icu護理常規護理范文第1篇
一. 常規處理 1. 保證足夠的氧供，機械通氣維持PaCO2 34~38mmHg,可使用短暫的過度通氣(<2min)以快速降低過高的ICP。 2. 足夠的循環血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L;維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質和內環境穩定。 3. 4. 5. 病情需要時，應行血腫清除，顱內壓監測。
避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(T在36~37度左右)。 主要經胃腸的低熱卡代謝支持(對成年人，最大熱卡供給量為15~20Kcal/kg/24小時);避免高血糖，控制血糖在5~7.5 mmol/L;避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。 6. 頭位抬高30~45度，頭部處于中立位。
二. 給予抗生素預防感染 1. 經驗性治療選擇有利于通過血腦屏障藥物：羅氏芬(頭孢曲松)2.0 qd或特治星4.5q8h。 2. 當機械通氣超過48小時，應完善病原學及影像學檢查，盡快轉為目標學治療，根據藥敏結果選擇敏感抗生素。
三. 顱內壓>15mmHg，適當給予20%甘露醇100ml ivgtt q6h。 四. 早期給予充分的鎮靜
給予丙泊酚(得普利麻)30~80mg/h或咪唑安定(力月西)3~5mg/h。
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五. 為控制腦水腫，給予控制性降壓，減少內源行二茶酚胺釋放 1. β1受體拮抗劑美托洛爾(倍它樂克)0.03~0.05mg/kg iv q6~8h，25~100mg po bid+中樞性的α2激動劑可樂定0.3~0.8ug/kg iv q4~6h?？刂颇繕耍撼赡耆司S持CPP在60~70mmHg。 2. 小劑量的前列環素(凱時 0.4~0.8 ng/kg/min)可改善局部的微循環，并有修復損傷的血腦屏障的作用。 六. 預防應激性潰瘍的發生 1. 2. 早期質子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd 恢復腸內營養后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid 七. 預防繼發性癲癇
早期給與魯米鈉0.1 im q12h，開放飲食后替換為丙戊酸鈉片0.2tid，并注意監測血藥濃度。 八. 營養腦細胞及促醒藥物 1. 2. 早期給予腦復康8.0 qd，慎用尼可林。
腦水腫高峰期過后，可給予適當促醒藥物：醒腦靜30ml qd。
九. 老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mg qd.。
外科大手術后處理常規
常規處理 1. 2.
維持呼吸穩定，保證足夠的氧供。 監測血流動力學
3. 4. 5. 早期禁食，觀察胃腸道恢復情況。 注意各種引流管道的位置和引流情況。 保證水電介質和內環境穩定。
上腹部手術
一. 抗生素使用： 1. 常規上腹部手術(膽囊，胃，脾切除等)：給予二代或三代頭孢，如達力欣3.0 bid 2. 消化道穿孔手術：針對G-及厭氧菌，選擇酶抑制劑，舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h聯合滅滴靈0.5 bid 3. 合并彌漫性腹膜炎或感染性休克：選擇泰能/美平 0.5~1.0 q8h 4. 常規進行腹腔引流液培養，長時間機械通氣者加做痰培養，明確感染菌，根據藥敏結果調整抗生素。 二. 止血藥物使用 1. 2. 預防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
伴有活動性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要時給予凝血酶原復合物400u q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血物質。 3. 保守治療無效，隨時與?？坡撓?，必要時外科干預。
三.預防應激性潰瘍的發生 1. 2. 早期質子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd~bid 恢復腸內營養后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid 四.老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦/伊諾
3
舒90~150mg qd.。 五.營養支持
1.早期應激過后，可進行營養支持，初始以腸外營養為主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.待胃腸功能恢復后，盡早開通腸內營養。
肝硬化門脈高壓斷流手術
一. 抗生素使用：常規二代或三代頭孢，如達力欣 3.0 bid 二. 降低門靜脈壓力：生產抑素 施他寧 3mg q12h 5~7天 三. 止血藥物使用 1. 2. 預防使用：止血敏3.0+PAMBA 0.6 qd 1~3天。
伴有活動性出血：加用立止血 1ku iv/im q12h 必要時給予凝血酶原復合物400u q12~6h，輸注新鮮冰凍血漿，補充凝血物質。 3. 保守治療無效，隨時與?？坡撓?，必要時外科干預。
四.預防應激性潰瘍的發生 1. 2. 早期質子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd~bid 恢復腸內營養后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid 五.減輕肝臟負擔，改善肝功能 1. 2. 使用肝用氨基酸(肝安)，慎用脂肪乳，減輕肝臟負擔。 合并肝酶或膽紅素升高，可使用護肝藥物：古拉定/阿拓莫蘭2.4 qd 或 易善復465mg bid 3.
預防肝昏迷：加用谷氨酸鈉及谷氨酸鉀 2~4支 qd
重癥胰腺炎
一. 抗生素使用： 1. 早期以預防為主，選擇膽道濃度高及血胰屏障通過性好的藥物：舒普深2.0 q12~8h或特治星4.5 q8h 必要時加用滅滴靈 0.5 bid 2. 3. 并發嚴重腹腔感染，針對G-桿菌，選擇泰能/美平 0.5~1.0 q8h 注意深部霉菌感染的高危因素
二. 抑制胰酶分泌 1. 2. 生產抑素 施他寧 3mg q12h 5~7天 烏司他丁 10~20u q6h 三. 減少胃酸分泌，預防消化道出血：洛賽克40mg iv bid 四. 改善胰腺微循環：PGE(凱時)10~20ug q12h 五.營養支持
1.早期應激過后，可進行營養支持，初始以腸外營養為主，可加用谷氨酰胺(力肽)。
2.促進胃腸功能恢復，盡早開通腸內營養。
常見內科系統疾病 合并肺部感染
一. 抗生素的選擇 1.
患者來自于社區，胸片沒有提示大片(超過2個肺野)的感染
改變：單用二代/三代頭孢或奎諾酮類 如達力欣3.0 bid or 羅氏芬 2.0 qd or 可樂比妥 0.5 qd/拜復樂0.4 qd 2. 患者來自于院內，短期使用抗生素或胸片無大片實變：聯合二代/三代頭孢+奎諾酮類。 3. 患者來自于院內，長期使用抗生素或胸片提示有較嚴重的感染病變：單用酶抑制劑或聯合奎諾酮 舒普深2.0 q12~8h or 特治星4.5 q8h 4. 患者長期住院，反復使用抗生素，已有耐酶病原學結果，或胸片提示兩肺廣泛嚴重病變：選擇四代頭孢 馬斯平2.0 q8h 或 泰能/美平 0.5~1.0 q8h 5. 入科后盡早完善各系統的病原學檢查，必要時使用纖支鏡防污染毛刷取得真正病原學診斷，力爭迅速轉為目標學治療，根據藥敏結果選擇敏感抗生素。
二. 老年或較長時間機械通氣者，可適當給予化痰藥：沐舒坦/伊諾舒90~150mg qd。 三. 預防應激性潰瘍的發生
1.早期質子泵抑制劑(洛賽克)40mg iv qd 2.恢復腸內營養后，即更換為H2受體阻斷劑(雷尼替丁)0.15 bid
合并心功能不全
一. 以左心功能不全為主 1.
改善氧和，減少肺間質滲出。
2. 多巴胺40 mg+多巴酚丁胺80 mg及米立農 10~15 qn 兩者交替使用。 3. 根據CVP，液體出入情況，適當使用利尿劑，必要時可行有創/無創心功能監測。 二. 以右心功能不全為主 1. 降低肺動脈壓，改善右心后負荷：前列腺素PGE 凱時10~20ug q12h 2. 減輕肝臟淤血，改善肝功能：古拉定/阿拓莫蘭2.4 qd 三. 急性心肌梗死：改善心功能的同時，加用抗凝藥物 1. 2. 低分子肝素：速碧林/克賽 0.4ml q12h 阿司匹林0.1 qd + 波力維 75 mg qd 四. 營養心肌治療：有明確心肌酶譜的異?；蛴绊憣W流動力學的心律失?？蛇x用 1. 2.
合并腎功能不全
1. 2. 避免使用腎毒性的藥物，保證腎臟灌注，減輕腎臟負擔。 改善腎臟微循環：凱時10~20 ug q12h 或 小劑量的多巴胺極化液：10%GS+10%KCL+25%MgSO4+RI FDP或果糖液5.0~10 qd (<5ug/kg/min)。 3. 4.
