第一篇：支氣管鏡在icu中應用
纖維支氣管鏡在ICU的應用與護理
纖維支氣管鏡檢查技術(纖支鏡檢查)是呼吸系統疾病診療的重要?？萍夹g;近年來，纖支鏡檢查在危重病監護和搶救過程中正發揮著愈來愈重要的作用，尤其是在ICU的人工氣道建立、氣道管理等發揮關鍵作用，因而有人把機械通氣、纖支鏡檢查和血液凈化稱之為ICU的三大技術。雖然纖支鏡檢查屬有創檢查技術，但若能把握其適應癥和禁忌癥，熟煉掌握操作技術和護理及其護理配合，它仍是一項較安全的手段。下面結合工作實際就纖支鏡檢查及其在ICU中的應用和護理作一簡要介紹：
一、纖支鏡檢查的主要適應癥
(一)診斷性檢查的適應癥：
1、可疑癥狀：一般情況下，主要適用于可能存在肺癌的可疑癥狀，如不明原因的嗆咳、咯血或痰中帶血、聲音嘶啞，尤其是出現於存在肺癌高危因素患者，男性>40歲，吸煙指數達400年支者;在ICU診療中或氣管插管時，出現不明原因的呼吸困難、咳血。
2、可疑體征：具有是局限性哮鳴音體征;在ICU診療中或氣管插管時，出現可疑氣道阻塞樣體征，如突發“三凹樣”呼吸困難、躁動、發紺。
3、可疑細胞學：痰中找到癌細胞或可疑異形細胞而無其它腫瘤征象者;
4、可疑影象學異常：出現肺門腫大、肺不張、肺野腫塊影等可疑肺癌而需明確性質者，或腫塊為肺癌需判斷其病理類型和分期者;肺實質彌散性病變，如彌散性結節或纖維條索;懷疑肺泡病變，如肺泡蛋白積癥、肺泡癌肺泡間質纖維化等;在ICU診療、人工氣道或機械通氣過程中，出現肺實變、不張，肺實質彌散性病變。
5、難治性下呼吸道感染：需明確病原及其藥敏情況，可行肺泡灌洗術;
6、介入性診斷：近年開展的介入性診斷如支管內B超、經氣管支氣管淋結活檢術等;
7、胸膜疾?。盒啬ぜ膊≡螂y明者,可利用纖維鏡代胸腔鏡檢查。臨床上最常應用于胸 片發現異常而需明確其病理性質者，但晚近對病原診斷的應用有增加超勢。
(二)、治療應用的適應癥：
1、氣道建立，對於各種原因所致的呼衰等需要行機械通氣的病人，通氣纖支鏡引導下經鼻插管是簡便易行而快捷的方法;心肺和中樞神經圍手術期支持。
2、氣道管理，廣泛應用於ICU或RICU。老年腦卒中假性球麻痹----進入增加、咳出困難需要清除;氣管插管、切開或應用侵入性輔助機械通氣，由於濕化不足常出現分泌物咳出或吸出困難，
1 甚至結痂、肺不張而需要清除或灌出;或并發機械通氣相關肺炎，皆可應用纖支鏡進行灌洗，清除分泌物局部適當應用抗生素;
3、氣道再通，因不同原因所致葉、主支氣管以上氣道狹窄而出現阻塞癥狀的患者可應用氣道內激光治療疤痕性病變，囊球擴張和支架置入術而使氣道再通;
4、異物取出術，通過纖支鏡我們取出過外傷后吸入的牙齒，花生米，斷入的吸痰管等;
5、大咯血，可應用硬支氣管鏡或在咯血間歇纖支鏡下局部應用止血藥，如凝血酶，或 放置球囊壓道止血;(6)其它，局部放療等。
二、禁忌癥：
禁忌癥源於檢查過程中可能的并發癥，自八十年代初至今我科完成纖支鏡檢查3千余例，共死亡3人，其中2人為操作過程中心跳聚停所致，提示心血管基礎疾病是檢查嚴重并發癥的主要原因，其它最常見的并發癥有術中出血、術后發熱，當然禁忌癥的把握也與操作熟練程度相關。
檢查的禁忌癥包括：
(1)無法耐受檢查者，如全身衰竭、嚴重呼衰、肺動脈高壓或上腔靜脈阻塞者;
(2)伴有嚴重心血管疾病者，包括不穩定心絞痛、近期心梗、嚴重心律失?；蛑鲃用}瘤有破裂危險者;
(3)具有嚴重出血可能者，如出、凝血障礙，尿毒癥者; (4)有加重感染可能者，如肺感染伴高熱者等。
四、纖支鏡檢查的基本過程與護理配合
(一)、術前護理及準備
1、術前操作護士應了解的基本情況
詳細了解病史(包括藥物過敏史)和體格檢查，通過胸片及CT檢查盡可能明確病變部位和性質，檢查肝功能及出凝血時間、血小板等，必要時做心電圖和血氣分析。
2、術前操作護士應進行的對患者及其家屬心理準備
操作前向神志清楚的患者及家屬說明纖支鏡檢查的必要性和操作程序，介紹此項技術的先進性、科學性及其優良效果(有效性)，消除患者或家屬的緊張和顧慮;知情同意(安全性)，消除手術者的緊張和顧慮;取得患者的主動配合。
3、術前操作護士應準備、檢查：
備好：纖支鏡、氣管導管，消毒液、生理鹽水或注射用水;局麻藥、黏膜收斂劑、止血藥，潤
2 滑油、紗布，搶救器械與藥品等;建立靜脈通路。
檢查：纖支鏡、冷光源是否正常，協助觀察氣管導管注射空氣后氣囊壓力是否漏氣;插管前患者供氧和靜脈通路建立情況;連接和顯示床旁監護儀進行心電、呼吸、氧飽和度和血壓監護;并檢查所備搶救藥品及按正規安裝呼吸機，開機觀察運轉及性能是否良好。
4、術前操作護士執行的用藥
一般檢查術前4~6小時禁食，半小時口服阿托品0.3mg，魯米那0.03g;對于既有氣管插管或氣管切開的患者一般無須應用鎮靜劑，除非患者明顯緊張者;而經鼻插管時即應有充分的鎮靜，如安定、嗎啡或者得普利麻。局麻可采用噴霧吸入、超聲霧化和環甲膜穿刺給藥。
(二)、術中護理及配合
1、術中手術護士應熟悉操作步驟，對于術中醫師的進一步處理應有充分的預見性。
