呼吸機相關性肺炎pdca范文第1篇
1 資料與方法
1.1 一般資料
2013年1月—12月選取無肺部基礎疾病的患者100例, 男68例, 女32例;年齡45歲~68歲, 平均年齡54歲;其中高血壓腦出血52例, 腦梗死24例, 腦挫傷16例, 顱內動脈瘤8例。1月—6月50例患者進行常規護理 (常規組) , 7月—12月50例患者運用PDCA循環管理 (PDCA組) 。2組患者年齡、性別、病情、病程、藥物治療等無統計學差異 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
常規護理組予以通氣護理、人工氣道管理、限時探視、定時對病房和呼吸機消毒、配合吸痰等;觀察組運用PDCA循環管理。
1.2.1 計劃階段
(1) 收集資料:1月—6月呼吸機使用率56%, VAP發生率24%。 (2) 分析VAP高危因素:免疫力低下、機械通氣、人工氣道、留置胃管、意識障礙、誤吸、呼吸機本身潛在感染源、防控措施執行不力。主要原因:防控措施執行不力。 (3) 制定計劃方案及措施:成立VAP預防和控制護理小組, 專人負責VAP防控工作, 對ICU全體醫護人員包括護工定期進行教育培訓, 培訓內容包括呼吸機相關規定、消毒及使用方法、報警處理, 氣道管理, VAP危險因素及防控措施等, 并制作教育手冊發放人手一冊。
制定VAP干預措施: (1) 如無禁忌證, 將病床床頭抬高30°~45°, 以提高氧合, 減輕頭面部水腫, 預防腸內營養反流誤吸。 (2) 減少細菌定置。常規做口腔護理>4次/d, 口腔護理液選用洗必泰。因口腔內的牙菌斑和上呼吸道的病原菌是VAP致病菌的主要來源[2]。 (3) 嚴格執行無菌操作、手衛生制度, 醫護人員在接觸不同患者和可能導致傳染的物品以及脫手套后均應按七步洗手法洗手;或采用快速消毒液擦手[3]。 (4) 加強人工氣道的管理。每2 h翻身叩背1次, 使用振動排痰儀每日2次, 每次15 min。加強氣道溫化與濕化, 以利于痰液稀釋和減少冷凝水的產生。保持濕化器和近端氣道溫度在32~35℃, 氣體濕度60%~70%[4]。病情許可常規使用封閉式吸痰、人工鼻, 保證吸痰的及時、充分、有效執行。注意聲門下分泌物吸引, 使用聲門下吸引裝置。 (5) 規范使用呼吸機。及時添加濕化液, 每周更換管路、清洗濾網;冷凝杯低垂直立, 及時傾倒冷凝水, 冷凝水是很好的細菌庫, 細菌常在此寄生繁殖, 成為VAP重要的感染源[5]。傳感器、呼氣閥一人一用一消毒。 (6) 監測套囊內壓力, 維持在20~25 cm H2O可有效降低VAP發生率。 (7) 腸內營養宜采用經鼻腸營養。鼻飼量每次200~300 m L, 鼻飼后30 min內禁止翻動患者。 (8) 做好環境衛生消毒和保護性隔離, 包括空氣、物體表面、地面、吸引器、霧化器、呼吸機管路消毒, 及時隔離VAP患者, 保護易感人群。 (9) 每日晨暫停鎮靜劑試行脫機拔管, 因越早脫機, VAP發生概率越小。
1.2.2 執行階段
(1) 人手一冊的防控手冊內容利用晨會、平時隨機抽問方式督促熟記。 (2) 將防控流程及警示牌掛于每臺呼吸機上。 (3) 對經人工氣道使用呼吸機的患者床旁掛VAP防控措施執行記錄表。 (4) 成立護士長、質控組長、責任護士三級質控網絡。召開護士會議, 教育全體護士增強責任心, 自覺遵守VAP干預措施, 按規范、標準完成護理工作。進行安全意識教育, 要求護士了解VAP相關因素, 掌握防控措施。針對性執行并做好記錄。
1.2.3 檢查階段
(1) 制定檢查、考核標準、檢查方法、獎懲制度。 (2) 檢查內容:責任心、對VAP高危因素及防控措施知曉率、執行情況。 (3) 檢查方法:利用三級質控網絡進行有計劃、有組織的分工履職, 責任護士全面負責防控措施落實, 質控組長負責對執行過程中發現的新問題不斷補充防范措施, 并進行指導, 護士長每周按考核標準、內容進行考核, 做好檢查記錄。對存在的問題及時反饋, 及時開會強調, 按照考核標準嚴格獎懲。
1.2.4 總結階段
根據檢查結果進行總結分析, 把成功的經驗形成流程、規范要求大家持續應用, 存在的不足作為推動下一循環的動力和根據, 使PDCA循環管理持續不斷運轉。使有效的措施日趨完善, 達到VAP發生率不斷降低。
1.3 統計學方法
應用SPSS17.0統計學軟件對數據進行分析。計數資料采用χ2檢驗, P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
PDCA組VAP發生率8%, 常規組發生率24%, 2組比較差異具有統計學意義 (P<0.05) ;PDCA組好轉率顯著高于常規組;病死率顯著低于常規組, (P<0.05) 。見表1。