適當使用利尿劑：速尿或利尿合劑(總量不超過1200mg/日)。 必要時使用CRRT治療。
附錄：幾種特殊藥物的使用規范
一. 生長激素 1. 適應癥包括：大面積燒傷，嚴重營養不良(促進營養支持效果)，COPD或大手術后脫機困難，各種消化道瘺急性應激后促瘺口愈合。 2. 使用時除嚴格掌握以上適應癥外，需監測氮平衡以及動態觀察血清白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白指標，并且注意避免高血糖及水鈉潴留。 二. 白蛋白 1. 2. 短期提高膠體滲透壓，糾正低蛋白血癥。
大手術后，機械通氣患者，合并多個臟器衰竭的患者，同時合并血清白蛋白<30g/L。 三. 丙球及胸腺肽 1. 2. 短期內提高機體被動免疫功能。
有明確免疫功能低下指證，需有5天內體液及細胞免疫化驗。
Swan-Ganz導管
臨床上一些監測指標如體溫、脈搏、呼吸、血壓和其它的一些淺表體征，限制了人們對于疾病疾病嚴重程度的認識，隨著危重病醫學的迅速發展，人們更加渴望了解危重病患者主要器官功能狀況。尤其
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是血液循環相關的各種生理及病理變化，逐漸產生了由實驗到臨床的血液動力學監測技術和理論，近年來隨著電子技術應用使心排出量的監測各種血管阻力測定和計算成為現實，進一步發展使血流動力學增加了許多新的極有價值的內容。如人休中心體溫、混合靜脈血氧飽和度、氧供給、氧攝取和多種物質的代謝監測，對危重病人的整體監測和治療提供了有利的依據。近年來人們不僅重視整體監測，更加重視主要臟器的監測，如腦循環、冠循環等這些主要臟器在危重病搶救過程中是成功的關鍵。
Swan-Ganz導管進行危重病人的監測在歐美已近三十年，但在ICU使用的指征，導管的安全性，對導管獲得的大量數據的正確解讀和如何指導臨床搶救，能否降低危重病人的死亡率，一直爭論不休，臨床上還需大量的工作對判定Swan-Ganz導管帶給病人的益處。
icu護理常規護理范文第2篇
1、監護護士要熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，全面了解所分管病人的病情，分工明確，團結協作。
2、所有病人均要持續24小時進行心電監測，每小時測量并記錄HR(P)、RR、Bp、SpO2，每4小時測量并記錄體溫，新轉入或新入院的病人要測量并記錄進病房時的生命體征，動態觀察病人的病情變化，及時準確記錄特護記錄單，并體現專病專護。
3、嚴格遵醫囑計劃輸液，必要時采用輸液泵輸液，不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，所有藥物使用時必須三查七對，準確記錄24小時出入量。
4、保持尿管及各種引流管通暢，防止脫管現象發生，并預防交叉感染。
5、按時或隨機做好口腔護理、會陰擦洗，做好晨、晚間護理，做好“六潔”“四無”工作，危重病人臥位舒適，及時進行相應評分(GCS評分、鎮靜評分、Breden評分)。
6、嚴格進行交接班工作，認真執行各相應的交接程序。
7、有S-G導管、氣管插管、氣管切開、機械通氣、IABP、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU綜合征的護理常規
ICU綜合征：是ICU監護過程中出現的臨床綜合征，是伴隨著社會的發展和科學的進步，新醫療器械和醫藥品的不斷開發，重癥疾病診治水平明顯提高而出現的一種新的疾患。多元文化護理是指將多種文化滲透到護理工作中，對病人施以全程、全方位、多媒體的影響，以利于疾病的康復。日本學者強調預防本征的發生比治療更為重要。怎樣應用多元文化護理使ICU患者病情向有利的方向發展，防止ICU綜合征的發生是一個值得探討的問題。
1 ICU綜合征 1.1 概念
ICU綜合征是指在ICU監護過程中出現的以精神障礙為主，兼有其他表現的一組臨床綜合征。1985年日本學者黑澤尚提出ICU綜合征新概念為：在ICU監護的病人，意識清醒2～3 d后出現譫妄狀態和其他病征，并且這些表現在轉室后3～4 d依然存在的，稱為ICU綜合征。就日本文獻看，ICU收治的病人中30%～60%發生本征。國內文獻尚無統計?；颊吲R床表現呈多樣性，程度輕重不一，主要是以精神障礙為主，兼有其他伴隨癥狀。①譫妄狀態。是本征最常見的癥狀，表現為對外界刺激的反應能力明顯下降。②思維障礙。既可通過語言，又可通過行為表現出來。③情感障礙。少數病人表現為情感高漲和欣快癥，多數病人表現為情感抑郁。④行為動作障礙。行為動作失常，如亂喊亂叫、撕衣毀物、打人罵人等。⑤智能障礙。老年病人在ICU監護中發生的癡呆屬于智能障礙。⑥其他表現。失眠(夜不眠、晝淺眠)、頭痛、腰背痛、便秘、腹瀉、皮膚異樣感等。 1.2 原因及機理
①病人因素。老年人尤其是性格內向的男性易發生、②既往病史。有過精神病，潛在性精神病或精神失常的;有腦外傷或腦血管疾病的;有過安眠藥中毒或長期對某種藥物依賴的，在接受ICU監護時容易發生本征。③手術因素。腦手術、開胸手術、手術時間過長的都可導致本征的發生。④環境因素。ICU的環境與ICU綜合征的發生密切相關。一方面是ICU與外界隔離，另一方面ICU室內有許多搶救設備和監護儀器，這些都給病人一種拘禁感覺，容易產生恐懼、緊張、焦慮等心理反應。⑤體液因素。ICU監護引起精神障礙與血中電解質平衡失調有關，可直接或間接使中樞神經系統的功能發生紊亂。
2多元文化護理在預防ICU綜合征中的應用 多元文化護理是在適應新的醫學模式下產生的一種高層次護理，它要求在疾病護理的同時做到文化護理。文化，廣義上是指人類社會歷史實踐過程中所創造的物質和精神財富的總和;狹義一般泛指科學知識。隨著社會經濟和文化的發展，域外活動的增加，護理亦被賦予多元文化的內容。為了預防ICU綜合征的發生，促進病人早日治愈，實施多元文化護理應做好以下幾個方面。 2.1 改善監護環境
①ICU居住的環境要創造一種家庭氣氛，醫護人員要盡最大努力使ICU病室清潔整齊。對個人隱私感強的西方人，病房盡量寬大，單人間力求舒適和諧，避免雜亂無章，以減少環境對病人的惡性刺激?？蓴[放少量鮮花或人造花草，并適當播放輕音樂。音樂刺激可使腦垂體釋放內啡肽而起到鎮痛作用，緩和交感神經的過度緊張，促進感情、情緒的鎮靜化，并抑制各種各樣的壓力反應，減少或預防ICU綜合征的出現。②醫護人員的談話、走路、技術操作均要輕盈，要盡量減少電話、心電監護、呼吸機及輸液泵警報等噪音量。因為長期處于高噪音的環境可增加人的緊張度和焦慮。③在搶救重危病人時，盡量避免其他患者在場。有條件的單位，ICU另設搶救間，一般情況下在床與床間應有布簾相隔，在搶救時要做到忙而有序。 2.2 減少緊張氣氛 ①掌握有關儀器的使用知識及注意事項，對患者說明使用儀器的必要性和安全性，以防患者不安。②當警報器響起時，要反應迅速，但又不要慌張，避免造成緊張氣氛。 2.3 消除語言環境對患者的不良影響
保證護理質量的關鍵之一是提高護士語言交流的技巧，學習、掌握外語和方言是當今多元護理的迫切需要。①將相同語系或相同國籍的病人居住在一起，以減少病人的陌生感。②護士應掌握多種語言的常用會話如英語及我國各民族的方言。③ICU病人語言交流可被氣管插管和氣管切開所限制，要用非語言交流，如類語言“啊”、“嗯”與觸摸等。如果非語言交流被限制，就會導致不安、抑郁、譫妄、幻覺。 2.4 做好基礎護理
醫護人員盡可能減少ICU患者全身裸露的次數和時間，在為患者擦浴、導尿、灌腸等處置及患者大小便時，隨時給予遮擋。注意病人的隱私，使病人感到被尊重，防止不安、抑郁的產生。預防褥瘡及肺部、泌尿系統的感染。 2.5 保障病人的睡眠
①醫療護理操作安排緊湊，以便多留些時間讓患者休息。歐美人大多信教，睡前必禱告，護士應尊重他們的習俗。夜間巡視、送藥時，應步態輕盈，并盡量減少語言的干擾，使病人保持安定的心境入睡。②ICU特殊的環境和持續的檢測、監護，使病人沒有完整的睡眠周期，應鼓勵患者上午少睡，夜間減暗燈光，關上門，放下窗簾，減低噪音水平至45dB以下，以助其入睡。③進行背部按摩，位置調整，必要時予以止痛，對有失眠和緊張不安的病人給予鎮靜劑和利眠藥，以保證充足的睡眠。如對睡眠周期有不利影響的鎮靜止痛藥要盡量避免應用。 2.6 減少病人的孤獨感
①醫護人員要關心體貼病人，熱情關懷，耐心解釋，保持與病人的密切接觸，盡可能滿足其需求，從而消除病人沒有親人陪伴而產生的孤獨、恐懼和寂寞感。②在條件允許時可安排與家屬會面，以增加病人的欣慰心情。 2.7 做好心理護理
①對事先知道術后要進入ICU監護的病人，術前要進行心理護理，耐心地講明ICU監護的目的，使病人事先有良好的心理準備，避免緊張、焦慮、恐懼心理的發生。對老年、性格內向、既往病史中有過腦外傷、精神失常等病人，更要做好心理護理;對緊急進入ICU的病人，要爭取時間進行心理護理。②要講解重癥監護的重要性和必要性，使病人減輕心理負擔，同時讓家屬了解病人的病情，理解病人的痛苦和對家庭生活的影響，取得家屬的配合。 2.8 早期發現異常及時處理
①醫護人員在監護過程中，要嚴密觀察病情變化，對任何一個細微變化都要認真分析，如突然近事記憶減退、皮膚異樣感、行為動作反常等，要予以重視，詳細記錄并及時處理。要善于發現精神障礙的先兆，力爭早期治療，夜間注意觀察意識障礙與正常睡眠的區別。②中國人核心家庭居多，而外籍病人多來自單親家庭，他們的自我意識強，不愿依賴他人;在患病時，耐受性亦強，護士應加強巡視，善于主動觀察和發現細微的病情變化，不失治療良機。
ICU綜合征
發表者：萬獻堯 (訪問人次：6834)
ICU綜合征
大連醫科大學附屬一院重癥醫學科(116011)萬獻堯 張久之
ICU為危重患者提供了最先進的技術設備和治療手段，正基于此，患者會出現與醫院最緊張環境相關的精神應激，戲稱ICU為“高度恐懼病房”。大多數進入ICU的患者均面對諸如死亡的恐懼、被迫的依順、潛在的永久功能喪失等時，出現一些退行性表現，如治療失敗，患者可能轉向更原始的應對方式，如投射、被動攻擊行為、表演行為或完全否認存在等，表現出一系列臨床綜合征[1-2]，其中最重要的是ICU綜合征。ICU綜合征中80%表現為譫妄，其次是焦慮、抑郁。譫妄早期曾被稱為ICU“精神病”，近年來常被稱為ICU譫妄。ICU綜合征的發生率較高，其中ICU非機械通氣患者發生率為20%～50%，而機械通氣患者的發生率高達60%～80%[3-5]。ICU綜合征不但影響患者，也會影響醫護人員。
一、ICU綜合征概念的提出與變遷
ICU綜合征首先由Mckegney于1966年提出，后日本學者黒澤于1982年對其作出如下定義：入住ICU后，經2～3d的意識清醒期(這時可出現失眠)后，出現以譫妄為主的癥狀，后者持續3～4d或直至轉出ICU;癥狀消失后不留后遺癥。其主要發病原因為身體和環境因素復雜地交織在一起所致。此后，黒澤又于1987年認為，ICU綜合征是“在綜合治療時因患者、治療、環境等諸多因素造成的精神癥狀”，其前驅癥狀是失眠，癥狀是譫妄與焦慮。近年來，大部分學者認為，ICU綜合征主要以譫妄狀態為本質特點的精神病性癥候群。
二、ICU綜合征的發生率
ICU綜合征的發生率報道不一，一般以心臟手術術后為多見，為6%～57%。文獻[2]報道，1669例開胸心臟術后和腦外科手術患者術后一過性精神障礙的發生率僅為1.4%。分析原因可能與每個研究的研究對象的選擇、精神癥狀的評價方法、是否行機械通氣及其時間、術前術后有無并發癥及其程度、應用藥物的種類、ICU或麻醉復蘇室的環境等有關。但亦有研究認為，由于診斷標準不統一，有部分非典型的患者未被診斷，實際的ICU綜合征的發生率應更高[6-7]。近期入住我院中心ICU的162例普外科術后患者中有29例發生ICU綜合征，
發生率為17.9%[8]。
三、ICU綜合征的病因
ICU綜合征是在ICU環境應激以及可以改變腦功能的因素等各種因素的綜合作用下出現的臨床綜合征，其病因較為復雜[9]，主要有原發病或原發病并發癥(如感染、休克、脫水等)、
ICU環境因素、藥物因素等。
1.疾病本身的因素：任何引起腦功能改變的因素均可導致譫妄的發生，如繼發于全身性疾病的腦功能改變，使腦內神經遞質發生質或量的改變，引發腦神經的高級功能障礙，出現臨床癥狀。另外，手術亦可引起，不同手術部位，其發生率不同。腦部手術時由于腦部血流減少有可能發生小的梗塞灶等誘發ICU綜合征。心臟手術時因心輸出量減少、發熱等參與了ICU綜合征的發病過程。食管手術患者也易發生ICU綜合征。手術時間越長、越復雜，也易發生。也與血清電解質紊亂有關，發生譫妄時約80%的患者出現血清電解質異常[10-11]。 2.ICU環境因素：因ICU內環境特殊、無家屬陪護、治療的特殊需要，患者存在社交孤獨、溝通不暢、制動、環境陌生、噪音過度、感覺單調或缺失、個人隱私無法保護及每天光線變化的缺乏等[12-13]。但這些因素并不直接導致譫妄，亦不是譫妄發生的必要條件，是與患者本
身的疾病交織在一起而發生的。
3.藥物因素:在ICU中使用的藥物?？僧a生明顯的精神毒性作用如麻醉藥(丙泊酚、利多卡因、鹽酸布比卡因)、鎮痛藥(枸櫞酸芬太尼、鹽酸哌替啶、嗎啡)、抗菌藥物[青霉素、頭孢菌素類、四環素類(多西環素)、大環內酯類(紅霉素)、喹諾酮類(環丙沙星)、氨基糖苷類(妥布霉素)、單環β-內酰胺類(氨曲南)、咪唑類(甲硝唑)、碳青霉烯類(亞胺培南)]、抗膽堿能藥(阿托品、三環類抗抑郁藥)、抗高血壓藥(馬來酸依那普利、肼苯噠嗪、甲基多巴、地爾硫卓等)、抗心率失常藥(鹽酸維拉帕米、鹽酸美西律等)、抗驚厥藥(卡馬西平、氯硝西泮、苯巴比妥、苯妥英)、H2受體拮抗劑(法莫替丁、雷尼替丁)
及其他(奧美拉唑)。
4.睡眠剝奪：早期的研究發現，睡眠剝奪在ICU綜合征中起一定的作用[12]。但目前多持反對意見，美國精神病學會的診斷標準中標準中將睡眠障礙列入譫妄的必要癥狀而非病因。 5.心理因素：心理疾病可能引起意識障礙的研究一直備受人們關注。因ICU患者承受著生命威脅、對醫療過程的懼怕、無法交流、全新而可怕的環境、自我控制能力的喪失等刺激。
在ICU中，典型的ICU綜合征通常是多因素綜合作用的結果。
四、ICU綜合征的發生機制