2、幫助患者取舒適體位：患者取仰臥位，肩部墊一枕頭略抬高，頭部擺正、略后仰、鼻孔朝上。用棉簽清潔鼻腔并局部應用藥物收斂鼻腔黏膜;操作過程中經常安慰患者,讓患者放松,隨時提醒如何配合;
3、一般操作中的配合：插管方法纖支鏡的鏡體分為目鏡、控制器和可曲插入部3部分，口咽部充分表面麻醉后操作者站在患者頭側，左手握住控制器，右手夾住插入部，依解剖進入，在此過程中，依次在聲門、氣管、主支氣管和操作部位內給予2%利多卡因2ml滴入。
配合操作者實施氣管插管、氣道內分泌物清除、灌洗和活檢以及標本留取等所需的用藥及物品傳遞;并協助清除口腔分泌物和必要的給氧(如老年人及有心肺疾病的患者術中吸氧3～5L/min)。當患者發生嗆咳時，給予2%利多卡因2ml氣管內滴入;活檢出血時可遵囑給予止血藥。
4、特定操作中的配合：配合操作者實施氣管插管時，首先應檢測氣管導管(直徑7.0～7.5～8.0mm)氣囊的完整性;插管時將內外涂有石蠟油的氣管導管套在纖支鏡插入部外，當操作者纖支鏡頂端插入聲門之下隆突之上時協助其將氣管導管插入、調整位置和打上氣囊并固定氣管外導管，清理氣道內積血、分泌物;氣管導管外露約3～4cm，導管插入的深度一般為25～28cm。對于氣道內分泌物清除、灌洗和活檢以及標本留取等都有特定的護理配合和物品準備內容。
5、操作過程中的監測：嚴密觀察患者面色、呼吸、脈搏等生命體征及神志的變化，床旁監護血壓、心率、心律、血氧飽和度;若有異常及時報告和處置。
(三)、術后護理
1、觀察
術后應觀察至少30min，尤其是創傷性檢查;觀察的主要內容包括癥狀、呼吸、心率、心律和肺部體征等，必要時拍胸片。
2、指導：向患者及其家屬交代清楚
向患者及其家屬交代清楚術后2小時內不能進食或飲水以免檢查后出現誤吸。 可能出現的“正常”問題：鼻咽喉部不適、疼痛，痰中帶血等。
可能出現的“醫療”問題：較大量的咳血、氣胸和感染應注意的事項和處置
3、標本處理和送檢以及器械的清潔和消毒。
三、檢查過程中可能出現的副作用和護理問題
1、檢查前準備時：纖支鏡檢查前準備過程中可能存在的副作用主要為：藥物過敏和鎮靜過度
藥物過敏：常見于局麻藥應用時出現循環、呼吸衰竭;尤其是地卡因。護理中，應問清局麻藥過敏史和備好急救藥物;應用中應掌握好用藥濃度和劑量;試用(2～3min)觀察無反應后繼續局麻。
鎮靜過度：因鎮靜過度可導致呼吸抑制和低血壓;護理中，應問清有無引起二氧化碳潴留的狀態和基礎用藥情況;準備好氣管插管和靜脈通路。
2、檢查時：檢查過程中可能存在的副作用主要為：呼吸道的刺激和損傷所致的各種臨床表現。
檢查過程中所致的損傷原因包括：操作者技術的熟煉程度較低或粗暴，致進而通道黏膜觸碰而出血，某些操作，如活檢或TBLB所致的出血、氣胸;護理中，應注意生命體征、氧合等，并備好止血藥物。
檢查過程中，對氣道過度刺激的原因包括：局麻不充分，操作者技術的熟煉程度較低或粗暴，纖支鏡頂端觸碰可致喉頭水腫，聲門、氣道痙攣、低氧和心律紊亂。護理中，應注意局麻要充分，必要時手術前給予基礎用藥;加強術中與操作者的配合;嚴密觀察生命體征、氧合和心電情況等，并備好解痙平喘和抗心律失常藥物。
3、檢查后：檢查后可能存在的副作用主要為誤吸、感染(浸潤)。
檢查后出現誤吸的主要原因是局麻藥物作用尚未消失;護理中，應向患者及其家屬交代清楚術后2小時內不能進食或飲水。
檢查后出現感染的主要原因是原有肺內感染病灶播散或操作過程的交叉感染;護理中，應注意規范化消毒和清潔;術中盡可能無菌操作。
纖支鏡檢查已廣泛應用于ICU的日常搶救和氣道管理中，ICU護士應對纖支鏡檢查的主要適應癥和禁忌癥、操作基本過程及其護理配合、可能并發癥及其護理觀察和防治，尤其是纖支鏡引導下的氣管插管及纖支鏡在氣道管理中的應用與配合更應有充分的認識。
第二篇：聽診器在ICU護理中的應用
[摘要]目的：了解在重癥監護室的護理人員的聽診器使用情況，并對其進行相關的分析。方法：對重癥監護室的護理人員采用問卷調查的方法，對我院重癥監護室15名護理人員的使用聽診器的情況進行調查。結果：護理人員的聽診知識主要來源于學校教育，臨床中醫生與高年資護士指導占有比較少的一部分，工作之后獲得聽診知識的較少;聽診器使用情況效率偏低，普遍不夠重視。結論：聽診，作為醫護人員，是其檢查和診斷的基本技能，聽診的內容能夠反映護理工作的水平高低。我們應當重視聽診器在重癥監護室護理中的應用。 [關鍵詞]重癥監護室;聽診器;護理人員;應用
ICU即是Intensive Care Unit的縮寫，也就是我們常說的重癥監護室。重癥監護也是隨著醫療護理學術與科研的發展、新醫療設備的研發和醫院的創新管理體制的改進而產生的一種集現代化的醫療技術為一體的醫療組織管理的形式。ICU把重癥病人都集中起來，這樣可以在人力、物力等方面給予患者最佳的醫療護理保障，能得到良好的救治效果。