例 (%)
3 討論
人工氣道的建立導致呼吸道防御屏障遭到破壞, 且抑制了咳嗽反射, 影響呼吸道分泌物的排除。經人工氣道行機械通氣的患者病情極其危重, 免疫力低下, 長時間機械通氣及醫務人員不規范的操作都易導致VAP發生[6]。PDCA循環管理是廣泛應用于質量管理的標準化、科學化的循環體系, 其可有效預防VAP發生。本組結果顯示在預防VAP發生上, PDCA循環管理法明顯優于常規護理組 (P<0.05) , 使VAP發生率由24%下降到了8%, 同時由于人人參與管理, 調動了護士工作積極性, 強化了責任心, 增強了安全意識, 從終末質量控制向環節質量控制轉變, 護理質量顯著提高。
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呼吸機相關性肺炎pdca范文第2篇
呼吸機相關性肺炎指經氣管插管行機械通氣48小時后出現的 醫院獲得性肺炎,是機械通氣主要的并發癥 也包括拔管48小時內發生的肺部感染。
一、VAP的現狀：
據國外文獻報道,其發生率為15% ,死亡率38%;國內報道發生率高達43. 1% ,死亡率為50% ～69%。
1.VAP的臨床診斷依據：機械通氣48 h以上,具備以下2項以上表現,即診斷VAP。
⑴發熱：體溫≥38℃或較基礎體溫升高1℃。
⑵外周血白細胞(WBC)>10.0×10/L或<4.0×10/L。
⑶膿性呼吸道分泌物,涂片見WBC每個低倍鏡視野大于25個,鱗狀上皮細胞每個低倍鏡視野小于10個,培養出潛在的呼吸道病原菌。 ⑷胸片示肺部出現新的或進展性浸潤灶。
2.VAP的病原學
VAP常為多種病原菌的混合性感染。其中以革蘭陰性桿菌最多見,占82.3%，革蘭氏陽性球菌占15.2%,真菌占2.3%。革蘭氏陰性桿菌中占首位的是銅綠假單胞菌且表現為多重耐藥性。
3.VAP發生的危險因素
⑴局部呼吸道與全身防御機制受損
氣管導管改變了機體的正常氣流通路,破壞了機體的自然防御機制,氣囊處積聚的分泌物及從氣囊的邊緣流入下呼吸道。氣管導管的摩擦和反復吸痰對氣管黏膜的損害,降低了機體防御作用。
⑵氣管導管的細菌生物被膜形成 氣管導管的細菌生物被膜是指吸附于氣管導管內表面并分泌表多糖、纖維蛋白、脂蛋白等形成黏液樣多糖蛋白復合物,將細菌聚集形成的微菌落包裹在內形成的膜樣物。機械通氣時氣管導管內的氣體及吸痰時吸痰管的機械碰撞均可導致細菌生物被膜移動,堆積或脫落,使這種含有大量細菌的生物被膜碎片向氣管內播散,這也是導致VAP 反復發生和難治的重要原因之一。
⑶胃腸道細菌移位 據國外學者報道,胃液pH與VAP發生率直接相關,pH<3.14者VAP發生率為40.16%,pH>5.10者VAP發生率為69.12%。老年人、營養不良、胃酸缺乏、腸梗阻及上消化道疾病,胃液pH值可增高。危重癥患者常給予H2受體阻斷劑以預防應激性潰瘍發生,卻導致胃液pH升高,胃腔定植菌明顯增加。長時間留置胃管,從而減弱食管下端括約肌功能,。鎮靜劑的使用、鼻飼時推注速度過快或間斷注入一次性量過多等增加胃食管反流和肺誤吸的機會。氣囊的管理：氣囊壓力不足增加誤吸的機會，將使VAP的風險增加4-6倍 。
⑷機械通氣時間
國外有研究者通過研究得到——VAP的發生率與機械通氣的時間關系成正比關系。所以氣管插管或切開留置時間小于2周為宜,應積極創造條件,早日拔出氣管導管,并避免再次插管。
⑸機體免疫力下降 危重患者處于分解代謝過旺,有不同程度的營養不良,致使機體免疫力急劇下降,因而極易被細菌感染。
⑹呼吸機通氣管路的細菌污染
①、冷凝水處理不當：呼吸機管道及積水器內的冷凝水是細菌留置及繁殖的重要場所。呼吸機管道及積水器內細菌不能采用抗生素等措施進行滅菌，其易隨吸入氣流或污染的冷凝水流
99 1 入氣道，形成交叉感染。冷凝水處理不當，隨處倒掉等不好的習慣也造成交叉感染。 ②、呼吸機管路消毒不嚴：呼吸機管路的清潔、消毒方法不當, 電熱溫濕化器內加蒸餾水而非無菌水等是造成呼吸機管路污染的重要原因。由于經濟條件的限制,國內多采用化學消毒劑浸泡消毒呼吸機管路、電熱溫濕化器、霧化管道。目前消毒液濃度和消毒時間基本能保證,但消毒后是否用無菌水沖洗及存放的環境仍是二次污染的重要環節。
⑺醫務人員所致交叉感染 醫院人員帶菌率達70%,是醫院交叉感染的重要傳染源。其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的傳播方式主要是通過醫護人員的手將病原菌從一個患者帶給另一個患者。洗手的依從性差、ICU布局不合理：床旁無洗手池;條件限制:無感應水龍頭、肥皂洗手、無擦手紙等是造成VAP發病的危險因素。。 ⑻廣譜抗生素和激素的應用
