第一篇：重癥疾病護理常規
重癥科ICU疾病護理常規
一、 休 克
休克：指的是各種原因導致的有效循環血量銳減，組織和器官灌注不足，微循環淤滯，從而使重要器官受損，出現一系列全身反應的病理綜合征。
【護理評估】
1.病史 休克有關的創傷、出血、感染等病史。
2.評估休克體征 血壓、脈搏、呼吸、體溫、瞳孔、意識、面色、口唇及四肢末梢循環情況。
3.心理評估 搶救措施繁多，患者及家屬易產生恐懼、焦慮、緊張等情緒。
【護理問題】
1.有效循環血量不足 與大量失血致有效循環血量減少有關。 2.有感染的危險 與患者受到感染、免疫力降低有關。 3.有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床有關。 4.焦慮與恐懼 與患者及家屬擔心病情預后有關。 【護理措施】
1.嚴密觀察病情，觀察要點：(1)意識與瞳孔;(2)肢體溫度和色澤;(3)血壓 ;(4)心率、脈搏;(5)呼吸、SpO2 ;(6)尿量 ;(7)體溫及全身狀況，并做好各項護理記錄。
2.維持有效循環血量：快速補液：應迅速建立多條靜脈通路，一般選用一條靜脈用作擴容，另一條輸入各種搶救藥品。必要時置入中心靜脈導管，這樣既可提供快速補液通路，又可監測中心靜脈壓，以指導治療。
3.根據病情采取休克體位：平臥或仰臥中凹位，心源性休克取半臥位，避免不必要的搬動。
4.維持有效的通氣功能 ① 保持呼吸道通暢。 ② 及時供氧，提高動脈氧分壓，改善組織缺氧。 ③ 呼吸困難者，盡早使用呼吸機輔助通氣。 ④ 動態監測自主呼吸、輔助通氣、血氧飽和度及動脈血氧分壓的變化。
5.維持體溫 (1)要注意保暖，可以加蓋棉被，并提高室內溫度，以利復溫。(2)高熱應采取措施(擦浴、冰袋、降溫毯)降低體溫。 6.應用血管活性藥物的護理 ① 在補充血容量前提下，適當使用血管活性藥物。 ② 血管活性藥物應用微量泵持續勻速泵入，優先選擇中心靜脈。 ③ 如從外周靜脈泵入血管活性藥，應嚴防藥液滲漏。 ④ 使用血管活性藥物期間，嚴密觀察血壓和中心靜脈壓的變化。根據血壓和中心靜脈壓的波動調整藥物的用量。
7.預防潛在性損傷 感染、壓瘡、墜床。
8.飲食護理 ⑴神志清的患者可進食清淡、易消化、富有營養的食物，昏迷病人根據病情遵醫囑給與腸內營養或靜脈營養。 ⑵避免誤吸。 ⑶必要時禁食。
9.心理護理 給予心理支持，消除焦慮、恐懼等情緒，安撫患者家屬。 【健康指導】
1.指導患者如何配合治療與護理。
2.告訴家屬護理方案及配合事項，做好患者的心理支持。 【護理評價】
1.建立靜脈通道及時，快速恢復有效循環血量，用藥觀察及時，積極配合醫生搶救。
2.保持呼吸道通暢，給氧、吸痰等護理措施到位。 3.護理記錄及時、完整、準確。
4.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外搶救及時。
二、昏迷
昏迷：是一種嚴重的意識障礙，是大腦皮質和皮質上網狀結構發生高度損傷的結果。病人的運動和感覺完全喪失，任何刺激都不能喚醒。
【護理評估】
1. 病史 詢問病因與起病急緩情況，既往健康狀況。
2. 通過痛覺檢查瞳孔對光反射、角膜反射的表現判斷昏迷的程度，觀察患者有無惡心、嘔吐、抽搐等癥狀。
3. 輔助檢查 腦脊液化驗，CT或MRI檢查有助于診斷。 【護理問題】 1.有誤吸的危險 與患者處于昏迷狀態，氣管分泌物增加有關。 2. 有皮膚完整性受損的危險 與患者長期臥床，對壓迫的感知力降低有關。
3. 有感染的危險 與患者機體免疫力降低有關。 4. 生活自理能力缺陷。 【護理措施】
1.密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識的變化，注意有無嘔吐、抽搐等伴隨癥狀并詳細記錄，如有異常及時報告醫師。