對于護理人員來說，聽診是對病人進行檢查和護理診斷的一項基本的醫療技能。與患者接觸比較密切的就是工作在臨一線的護理人員了，他們所能做的最為頻繁的診斷技術就是聽診，比如說在測量血壓、心肺聽診，判斷胃管插入進食道的位置，還有病人脈搏短拙時也要用聽診器來判斷[1]，等等。然而，由于護理人員的受教育層次不同，在重癥監護室的護理工作時間緊張，在臨床工作中，聽診的工作也通常忽略掉了，聽診器的使用頻率自然也就下降了[2]。為了了解護理人員聽診器的使用情況，于2013年1月對我院重癥監護室的15名護理人員進行使用聽診器情況的問卷調查，對使用情況進行分析，確保今后進行聽診知識及技能的提高，保證護理的工作質量。 1 對象與方法
1.1 對象：選取我院重癥監護室(ICU)護理人員15名。年齡在20～41歲之間，平均年齡在27(±1.56)歲，其中主管護師2名，護師5名，護士8名。所有護理人員均在重癥監護室工作了1年以上。
1.2 方法：對以上15名護理人員采用我院自行設計的調查問卷，問卷的內容有兩大部分。第一部分主要是一些基本資料，年齡、性別、職稱、輪轉科室、護齡、教育背景等信息;第二部分包括14個問題，主要有對重癥監護室使用聽診器的重要性的認識程度、聽診器的數量、聽診知識與技能的來源、臨床工作中聽診器使用情況、聽診的常用部位是否清楚知道等。其中10個封閉式問題和4個開放式問題，封閉式答案為有無、偶爾、經常、每次，開放式的答案則根據護理人員自己的實際情況自由回答。在此此前，告訴被調查訪問者，問卷為匿名方式進行，結果與自己的工作前途、工資福利、甚至晉升調動等
無關，以此來取得被訪問人員的配合，讓他們真實有效的反應情況。此次共發放15分問卷，回收15份，回收有效問卷14份，有效率為93.33%。 1.3 統計學方法 使用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，采用Kruskal WalliSH檢驗，P<0.05，具有統計學意義。 2 結果
2.1 重癥監護室聽診器數量情況
我院重癥監護室中有聽診器5個，平均每3個人配備一個聽診器。 2.2 重癥監護室護理人員的聽診知識來源
據調查結果顯示(見表1)，ICU中有9位人員的聽診知識來源于學校，1位來源于醫生的指導，2位是在高年資護士的指導下獲得，3位人員的聽診知識一方面是學校習得，另一方面是醫生或高年資護士的指導獲得。
表1 重癥監護室的護理人員聽診知識來源[例，(n%)] 來源 ICU N%
2.3 重癥監護室護理人員在臨床實踐中聽診器的使用情況(見表2)。
表2 重癥監護室護理人員使用聽診器情況[例，(n%)] 使用情況 ICU N% 3 討論
3.1 重癥監護室的護理人員的聽診器知識主要來源于學校，而且不同的年齡段的護士間的差異較為明顯。據本次調查顯示，重癥監護室(ICU)有10人的聽診知識是來源于學校的，所占比例是66.67%，占總數一半以上;經過醫生指導獲得聽診知識的是2人，所占比例是13.33%，經過高年資護士指導的是3人，所占比例是20.00%，后兩者總共為5人，占總數的三分之一?？梢?，學校是護理人員獲得聽診知識的主要來源地，經由醫生或高年資護士指導較少，工作之后由臨床獲得知識較少。
3.2 聽診器利用率較低，護理者對聽診器的使用不夠重視。聽診器具有集音的作用和濾波的作用，醫生根據聲音的特征與變化來診斷有關內臟的病變情況。聽診，作為醫護人員，是其檢查和診斷的基本技能，作為工作在一線的護士人員，與患者接觸密切，護理人員掌握聽診知識技巧能提高患者病情觀察效果。從此次調查來看，臨床護士對聽診器利用率很低[3]。根據調查，大致了解了一些原因。護士無 0 0
偶爾 11 73.33%
經常 2 13.33%
每次 2 13.33% 學校習得 10 66.67%
醫生指導 2 13.33%
高年資護士指導
3 20.00%
進修或繼續教育
0 0
一般在量血壓和插胃管時使用聽診器，而在診斷肺部啰音，痰鳴音等其他狀況下就很少使用。另外從國內護士的醫護比例來看，也是有些失調。世界上大多數國家，一般是1名醫生配2～3名護士，而我國的比例為1:0.61。從管理學角度上講，對重癥監護室的護士?？婆囵B不夠，并沒有提高他們的護理水平。而從護士自身來說，缺乏聽診知識，技能沒有提高相應水平，且缺乏?？婆嘤?。還有則是一些職責上的事情，有護士認為使用聽診器是醫生的事情，護士沒有必要使用聽診器。
護師一般工作年齡要比護士長一些，經驗也稍微豐富，是科室主干力量，故此他們責任感也多一些，聽診器使用頻率也較多，雖然也有不用聽診器的，但畢竟少數;而護士一般學歷較低，工作經驗又不豐富，加上工作激情不夠，工作時往往憑僅有經驗次數較多，使用聽診器的頻率就很低。