(9)溫化濕化方法不當：目前臨床上溫濕化器多是單伺服加熱方式而不是雙伺服加熱方式。人為因素：關掉溫濕化器的開關使其處于關閉狀態，整個呼吸回路都沒有監測吸入氣溫度。
(10)吸痰污染：開放式吸痰、一人吸痰、吸痰時將呼吸管道與人工氣道脫開、吸痰前人工氣道內注入濕化液、或持續滴入(泵入)濕化液但未加溫等等均是造成外源性污染的環節。增加VAP的發生。
二、VAP的預防護理：
對于VAP的預防護理，主要探討通過護士應用非藥物性預防措施對患者進行護理。具體的護理干預如下：
1、環境的消毒管理
ICU最好為層流潔凈病房，沒有層流設備的ICU，可采用循環風空氣消毒器消毒,保持室內空氣流通,保持室內溫度20～22℃,濕度50% ～60%;含氯消毒液濕抹地面、病床、床頭柜等。正確處理醫療垃圾、做好終末消毒。嚴格執行探視制度，定期監測病室的空氣培養菌落數。
2、做好手衛生
床頭柜上備快速洗手消毒凝膠,提高臨床醫務人員洗手的依從性。盡量使用洗手液、流動水洗手法并用擦手紙。定期進行醫務人員手部細菌監測等。
3、人工氣道的護理
(1)氣管切開后保持局部清潔干燥, 24h更換1次濕化瓶、吸痰負壓瓶及連接的外套管,消毒液做到每日更換和監測。
(2)按需和有效吸痰：
①密閉式吸痰：在吸痰過程中保證了氣道的密閉性，會明顯降低含菌氣溶膠的吸入，并明顯減少操作者的污染機會。但是，密閉吸痰器管質較硬，操作中應注意動作要輕柔，避免損傷氣管黏膜造成出血。密閉式吸痰管為進口耗材，成本高于國產一次性吸痰管，影響了它的推廣使用。
②開放式吸痰：吸痰過稱中嚴格執行無菌操作,防止脫機吸痰，配合翻身、拍背。 (3)濕化方法：持續呼吸機濕化器濕化,嚴格按濕化器內加水線標志加入無菌蒸餾水;啟用呼吸機時同時打開濕化罐開關,調節濕潤閥,研究證實，最近的臨床研究以及臨床實踐表明，氣管插管病人氣道內氣體的最佳濕度水平是將氣體加溫到深層體溫，而且被水蒸氣飽和(37℃，相對濕度100%，絕對濕度44mg/L)。這個水平的溫度及濕度已被證明能保持分泌物的質量和最佳的粘液纖毛轉運狀態，從而減少了感染的潛在危險。
如果吸入的氣體濕度低于最佳濕度，分泌物的水分被蒸發而變行粘稠和難于吸出，增加感染的機會。
對于通過氣管插管建立人工氣道的患者，氣體在通過氣管插管時會被加溫，但塑料管道
2 阻止了粘膜中的水蒸氣補充到氣體當中。這樣相對濕度較低的氣體就被輸送到氣管插管末端。當粘膜纖毛轉運系統從下氣道轉運出來的分泌物到達氣管插管末端時，這些分泌物接觸到相對濕度低的氣體就會被脫水，分泌物粘稠度增加。有研究表明，如果輸送到氣管插管的氣體已是體溫濕度的飽合濕度氣體(37℃、相對濕度100%) ，則氣體通過氣管插管后，溫度和濕度無顯著變化。也就說明，體溫濕度的飽合濕度氣體能使分泌物保持良好的水化狀態，確保氣管插管通暢。因此，呼吸機治療過程中，輸送給患者的氣體最佳的溫度、濕度是37℃、相對濕度100%。
②美國呼吸病學會規定：禁止在吸痰前常規向人工氣道內注入生理鹽水,因可將將淤積的分泌物沖入肺內.增加感染機會。 (4)呼吸道管理
①、應用可沖洗氣管導管，進行聲門下吸引，清除聲門下聚集的分泌物，減少誤吸，從而減少VAP的發生。
②、氣囊充氣適度：采用壓力表測壓及氣囊充氣技術(最小閉合技術)兩者相結合，尋找最適合個體的氣囊充氣壓力。
③呼吸機管路及其配件的消毒
A、呼吸機管道采用一次性或高壓低溫滅菌，每周更換1次。
B、霧化管道建議每天更換一套，不重復使用。
④、冷凝水的處理：冷凝水是高污染物,集水器放在呼吸機環路的最低位,定時排空冷凝水,在進行一切操作時注意避免冷凝水倒流入氣道,傾倒冷凝水時應作為醫源性感染物處理,不能隨地倒掉，或采用專用收集器集中消毒處理以減少交叉感染。
⑤、呼吸機管路使用細菌過濾器：由于呼吸機內部不能消毒，建議在呼吸機管路進氣端使用細菌過濾器，但在使用過程中發現，呼氣端呼氣閥容易積水，內源性PEEP增高，病人呼吸功增加，出現呼氣困難。簡易人工呼吸器前端使用細菌過濾器。 ⑷加強口腔護理 ①、 口鼻咽腔沖洗：
②、 導管固定：采用帶牙墊的氣管插管導管，或專用固定器，以便做口腔護理或口腔沖洗。 ③、 選用特殊口腔護理液：減少口咽部定植菌、減少口腔感染。
⑸預防誤吸和反流
①、病人體位：床頭抬高30°～45°。將床頭抬高預防誤吸是降低呼吸機相關性肺炎發病率的重要預防措施。
②、管飼方式：持續滴入法鼻飼代替間斷法推注,有助于減少胃內壓和食管反流?？蓮?0ml/h 開始逐漸增加至60 ml/h，100~150ml /h ，養液的濃度也從低到高，讓病人逐漸適應。輸注營養液時，使用加溫器，讓營養液始終保持合適的溫度(注意加溫器的暴露,防燙傷。一次推注推注速度宜慢。同時可應用胃腸動力藥物，加快胃的排空。