ICU綜合征的精神癥狀中約80%為譫妄，目前針對譫妄發生的可能機制提出三個假說，任何一個或幾個因素的聯合作用引起神經遞質的改變，均可能導致某一特定患者發生譫妄。 1.中樞性去甲腎上腺素產生增多：ICU患者可能因酒精或某些藥物的戒斷而使去甲腎上腺素釋放增多，導致腦內神經遞質失衡而誘發譫妄。 2.多巴胺和膽堿能系統：阿托品類藥物的應用造成腦內多巴胺和膽堿能系統失衡，從而引起中樞抗膽堿能癥狀;但另一方面，這些藥物使多巴胺能功能亢進，亦增加了焦慮性譫妄的發生。這個假說有助于理解多巴胺能阻滯劑的療效，如氟哌啶醇可改善譫妄患者腦內多巴胺和膽堿能系統的失衡，從而在一定程度上緩解譫妄的進展。誘發譫妄的藥物如安非他明，可導
致多巴胺功能亢進。
3.細胞毒性病因：它是由腦細胞工作環境改變引起。藥物的副反應或與細菌感染相關的內毒素釋放入血，影響神經功能;高熱或缺氧使中樞神經系統功能紊亂。大多數上述異常對中腦功能的影響尤為明顯，可進一步導致網狀激活系統功能波動，出現意識水平的改變和應對環境刺激能力的變化，這也是許多譫妄患者的關鍵特征。
五、臨床特征及診斷
一些研究者認為，ICU綜合征的標志性臨床表現是意識水平波動、定向障礙、妄想、幻覺、行為異常，通常起病快、病程短，僅持續24～48h[14];亦有報道認為，指標志性臨床表現平均持續14.17d[15]。這些特征與譫妄的診斷吻合?？傊R床表現有4大特征：原有精神狀態的急性改變或呈波動性過程、注意力改變、思維瓦解或意識水平的改變。其可分為高反應型(如狂躁、暴力)、低反應型(表現為安靜但伴有困惑與茫然狀態，易漏診)、混合型(癥
狀呈間歇性波動性)。
目前對ICU綜合征的診斷尚缺乏統一標準，臨床上對ICU譫妄的評估常根據ICU譫妄篩查表(ICDSC)和ICU意識紊亂評估辦法(CAM-ICU)來做出判斷[16]。ICDSC診斷譫妄的敏感性較高，常用于ICU譫妄的篩查，使用時首先判斷患者的意識水平(5個等級)，然后對所有無昏迷或木僵的患者按照篩查項目進行24h內的信息評分(0～8分)，≥4分考慮診斷譫妄。CAM-ICU是為氣管插管患者而設計的，其診斷譫妄的敏感性、特異性皆較高。使用CAM-ICU診斷譫妄分兩步進行，首先應用標準的鎮靜評分對患者的意識水平進行評價;隨后對除昏迷狀態以外的患者依據以下臨床特征進行ICU譫妄的評估：(1)急性發作的精神狀態的改變或呈波動性過程;(2)注意力改變;(3)思維瓦解;(4)意識水平的改變。(1)+(2)+(3)或(1)+(2)+(4)可以診斷ICU譫妄。而抑郁和焦慮則可參照《中國精神障礙分類與診斷標準(第三版)》做出診斷。當然，在做出ICU綜合征或ICU譫妄診斷之前應排除腦部本身器質性病變所導致的精神障礙。
六、ICU綜合征與預后的關系
對內科ICU患者進行研究表明，發生譫妄的機械通氣患者病死率較其他患者明顯增高[9,17]、撤機困難[18]、平均住院時間延長[2]以及住院費用增加[19]。并且還發現ICU譫妄是患者長期認知功能障礙的預測危險因素。
七、預防措施[2]
1.術前或轉入ICU前的對策：通過術前訪視，對將要轉入ICU的患者進行宣教，減輕術后患者對手術后果產生的焦慮不安心理，消除對死亡的恐懼。對因病情危重而緊急轉入ICU的患者，因病情較重會出現精神負擔，甚至面臨死亡，故應掌握患者的心理變化，采取相應
的措施。
2.入住ICU后的預防對策：重要的是不要制造患者感覺缺失，適當給予、輕快的刺激，悉心營造出良好的人際關系氛圍。(1)舒適護理，盡量維持患者的正常生物鐘，處置時不要妨礙睡眠，讓患者保持正常的睡眠節律。(2)改善ICU環境，減輕患者的應激。盡量做到單間管理。設置合理的接觸人數及給予強度適中的刺激;努力消除監護儀和呼吸機發出的單調的聲音;清除限制患者在床上活動的導線、導管，必要時采用遙測儀;努力減輕氧氣流動的聲音。(3)改善患者的感覺缺失。配置患者可操作、能選臺的收音機和電視機，無法自主選臺的收音機、電視機只會徒增患者的無助;在可視范圍內懸掛時鐘、日歷以保持時間概念;盡量能讓患者看到外面的景色。(4)加強相關知識培訓，讓所有醫護人員均應認識ICU綜合征及前驅癥狀，避免遺漏，以防患者出現更多的精神癥狀。(5)加強溝通，關愛患者?；颊咿D出ICU時應明確向接受科室轉達患者的要求，以保持醫療的連續性。處置或搶救時
亦不要忽視ICU中的其他患者。
八、治療
盡可能地明確病因及預防;控制可能的危險因素及對原發病的治療，如控制感染;使用必要
的藥物控制精神障礙;ICU支持治療等。
(一)一般治療
盡可能明確病因。ICU綜合征是多因素聯合引起的臨床綜合征，積極探查可能引起譫妄的各種因素，并盡可能地迅速糾正。譫妄亦可能是感染的首發癥狀，故在查找譫妄原因時要考慮感染的可能性。若懷疑是藥物所致，停藥是最容易、最有效的方法。但有一部分譫妄患者，病因明確卻不能逆轉，需對癥治療，可讓家屬守護患者，給患者定向刺激;提供時鐘、日歷以增強時間概念;播放播放輕音樂等以緩解緊張的心情。醫護人員應充分給予患者白天、晚上的定向刺激，并讓患者在夜間盡可能多地睡眠。4h的睡眠時段可讓患者經歷所有的睡眠
時相，對患者有益。
(二)藥物治療
對部分去除誘因或病因后仍不能有效控制癥狀者，應考慮藥物治療。
1. 苯二氮卓類藥物：是治療由于過量服用抗膽堿能藥物引起的焦慮反應時的首選藥物，其中相對短效且代謝產物無活性的藥物如勞拉西泮更是首選中的首選。另外，當譫妄的原因不明且懷疑是酒精或鎮靜催眠藥的戒斷導致時，可考慮試驗性地應用苯二氮卓類藥物治療，如勞拉西泮1～4mg。如病情加重，基本上可排除酒精和苯二氮卓類藥物的戒斷，應考慮不同
的藥物治療。
2. 腎上腺素能受體激動劑：右旋美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動劑。近年來，Pandharipande等[20]的研究發現，其在預防ICU機械通氣患者發生譫妄方面優于勞拉西泮。 3. 氟哌啶醇：FDA不贊成靜脈應用氟哌啶醇，但氟哌啶醇在國外常用于靜脈注射，而國內仍以肌注為主，均可獲得良好的預治效果[21-22]。氟哌啶醇的起始劑量依據患者的病情、年齡和體型，對癥狀較輕者起始劑量為0.5～2mg，癥狀較重者為2～5mg，甚至可達10mg。但老年人起始劑量應適當減量，如癥狀持續存在，藥量可加倍。用藥3次后，如療效不佳，可加用勞拉西泮0.5～1.0mg，或與氟哌啶醇每30min交替應用。這種聯合給藥方法既可提高療效又可減少不良反應?；颊咭坏┢届o，隨后的第1個24h內應用此時的氟哌啶醇總量;如患者仍平靜，后24h應用前24h藥物總量的一半，以后每天劑量相繼減半，直至停藥。許多患者去除引發譫妄的病因后，即使不用藥物治療，癥狀也會逐漸緩解。故病情允許，應盡早
轉出ICU。 4.新型抗精神病藥：利培酮和奧氮平對譫妄的療效備受關注，與傳統抗精神病藥(氟哌啶醇)相比，其有更少的不良反應。已有報道認為，利培酮和奧氮平治療譫妄有效[23-24]。遺憾的是，
利培酮和奧氮平還不能經胃腸外給藥。
5.其他藥物：當氟哌啶醇(或其他抗精神病)與勞拉西泮合用無效時，可選用其他藥物，如鎮靜催眠藥(鴉片類、丙泊酚、巴比妥類)、肌肉松弛藥(應用時可聯合機械通氣以防呼吸停止)。然而這些藥物不能增加患者的自我控制感，且如鎮靜催眠藥量不足時，對患者亦是
一種更強烈的應激。
icu護理常規護理范文第3篇
1.保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。
2.病人常規監護
(1) 新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。 (2) 新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。 (3) 持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。
(4) 持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。
(5) 監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。
(6) 記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。
3.酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。
4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。
5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。
6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。
7.保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。
8.熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。 9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。
10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。
11.危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。
12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。.清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。
13. 對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。
14.及時準確記錄危重患者護理記錄單
15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU疾病護理常規
(一) 急性呼吸窘迫綜合征護理常規
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.病人全身情況的監護。 2.嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。
3.保持呼吸道通暢
(1)濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。
(2)對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。
(3)不能自行排痰者，及時吸痰。 (4)必要時建立人工氣道。
4.氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。
5.通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。
6.備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。
7.皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。 8.飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。
9.心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療;同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。 【健康指導】
1.指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(二)多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指嚴重創傷(如大手術、外傷)、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。
【護理措施】
1.病情觀察 (1)床邊監測
1)感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。 2)監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。 3)監測心率(律)、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。
4)手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。
5)嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。 6)詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。
7)耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。 (2)實驗室指標觀察
1)遵醫囑進行動脈血氣監測。
2)有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。 3)采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。
4)中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。 2.不同器官功能障礙的護理要點 (1)呼吸衰竭病人護理
1)呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。 2)嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。
3)及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。
4)妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。 5)做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。 (2)腎功能障礙病人的護理
1)注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。
2)行透析病人按血濾護理常規護理。 (3)肝功能障礙病人的護理