3.3 建議 聽診，作為護理診斷的技術之一，對患者的病變情況意義很大。了解聽診的意義，掌握聽診的技術是ICU護理人員必備的技能。聽診的內容能夠反映護理工作水平的高低。重癥監護室的患者，大致有這么幾類：(1)嚴重創傷、大手術后及必須對生命指標進行連續性和嚴密的監測者;(2)心肺需要復蘇的患者;(3)心、腦、肝、腎、肺等臟器功能衰竭者;(4)休克、敗血癥以及身中病毒的人;(5)臟器移植前后需要監護和加強治療者。鑒于以上患者，重癥監護室的護士們應該掌握聽診的技能，今早發現病情是否變化，做好前瞻護理，為早治療、少風險或避免一些護理并發癥提高有利保障，并且能提高患者的生活質量，提高護理工作水平。建議護理管理者能夠確保聽診器數量的足夠配制，并且都能用到實際臨床工作中。在平時工作中，自己首先要學習和應用聽診的技術，對護士能夠進行傳幫帶;在檢查危重病人的時候，聽診器的使用情況可以作為考核指標中的一項硬性指標。 護理管理者也要重視對護士進行聽診器的使用培訓，對重點、常用到的內容要進行重點培訓。還有一點，就是理論結合實際，多聯系醫學院系的教師進行理論講座、培訓，在課堂內容后，組織大家進行實踐，在醫師的指導下給具有典型病例患者進行聽診，提高護士的知識水平與技能水平[4]?？傊?，現代醫學可以說是始于聽診器的發明，聽診器可以說是醫師的標志。作為重癥監護室的護理工作人員，聽診器的知識與技能是及其重要的，我們應當重視起來，保證患者的生活質量，提高護理水平。
[參考文獻] [1]羅群.聽診器在ICU氣道護理中的應用[A].中華護理學會.全國外科護理學術會議暨專題講座論文匯編[C].中華護理學會:,2000:1. [2]王富英,柴守霞.重癥監護室護理人員聽診器使用情況的調查分析[J].護理管理雜志,2011,03:172-173.
[3]韋蘭仙,段超,張偉.可視心電監測聽診器在心臟介入術后護理觀察[J].華夏醫學,2007,04:854-855. [4]柴守霞,張東云,雷美容.不同重癥監護室護士56名聽診器使用情況調查分析[J].中國美容醫學,2012,16:307-308.
第三篇：集束化護理在ICU人工氣道管理中的應用
【摘要】目的：探討集束化護理對重癥監護病房(ICU)人工氣道管理的干預效果。方法：選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對照組， 2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組，對照組患者采用常規護理，觀察組患者采用集束化護理干預，比較兩組患者非計劃性拔管率、呼吸機相關性肺炎(VAP)發生率以及對護理工作的滿意度。結果：觀察組非計劃性拔管率為2.06%，明顯短于對照組的9.76%，VAP發生率為8.25%，也低于對照組的14.63%，而患者對護理工作的滿意度高達96.91%，明顯高于對照組的87.80%，差異具有統計學意義(P<0.05)。結論：對ICU建立人工氣道病人采用集束化護理干預，能減少不良事件發生，降低相關并發癥發生率，在一定程度上也增加了患者對護理工作的滿意度。 【關鍵詞】集束化護理干預;人工氣道;重癥監護;并發癥
人工氣道是指通過 鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置入導管而形成的氣體通 道,它是保證患者呼吸道通暢、防止氣道堵塞的重要措施[1]。人工氣道的建立是 搶救成功的關鍵，在危重病搶救中起到舉足輕重的作用。但是，在維持人工氣道期間, 往往會發生意外拔管和肺部感染等并發癥, 嚴重威脅危重患者的生命安全。集束化干預(Bundles of care)是指集合一系列有循證基礎的治療及護理措施，來處理某種難治的臨床疾患[2]。我科自2014年初將集束化護理引入人工氣道的管理過程中，取得良好效果，現報道如下。 1 資料與方法
1.1 一般資料：選選取2014年1月—2014年6月在我院ICU建立人工氣道的82 例患者作為對照組， 2014年7月—2014年12月在我院ICU建立人工氣道的97例患者作為觀察組。觀察組男58例，女39例;年齡18歲～72歲，平均(52.9±8.2)歲;其中氣管插管患者68例，氣管切開29例;原發病為呼吸系統疾病25例，腦血管意外44例，心肺復蘇后12例，多發復合傷10例，其它6例。對照組男45例，女37例;年齡20歲～75歲，平均(53.7 ± 7.9)歲;其中氣管插管患者57例，氣管切開25例;原發病為呼吸系統疾病22例，腦血管意外35例，心肺復蘇后10例，多發復合傷5例，其它6例。兩組病人在性別、年齡、人工氣道種類、原發病種類等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。
1.2 護理方法 對照組采用常規的治療與護理，嚴格無菌操作，嚴格洗手制度，妥善固定導管，保持氣道通暢;觀察組在此基礎上進行集束化護理干預，具體干預措施如下。⑴采取合理體位：美國疾病控制中心(CDC)規定：為預防VAP的發生，應將病人的床頭抬高30°～45°[3];⑵加強人工氣道管理：包括注意氣囊壓力、合理氣道濕化、持續聲門下吸引等措施;⑶加強基礎護理，嚴格控制口腔護理質量：研究證明: 口腔衛生狀況的好壞與VAP的發生有直接關系,及時清除口腔分泌物及良好的口腔護理可降低VAP的發生率[4]。⑷嚴密生命體征監測，觀察藥物療效及副反應，監測血電解質、血液生化、血氣等各項指標[5];⑸注意心理護理，及時與病人家屬交流和溝通，條件允許時可讓家屬探望或視屏通話，以獲得更多的社會支持[6]。⑹醫務人員手衛生。加強對實習生、進修生、低年資者的培訓, 每月隨機進行2名醫務人員手消毒效果監測。