③、監測胃內儲留量：q4h監測胃內儲留量,持續注入<150ml,間斷<100ml。 ⑹增加機體防御功能 ⑺早期撤機,縮短MV時間
早期采用有創-無創序貫脫機。
呼吸機相關性肺炎pdca范文第3篇
關鍵詞：呼吸機相關性肺炎,病原菌
機械通氣是有效改善患者通氣狀況的一種重要手段。對于許多急性呼吸衰竭病人是治療上一個不可或缺的手段,然而,由此帶來的醫院感染問題卻越來越引起ICU醫師的廣泛重視。呼吸機相關性肺炎(VAP)是各種呼吸衰竭的機械通氣患者不能脫機乃至致死的主要原因之一。其中的病原學特點更是造成其難以控制及治愈的常見因素。為了解我院綜合性ICU中發生的VAP的病原學特點,我們對2007年7月1日～2009年6月30日入住ICU的患者發生的VAP病例進行了回顧性調查分析,以探討我院VAP的臨床病原學特點及相關危險因素,以期及早預防和控制。
1 資料與方法
1.1 一般資料
共收集2007年7月1日～2009年6月30日期間內入住ICU需機械通氣的187例患者的資料,其中VAP患者83例,VAP感染率為44.38%。男57例,女26例,年齡20～83歲,平均53.4歲,通氣時間3～90天,平均16天。VAP患者的基礎疾病包括創傷29例(復合傷14例,顱腦外傷15例),心血管疾病3例,腦血管疾病19例,心血管疾病合并腦血管疾病有3例,神經肌肉疾病1例,中毒5例(農藥中毒3例,藥物中毒2例),心肺復蘇術3例,COPD并呼吸衰竭7例,ARDS1例,晚期腫瘤7例,中樞神經系統感染5例。
1.2 VAP[1]診斷標準
VAP患者為應用呼吸機48小時后或撤機拔管48小時內,胸部X線片,出現新的或原有病灶陰影增大,并同時至少有下列條件中的1條的ICU病人:(1)體溫≥38.3℃或≤35℃;(2)白細胞計數≥10×109/L;(3)膿性分泌物。擬診VAP后,12小時內行氣管內吸出物培養,且至少培養出≥1個陽性的病原菌。
1.3 標本采集、分離培養及鑒定和藥敏試驗
從人工氣道(氣管插管或氣管切開)中,使用一次性痰液收集瓶獲取標本,立即送檢。細胞培養由本院微生物實驗室完成,采用VITEK(R)2系統,嚴格按全國臨床檢查操作規程操作,ESBLS檢測采用雙紙片協同試驗法判讀,依據2002年美國NCCLS頒布規則的標準。
2 結果
2.1 病原菌構成
83例VAP患者的下呼吸道分泌物標本中共培養分離出病原菌165株。革蘭陰性菌118株,革蘭陽性菌34株,真菌12株;以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希氏菌、表皮葡萄球菌為主。其中單一病原菌感染18例,混合感染65例,不同治療時段分離出不同種類的病原菌10例;其中革蘭陰性菌混合感染有58例,革蘭陰性菌和革蘭陽性菌混合感染的有32例;革蘭陰性菌和真菌4例。165株病原菌的分布構成比詳見表1。
2.2 革蘭陰性菌耐藥性監測
由VAP患者分離所得的鮑曼不動桿菌對所有抗菌藥物均有不同程度的耐藥。除碳青酶烯類的亞胺培南外,對第三、四代頭孢菌素、β-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等許多抗生素的耐藥性較高(近80%),對亞胺培南的耐藥率也有47.2%;銅綠假單胞菌對除阿米卡星和環丙沙星外的其他大多數藥物耐藥性都超過了50%。主要革蘭陰性菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表2。
2.3 革蘭陽性菌耐藥性監測
在分離的34株革蘭陽性菌中,主要以表皮葡萄球菌(9株),金黃色葡萄球菌(5株)為主,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)株及耐甲氧西林表皮葡萄球菌MRSE也有出現;糞腸球菌和屎腸球菌也有相當比例(7.88%),但沒有發現耐萬古霉素腸球菌。主要革蘭陽性菌對常見抗菌藥物的耐藥率見表3。
3 討論
VAP是機械通氣中常見而又嚴重的并發癥之一,發病率9%～27%,病死率20%～50%?？咕幬镏委煵划數牟±岸嗨幠退幘腥镜牟±牟∷缆士蛇_70%[1]。如何早期預防,對減少感染甚至死亡至關重要。由于各地氣候、地理條件不同,使用抗菌藥物的種類、時間不同,人群生活條件及年齡構成不同等諸多差異。不同研究資料顯示不同地區的VAP病原菌構成不一樣。充分了解本地區VAP病原菌構成及其流行狀況和病原菌的耐藥性對臨床抗生素經驗性治療水平的改善有積極的意義。