1)預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。 2)預防繼發感染和出血。 3)灌腸時忌用肥皂水。
(4)中樞神經系統功能障礙病人的護理
注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。
(5)休克病人的護理
1)嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。
2)創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。
3)感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。
3.加強基礎護理。
4.保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。
5.防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。
6.心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 【健康指導】
1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(三)多發傷護理常規
多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。
按外科系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估
(1)顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。
(2)呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。
(3)循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。 (4)休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。
3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。? 【護理措施】 1.救護措施
(1)一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。
(2)呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。
(3)休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。
(4)顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。
(5)心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。
(6)頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。
(7)腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。
(8)骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。 2.營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。
3.感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(四)心肺復蘇后護理常規
心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面(呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等)監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。 【護理評估】
1.評估患者病因病史及現病情進展情況。
2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。 3.評估患者家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.維持有效循環
(1)糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。
(2)防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。 2.維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3.維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。
4.維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。
5.進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。 6.防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。 【健康指導】
指導并安撫家屬正確面對疾病
(五) 彌散性血管內凝血護理常規
彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。
2.評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。
3.評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。
4.評估有無黃疽溶血癥狀。
5.評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。
6.評估原發性疾病的病情。 【護理措施】
一. 一般護理 1.休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。
2.飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。
3.病情觀察
(1)密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。
(2)觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質;皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積;嘔血、便血及血尿的量及顏色;傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。
(3)觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。
(4)抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。
(5)連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。 (6)觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。
(7)嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。
4.用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。
5.心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。
6.標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。
7.加強基礎護理，預防臥床并發癥。 8.按原發性疾病護理常規。
二.對癥護理
1.出血的護理
(1)按本系統疾病護理的出血護理常規。
(2)按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。
2.微循環衰竭的護理
(1)意識障礙者要執行安全保護措施。
(2)保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。
(3)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。
(4)建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。
(5)做好各項基礎護理，預防并發癥。
(6)嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。
2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(六) 重癥急性胰腺炎護理常規
急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。
臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1 病情觀察及護理
密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。
2 疼痛護理
密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。 3 補液護理
密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。 4 營養支持護理
營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。 5保持引流管通暢
引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。 6.心理護理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。
【健康指導】
1.保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
2.忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。
3.避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。
4.不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。
(七) 上消化道出血護理常規
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1.一般護理
(1)安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。
(2)立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。 (3)飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。 (4)做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。
3.出血護理
(1)按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。 (2)食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用(對高血壓、冠心病及孕婦忌用)。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。
(3)冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。
(4)在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。
(5)如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。 4.嚴密觀察病情：
(1)注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄
24h出入水量，尿比重。
(2)注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應
考慮有新鮮出血。
(3)如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不
安時，應置床檔，防止墜床。
(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和
吸收。
(5)門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。
5心理護理
給予精神安慰，解除病人恐懼心理。 【健康指導】
1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。
2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
3.適當的體育鍛煉、增強體質。
4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。
6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、
利血平等。
重癥監護護理系統
第一節呼吸系統
一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規
概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。