1.3 評價指標：在患者拔出人工氣道或轉出ICU時進行評價，比較兩組患者非計劃性拔管發生率、VAP發生率以及患者對護理工作滿意度情況。非計劃拔管依據人工氣道治療期間的記錄進行統計;肺部感染依據國家衛生部頒發的醫院感染診斷標準[7]判斷;滿意度調查參照張會芝等[8]編制的出院患者護理滿意度問卷，問卷分為5個維度共12個條目，該量表12 個條目總的Cronbach’s α系數為0.84，內容效度各條目CVI為0.8～1.0,全部條目的平均CVI為0.98?？偡值陀?0分為不滿意，70—85分為基本滿意，高于85分為滿意。所有問卷均當場回收，共發放問卷179份，回收179份，回收率100%。
1.4 統計學方法：數據采用SPSS17.0統計軟件進行處理，計數資料采用χ檢驗進行統計學分析， P < 0.05為有統計學意義。 2 結 果
兩組患者機械通氣時間、VAP發生情況以及滿意度情況比較，見表1。由表1可知，觀察組非計劃性拔管率為2.06%，明顯短于對照組的9.76%，VAP發生率為8.25%，也低于對照組的14.63%，而患者對護理工作的滿意度高達96.91%，
2明顯高于對照組的87.80%，差異具有統計學意義(P<0.05)。
表1，兩組患者機械通氣時間、VAP發生情況以及滿意度情況比較[n( %)] 組 別 例數 非計劃性拔管 VAP發生情況 對照組 82 8(9.76) 2(2.06) 4.894 <0.05
滿意度
12(14.63) 72(87.80) 5(5.15) 94(96.91) 4.646 <0.05
5.466 <0.05 觀察組 97 χ
2P 3 討論
集束化護理是積極有效實施循證實踐指南的一種方法，其目的是充分應用已 被臨床實踐 證實了的人工氣道管理方法，促進并落實循證實踐指南在臨床中的具體操作，從而達到減少相關并發癥發生的目的[9]。人工氣道建立后，呼吸道正常的加溫、濕化、清潔、過濾等功能基本喪失，呼吸道 黏膜干燥，纖毛運動功能減弱[10]，加上口咽部植入菌的增加和機體自身防御能力的降低，極易引發肺部感染。集束化護理從循證護理的角度出發，對能夠引起肺部感染的一系列因素采 取相應的護理 干預措施，從而達到預防VAP的目的。
ICU處于隔離的環境，當患者 因生理危機住進監護病房時，家屬也同時陷入了 心理危機。目前護理人員的照顧重點 大多是維持患者的基本生理需求，忽略了與患者及其家屬的溝通。而和患者溝通、健康教育等隱性工作得不到落實或落實不到位, 易引起患者和家屬滿意度降低。在運用集束化護理措施對患者進行護理的過程中，有助于我們主動去關注患者及其家屬的心理需求，尊重病人及家屬的內心感受，有利于提高患者及家屬對護理工作的滿意度。本研究中觀察組中高達93.81%的患者及家屬對我們的工作表示滿意，這說明我們的護士在工作中注意到了對患者及家屬心理需要的滿足并贏得了他們的認可。 參考文獻：
[1]何英，李曉娟，羅映紅. 機械通氣患者人工氣道的集束化護理[J].護理實踐與研究，2010,7(15)：98-100. [2]陳永強.導管相關性血流感染與中心靜脈導管集束干預策略[J].中華護理雜志，2009，44(10)：889-891.
[3]Bambi S.Accidental extubation in intensive care units: what implications for nursing care? [J].Assist Inferm Ric. 2008，23(1)：36-47.
[4]El-Solh AA，Pietrantoni C，Bhat A，et al. colonization of dental plaques: a reservoir of respiratory pathogens for hospital-acquired pneumonia in institutionalized elders [J] . Chest，2004，126 ( 5 ) :1575-1582. [5]劉鴻芹，楊方英，汪和美.食管癌術后并發吸入性肺炎致ARDS的護理[J].護士進修雜志，2009，24(5)：448-449.
[6]傅巧敏，羅惠，鄒麗華，等.集束化護理干預在ICU人工氣道病人中的應用[J].全科護理，2013,11(1)：212-213. [7] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準(試行)[J].中華醫學雜志, 2001, 81(5):314-320. [8] 張會芝,姬萍，葉芳.出院患者護理滿意度問卷初步編制與分析[J].中國護理管理,2010,31(2)：34-31. [9] 梅盤琴. ICU 人工氣道患者的集束化護理干預效果觀察分析[J].河北醫藥，2013,35(6)：953. [10] 陳永強.呼吸機相關性肺炎與呼吸機集束干預策略[J].中華護理雜志，2010，45(3)：197-200.