我院近2年ICU發生的呼吸機相關性肺炎中革蘭陰性菌占較高的比例為71.15%,常見病原菌為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌、嗜麥芽假單胞菌、大腸埃希菌。革蘭陽性菌占20.6%,主要為表皮葡萄球菌、腸球菌。鮑曼不動桿菌在革蘭陰性菌的比例有46.6%,是導致VAP發生的主要病原菌。與許多文獻報道的銅綠假單胞菌為VAP感染的首位病原菌不同[2,3]。
其產生的原因在于:(1)抗菌藥物的不合理應用;機械通氣患者多數為原發疾病危重和危急;需要進行許多侵襲性操作;為控制感染ICU醫師大劑量聯合應用廣譜抗生素,破壞了患者機體相關部位的微生態平衡;(2)機械通氣和留置插管時間過長;機械通氣被認為是導致鮑曼不動桿菌感染的VAP最危險的獨立因素之一;(3)呼吸機及輔助設備的污染、冷凝水的反流;(4)無菌操作不嚴,吸痰操作不當,經手的導管帶入病原菌;(5)原發病嚴重,住院時間長;(6)危重病人的胃管、鎮靜劑和抗應激性潰瘍藥物的應用對呼吸機相關性肺炎的發生是和機械通氣的影響一道起協同作用的,增加了患者發生呼吸機相關性肺炎的可能性。
本次調查的資料顯示,除碳青酶烯類的亞胺培南外,對第三、四代頭孢菌素、β-內酰胺類、氨基糖苷類、氟喹諾酮類等五類抗生素,鮑曼不動桿菌都顯示很強的耐藥性,耐藥率大于75%。本次調查的55株鮑曼不動桿菌中就有40株為泛耐藥菌。調查還發現許多VAP患者一入住ICU就用上第三代頭孢、碳青酶烯類等高檔抗生素。這也是其成為VAP的主要耐藥菌的原因。另外,本次調查發現腸球菌在革蘭陽性菌中占有很大的比例(38.2%),并且對紅霉素、氨芐青霉素和青霉素的耐藥率也高(近80%)。這與許多學者的研究結果不同,也應引起我們的重視。
隨著廣譜抗生素、免疫抑制劑和激素類藥物的廣泛應用,以及大量侵襲性操作的應用,導致病原菌對常見抗菌藥物的耐藥性呈上升趨勢和交叉感染的發生,從而使我們不斷面臨耐藥菌感染的流行的威脅。全球性細菌耐藥性監測研究表明:不同地區、不同菌種對抗菌藥物的敏感性存在差異,這與環境和抗菌藥物使用模式有很大關系。所以,本次調查研究結果使我們在對VAP的預防和控制上又有了進一步的認識。因此,在治療方案上,應根據本地區尤其本單位細菌耐藥監測結果經驗性選擇抗生素更合理、更科學。當然,細菌耐藥性產生后本非一直不變的。我們可以根據細菌耐藥性的變遷,有計劃地將抗菌藥物分批分期輪回使用,有效控制與預防耐藥菌的產生。
對于泛耐藥菌如鮑曼不動桿菌的發生和預防,要注意以下幾點:(1)隔離,泛耐藥菌感染者或定植攜帶者應單間隔離并有特殊標示;(2)專用醫用設備,對泛耐藥菌感染者應配備專用醫用設備,并應注意隨時消毒和終末消毒;(3)標準預防,又稱雙向預防ICU患者的診斷和治療過程要隨時做到標準預防,將患者的血液、體液、分泌物、排泄物等一律視為具有傳染性;必須進行隔離。接觸上述物質者必須采取防護措施,不論是否有明顯血液或是否接觸非完整的皮膚黏膜接觸。以預防疾病傳至醫務人員,又要預防醫務人員傳至病人。(4)加強監測和流行病學分析,這方面要重點放在要害部門,特別是ICU、神經外科、燒傷科等重點部門應加大力度。一旦有苗頭應早發現、早診斷、早治療并做好同源性分析,對患者進行VAP相關因素的分析,改進抗生素治療方案,加強病原菌檢查,根據藥物敏感試驗結果及時調整抗生素。
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呼吸機相關性肺炎pdca范文第4篇
一、發病因素
VAP細菌感染的主要因素有：
1、口腔、咽部定植細菌的吸入;
2、呼吸機回路霧化器的污染、冷凝水的反流均可形成氣溶膠而直接進入終末細支氣管和肺泡;
3、機械通氣影響了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道產生的分泌物有利于細菌的生長繁殖。同時胃腸內細菌通過嘔吐和誤吸逆行進入下呼吸道，引起細菌的定植和感染;
4、無菌操作不嚴，吸痰除因操作者把細菌經過手、導管帶入外，還因操作不當使氣管黏膜損傷而使細菌侵入;
5、ICU是一個特殊的環境，危重病人集中，基礎疾病嚴重，空間相對比較小，其發生感染的機會比普通病房高2～10倍，而耐藥菌的耐藥程度嚴重，如MRSA等耐藥菌僅見于ICU;
6、長期使用廣譜高效抗生素?？股厥且鹂谘什烤菏д{，病原菌(特別是革蘭陰性桿菌和真菌)在口咽部定植增加的重要原因。
二、 預防控制措施