2.患者一般取仰臥位,頭偏向一側,以防舌后墜阻塞呼吸道或分泌物吸入氣管，有假牙應取下假牙。
3.保持呼吸道通暢,給予持續低流量吸氧,定時翻身、拍背，按需吸痰必要時及時行氣管插管或氣管切開術。
4.注意安全，防止意外，譫妄、煩躁不安者應加床欄，適當約束帶約束，剪短指甲，以防皮膚抓傷，注意保暖，防止燙傷。
5.注意營養及維持水、電解質酸堿平衡，遵醫囑鼻飼富有營養的流質飲食，每次250ml為宜，每日6-8次，注意鼻飼胃管的護理，鼻飼管每周換1次。
6.嚴格記錄24小時出入量及各種護理記錄，及時準確留取標本送檢，監測水、電解質和酸堿平衡。
7.預防并發癥：(1)兩眼不能閉合時，每日用紅霉素眼膏涂覆，或覆蓋凡士林紗布覆蓋;(2)口腔護理，每日進行2--3次口腔護理，張口呼吸者，口部蓋濕紗布;(3)預防壓瘡，定時翻身，保持床單平整清潔，注意肢體應處于功能位，定期進行功能鍛煉，防止肌肉萎縮;(4)保持大小便通暢，留置導尿者應防止尿路感染;(5)防止墜積性肺炎的發生，給予超聲霧化吸入。
【健康指導】
1.患者平臥，頭偏向一側，取下活動假牙以防誤吸， 保持呼吸道通暢 2.癱瘓肢體要保持肢體功能位
3.保證病人安靜休息，各種治療和護理集中進行，嚴格控制探視人員。 4.昏迷、吞咽困難病人應予鼻飼流食，防止誤吸引起肺部感染。 【護理評價】 1.患者治療護理措施到位，病情觀察及時，無護理并發癥。 2.急救藥品、物品準備充分，患者發生意外及時發現并搶救。
三、氣管插管
氣管插管術：是建立人工氣道的最有效及最可靠的一種方法，指將一種特制的氣管導管通過口腔或鼻腔，經聲門置入氣管的技術，這一技術能為解除呼吸道梗阻、保證呼吸道通暢、清除呼吸道分泌物、防止誤吸、進行輔助或控制呼吸等提供最佳條件。常用于氣管內麻醉和危重病患者的搶救。
【護理評估】
1.插管后的通氣情況及呼吸、循環改善的情況。 2.插管后呼吸道的濕化及痰液的顏色、性質及量。 3.氣管插管的位置及氣囊的充盈度。 4.氣囊的壓力。 【護理問題】
1. 清理呼吸道無效 與插管刺激呼吸道，致使呼吸道分泌物增加，患者無力排痰有關。
2. 語言溝通障礙 與經口氣管插管致使無法發音或發音不準有關。 3. 有感染的危險 與氣管插入及患者抵抗力降低有關 4. 有窒息的危險 與呼吸道分泌物增加有關。 5.焦慮 與患者及家屬擔心疾病預后有關。 【護理措施】
1. 嚴密觀察生命體征及病情變化，氣管插管后監測血氧飽和度、心率、血壓及血氣指標，發現異常及時報告并配合搶救。
2. 妥善固定導管，檢查其深度，防止意外脫管，注意觀察病人呼吸頻率、節律、深淺度，保持呼吸道通暢，選擇適合的牙墊，以利于固定和吸痰。
3. 定時更換固定的膠布并做好口腔護理，每日至少2次，保持口腔清潔，預防感染。
4. 保持人工氣道濕化，可給予霧化吸入，必要時吸痰，吸痰時嚴格執行無菌操作，使用一次性吸痰管，吸痰順序為氣管內-口腔-鼻腔，每次吸痰時間不能超過15秒，吸痰時注意痰的顏色、量、性質，發現異常及時通知醫生，并給予相應處理。
5. 監測氣囊壓力，放氣囊前先吸引口腔及咽部的分泌物，每隔4至6小時將氣囊放氣5分鐘，氣囊注氣后，壓力應小于毛細血管灌注壓25cmH2O。
6. 做好預防肺炎、肺不張等并發癥的護理，定時翻身拍背，防止肺部感染。 7. 更換體位時，避免氣管導管過度牽拉、扭曲，防止意外脫管。 8. 氣管插管術后患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持機體需要，鼻飼時應抬高患者30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。
【健康指導】