第四篇：探討護理風險管理在ICU病房護理管理中的應用效果
摘要：目的：通過護理風險管理，分析其在ICU病房護理管理中的應用效果。方法：隨機選取我院2015年8月至2016年3月間收治的ICU病房患者30例，另外選取在我院ICU病房工作的護理人員30名。本次分析主要是對這些護理人員開展護理風險管理，對其進行護理風險管理之后，進行分析調查，統計經過護理風險管理之后，ICU病房護理人員的護理質量。結果：統計經過護理風險管理之后，護理人員在溝通能力方面、操作熟練程度方面、責任心方面等有很大的提高，差異具有統計學的意義，P<0.05。結論：護理風險管理在ICU病房護理管理中的應用效果顯著，使患者對護理人員的工作的滿意度大大提高，從而使護患糾紛減少，有在醫療機構推廣的價值。 關鍵詞：護理風險管理;護理管理;ICU
ICU屬于危重癥患者治療的科室，說明在ICU病房工作的護理人員的工作量是比較大的，同時護理人員工作的安全存在不確定性，所以在ICU病房發生護患關系不和的事件多有發生。風險管理就是在此基礎上開展應對措施的，比如醫院通過科學掛你的方式，將存在的風險問題認識和衡量，通過安全有效的辦法，將醫院的成本降低到最低。目前，在ICU病房比普通病房里發生的風險事件的概率要大，若事件沒有及時有效的解決措施，會對患者的生命造成威脅，或許會失去生命。然而ICU病房是禁止患者家屬進入的，但是其家屬往往憤怒暴躁導致護患糾紛的發生，那么ICU病房工作的護理人員只有清楚的認識到護理風險事件，完善相關的護理風險管理制度，使護理人員把娃抵抗風險的基本能力，才能將護理質量提高。本次分析隨機選取我院2015年8月至2016年3月間收治的ICU病房患者30例，另外還有在我院ICU病房的護理人員30名。本次分析主要是對這些護理人員開展護理風險管理且有了好的結果?，F將結果報告如下： 1 資料與方法 1.1 一般資料
本次分析隨機選取我院2015年8月至2016年3月間收治的ICU病房患者30例，另外在我院ICU病房工作的護理人員30名。本次分析主要是對這些護理人員開展護理風險管理。這30名護理人員有14例女性，年齡處于20歲到40歲之間，平均年齡(28.6?2.4)歲;工作時間在0---20年之間，平均工作時間是(6.8?3.3)年;16例女性，年齡處于20歲到42歲之間，平均年齡(27.6?2.3)歲;工作時間在1---20年之間，平均工作時間是(7.0?1.2)年。這些護理人員的學歷情況是研究生、本科、大專、中專分別為3名、8名、9名、10名。這些護理人員中，護士長、護士主管、護師、護士分別為2名、7名、10名、11名。這些護理人員愿意配合此次分析全程的護理工程，并且愿意參與此次風險會管理工作。而30例患者中，有14例女性，16例男性，年齡處于22歲到70歲之間，平均年齡(51.2?2.8)歲。 1.2 方法
對這些護理人員開展護理風險管理之前，將30名護理人員整合成一個小組，護士長任命為小組組長，將藥療小組、質量控制、護理文書、儀器維護、消毒隔離小組進行劃分，并且每個小組要有明確的工作職責，小組的工作檢查情況由本組的組長負責檢查監督，檢查時間頻率是每個周兩次以上，并且每月召開護理風險管理大會，主要是將工作中發生的糾紛事件和事件原因進行歸納整理。將護理人員在護理工作中缺點和存在風險及時在大會上咨詢并且整改，及時制定有效的解決措施，從而提高護理人員對風險控制的認識力度[1]。其次，護理風險管理的小組每周對護理人員的工作質量進行檢查，并做相應的記錄，主要是讓護理人員充分意識并且負責的對待自己的工作行為。對于一些特殊重癥患者，在比較重要的時間段，組長應進行相關工作質量的監督，并及時進行調整，當出現問題時，及時進行改正[2]。再次，對護理記錄開展嚴格管理。護理人員在護理記錄中沒有詳實的工作記錄以及存在的不規范現象，組長應及時告知并且整改。原因是若發生了護患糾紛，這些工作記錄將會是醫院的法律參照依據。ICU病房患者屬于重病患者，護理人員就應該進行全力的救助，對出現的問題及時應對和反饋才是硬道理[3]。 1.3 觀察指標
在護理風險管理前后，對護理人員的護理情況和護理質量進行評價分析，其中內容有護理人員的態度、熟練程度、應急能力和責任心等方面。采用問卷的形式讓患者評價護理的滿意度，設立總分為100分。 1.4 統計學分析
應用統計學分析軟件SPSS18.0進行本次研究中相關數據的處理，計數資料實施卡方檢驗，計量資料實施t檢驗，以P<0.05，表示差異具有統計學意義。 2 結果
護理人員經過護理風險管理之后護理質量的對比，其態度、熟練程度、能力和責任心等方面大大進步，且P<0.05，差異具有統計學意義。具體數據如表1所示：
表1 風險護理前后護理質量的對此(分)
時間 風險護理后 風險護理前
3 討論 熟練程度 91.22?6.12 78.22?6.44
態度 97.46?7.44 82.14?7.22
溝通能力 94.25?6.31 80.21?4.35
責任心 92.45?6.77 81.25?4.57
應急能力 93.44?6.57 83.45?6.44 隨著目前我國醫療水平的不斷改善，ICU病房患者對護理人員的工作質量要求也越來越高，那么護理人員就得不斷的進行自我完善，包括技術水平和專業技能。護理人員的素質、工作質量沒有提升，技術水平和專業技能也沒有技術更新，那么無疑使護理工作出現風險事件，由此就會引發護患糾紛。本次分析隨機選取我院收治的ICU病房患者30例，另外還有在我院ICU病房的護理人員30名。本次分析主要是對這些護理人員開展護理風險管理，開展研究。護理人員經過護理風險管理之后，其態度、熟練程度、能力和責任心等方面大大進步，且P<0.05，差異具有統計學意義。
總之，對于ICU病房護理工作，開展護理風險管理，使患者對護理人員的工作的滿意度大大提高，從而使護患糾紛減少，有在醫療機構推廣的價值。 參考文獻
[1]王雙,l劉寧,墓恩.灰關聯法用于ICU護理風險管理中的效果評價[J].護理管理雜志,2015,15(6):446-448. [2]劉珊珊,淺談護理風險管理在ICU護理管理中的應用價值[J].當代醫藥論叢,2015(2):98-99. [3]張晴.新型規范化護理質量管理模式在ICU危重患者中的應用[J].中國實用護理雜志,2012,28(30):91-92.