1、 洗手 ：醫護人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。嚴格執行洗手規則是預防VAP的基本措施。每次接觸到呼吸道分泌物、處理完冷凝水后均應有效地洗手;戴手套操作也要養成洗手的習慣,防止交叉感染. 2 、器械的消毒滅菌 ： 呼吸機管道的污染是VAP病原體的重要來源。呼吸器設備專人管理,定期對濕化瓶、簡易呼吸器、面罩等進行滅菌;定時更換和消毒呼吸機氣路導管,注意更換呼吸管道時間間隔>7d,過于頻繁的更換,會增加肺炎的危險;氣道通路中的冷凝水及時清除,防止倒流及誤吸;定期更換消毒呼吸機的空氣過濾器、傳感器和氣體濾過管道等。
1 3 、病室管理：患者氣管插管或氣管切開后，下呼吸道與外界直接相通，喪失了上呼吸道的濕化、溫化、過濾作用。外界環境中的異常菌群易侵入下呼吸道而并發感染。病人安置在監護病房，病室內溫濕度適宜，保持室內溫度在20℃～24℃，相對濕度在40%～60%。醫護人員進入病房應衣帽穿戴整齊;嚴格控制探視，家屬應穿隔離衣，戴口罩、帽子，換拖鞋，避免交叉感染;保持ICU環境清潔,病房定時開窗通風，每日多功能空氣消毒機消毒2次，地面用0.2% 84消毒液擦拭3次。特殊感染病人要嚴格床邊隔離，并應用密閉式氣管內吸痰技術。做好死亡、出院及轉科病人的終末消毒。
4、氣道管理：重視人工氣道的管理和無菌操作技術的培訓，特別是吸痰技能的訓練。其中較深部位的分泌物抽吸，是降低VAP發生的首要措施，做到抽吸無菌化，定時、有效地抽盡氣道內分泌物，保證氣道的通暢;同時也要加強氣道的濕化和局部抗生素的霧化吸入。有助于加強局部抗菌消炎、解痙和稀釋痰液的作用，對預防感染有一定的作用。
5 、口咽部管理：氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布堵塞，4h更換1次;氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2次，并及時清理口腔分泌物。. 6 、控制胃內容物反流：胃腔病原菌是引起氣管插管患者發生VAP的病原菌重要來源。在機械通氣患者中，胃內容物反流很常見。采取半臥位，是減少胃內容物反流進入下呼吸道的簡單有效方法。
7 、提高機體免疫防御功能與生物制劑：全身或局部免疫防御功能受損是住院患者易發生肺炎的原因之一。加強重癥患者的營養支持、積極維持內環境的平衡、合理使用糖皮質激素及細胞毒藥物。
8、加強病原菌的監測，針對性的選用抗生素。根據藥物敏感試驗合理的選擇抗生素，多種抗生素聯合用藥時，超過一周，特別容易并發真菌感染，應加強對痰液及大小便的真菌監測，防止全身真菌感染。
呼吸機相關性肺炎pdca范文第5篇
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇2007年1月—2009年12月本院患者, 分析用人工氣道進行機械通氣治療>48h的患者198例, 并發呼吸機相關性肺炎74例, 74例中男54例, 女20例;年齡16～96歲, 平均 (56.3±10.5) 歲。>60歲老年患者42例 (56.76%) 。原發疾病:慢性阻塞性肺部疾病 (COPD) 22例, 外傷17例, 術后20例, 腦血管意外8例, 肺栓塞2例, 格林—巴利綜合征2例, 支氣管哮喘3例。插管方式:氣管插管改切開32例, 保留插管26例, 直接氣管切開16例。機械通氣時間2～46d, 平均16d。74例患者均接受過侵入性操作 (留置導尿管、留置胃管、深靜脈置管) 。
1.2 診斷標準
符合1999年中華醫學會呼吸病學分會制定的《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》中的VAP診斷標準[1]。
1.3 方法
按照診斷標準分VAP組和非VAP組, 所有病例在住院期間均采用一次性無菌吸痰管從下呼吸道采集痰液標本, 按全國臨床檢驗操作規程, 培養分離菌種, 用德靈診斷產品上海有限公司生產的全自動微生物鑒定儀進行細菌鑒定及按美國臨床實驗室標準化委員會 (NCCLS) 規定方法進行藥敏試驗。分別記錄VAP組和非VAP組以下臨床情況:年齡、性別、上機天數、上機前血糖水平、激素使用情況、休克、COPD、創傷、手術、昏迷、使用制酸劑、留置胃管、痰培養和藥敏試驗等, 并行統計學分析。
1.4 數據分析
采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析?；颊叩呐R床相關因素進行非條件logistic回歸分析, 以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 VAP發生情況