1. 安慰和鼓勵清醒患者，向其講解導管的重要性，避免意外拔脫。 2. 指導清醒患者做有效呼吸機有效咳痰。 3. 指導患者如何用手勢表達自己的心理需要。 【護理評價】
1. 氣管導管固定妥善，周圍皮膚無損傷。
2. 呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發癥發生。 3. 觀察病情及時，護理記錄完整。
4. 急救藥品、物品準備充分，患者發生意外時搶救及時。
四、氣管切開
氣管切開術：是指頸段前壁切開，通過切口將適當大小的氣管套管插入氣管的手術，病人可直接通過氣管套管呼吸。氣管切開術可解除喉源性呼吸困難、呼吸功能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。
【護理評估】
1.呼吸困難和缺氧程度。
2.氣管套管是否通暢，分泌物的性質、顏色及量。 3.氣管套管周圍皮膚。 4.氣囊壓力。 【護理問題】
1.清理呼吸道無效 與患者無力排痰有關。
2.氣體交換受損 與氣管切開后需經氣管交換氣有關。 3.焦慮 與患者及家屬擔心疾病及預后有關。 4.語言溝通障礙 與氣管切開后不能經口說話有關。 5.有感染的危險 與插管入侵呼吸道有關。 【護理措施】
1. 觀察傷口出血情況及切口周圍有無皮下氣腫，如有異常及時報告醫生，并配合處理。
2. 保持室內空氣清新，溫濕度適宜，幫助患者取平臥位或側臥位，24-48小時病情允許可取半臥位。
3. 氣管切開患者應經常檢查其套管系帶的松緊是否適宜，系帶是否牢固。觀察氣管切口有無出血、感染等情況，切口周圍用0.5%碘伏消毒，每日2-3次，保持切口部位敷料清潔干燥，如有分泌物污染及時更換。如氣管套管為一次性氣管套管，應及時清洗更換套管，保持套管清潔通暢。
4. 保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，遵醫囑給予霧化吸入。 5. 氣管切開術后的患者，通常無法正常進食，除了靜脈補給外，也需要給予鼻飼來維持全身營養狀況，鼻飼時應抬高床頭30-45度，避免誤吸，同時觀察面色、呼吸等生命體征變化。
6. 做好基礎護理，及時做好清醒患者的心理護理，并向其講解氣道濕化及吸痰的重要性。
【健康指導】
1.向清醒患者說明氣管切開的目的及意義，給予心理支持。 2.說明手術后聲音和一定時間內不能進食的原因。 3.指導患者如何用手勢表達自己的心理需要。
4.長期使用呼吸機的病人指導加強自我呼吸鍛煉，爭取早日脫機，早日拔管。
【護理評價】 1.套管固定妥善，切口保持清潔，周圍皮膚無損傷。 2.呼吸道保持通暢，氣道濕化、吸痰有效，無并發癥發生。 3.觀察病情及時，護理記錄完整。
五、深靜脈置管
【護理評估】
1.置管部位、時間、置管長度、是否通暢。
2..局部皮膚情況，有無紅、腫、熱、痛等炎癥表現，有無局部腫脹。 3.患者有無原因不明的發熱。
4.輸入液體濃度、有無刺激性強液體。 5.患者對置管的認識程度。 【護理問題】
1、有感染的危險 與深靜脈置管為侵入性手術有關。
2、導管堵塞的危險 與導管護理不當有關 【護理措施】 1. 預防感染
(1)應當盡量使用無菌透明、透氣性好的敷料覆蓋穿刺點，對于高熱、出汗、穿刺點出血、滲血的患者應當使用無菌紗布覆蓋。
(2)應定期更換置管穿刺點覆蓋的敷料。更換間隔時間：無菌紗布為1—2天，無菌透明敷料為3-7天，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應立即更換。
(3)醫務人員接觸置管穿刺點或更換敷料時，應當嚴格執行手衛生，洗手或手消毒后要戴無菌手套。
(4)保持導管連接端口的清潔，注射藥物前，應當用70%酒精或含碘消毒劑進行消毒，如有血跡等污染時，應當立即更換。 (5)導管不宜常規更換，如輸血、輸入血制品、脂肪乳劑后應酌情更換。 (6)緊急狀態下的置管，若不能保證有效的無菌原則，應當在48小時內盡快更換導管。