2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。 3) 用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。
4) 連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。
5) 在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。 3) 拔出鼻導管，擦凈鼻部。
4) 關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。 5) 整理用物和床單位。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
二、面罩吸氧法的操作常規
概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。 2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、
發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。
3) 連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。
4) 根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。
5) 在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。 4) 清潔面部及口鼻部。
5) 記錄停用面罩吸氧的時間。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
4) 吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。
5) 指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。
三、持續脈搏血氧含量監測常規
概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。 2) 評估脈搏感應器探頭型號是否合適。 【操作步驟】
1) 向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。 2) 選擇合適型號的感應器。
3) 將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。 4) 觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5) 準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1) 告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。
2) 向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。
四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。
3) 評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。 4) 評估環境是否寬敞、清潔明亮。 【護理措施】
1) 向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。
2) 保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。
3) 患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。
4) 妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。
5) 插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。
6) 保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。
7) 保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊;鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜;口唇用唇膏濕潤。 8) 一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg. 【健康指導】
1) 向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。
2) 告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。
3) 向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。
4) 向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。
五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術;經皮氣管切開術;環甲膜切開術;微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。
3) 床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。 4) 評估環境是否清潔、明亮。 【護理措施】
1) 講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。
2) 幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。
3) 配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。 4) 氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。
5) 對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數;未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。
6) 外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。
7) 鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。
8) 注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 9) 密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。
10) 做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天;如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、
11) 凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。 【健康指導】
1)向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。 2)對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。 3)向患者交待拔管前后注意事項。
六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規
【護理評估】
1)評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。 2)評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。 3)評估病室環境是否清潔明亮。 【操作步驟】
1)向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。 2)經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。 3)準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。
4)應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜;把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化;抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止;抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音;注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。
5)準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1)講解氣囊檢測的目的及意義。
2)告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。
一、 經口咽和鼻咽吸引操作常規
吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等;有無緊張、焦慮、恐懼感;是否對吸痰有所認識等。
2. 評估環境是否清潔、安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。 5. 協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。 (2) 囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。
(3) 在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間<15秒，每次間隔3~5分鐘。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7. 取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。
8. 檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。 9. 整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。 10. 痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。 2. 鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。
3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。
4. 指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、
二、經氣管插管/套管內吸引操作常規
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音;有無緊張、焦慮、恐懼;對吸痰的認知程度。 2. 評估環境是否清潔安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。 5. 連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。
(2) 在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。
(3) 吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。
8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。
9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。 10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml. 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。
2. 向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。 3. 指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。
三.無創機械通氣護理常規
機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。
【護理評估】
1. 評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因;評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度;評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。
2. 協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。
3. 選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。
4. 根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。 5. 設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。 6. 常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。