第五篇：ICU床旁纖維支氣管鏡標準操作流程（SOP）
一，床旁纖維支氣管鏡的使用前準備
1.器械及藥品準備：消毒后的纖維支氣管鏡一臺(查看消毒日期，調節清晰度)、長短清潔毛刷各一個、一次性換藥碗一個、治療盤一個、2%利多卡因一支、鹽酸利多卡因或丁卡因膠漿一支、10ml空針兩個、纖維支氣管鏡用電池一節、無菌紗布、注水用壓力延長管一根、一次性呼吸機螺旋接頭一個、一次性痰液收集器一個、口罩帽子及無菌手套、500ml生理鹽水一瓶、500ml酒精一瓶、無菌拆線剪一把、治療車一個
2.檢查纖維支氣管鏡工作是否正常、配件是否完整。 3.人員配備：標配兩人
一次性呼吸機螺旋接頭
二，電子纖維支氣管鏡清洗消毒規程(化學法)有自動消毒機
(一)測漏器測漏后初清洗
? 在流動清水下徹底沖洗纖支鏡，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈;
? 取下活檢入口閥門，吸引器按鈕，用清潔毛刷徹底刷洗活檢孔道和導光軟管的吸引管道，刷洗時必須兩頭見刷頭，并洗凈刷頭上的污物;
? 安裝管道插塞和吸引器，用吸引器反復沖洗活檢孔道。
(二)酶洗
?多酶洗液的配置和浸泡時間按照產品說明書;
?將初清洗后的纖支鏡置于酶洗槽中，用吸引器將含酶洗液吸入活檢孔道，操作部用多酶洗液擦拭浸泡;
?擦干后的附件、各類按鈕和閥門用多酶洗液浸泡，附件還需在超聲清洗器內清洗5分鐘;
?多酶洗液應當每清洗一條纖支鏡后更換。
(三)次清洗
?多酶洗液浸泡后的纖支鏡，用水槍徹底沖洗活檢孔道，以去除管道內的多酶洗液及松脫的污物，同時沖洗纖支鏡的外表面;
?用氣槍向各管道沖氣，排出管道中的水分，以免稀釋消毒劑;
(四)浸泡消毒(采用2%的堿性戊二醛浸泡消毒) 將經過次清洗擦干后的纖支鏡置于消毒槽并全部浸沒消毒液中20分鐘，各附件同時取下浸泡，各孔道用注射器灌滿消毒液。
★浸泡時間不得少于20分鐘，疑為結核桿菌、其他分枝桿菌等特殊感染患者使用后的纖支鏡浸泡時間不得少于45分鐘。
★堿性戊二醛的濃度應該每天監測，應不低于2%。 ★整個過程禁止調節目鏡。
(五)末次清洗
?纖支鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員應當更換手套，取出纖支鏡，在流動凈化水下徹底沖洗，用紗布反復擦洗鏡身，同時將操作部清洗干凈;
?用水槍徹底沖洗各管道，以去除管道內的堿性戊二醛溶液; ?用氣槍向各管道沖氣，排出管道中的水分。
(六)酒精灌洗
用75%的酒精灌滿纖支鏡的各孔道。
(七)干燥
?用氣槍向各管道沖氣，排出管道中的酒精;
?平放于無菌鋪巾上自然晾干，并用拭鏡紙沾取少量乙醚-無水乙醇(3：7)溶液擦拭鏡頭;
?蓋上無菌鋪巾備用。 (4)標注消毒日期。
三，適應證:
(1) 診斷方面: ①不明原因的咯血。
②不明原因的慢性咳嗽。(纖支鏡對于診斷支氣管結核、氣道良性和惡性腫瘤、異物吸入等具有重要價值,對于支氣管擴張等慢性炎性疾病的診斷價值受到限制。)
③不明原因的局限性哮鳴音。纖支鏡有助于查明氣道狹窄的部位及性質。 ④不明原因的聲音嘶啞,可能因喉返神經引起的聲帶麻痹和氣道內新生物等所致。
⑤痰中發現癌細胞或可疑癌細胞。
⑥X 線胸片和(或) CT檢查異常者,提示肺不張、肺部塊影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部彌漫性病變、肺門和(或) 縱隔淋巴結腫大、氣管支氣管狹窄以及原因未明的胸腔積液等。
⑦臨床已診斷肺癌,決定行手術的治療前檢查,對指導手術范圍及估計預后有參考價值。
⑧胸部外傷、懷疑有氣管支氣管裂傷或斷裂,纖支鏡檢查?？擅鞔_診斷。 ⑨肺或支氣管感染性疾病(包括免疫抑制患者支氣管肺部感染) 的病因學診斷,如通過氣管吸引、保護性標本刷或支氣管肺泡灌洗(BAL) 獲取標本進行培養等。
⑩疑有食道-氣管瘺的確診。 ⑾纖支鏡引導下選擇性支氣管造影。 (2) 治療方面: ①取出支氣管異物。