(7)懷疑患者發生導管相關感染，或者患者出現靜脈炎、導管故障時，應當及時拔除導管。
(8)醫務人員應當每天對保留導管的必要性進行評估，不需要時應及時拔除導管。不應為預防感染而定期更換導管。
2. 保持導管通暢
(1)為長期保持導管通暢，在輸注酸性、堿性藥物之間應用生理鹽水沖管;先輸乳劑，后輸非乳劑;輸注刺激性藥物及黏附性強的藥物前后應用生理鹽水沖管;每次測量中心靜脈壓的時間不宜過長;一般不通過導管進行抽血以免影響結果正確性和引起導管堵塞。
(2)靜脈導管暫停輸液時需封管，一般采用肝素鹽水，其濃度至少為10∪/ml，每次用量為10 ml。
(3)注意不要扭曲導管，防止機械性堵塞。
(4)一旦發生堵管，可抽取少量肝素鹽水或尿激酶溶液輕輕沖洗導管，然后盡量往外吸出血栓，不可硬性向內推注，以免形成血管栓塞。若抽吸無效，應拔除導管。
3. 加強輸液巡視 對用中心靜脈導管進行輸液的患者，要嚴格控制好滴速，防止太快。確保銜接牢固可靠，輸液完畢及時更換液體，防止脫管或空氣栓塞。
4. 拔管 如為頸內靜脈穿刺，囑能合作的患者屏氣，輕緩地將導管拔出，注意按壓。拔管后24小時內用無菌敷料覆蓋。
【健康教育】
1.告之穿刺部位不宜劇烈活動，以防管道扭曲、脫出。 2.保持穿刺部位清潔、干燥，防止穿刺部位污染、受潮。
3.告知置管患者在沐浴或擦身時，應當注意保護導管，不要把導管淋濕或浸入水中。
第二篇：骨科重癥護理常規
骨科病人多由外傷引起，可合并有多發傷或骨折引起的嚴重并發癥。
一 失血性休克
1.妥善固定患肢，就地搶救，避免過多搬運或遠距離轉移。
2.體位 頭腿各抬高30度，增加回心血量。
3.保持呼吸道通暢，必要時給予吸氧。
4.開放兩條靜脈通路，及時補充血容量和晶體溶液。輸液途中密切觀察輸液反應及速度。
5.嚴密監測生命體征，特別是血壓和心率變化。
6.止血 表淺傷口出血或四肢出血，先壓迫止血或止血帶止血，休克糾正后進行根本止血。
7.采集血標本以備輸血。
8.保留尿管，記錄每小時出入量。
9.鎮痛，保暖。
二 肺栓塞或脂肪栓塞
1.保持病房舒適、安靜，空氣新鮮。
2.絕對臥床休息 防止活動促使脫落，發生再次肺栓塞。
3.注意保暖。
4.止痛 輕，能夠耐受，可不處理;但對胸痛較重、影響呼吸的患者，應給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運動。
5.吸氧。
6.監測重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。
7.定期復查動脈血氣及心電圖。
8.觀察用藥反應。
三 擠壓綜合征
1。擴容抗休克 。
2.嚴密觀察病情變化及足背動脈波動的情況，注意保暖，觀察皮溫、皮色末梢血液循環。
3.保護腎功能，及時留置導尿，觀察尿量及顏色的變化。當出現腎衰時，嚴格控制液量與滴速。
4.傷肢制動并妥善固定，密切觀察皮膚色澤、彈性及創面滲出壞死等情況。
準確記錄液體出入量。
5.嚴禁非工作人員入室，定期進行床上及空氣消毒，預防感染和交叉感染。
6.高熱期間及時采取有效的降溫措施。做好口腔護理和呼吸道管理，做好飲食指導，增強機體抵抗力。
四 大血管損傷
1. 嚴密觀察生命體征變化，若出現休克癥狀時及時給予抗休克護理。
2. 密切觀察患肢遠端血液循環、感覺、運動、足背動脈及脛后動脈搏動情況，嚴密觀察肢
端有無劇烈疼痛、腫脹、麻木感，皮膚有無溫度降低、蒼白或青紫。
3. 及時留置導尿，觀察尿量及顏色變化。
4. 妥善固定患肢，不要隨意搬動病人及更換體位。
5. 給予飲食指導和心理疏導。
第三篇：ICU重癥護理常規
ICU一般護理常規