7. 評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。
8. 觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
9. 觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。 10. 掌握患者脫機指征。
(1) 呼吸機支持壓力<10cmH2O。
(2) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。 (3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。
11. 注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。 12. 呼吸機的管理
(1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體每天更換一次。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。 【健康指導】
1. 向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。， 2. 應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。
3. 如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。
四、有創機械通氣護理常規 按?？萍膊∽o理常規 【護理評估】
1. 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態;缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作
2. 將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。
3. 嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
4. 評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。 (1) 每分通氣量報警
1)上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。 2)下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。
(2) 氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。 (3) 氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。 (4) 氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。
(5) 電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。 5. 做好患者脫機的護理。
(1) 自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。
(2) 脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。
(3) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。
(4) 密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。
(5) 拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。
(6) 脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。
(7) 注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。
6. 呼吸機的管理 (1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體更換1次/日。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外)。
【健康指導】
1. 向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。
2. 向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。
3. 呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。
4. 對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。 5. 交待患者脫機的程序和配合要求。
第二節、循環系統
一、持續心電監護常規 【護理評估】
1 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛;了解水、電解質平衡情況;對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。 2 了解患者的心電圖情況。 3 評估心電監護儀是否完好。 【護理措施】
1 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。 2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。 3 安放電極片，連接心電監護儀。
4 根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。
5 觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。
6 結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。 7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。 【健康指導】
向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。
二、電復律護理常規 【護理評估】
1 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。 2
評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。
3 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。 4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥;有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。
5 評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。 【護理措施】
1 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。 2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人員離開病床。
4 協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。
5 配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。
6 電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。
7 復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
8 持續心電監護，按持續心電監護常規。
【健康指導】
1 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。
2 注意電復律4小時后，無不適可下床活動。
三電除顫護理常規
電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫(室顫)外，一般都用直流電除顫。 【護理評估】
1、 評估患者的脈搏、心律、意識狀態等;了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。
2、 評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。
3、 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。
4、 評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。 【操作步驟】
1、 向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。
2、 連接除顫儀電源，打開除顫器。
3、 提醒除患者以外的所有人員離開病床。
4、 協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。
5、 按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。
6、 儀器關閉后放電除顫;
7、 觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、
8、 除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
9、 持續心電監護，按持續心電監護常規。 【健康指導】
1、 向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。
2、 電除顫后，應臥床休息。
四 動脈導管置入術護理常規
【護理評估】
1、 評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。
2、 評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。
3、 評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。 【護理配合措施】
1、 將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。
2、 準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。
3、 選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。
4、 消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。
5、 配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。
6、 連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。
7、 測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。
8、 定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。
9、 觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。 【健康指導】
向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。
五.有創動脈血壓檢測常規
[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。
2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。 3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。 [操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。
2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。
3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。 5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。
6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。 [健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。 六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。
2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。 [操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。 2.消毒穿刺點。
3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。 4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。 5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。 [健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。
