現對我院2008年8月至2011年4月期間收治33例不典型急性心肌梗死病例進行回顧性分析, 以提高對該病的診斷水平, 減少誤診漏診。
1 資料與方法
1.1 一般資料
本組不典型AMI患者33例, 其中男20例, 女13例;年齡41～89歲, 中位年齡67.2歲。發病到住院時間平均 (42±7.5) h。所有患者結合臨床表現并經心電圖、血清酶學檢查均符合WHO心臟病學會對AMI的診斷標準[1], 不典型AMI血清心肌酶異常增高和血清肌鈣蛋白陽性, 但不具有典型臨床癥狀或心電圖典型改變。
1.2 臨床癥狀
上腹部疼痛、惡心、嘔吐、腹瀉9例 (27.3%) , 心悸胸悶、呼吸困難8例 (24.2%) , 憋喘、咳嗽6例 (18.2%) , 皮膚濕冷、低血壓5例 (15.2%) , 異位疼痛3例 (9.1%) , 暈厥、意識障礙2例 (6.1%) 。
1.3 心電圖表現
患者入院后經常規心電圖檢查, 其中18例急性Q波性心肌梗死, 15例非Q波性心肌梗死。非Q波性心肌梗死者分別見ST段抬高伴R波電進行性降低、ST段普遍明顯下降、T波倒置而不伴有ST段下降、R波振幅增高、QRS時限增寬、T波電交替等異常心電現象。
1.4 梗死部位
前間壁8例, 前間壁并前壁13例, 廣泛前壁7例, 下壁并前間壁3例, 下壁1例, 下壁并后壁1例。
1.5 誤診情況
誤診為心力衰竭10例、心律失常5例、急性胃炎5例、急性胰腺炎3例、消化性潰瘍4例、腦出血2例、慢性支氣管炎2例、膽囊炎1例、牙痛1例。誤診時間12h～3d。
1.6 治療方法
確診后給予臥床休息、吸氧、心電監護、營養心肌、擴張冠狀動脈、抗炎、抗血小板聚集、抗凝、溶栓等對癥治療。
2 結果
33例患者經治療后, 好轉28例 (84.8%) , 死亡5例 (15.2%) 。其中死于心力衰竭3例, 心源性休克、心臟驟停各1例。
3 討論
不典型急性心肌梗死由于癥狀不典型或無痛, 臨床上易漏診誤診, 并發癥多, 死亡率高。不典型急性心肌梗死通常臨床癥狀不典型, 無胸痛或不以胸痛為主要癥狀[2], 而以其他系統癥狀為主要表現。不典型急性心肌梗死以胸悶、呼吸困難為主要表現, 主要是心肌梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協調所致, 發生率約32%[3]。以惡心、嘔吐、腹脹等消化系統癥狀為主要表現者與迷走神經受壞死心肌刺激和心排血量降低組織灌注不足等有關[4], 常被誤診為消化性潰瘍、膽絞痛、急性胃腸炎等疾病。本組9例 (27.3%) 腹痛、惡心、嘔吐為首發癥狀, 可能與下壁急性心肌梗死有關, 因下壁急性心肌梗死時膈肌受到刺激及心排血量降低, 致使組織灌注不足;以異位疼痛為主要表現者不僅與心肌的神經支配及牽涉痛有關, 還可能與上述神經纖維受損、痛閾提高、敏感性差、疼痛部位發生變異有關[5]。不典型急性心肌梗死心電圖表現不明顯或心電圖導聯不充分, 僅做12導聯不能全面反映實際情況, 心電圖演變無病理性Q波或非S-T段提高型無典型心電圖表現, 過早否定AMI導致誤診[6]。故對疑似心肌梗死者應行導聯心電圖, 動態觀察心電圖并結合心肌酶學檢測。遇有如T波高尖、ST段下移、T波倒置、V1R波增高等不典型心電圖改變, 應間隔2h再行心電圖檢查, 同時行心肌酶譜檢測, 可及時發現AMI[3]。行心肌酶譜、肌鈣蛋白等檢測, 即使癥狀不典型, 根據心電圖變化及酶譜也可診斷[3];年齡在40歲以上者心肌梗死典型情況有心電圖和心肌酶變化的, 要注意心梗時間及部位;對上腹痛患者經解痙、止痛無效者, 常規做12導聯心電圖并嚴密觀察患者血壓、心率、心律變化;必要時做18導聯心電圖和/或反復做心電圖及心肌壞死標記物等檢查明確診斷[7];提高患者及家屬對不典型急性心肌梗死的認識, 及早發現和早治療, 改善預后。
總之, 不典型急性心肌梗死具有年齡大、隱匿性強、臨床癥狀多樣化及體征不典型、死亡率高等特征, 臨床醫生對急性心肌梗死首發癥狀變異應該有足夠認識, 對疑似急性心肌梗死者應立即進行心電圖及心肌酶學動態監測, 及時診斷及治療, 改善預后, 以降低死亡率。
摘要：目的 探討不典型急性心肌梗死 (AMI) 的臨床特點及診治。方法 回顧性分析33例不典型急性心肌梗死患者的臨床資料。結果 33例不典型急性心肌梗死患者經對癥綜合治療后, 好轉28例 (84.8%) , 死亡5例 (15.2%) 。其中死于心力衰竭3例, 心源性休克、心臟驟停各1例。結論 不典型急性心肌梗死無癥狀或癥狀不典型, 易誤診、漏診, 延誤治療, 影響預后。診斷應結合臨床體征及心電圖進行綜合分析, 及時做心肌酶檢查, 以減少誤診和漏診率, 提高診斷率。
關鍵詞：不典型,急性心肌梗死,誤診,治療
參考文獻
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