1.保持環境安靜、舒適，空氣清新、流通，調節室溫在22~24℃，濕度在40%~60%之間。
2.病人常規監護
(1) 新轉入病人測量并記錄入室時的生命體征及神志精神狀況。 (2) 新轉入病人立即進行血氣分析、電解質、血常規及血糖測定。 (3) 持續24小時心電監測，動態觀察病情變化，至少每小時記錄HR、NBP，有動脈置管者持續ABP監測，每4小時測量并記錄體溫，如有異常情況，應及時報告醫生。
(4) 持續24小時RR、SpO2監測，每小時記錄，觀察呼吸幅度及呼吸狀態，進行肺部聽診。
(5) 監測病人中樞神經系統變化，如意識、瞳孔、光反射、語言、運動及各種反射等。
(6) 記錄病人出入量，每日2pm、10pm、6am進行出入量總結計算，6am做24小時出入量計算。
3.酌情給氧，必要時面罩加壓給氧或機械輔助呼吸。鼓勵病人深呼吸、咳嗽，翻身叩背，協助病人排痰，必要時霧化吸入，預防肺部感染。
4.所有治療及藥物使用時必須三查七對，嚴格執行無菌操作。
5.嚴格遵醫囑進行各項治療。一般情況下不允許執行口頭醫囑(搶救情況除外)，搶救時護理人員應分工明確、團結協作、保持鎮靜，配合醫生進行搶救，口頭醫囑在執行前必須復述一遍，確保無誤后方可執行，并保留空安瓿以備搶救后查對。
6.置有各種引流管的病人要妥善固定、標識明確并保持引流通暢，觀察并記錄引流液的量及性狀。
7.保持輸液通路通暢，液體均勻輸入，用藥及時準確，必要時用輸液泵控制輸液速度。
8.熟悉各類監護儀器及搶救儀器的使用，了解報警原因，并確保搶救用物時刻處于備用狀態。 9.煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察。
10.做好各項基礎護理，保持病人六潔四無。做好病人晨晚間護理?？谇蛔o理、皮膚護理一日兩次，病人大、小便后及時作好皮膚護理，留置導尿管病人會陰擦洗一日兩次。
11.危重病人睡氣墊床，每2小時翻身拍背，保持病人臥位舒適、肢體功能位，保持床單位整潔，預防壓瘡。
12.給病人以安慰和心理疏導，及時發現并減輕其焦慮恐懼情緒。.清醒病人做好心理護理，避免“ICU緊張綜合征”發生。
13. 對家屬講明ICU監護特點，探視制度，留下聯系方式，以便及時取得聯系。
14.及時準確記錄危重患者護理記錄單
15.有氣管插管、氣管切開、機械通氣、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時按各常規護理執行。
ICU疾病護理常規
(一) 急性呼吸窘迫綜合征護理常規
急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome, ARDS)系多種原發疾病如休克、創傷、嚴重感染、誤吸等疾病過程中發生的以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為主要特征的急性呼吸衰竭。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸、血氧飽和度和雙肺呼吸音情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.病人全身情況的監護。 2.嚴密監測病人的呼吸情況，及SPO2和雙肺呼吸音情況，觀察有無呼吸困難的表現。
3.保持呼吸道通暢
(1)濕化痰液，適當補液，清除氣道分泌物。
(2)對神志清楚的病人，鼓勵其咳痰，咳嗽無力者定時翻身拍背，變換體位，促進痰液引流。
(3)不能自行排痰者，及時吸痰。 (4)必要時建立人工氣道。
4.氧氣療法 采取各種給氧方式盡可能改善和維持氣體交換，必要時采取機械通氣輔助呼吸。
5.通氣機使用護理 參照機械通氣護理常規。