2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。 七.中心靜脈導管置入術護理常規。 [護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。
2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。 3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。
5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。 [護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。 2.將用物帶至患者床邊。
3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。
4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。
5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。 6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。
7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。
8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。 [健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。
2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。 八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。 [護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。
2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。
3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。 4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。 [操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。
2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。 3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。 5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。 6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。
7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。 [健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。 九.中心靜脈導管拔除護理常規。 [護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。
2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。
3.評估用物是否準備齊全。 [操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。 2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。
3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。
icu護理常規護理范文第4篇
本文由中國論文范文收集整理。 【關鍵詞】 ICU;肺部感染;護理
對我科ICU患者機械通氣 治療 發生肺感染的年齡差異，建立人工氣道與 應用 機械通氣時間長短差異等指標進行統計，通過對比，結果顯示ICU患者肺部感染相關因素為患者本身及醫源性兩大類，指出在護理中，應注意消毒管理，規范操作，提高防護水平，以減少呼吸定植菌，預防并控制ICU內肺部感染的發生。
隨著醫學 科學 的進步與 發展 ，醫療條件和設施的改善，在較大的綜合性 醫院 相繼建立起重癥監護病房(ICU)，這無疑為搶救危重患者提供了條件和機會。然而，在ICU中各種病原菌感染發生率也有增高的趨勢。ICU患者呼吸道感染居醫院獲得性肺炎之首，其病死率可高達50%，醫療費用亦隨之升高，這是廣大醫務人員值得重視的 問題 。為更好地預防和控制ICU患者肺部感染，現 總結 我科ICU患者肺部感染的調查結果， 分析 ICU患者肺部感染的相關因素如下。
1 原因分析
在醫院獲得性感染中肺部感染居第2位，但病死率卻居首位[1]。ICU患者因基礎病更為嚴重，使宿主防御功能受損，多個易感者集中于相對窄小的空間內，發生感染的機會比其他病房增加2～10倍，而且耐藥程度更加嚴重。因此，做好ICU內部肺部感染的護理工作任務艱巨而且責任重大。我科為綜合IUC，以呼吸功能衰竭使用呼吸機治療的患者為主，發生在ICU患者肺部感染相關因素可為患者本身及醫源性兩大類，前者主要包括患者年齡和基礎疾病;后者主要指外環境，如機械通氣、導管及藥物的應用等。
1.1 年齡和基礎疾病
老年人由于呼吸器官的老化，局部與全身免疫功能低下，小量的有毒力微生物亦可導致感染的發生。ICU支氣管肺炎的發病率老年人明顯高于青壯年。在IUC搶救治療患者中，絕大多數患者有基礎疾病，合并多器官衰竭、心腎功能不全、低蛋白血癥等，原有呼吸系統疾病及吸煙者感染機會增高。
1.2 口咽部定植細菌下移
口咽部定植細菌誤吸為獲得性肺炎最常見的感染源，據報道，有50%～70%健康人在睡眠時口咽部分泌物吸入下呼吸道，當吞咽、咳嗽反射減弱或消失，如昏迷、氣管切開時更易發生。
1.3 氣管插管或氣管切開能增加氣道細菌繁殖和感染的機會
氣管插管或切開主要破壞上呼吸道屏障，削弱了纖毛清除運動和咳嗽反射，降低了上呼吸道防御機會，使鼻咽、口腔細菌隨著導管氣囊周圍潴留的分泌物淤積和下移，進入氣管肺組織造成呼吸道感染，氣管切開處皮膚及皮下組織損傷性滲出及水腫，有利于細菌的黏附、定植及沿管壁下移，引起感染。
1.4 機械通氣治療中器械污染和交叉感染 ICU患者由于病情嚴重，機體抵抗力差，且多數為氣管插管或氣管切開經呼吸機輔助治療，極易發生呼吸道感染，可以看出機械通氣時間越長，細菌感染發生率越高。此外，呼吸機的濕化器、霧化器和氣路管道的細菌污染，無疑是導致呼吸道感染的主要來源。由于管道及插管內細菌既不能被機體防御機制清除，又不能被抗生素所殺滅，管道內細菌通過氣溶膠、冷凝水、分泌物可再次進入下呼吸道接種定植。再加上無菌操作不嚴，吸痰操作不當，造成支氣管肺部感染反復發作。
1.5 抗生素、激素的不合理應用
抗生素的不合理使用使定植于鼻咽部的正常菌群有所減少，而耐藥菌株易于繁殖，這些細菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。
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icu護理常規護理范文第5篇
1、某患者于輸血過程中出現畏寒、寒戰、體溫40度，伴頭痛 惡心 嘔吐，首先考慮 [ A ] A：發熱反應 B：超敏反應 C：溶血反應 D：急性肺水腫 E：枸櫞酸鈉中毒反應
2、 壓瘡瘀血紅潤期的主要特點a A.局部皮膚出現紅、腫、熱、痛 B.皮下產生硬結
C.局部組織壞死 D.表皮有水泡形成 E.淺表組織有膿液流出
3、某患者顱內壓增高癥狀明顯，醫囑靜脈滴注甘露淳250ML，30分鐘滴完，每分鐘應滴[ D ] A：60滴 B：80滴 C：100滴 D：125滴 E：140滴
4、下列哪種病人給藥時須將藥研碎溶解后用： A A.鼻飼病人 B.發熱病人 C.禁食病人 D.腹瀉病人 E.嘔吐病人
5、下列注射進針的角度錯誤的是 [ C ] A：皮內注射針頭與皮膚呈5度角 B：皮下注射針頭與皮膚呈30度~40度角 C：肌內注射針頭與皮膚呈50度~60度角 D：靜脈注射針頭與皮膚呈20度~25度角 E：動脈注射針頭與動脈走向呈40度角
6、無菌包被無菌等滲鹽水浸濕后應 [ E ] A：晾干后在使用 B：哄干后使用 C：立即使用完 D：4小時內用完 E：停止使用，重新滅菌
7、皮下注射時，針頭與皮膚的角度為：e A.15°～20° B.50°～ 60°C.20°～25° D.90° E.30°～ 40°
8、患者男45歲，車禍后2小時入院，入院時呼吸困難.當時測血氣分析：PaCO2:30mmHg PaO240mmHg,該患者氧合指數為 [ B ] A：100mmHg B:200mmHg C:300mmHg D:400mmHg
9、使用呼吸機調節吸/呼比，哪項不對? [B] A：一般為1：1.5—1：2 B：高碳酸血癥病人為1.5：1—2：1 C：呼吸性堿中毒病人為1：1 D：呼吸機上可調定范圍為1：1—1：4
10、兩人法為病人翻身應注意b A.一人托病人的頸部和背部，另一人托住病人的臀部和腘窩 B.一個托病人的頸肩部和腰部，另人一托住病人的臀部和腘窩 C.一人托病人的頸肩部，另一人托住病人的臀部和腘窩 D.一人托病人的頸肩部和腰部，另一人托住病人的臀部 E.一人托病人的肩部和背部，另一人托住病人的腰部和臀部
11、急性肺水腫患者在臨床上最突出的表現是 [ C ] A：咳泡沫痰 B：反復咳血 C：呼吸困難 D：肝脾大 E：下肢水腫
12、下列符合左心衰的典型體征是 [ C ] A：肝臟肋下2指 B：頸靜脈充盈怒張 C：聽診雙肺底可聞及細濕羅音 D：雙下肢重度水腫 E：移動性濁音陽性
13、與輸液發熱反應原因無關的是：
4、E A.輸入藥物不純 B.藥物含致敏物質 C.藥液滅菌不徹底 D.輸液管附著硫化物
E.藥物刺激性強
14、引起低血容量休克的原因一般不包括 [ C ] A：腹瀉 B：創傷 C：肺梗死 D：大量胸腔積液 E：骨盆骨折
15、外傷患者可觸及橈動脈搏動，估計患者收縮壓至少在 [ C ] A：60mmHg左右 B：70mmHg左右 C:80mmHg 左右 D:90mmHg左右 E:100mmHg左右
16、霧化吸入的目的不包括：e A.減輕呼吸道的炎癥 B.解除支氣管的痙攣 C.鎮咳祛痰 D.減輕呼吸道水腫
E.腹部手術后止痛
17、下列哪些因素導致血氧飽和度偏高 [ E ] A：組織低灌注 B：低溫狀態 C：指甲有指甲膏或其他覆蓋物 D：存在高鐵血紅蛋白血癥 E：存在碳氧血紅蛋白血癥
18、氣管插管過程中為判定氣管插管導管是否插入氣管，下列哪種方法最理想 [ B ] A：用聽診器聽胸部雙肺呼吸音是否對稱B：監測患者呼出氣二氧化碳 C：床頭胸片 D：觀察氣管插管內是否有霧氣凝集 E：用手感知氣管插管口是否有呼出氣
19、呼吸和呼吸暫?，F象交替出現，稱為b A.潮式呼吸 B.間斷呼吸 C.浮淺性呼吸 D.鼾聲呼吸 20、正常人24小時總尿比重是 [ B ] A：1.010—1.020 B：1.015—1.030 C：1.018—1.035 D：1.020—1.040 E：1.025—1.040
21、使用呼吸機時出現高壓報警的常見原因不正確的是 [ D ] A：管道扭曲 B：呼吸道分泌物過多 C：支氣管痙攣 D：高壓報警上限設置過高 E：自主呼吸與呼吸機對抗
22、患者李某，腦溢血，意識模糊不清，左側肢體偏癱，正確測量體溫、血壓的方法是b A.測量口腔溫度，測右上肢血壓 B.測腋下體溫，測右上肢血壓
C.測腋下體溫，測左上肢體溫 D.測直腸體溫，測左上肢體溫
23、缺氧對機體心臟和血管的影響下列哪些是錯誤的 [ E ] A：心率快，心排血量增加 B：可引起腦血管擴張 C：可引起肺血管收縮 D：可導致腎血管收縮 E：可導致外周動脈血管收縮
24、導致壓瘡發生的最主要的原因是a A.局部組織受壓過久 B.皮膚水腫 C.皮膚受潮濕摩擦刺激
D.皮膚營養不良 E.皮膚破損
25、昏迷患者用熱水袋時要求水溫不超過50度的原因 [ B ] A：機體對熱敏感度增加 B：局部感覺遲鈍 C：皮膚抵抗力下降 D：血管對熱反應過敏 E：可加深患者昏迷程度
26、在無菌技術操作中，啟封的無菌溶液在未被污染的情況下限用 [ D ] A：2小時 B：4小時 C：12小時 D：24小時 E：36小時
27、護理留置導尿的病人，以下護理措施哪項是錯誤的：a A.集尿袋需每兩天更換一次 B.每日定時更換集尿袋 C.每周更換導尿管一次 D.需記錄每次傾倒的尿量 E.集尿袋位置應低于恥骨聯合
28、一患者吸氧的流量為4L/min,其吸氧的濃度是 [ B ] A：40% B：37% C：33% D：27% E：25%
29、肝性腦病患者禁用的飲食是 [C ] A：低蛋白飲食 B：低脂肪飲食 C：高蛋白飲食 D：高維生素飲食 E：高熱量飲食 30、同時服用下列藥物，最后服用的是：e A.維生素B1 B.復方阿司匹林 C.麥迪霉素 D.硫酸亞鐵片 E.止咳糖漿
31、為昏迷患者實施口腔護理時錯誤的是 [ E ] A：應用開口器時應從磨牙處放入 B：擦洗時棉球不宜過濕 C：應夾緊棉球 D：操作前后應清點棉球數量 E：注意選擇合適的漱口液漱口
32、、禁忌使用鼻飼法的患者是 [ E ] A：口腔手術后 B：破傷風患者 C：昏迷患者 D：人工冬眠患者 E：食管靜脈曲張出血者
33、因靜脈痙攣導致輸液滴注不暢的處理方法是：
6、D A.簡慢滴速
B.加壓輸液 C.抬高輸液瓶 D.注射局部血管進行熱敷
E.調整肢體位置
34、使用約束帶時錯誤的是 [ D ] A：使用約束帶前應向家屬解釋目的和意義，取得配合 B：嚴格掌握約束帶的適應征 C：帶下應墊襯墊，固定時松緊適宜 D：為便于松解，寬繃帶應打活結 E：注意觀察約束部位的血液循環