本院重癥監護室VAP發生率37.37% (74/198) , VAP組病死率30.08% (23/74) , 從插管到發生VAP的時間為5～14d, 平均 (7.5±3.3) d。早發性VAP患者 (機械通氣≤4d) 18例, 占24.32%;遲發性VAP患者 (機械通氣>4d) 56, 例占75.68%。非VAP組病死率15.32% (19/124) 。感染菌株種類/分布共檢出病原菌110株, 其中G-桿菌70.12%, G+球菌10.31%, 真菌19.57%。以銅綠假單胞菌、鮑曼不動菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主, 分別占22.1%、15.2%、12.3%、9.82%;G-桿菌耐藥率較高;G+球菌中金黃色葡萄球菌 (5%) 和溶血葡萄球菌 (3%) 都為耐苯唑西林葡萄球菌, 未發現耐萬古霉素葡萄球菌。同時或先后檢出2種細菌合并感染34例。
2.2 危險因素
在本研究VAP患者中, 患者的臨床相關因素分析表明, VAP的發生與機械通氣時間、高齡、慢性基礎疾病 (COPD) 、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素密切相關, 作非條件logistic回歸分析, 差異有統計學意義 (P<0.05) 。見表1。
3 討論
VAP是指應用機械通氣治療48h后和停用機械通氣拔除人工氣道48h內發生的肺實質的感染性炎癥, 是機械通氣的主要并發癥, 可造成通氣時間延長或搶救失敗。文獻報道, VAP發病率為9%～70%, 病死率可高達30%～50%[2]。本研究顯示, 本組VAP的發生率為37.37%, 病死率30.12%。分析本文資料, 以下為VAP發生的獨立危險因素:機械通氣時間長、高齡、慢性基礎疾病 (COPD) 、昏迷、使用抑酸劑、留置胃管等因素, 現將VAP產生的危險因素加以分析。
3.1 機械通氣時間
機械通氣時由于人工氣道的建立破壞了患者鼻咽腔的正常生理防御屏障, 加之氣管導管氣囊周圍的分泌物易于淤積和下漏, 細菌很容易進入支氣管組織引起感染。這些機制均可增加VAP的發生率, 通氣時間每增加1天, 其患病率就增加1%～3%[3]。本文結果表明, 機械通氣>4d, 發病56例, 發病率占75.68%, 明顯高于非VAP組, 所以縮短機械通氣時間對降低VAP發生有重要意義。Craven等[4]研究認為, 機械通氣時間延長是VAP發生和病死的主要原因。
3.2 高齡
老年人由于呼吸系統的結構和功能發生改變, 呼吸道分泌型IgA水平下降, 纖毛—黏液清除功能減弱, 容易造成痰液淤積, 細菌不能及時排出?；颊吣挲g越大, VAP發生率越高[5]。本研究中, >60歲老年患者42例, 占56.76%。
3.3 基礎疾病
在各種基礎疾病中, COPD被認為是最主要的危險因素[6]。由于COPD患者的氣管和支氣管上皮完整性喪失, 黏液清除能力下降, 使得銅綠假單胞菌等易于寄植, 同時氣管插管或切開則更為寄植菌在肺部的增殖提供了條件。
3.4 患者昏迷
由于咳嗽、吞咽等保護性反射減弱或消失, 容易發生胃液反流, 致誤吸和影響呼吸道內分泌物的排出。細菌容易生長和在肺部引起感染。
3.5 使用抑酸劑
抑酸劑如H 2受體阻斷劑可改變胃內酸性環境, 使腸道病原菌在胃內過度生長繁殖, 并通過胃食管反流途徑進入下呼吸道而引起VAP發病。Cook等研究顯示, 胃液pH值與VAP的發生率密切相關, 當pH<3.2時, VAP的發生率為37%;而pH>5時, VAP的發生率則升至66%。
3.6 留置胃管
機械通氣患者常需要留置胃管來提供營養、藥物及處理分泌物等。留置胃管可減弱食道下段括約肌功能, 致口咽部分泌物滯留及導致胃食管反流, 提供了細菌遷移至口咽部的通路, 致使胃內細菌通過胃食管至咽喉部誤吸入下呼吸道。
參考文獻
[1]中華醫學會呼吸學會.醫院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案) [J].中華結核和呼吸雜志, 1999, 22 (4) :201-202.
[2]Bonten MJ, Kollef MH, Hall JB.Risk factors for ventilator-associated pneumonia:from epidemiology to patient management[J].Clin Infect Dis, 2004, 38:1144-1149.
[3]Kollef MH, SilveRr P, Murphy DM, et al.the efect of late onset Ventila-tor-associated pneumonia in detemining patient mortatity[J].Chest, 1995, 108:1652-1665.