6.備好搶救物品如氣管插管導管、氣管切開包，人工通氣機、中心吸引裝置、氧氣及各種急救藥品等。
7.皮膚護理 急性期病人，絕對臥床休息，長期臥床者做好皮膚護理。 8.飲食護理 ARDS病人能量消耗顯著增加，如不及時補充，因營養不足可導致呼吸肌萎縮，機體免疫功能下降。應給予病人富有營養，高蛋白，易消化飲食，原則上少食多餐，不能自食者給予鼻飼以保證足夠熱量及水的攝入，也可根據情況選擇靜脈營養支持。
9.心理護理 清醒病人盡量減少其心理負擔，使其信任醫護人員，配合治療;同時做好家屬的心理安撫工作，以取得支持。 【健康指導】
1.指導患者正確呼吸，注意休息，避免交叉感染和加重病情; 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(二)多器官功能障礙綜合征護理常規 多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)，是指嚴重創傷(如大手術、外傷)、休克、感染等原發病發生24h后，同時或序貫發生2個或2個以上臟器功能失常以至衰竭的臨床綜合征。
按內科及本系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如呼吸動度、血氧飽和度和臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查、肺部影像學檢查等，了解致病因素; 4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。
【護理措施】
1.病情觀察 (1)床邊監測
1)感染病人應監測體溫，每天監測4次，體溫異常及時通告醫生。 2)監測尿量、尿色，每天尿量低于400ml時，應立即告知醫生。 3)監測心率(律)、血壓，及時發現心律失常和血壓變化。觀察呼吸頻率和節律，有助于及時發現呼吸衰竭。
4)手術或創傷病人，應嚴密觀察傷口或創面有無滲血、滲液，詳細記錄引流液的性狀、量。
5)嚴密觀察神志、意識水平，及時發現有無中樞神經系統功能障礙。 6)詳細體檢，及時發現有無皮膚和粘膜出血點、瘀斑和黃染，觀察皮膚的色澤、溫度和濕度，觀察面色有無蒼白、口唇和甲床有無紫紺。
7)耐心聽取病人關于腹痛、腹脹的主訴，觀察病人有無嘔血或黑便。 (2)實驗室指標觀察
1)遵醫囑進行動脈血氣監測。
2)有條件者進行血流動力學監測，如中心靜脈壓、肺毛細血管契壓、心排血量等。 3)采血進行肝功能、腎功能、血清電解質、血糖、血乳酸、血小板、纖維蛋白原等測定。
4)中毒病人及時進行毒物測定，判斷中毒程度和療效。 2.不同器官功能障礙的護理要點 (1)呼吸衰竭病人護理
1)呼吸道通暢，保證有效給氧，必要時氣管內插管或氣管切開。 2)嚴密觀察肺部體征，呼吸音微弱提示氣道堵塞，注意氣道濕化和霧化，及時、徹底清除呼吸道分泌物。
3)及時有效吸痰，防止墜積性肺炎或肺不張。
4)妥善固定氣管插管導管，防止氣管粘膜損傷或氣管導管脫出。 5)做好機械通氣的護理，根據病情變化設置通氣機通氣模式和參數。 (2)腎功能障礙病人的護理
1)注意血壓變化，監測出入量、血清鉀、血尿素氮、血肌酐等指標，排除腎前性或腎后性少尿。
2)行透析病人按血濾護理常規護理。 (3)肝功能障礙病人的護理
1)預防肝昏迷，熟悉肝昏迷的誘因和早期表現，早發現早處理。 2)預防繼發感染和出血。 3)灌腸時忌用肥皂水。
(4)中樞神經系統功能障礙病人的護理
注意識別和觀察病人呼吸、神志和瞳孔的變化，及時判斷中樞系統的功能狀態。
(5)休克病人的護理
1)嚴密觀察和監測病人的末梢循環狀態。
2)創傷性休克病人注意傷口情況，及時做好術前準備，建立兩條或三條靜脈通路。
