隨著ICU逐漸被越來越多的患者認可, 以伴有呼吸衰竭為主的多臟器衰竭患者被收入ICU病房的患者也日益增多, 而有創通氣則成為搶救此類患者的重要措施之一, 但在有創通氣的同時常常并發相關肺部感染, 而有創通氣的時間長短等相關因素, 關系到病人是否能及時撤機。本人從2003年6月至2006年5月, 對ICU有創通氣患者的病案進行了回顧性查閱和分析, 現將發生原因及分析進行報道。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組56例患者, 其中發生有創通氣相關肺部感染的病例為33例。年齡在32~84歲, 男23例, 女10例, 其中外傷7例, 循環系統疾病6例, 神經系統疾病4例, 呼吸系統疾病13例, 其它疾病3例。經口插管9例, 經鼻插管5例, 氣管切開19例。有創通氣時間為2~121d, 平均25.4d。≤7d發生相關肺部感染者9例, >7d發生相關肺部感染者24例。
1.2 臨床表現
發熱、氣管內吸出黏稠膿痰、肺部濕啰音。
1.3 輔助檢查
SPO2<96%、WBC升高、胸片以肺實變為主, 痰培養可見綠膿桿菌、假單孢菌、白色念珠菌等。主要對第三代頭孢菌素、新一代大環內酯類、喹諾酮類抗生素敏感。
1.4 治療效果
33例均給予敏感抗生素治療, 療程2~4周, 其中25例好轉后撤呼吸機, 8例死亡, 死亡原因系肺部感染引起呼衰無法糾正1例, 因原發病死亡7例。
2 原因分析
有創通氣相關肺部感染是呼吸機治療中常見的嚴重并發癥, 其發生率為9%~24%, 病死率高達54%~71%[1], 是醫院獲得性肺部感染中病死率最高的病種之一。
(1) 相關危險因素:年齡>60歲23例;循環系統疾病6例;神經系統疾病9例;糖尿病4例;腎功衰竭3例;原發肺部疾病19例, 死亡病例中均伴有一種或多種危險因素。 (2) 呼吸道分泌物排除不暢:本組有例病人意識處于昏迷狀態, 病人吞咽和咳嗽反射減弱或消失, 咳嗽、排痰能力降低, 呼吸道分泌物不能自行及時排除。 (3) 本病發生與有創通氣時間有關:絕大多數病人在上機7d以上, 本組平均通氣時間為15.4d, >7d發生23例, 占65.3%, 提示7d后發病率明顯增高。 (4) 其他:包括侵襲性操作和不合理用藥:如氣管插管、氣管切開、吸痰等易損傷氣管黏膜, 導致屏障功能受損?？股氐膹V泛和不合理應用, 導致病人菌群的失調, 造成耐藥菌株增加, 導致致二重感染[2], 本組發生真菌感染22例。
3 預防及護理
3.1 嚴格執行各種技術操作流程, 遵守無菌操作原則
(1) 操作前中后要洗手、戴口罩。推薦正確洗手 (六步洗手法) , 平均時間≥10s。有創通氣相關肺部感染的病原體部分來自醫務人員的手及未經過嚴格消毒的器械。有關資料表明, 洗手率提高難度10%, 感染率下降35%。 (2) 患者人工氣道所用物品保證定時消毒, 專人專用。吸痰時嚴格無菌操作, 做到一次性使用吸痰管, 吸痰管應用一次性吸痰管, 吸痰濕化液每24小時更換, 內套管每8~12小時消毒1次, 避免痰痂阻塞。呼吸機附件嚴格消毒, 每周更換1~2次呼吸機管道, 避免交叉感染。
3.2 定時翻身、叩背, 利于分泌物引流, 保持呼吸道通暢
叩背手法為背隆掌空式, 自下而上進行背部有效叩擊。適時濕化吸痰, 可使用生理鹽水與碳酸氫鈉混合液, 每15~30或30~60分鐘適時濕化, 掌握合適時機, 避免因不必要反復刺激, 造成氣管黏膜的損害及氣道感染等合并癥。
3.3 避免其它因素的感染
鼻飼前應檢查氣管套管氣囊是否注滿;胃管是否在胃內, 確定后將床頭抬高20~30°, 鼻飼速度應均勻、緩慢, 平均速度為50~80m L/h, 以免誤吸、嘔吐;呼吸機管道內的冷凝積水應及時傾倒, 嚴防反流入呼吸道;每8~12小時進行口腔護理1次, 必要時用生理鹽水或碳酸氫鈉沖洗口腔, 但前提是氣囊必須注滿, 避免引起下呼吸道感染。
3.4 積極治療原發病、及時拔管
合理使用抗生素, 縮短使用時間, 避免二重感染, 有效控制原發病, 病情及時控制, 有計劃逐步撤呼吸機, 及時拔管, 對減少有創通氣相關肺部感染有至關重要的作用。
摘要：隨著ICU近年來的飛速發展, 越來越多的以伴有呼吸衰竭為主的多臟器衰竭患者被收入ICU病房, 其中有創通氣>72h的患者, 出現的嚴重肺部并發癥而引發其他臟器功能衰竭的患者占一定比例。本人通過對56例病案進行回顧性查閱和分析, 總結出有創通氣患者相關肺部感染的原因系: (1) 相關危險因素; (2) 呼吸道分泌物排除不暢; (3) 與有創通氣時間有關; (4) 其他:包括侵襲性操作和不合理用藥。并總結了相應有效的護理措施: (1) 嚴格執行各項技術操作流程 (;2) 保持呼吸道通暢, 定時翻身、叩背, 利于呼吸道分泌物的引流 (;3) 避免其他因素的感染 (;4) 積極治療原發病、及時拔管, 合理使用抗生素以便有計劃逐步撤離呼吸機, 對減少有創通氣相關肺部感染有重要作用。
關鍵詞：有創通氣,肺部感染,護理
參考文獻
[1] Crap MJ, Munro CL.Ventilator associated pneumonia:clinical sig-nificance and implications for nursing]J].Heart Lung, 1997, 26:419～429.
[2] 匡章華, 王龍鳳.中華護理學會[J].護理研究雜志, 2003, 17 (12A) :1389.