②清除氣道內異常分泌物,包括痰液、膿栓、血塊等。
③在支氣管鏡檢查中,明確了咯血患者出血部位后可試行局部止血,如灌洗冰鹽水、注入凝血酶溶液或稀釋的腎上腺素溶液等。
④引導氣管插管,對插管困難者可通過支氣管鏡引導進行氣管插管。
四,禁忌證: (1) 活動性大咯血。 (2) 嚴重心、肺功能障礙。 (3) 嚴重心律失常。 (4) 全身情況極度衰竭。
(5) 不能糾正的出血傾向,如凝血功能嚴重障礙。
(6) 嚴重的上腔靜脈阻塞綜合征,因纖支鏡檢查易導致喉頭水腫和嚴重的出血。
(7) 新近發生心肌梗死,或有不穩定心絞痛。 (8) 疑有主動脈瘤。
(9) 氣管部分狹窄,估計纖支鏡不易通過,且可導致嚴重的通氣受阻, (10) 尿毒癥,活檢時可能發生嚴重的出血。
(11) 嚴重的肺動脈高壓,活檢時可能發生嚴重的出血。 五，術前檢查: ①詳細詢問患者病史同時應了解患者的藥物(局麻、鎮靜)過敏史，測量血壓及進行心、肺評估。
②拍攝X線胸片,正和(或)側位片,必要時拍常規斷層片或CT片, 聽診胸部呼吸音,以確定病變部位。
③對擬行活檢檢查者,作出凝血時間和血小板計數等檢查。 ④肝功能及乙型肝炎表面抗原和核心抗原的檢查。 ⑤對高血壓或體檢有心律失常者應作心電圖檢查。 六，檢查步驟: 緊急消毒：用紗布沾酒精擦拭鏡身6—8次，再接負壓用酒精沖洗纖支鏡內部;用紗布沾生理鹽水擦拭鏡身，再接負壓沖洗鏡內部。
1核對醫囑和纖維支氣管鏡檢查，治療知情同意書
2對于神志清楚的患者，應向患者解釋操作內容、注意事項及有無/不適，以取得患者配合
3術前禁食2h(胃腸功能弱的患者可適當延長禁食時間)，胃腸減壓 4操作30min前霧化吸入8ml利多卡因。2min前，經鼻腔開口處向鼻道內快速注入2ml利多卡因。(用2 %利多卡因咽喉部麻醉后,纖支鏡引導下用利多卡因在氣管內麻醉,總量一般不超過2 %利多卡因15 ml 。)
5根據患者具體情況，給予適當全身鎮靜
6體位:多選用仰臥位,病情需要者亦可選用半臥位或坐位 7需管床醫生在場，如病情變化可及時處理
8做好插管準備(插管車，復蘇球，準備好的呼吸機)，必要時行插管。 9如患者之前應用無創呼吸機，將吸氧濃度調至100%;有創呼吸機亦將吸氧濃度調至100%，同時PEEP調為0;如果使用鼻導管吸氧(普通吸氧面罩)則提高吸入氧流量保證較高的氧濃度
10檢查者及輔助人員必須戴口罩帽子及無菌手套，嚴格無菌操作。 11應使用丁卡因膠漿潤滑纖維支氣管鏡 12 插入途徑:一般經鼻(推薦)或經口插入。
13直視觀察:應有順序地全面窺視可見范圍的鼻、咽、氣管、隆突和支氣管,然后再重點對可疑部位進行觀察。應特別重視對亞段支氣管的檢查,以免遺漏小的病變。
★活檢出血時可用下列方法止血: ①經纖支鏡注入冰鹽水。②經纖支鏡注入稀釋的腎上腺素(腎上腺素2 mg ,加入生理鹽水20 ml 內,每次可注入5～10 ml) ,或稀釋的麻黃堿。③經纖支鏡注入稀釋的凝血酶(凝血酶200μg 加入生理鹽水20ml 內,該制劑絕對不能注射給藥) 。④必要時同時經全身給止血藥物,此外出血量大者尚可進行輸血、輸液等。⑤纖支鏡的負壓抽吸系統一定要可靠有效,以保證及時將出血吸出,不使其阻塞氣道。
14 培養標本:接痰培養杯取痰標本;如痰液少，不足達到培養標準量，可注生理鹽水20 ml 后經負壓吸出送細菌培養、結核桿菌培養和真菌培養。
15 治療:對感染嚴重,分泌物粘稠者可反復沖洗以達到清除膿性分泌物的目的,并可局部注入抗生素,配合全身給藥治療。
: 1.密切監測生命體征
2.術后患者應安靜休息,一般應在2 h 之后才可進食飲水,以免因咽喉仍處于麻醉狀態而導致誤吸。
3.若操作過程中出現氣道損傷，須密切關注病人的氣道出血情況，以及時處理
4若肺活檢或術后發熱，可適當應用抗生素。 4.氧合穩定后，須及時調整通氣參數 5.若無禁忌,抬高床頭至少30°以上 6.清理用后物品和器械 7.及時清洗消毒纖維支氣管鏡 8.記錄操作過程和檢查結果。