3)感染性休克伴有高熱者，給予物理降溫，同時應用有效抗生素，注意觀察藥物療效及副作用。 4)中毒性休克病人，迅速洗胃或做血液濾過，減少毒物吸收，促進毒物排出。
3.加強基礎護理。
4.保證營養與熱量的攝入 MODS病人機體處于高代謝狀態，應給予高蛋白質和高熱量的食物。不能經口進食者，可經鼻飼管或胃腸造口進行胃腸道內營養。消化功能障礙者給予靜脈營養或兩者聯合應用。
5.防止感染 嚴格執行床邊隔離和無菌操作，防止交叉感染。
6.心理護理 了解病人的精神心理反應，使病人樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。 【健康指導】
1.指導患者絕對臥床，有效呼吸，避兔感染加重病情。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(三)多發傷護理常規
多發傷是指在同一傷因的打擊下,人體同時或相繼有兩個或兩個以上解剖部位的組織或器官受到嚴重創傷,產生較嚴重的生理紊亂，其中之一即使單獨存在也可能危及生命。
按外科系統疾病一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者病因病史，創傷嚴重程度及病情進展情況 2.傷情評估
(1)顱腦外傷評估 主要是傷員的意識水平,瞳孔大小及對光反射,各種神經反射等。
(2)呼吸評估 評估病人①有無呼吸。②呼吸道是否通暢。③是否存在呼吸困難。④胸廓運動度如何有無反常呼吸。⑤呼吸困難與中樞損傷有無關系。⑥實驗檢查：血氣分析,胸部X線檢查等。
(3)循環評估 通常通過血壓,脈搏,皮膚色澤及濕潤度,末梢循環,頸靜脈充盈情況等并結合其他檢查資料如心電圖、中心靜脈壓等來進行評估。 (4)休克評估 評估休克程度的指標有血壓、心率、末梢灌流狀況、尿量、意識狀態、休克指數等。
3.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。? 【護理措施】 1.救護措施
(1)一般措施 立即給氧，迅速建立靜脈輸液通路、采取血標本等送檢，監測生命體征等并做好詳細記錄。對于昏迷病人，應立即留置導尿管并記錄尿量、顏色。
(2)呼吸異常救護 采取吸痰,或置口咽通氣導管以暢通氣道,血胸氣胸進行減壓處理,封閉開放性胸壁傷口等措施處理呼吸異常。如果呼吸功能嚴重障礙不能維持生命,則應考慮行氣管插管或切開,輔以人工通氣輔助呼吸。
(3)休克救護 ①迅速安置病人,保持仰臥中凹位。②有針對性地去除休克誘因。③迅速補充血容量，但應防止循環負荷過重。④遵囑應用血管活性藥物，進行循環系統監測。⑤糾正酸堿失衡。⑥對于內臟實質性器官破裂出血者緊急作好術前準備。
(4)顱腦外傷救護 在維持較好的呼吸,循環功能的前提下立即進行檢查,如條件許可應立即行CT檢查，正確處理不同程度的傷員。
(5)心臟外傷救護 心臟創傷危及生命主要見于心包填塞和心臟破裂出血，前者具體措施是立即予以穿刺抽出心包積液。
(6)頸部外傷救護 大出血時止血治療,出現呼吸困難進行環甲膜穿刺以暫時緩解癥狀,必要時行氣管切開。如不能肯定頸椎有無損傷時最好不要輕易搬動頭部。
(7)腹部外傷實質性器官損傷救護 實質性器官破裂可發生兩種情況,即全層破裂腹腔積血和包膜下血腫。前者可用腹腔穿刺、B超檢查確診,急救處理是緊急手術。后者應根據情況臥床密切觀察,可用B超檢查監測血腫的大小變化,必要時手術探查。
(8)骨盆骨折救護 對于骨盆完整性未遭破壞的穩定性骨折,可臥床休息,4-6周后即可離床活動;對于不穩定性骨折需進行特殊固定和手術治療。 2.營養支持 多發傷傷員損傷嚴重，失血、失液較多，進食量不足。根據病情選用靜脈和胃腸道營養支持，同時進行營養監測。