35、可以上人工呼吸機的患者是 [ E ] A：心肌梗死 B：大量的活動性咳血 C：大量胸腔積液 D：嚴重的氣胸 E：呼吸驟停經各種治療無效者
36、下列皮試液1ml含量錯誤的是 d A.青霉素：500U B.鏈霉素：2500U C.破傷風抗毒素：150IU D.細胞色素C：7.5mg E.普魯卡因：2.5mg
37、下列哪項不屬于監護患者床旁重點交接班內容 [ A ] A：患者的臥位 B：生命體征的變化 C：特殊治療特殊用藥 D：各種儀器的使用情況 E：各類管道是否通暢 .引流量 .顏色
38、護理咳血窒息患者的第一步驟是 [ A ] A：解除呼吸道阻塞 B：加壓給氧 C：使用呼吸興奮劑 D：輸血 E：口對口人工呼吸
39、黃老先生，76歲，截癱，入院時尾骶部有壓瘡，面積1.5cm2，有膿性分泌物，創面周圍有黑色壞死皮膚組織。護理措施是d A. 用50%乙醇按摩創面及周圍皮膚
B. 用生理鹽水清洗并敷新鮮雞蛋膜
C. 暴露創面，紅外線每日照射一次
D. 剪去壞死組織，用雙氧水洗凈，置引流條 E.涂厚層滑石粉包扎
40、采集血氣分析標本的方法，下列哪項不正確 [ D ] A：選用2mm干燥注射器 B：先抽少許經過稀釋的肝素充盈針筒 C：在嚴格無菌操作下抽動脈血2ml左右 D：拔出針頭后立即送檢 E：抽血后立即用軟木塞封閉針頭
41、急性心?；颊叩谝恢鼙仨?[ A ] A：絕對臥床 B：床上四肢活動 C：由人攙扶室內行走 D：日常生活自行料理 E：開始功能鍛煉
42、為病人鼻飼時，其胃管插入的深度為：c A.40～55cm B.45～50cm C.45～55cm D.42～49cm E.45～52cm
43、肝性腦病患者進行清潔灌腸，其溶液最好選用 [ E ] A：0.1%~0.2%肥皂水 B：甘油稀釋液 C：50%硫酸鎂溶液 D：高滲鹽水 E：生理鹽水100ml+白醋10ml
44、蛛網膜下腔出血急性期應絕對臥床休息 [ E ] A：48小時 B：7天 C：2周 D：3周 E：4周
45、對病人的飲食護理工作中，以下哪種做法不妥：b A.雙目失明者，可幫助他進食 B.需停止治療，保證進食
C.尊重病人對飲食的選擇 D.需喂食者，可按其習慣行事
E.禁食的病人需要交班
46、顱腦手術后繼發出血多發生手術后 [ E ] A：2~4小時 B：4~6小時 C：8~12小時 D：12~24小時 E：24~48小時
47、腦室穿刺引流術后一般每天引流腦脊液量不超過 [ E ] A：100ml B:200ml C:300ml D:400ml E:500ml
48、心源性哮喘患者采取半坐臥位的主要機理是( d )
A.改善肺部通氣 B.改善肺血液循環 C.改善肺泡壁氣體交換
D.減少回心血量而減輕肺淤血 E.降低血壓，減輕心臟后負荷
49、角膜反射消失于 [ E ] A：昏睡 B：嗜睡 C：譫妄 D：妄想 E：深昏迷 50、腦血栓形成最常見的病因是 [ A ] A：動脈粥樣硬化 B：血管外傷 C：先天性腦動脈狹窄 D：腦動脈炎 E：真性紅細胞增多癥
51、大量不保留灌腸時，成人每次用液量為：a A.500～1000m B.200～500m1 C.1000～1500m1 D.250～600m1 E.300～800m1
52、、腦出血最好發的部位為 [ E ] A：小腦 B：中腦 C：大腦 D：橋腦 E：內囊
53、預防壓瘡最關鍵的措施是 [ E ] A：改善患者營養 B皮膚情況C：肢體被動運動 D：觀察皮膚情況 E：避免局部長期受壓
54、楊某，男，46歲，患尿毒癥，精神萎靡，下腹不脹滿，病人24小時尿量為60ml， 請評估病人的排尿狀況是：b A.正常 B.尿閉 C.少尿 D.尿量偏少 E.尿潴留
55、單人進行胸外心臟按壓與人工呼吸時，心臟按壓與人工呼吸次數的比例是[ D ] A：2：1 B：5：1 C：4：1 D：15：2 E：6：1
56、陳老太，75歲，左側股骨頸骨折，手術后，生活不能自理，為其行晨間護理的最佳順序是e A.用便器→皮膚護理→掃床→口腔護理
B.口腔護理→用便器→皮膚護理→整理床單位
C.掃床→用便器→皮膚護理→口腔護理
D.皮膚護理→掃床→口腔護理→用便器
E.用便器→口腔護理→皮膚護理→整理床單位
57、全麻術后未清醒時最合適的體位是 [ D ] A：仰臥位 B：側臥位 C：半坐臥位 D：平臥頭偏一側 E：頭低腳高位
58、患者取被迫臥位是為了( b )
A.保證安全 B.減輕痛苦 C.配合治療
D.減少體力消耗 E.預防并發癥
59、、復蘇時常用的給藥途徑不包括 [ B ] A：心內給藥 B：腹腔給藥 C：氣管內給藥 D：外周靜脈給藥 E：中心靜脈給藥 60、以聯線法取肌內注射部位的定位法是：e A.髂嵴與脊柱聯線外1/3處 B.髂嵴與尾骨聯線外1/3處 C.髂前上棘與脊柱聯線外1/3處
D.髂前上棘外側三橫指處 E.髂前上棘和尾骨聯線外上1/3處 6
1、功能性便秘應避免 [ E ] A：食物不可過于精細 B：高纖維膳食 C：增加飲水量 D：有充分體力活動 E：依賴瀉藥 6
2、王某，男，25歲，患化膿性扁桃體炎，在注射青霉素數秒鐘后出現胸悶、氣促、面色蒼白、出冷汗及瀕危感、血壓75/45mmHg，護士首先采取的急救措施是 c A.給予氧氣吸入 B.針刺人中、內關等穴位
C.皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1ml D.給予靜脈輸液 E.報告醫師 6
3、關于洗手指征錯誤的是 [E ] A：接觸患者前后 B：進行無菌技術操作前后 C：帶口罩和穿脫隔離衣前后 D：接觸血液.體液.和被污染的物品前后 E：脫手套后無須洗手 6
4、輸入兩袋血之間應輸入少量的溶液是：a A.0.9%NaCl B.5%GNS C.4%枸櫞酸鈉生理鹽水
D.10%葡萄糖酸鈣 E.5%GS 6
5、病房的醫院感染管理措施中錯誤的是 [ E ] A：感染患者與非感染患者分開 B：同類感染患者相對集中 C：特殊感染患者單獨安置 D：室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒 E：地面應常規使用含氯消毒劑消毒 6
6、代謝性酸中毒的臨床表現為 [ E ] A：呼吸快而淺 B：呼吸慢而淺 C：尿液呈堿性 D：鉀離子進入細胞內 E：呼吸深而快 6
7、間接輸血法時，須憑取血單與血庫人員共同做好：c A.三查、七對 B.二查、七對 C.三查、八對 D.三查、六對
E.四查、七對
68、床上擦浴適宜的水溫是 [ B ] A：32~34度 B：36~40度 C：41~45度 D：47~50度 E：55~60度 6
9、兩歲以下嬰幼兒肌內注射時最好選用：e A.臀大肌 B.前臂外側 C.股外側肌 D.上臂三角肌
E.臀中肌、臀小肌
70、急性心肌梗死常見的死亡原因是 [ C ] A：心源性休克 B：心力衰竭 C：嚴重心律失常 D：電解質紊亂 E：發熱 7
1、為昏迷患者進行口腔護理時，不需準備的用物是d A.棉球 B.血管鉗 C. 張口器
D.吸水管
E.手電筒
72、患者意識不清，伴有躁動不安.錯覺 .幻覺 .或胡言亂語等精神癥狀，屬于 [ B ] A：昏迷 B：譫妄 C：妄想 D：昏睡 E：暈厥 7
3、顱內壓增高患者頭痛的特點應除外 [ D ] A：持續性 B：陣發性加劇 C：低頭時加重 D：清晨較輕 E：咳嗽或噴嚏時加重 7
4、溶血反應第二階段的典型癥狀是：c A.胸悶、呼吸急促 B.腰背部劇痛、四肢麻木
C.黃疸、血紅蛋白尿 D.少尿或無尿 E.寒戰發熱 7
5、鋪備用床時下述哪項不必要 [ D ] A：評估同室友有無進步.治療或換藥 B：按便于操作的原則折疊好各類用物 C：按使用先后擺放好各單 D：核對床號.姓名 E：掃凈床上渣屑 7
6、輸液時除哪項外都可引起溶液不滴：d A.針頭滑出血管外 B.針頭阻塞 C.壓力過低
D.情緒緊張 E.針頭斜面緊貼血管壁
77、用于限制患者坐氣的約束方法是 [ E ] A：加床欄 B：約束腕部 C：約束踝部 D：固定雙膝 E：固定雙肩 7
8、無菌操作中取無菌溶液時不必 [ E ] A：核對瓶簽上溶液名稱、濃度、有效期 B：檢查瓶蓋有無松動 C：檢查瓶口有無裂縫 D：檢查無菌溶液有無沉淀、渾濁或變色 E：注意有無配伍禁忌 7
9、常用的血氧監測指標，以下哪項不正確 [ C ] A：氧分壓 B：氧容量 C：氧離解曲線 D：氧含量 E：氧飽和度 80、 成人通過胃管鼻飼喂食時，其胃管插入的深度為 [ D ] A：15~25CM B：25~35CM C：35~45CM D：45~55CM E：55~65CM
二、判斷題
1、半坐臥位時抬高床頭30-40度角，同時膝部抬高15-30度角的目的是防止下滑。 (√)
2、靜脈輸液法是利用液體靜壓原理，將一定量的無菌溶液或藥液直接滴入靜脈的方法。(√)
3、藥物不良反應指凡不符合用藥目的并為患者帶來不適或痛苦的反應。 (√)
4、腦出血患者突發高熱，提示病情惡化，預后不良。 (√)
5、按我國高血壓標準，凡舒張壓持續大于90mmHg,，不論收縮壓如何均列為高血壓。 (√)
6、基礎代謝率是機體最低水平的代謝率。 (×)
7、若患者心絞痛發作較以往頻繁，疼痛劇烈，持久，用硝酸甘油治療效差，提示發生心機梗死。 (√)
8、腎上腺皮質能分泌性激素，包括雄激素和少量雌激素。 (√)
9、炎癥是具有血管系統的活體組織對損傷因子所發生的免疫反應。 (×)
10、有效通氣量指平靜呼吸時，每分鐘進入肺泡參與氣體交換的氣量。 (√)
11、監護室正在使用的儀器，其靈敏度無須件件交接班。 (×)
12、成人24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml稱為少尿。 (√)
13、為防止長期臥床患者產生壓瘡，可使用氣圈保護受壓部位，但氣圈應充足氣。 (×)
14、壓瘡是指局部組織長期受壓，血液循環障礙，持續缺血缺氧，營養 不良而致軟組織潰爛和壞死。 (√)
15、患者出院后，床單位經終末消毒處理后應鋪成備用床，以保持病房整潔。
16、股靜脈穿刺點位于腹股溝股動脈的內側0.5cm處。
17、患者處于休克，衰竭或瀕危狀態時禁忌進行腰椎穿刺。
18、使用靜脈切開持續輸液一般不超過3天，以免發生靜脈炎。
19、一旦發現患者突然意識喪失和大動脈搏動消失就應開始復蘇搶救。 20、長期留置導尿管者，在拔管前作間歇引流夾管的目的是鍛煉膀胱的反射功能。
icu護理常規護理范文第6篇
2心房纖顫
3呼吸衰竭
4心肌梗塞
二 填空題(每題0.5分，共20分) 1 機械通氣的并發癥____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ ;____________ 。
2 心力衰竭按發展速度可分為____________和____________，按發生的部位可分____________和____________。
3中毒性肺炎患者病情觀察要點___________，___________，___________，___________，___________，___________，___________，___________。
4成人呼吸窘迫綜合征是一種__________，以__________和___________為特征的綜合癥。主要特點是__________增加、___________和_________喪失致肺泡萎縮。 5 胸腔穿刺一次抽液量不宜超過_________，以防縱隔復位太快，引起_________。 6 呼吸機的撤機指證_________，_________，_________，_________，_________，_________，_________。
7大量不保留灌腸目的：________，_________，_________。
8心臟驟停的心電圖表現常有三情況，即________，_________，_________。
三 單選題(每題1分，共10小題) 1.氣胸病人患側肺部叩診音為
A.清音
B.濁音
C.鼓音
D.實音
E.過清音 2舟狀腹常見于
A.肝硬化
B.低血糖
C.惡液質
D.腹膜炎
E.胃擴張
3.護土巡視發現某咯血病人出現表情恐怖，張口瞪目，兩手亂抓等窒息現象，首先應該
A.準備搶救用品
B.行人工呼吸
C.使用呼吸中樞興奮劑
D.使用鎮咳藥
E.立即置病人頭低足高位 4.治療休克最基本的措施是
A.應用血管活性藥物
B.擴充血容量
C.應用抗生素
D.應用強心藥
E.糾正酸中毒
5 最能反映貧血的實驗室檢查指標
A.紅細胞計數
B.紅細胞沉降率
C.網織紅細胞計數
D.血清蛋白總量
E.血紅蛋白定量
6.腎盂腎炎的主要感染途徑是
A.血行感染
B.淋巴道感染
C.上行感染
D.直接感染
E.以上均不是 7 .門靜脈高壓癥病人吃干硬。粗糙的食物，易引起
A.脾腫大
B.脾功能亢進
C.嘔血、黑便
D.頑固性腹水
E.肝性腦病 8.急性腎衰患者少尿期出現的電解質失調中，危害最嚴重的是
A.低鈉血癥
B.高磷血癥
C.低鈣血癥
D.高鎂血癥
E.高鉀血癥 9 .男性，56歲，突然心悸，氣促，咯粉紅色泡沫痰，血壓195/90mmHg，心率136次/min，應準備好
A.西地蘭、硝酸甘油、異丙腎上腺素
B.硝普鈉、西地蘭、速尿
C.胍乙啶、酚妥拉明、多巴胺
D.毒毛花苷K、硝普鈉、心得安 E.硝酸甘油、西地蘭、多巴胺 10 .服毒后幾小時內洗胃有效
A.2小時
B.4小時
C.6小時
D.8小時
E.10小時
四 判斷題(每題1分，共10小題)
( )1 哮喘持續狀態是指嚴重哮喘持續48小時 。 ( )2 心絞痛發作的典型部位在胸骨體中下段之后。
( )3. 吸痰時吸痰管應自下慢慢上提，并左右旋轉，一次吸痰時間不超過15秒，并注意觀察病人面色及呼吸情況。
( )4. 心肌梗死的并發癥有疼痛，全身癥狀,胃腸道癥狀,心律失常,低血壓和休克,心力衰竭。
( )5. 心肺復蘇時,判斷患者呼吸是通過看、聽、感覺(看：胸部有無起伏;聽：有無呼吸音;感覺：有無氣流逸出。)三步驟來完成。 ( )6. 原發性高血壓最常見的死亡原因心律失常。 ( )7. 肝硬化最危重的并發癥是肝性腦病 。
( )8 一氧化碳中毒的主要診斷依據是血液中膽堿脂酶活性降低
( )9. .腦血栓形成患者發病時間常在感覺風寒時。
( )10. 心臟復蘇給藥最佳的給藥途徑是心內注射。
五 問答題(每題10分，共4小題) 1 肌力如何分級?