[4]Craven DE, Kunches LM, Klinski V, et al.Risk factors of pneumonia acquired in intensive care unit Untensive[J].Care Meda, 1993, 19:256-264.
[5]Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, et al.Stress ulcer prophylaxis in crit-ical in patients:resolving discordant metaanalyses[J].JAMA, 1996, 275:308.
呼吸機相關性肺炎pdca范文第6篇
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取該院機械通氣的新生兒137例為研究對象, 通氣時間為1~31 d, 平均通氣時間為 (9.2±5.3) d, 其中男78例, 女59例。病因分析:缺血缺氧性腦病患兒39例、肺透明膜病患兒28例、新生兒肺炎合并心衰42例、胎糞吸入綜合征患兒26例、窒息2例。將入選患兒隨機分為兩組, 采用常規護理患兒68例為對照組, 采用護理干預患兒69例為觀察組。
1.2 護理方法
對照組給予常規護理, 每天定時記錄患兒的生命體征, 有無異樣, 出現問題及時解決, 保持病房的安靜和干凈整潔等。觀察組給予護理干預, 具體內容如下: (1) 無菌操作。嚴格按照無菌操作的要求, 加強手部衛生, 接觸后患兒的手要仔細清洗, 及時消毒。 (2) 有效吸痰與氣道濕化。根據患兒的具體病情, 控制和調整吸痰與氣道濕化的次數和時間, 減少對呼吸道的刺激, 控制濕化液溫度在33~35℃, 濕度在70%~90%, 吸痰前要吸凈管路中的痰液, 吸凈口鼻腔中的分泌物, 減少插管的頻率, 控制每次的吸痰時間少于15 s。 (3) 口腔護理。定時清洗患兒的口腔, 對于長時間機械通氣的患兒要定期進行口腔分泌物檢測與藥敏試驗, 根據病情適度用藥。 (4) 呼吸機干預。給患兒使用的呼吸機要及時消毒和清洗, 保證管路中暢通無阻, 及時清洗接水瓶并傾倒, 盡量較少患兒的機械通氣時間。 (5) 營養支持。給患兒適當補充氨基酸、白蛋白、維生素、脂肪乳等營養成分, 增強機體免疫力, 必要時可注射丙種球蛋白。 (6) 防止誤吸與反流。將患兒的頭部適度抬高, 少食多餐, 半臥位可減少反流發生, 持續使用負壓引流, 及時清除口腔分泌物, 減少誤吸, 鼻飼時不要吸痰, 減少胃內容物量等。
1.3 觀察指標
觀察兩組患兒呼吸機相關性肺炎發生情況。
1.4 統計方法
采用SPSS16.0軟件對數據進行統計學分析, 計數資料采用χ2檢驗。
2 結果
兩組患兒的護理效果分析顯示, 見表1, 觀察組呼吸機相關性肺炎發生率 (2.9%) 明顯低于對照組 (13.2%) , 差異有統計學意義 (P<0.05) 。
3 討論
機械通氣是新生兒重癥監護的有效手段, 可顯著增強患兒的血氧飽和度, 但操作過程中, 存在著侵入性操作、反復吸痰和過度濕化、口咽部的定植細菌誤吸、呼吸機管路的污染、病房的空氣污染、誤食與反流等多種高危因素, 會對患兒的治療造成影響, 誘發呼吸機相關性肺炎的發生, 具有較高的危險性。
根據患兒的具體病情和重癥監護室的具體情況, 開展有針對性的護理干預[4,5,6], 可從無菌操作、有效吸痰與氣道濕化、口腔護理、營養支持、防止誤吸與反流等多個方面進行有效干預, 大幅降低各種高危因素的發生幾率, 減少了外環境中細菌的侵入, 降低了機械通氣操作造成的多種污染, 降低細菌的存活幾率, 進而減少了患兒發生呼吸機相關性肺炎的幾率。侵入性操作要嚴格保證無菌操作, 有助于降低患兒的機體受侵襲的幾率, 通過保持病房的安靜和整潔可以減少細菌的存在, 可有效防止傳播容易污染病房空氣, 有效減低患兒發生肺炎的風險, 均有助于改善患兒的治療和預后。
該研究中, 觀察組呼吸機相關性肺炎發生率 (2.9%) 明顯低于對照組 (13.2%) , 說明給予機械通氣新生兒有效的護理干預, 可有效預防和控制呼吸機相關性肺炎的各種高危因素, 降低細菌污染的幾率, 延緩病癥進一步發展, 通過提高機體免疫力, 可大幅降低呼吸機相關性肺炎發生率, 臨床效果顯著。綜上所述, 針對呼吸機相關性肺炎的高危因素, 有效的護理干預可明顯降低新生兒呼吸機相關性肺炎的發生率。
參考文獻
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[3]蘭衛華.新生兒呼吸機肺炎相關高危因素與護理干預[J].齊齊哈爾醫學院學報, 2012, 33 (14) :1946-1947.
[4]曲葉芳, 丁金艷.呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理體會[J].吉林醫學.2011, 32 (15) :3159-3160.
[5]李愛梅.淺談ICU發生呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理干預[J].護理實踐與研究, 2011, 8 (17) :117-119.