3.感染防治 嚴格執行無菌操作原則和各項護理常規，及時有效地清除感染源。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，鼓勵病人早期運動，促進血液循環，防止感染。 2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(四)心肺復蘇后護理常規
心搏驟停是指因為心臟本身病變或其他原因所致的心跳突然停止，血液循環、中樞神經系統和其他器官、組織完全缺氧。心肺復蘇成功后，必須在ICU停留24小時以上，進行全面(呼吸、循環、腎功能、電解質及酸堿平衡等)監護和治療，維持顱外器官功能穩定，保證腦和其他重要器官灌注。 【護理評估】
1.評估患者病因病史及現病情進展情況。
2.評估主要表現如心率，呼吸動度，呼吸道通暢程度，循環情況等。 3.評估患者家庭經濟情況等。 【護理措施】
1.維持有效循環
(1)糾正低血壓和維持心排血量。對于低心排血量或休克的病人，應進行血流動力學監測，并根據監測結果指導治療。
(2)防治心律失常，復蘇后對病人進行連續心電監測，及時發現心律失常。 2.維持有效通氣 對自主呼吸尚未完全恢復者，應行氣管插管和機械輔助通氣，維持PaO2在80～100mmHg、PaCO225～30mmHg。
3.維持腎臟及代謝功能 放置導尿管監測尿量，保持出入液量平衡和體重穩定。及時糾正電解質、酸堿失衡和低蛋白血癥。
4.維護胃腸及血液功能 應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，監測胃液PH。缺血、缺氧及大量輸血后常出現凝血功能異常，應予糾正。
5.進行腦復蘇 維持腦灌注，減輕腦水腫，并盡早采用有效降溫措施，有條件行高壓氧治療。 6.防治繼發感染 復蘇過程中嚴格無菌操作，加強支持治療和護理。對已發生感染者，根據細菌培養和藥敏試驗，合理選用抗生素。 【健康指導】
指導并安撫家屬正確面對疾病
(五) 彌散性血管內凝血護理常規
彌散性血管內凝血是在多種原發疾病過程中由于凝血系統被激活而引起的一種嚴重的獲得性凝血功能障礙，以彌散性微血管內血栓形成、大量消耗凝血因子和血小板引起繼發性纖維蛋白溶解為病理特征，臨床突出表現為嚴重的全身性出血傾向和多器官功能障礙。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.評估出血癥狀 可有廣泛自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀。應觀察出血部位、出血量。
2.評估有無微循環障礙癥狀 皮膚粘膜紫組缺氧、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀。
3.評估有無高凝和栓塞癥狀 如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、少尿，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。
4.評估有無黃疽溶血癥狀。
5.評估實驗室檢查結果如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。
6.評估原發性疾病的病情。 【護理措施】
一. 一般護理 1.休息與活動 囑病人絕對臥床休息，睡氣墊床，保持床單清潔。大出血時盡量減少搬動病人，病情穩定后每2-3小時翻身一次。注意皮膚清潔，預防褥瘡。
2.飲食護理 遵醫囑給易消化流質或半流質飲食，如有消化道出血應禁食，昏迷病人應給鼻飼，補充營養，增強機體抗病能力。
3.病情觀察
(1)密切監測原發病的變化，積極配合醫生處理與控制原發病。
(2)觀察有無出血征象以及出血的進展情況，觀察出血的量、性質;皮膚，粘膜淤血、淤斑的顏色及大小，面積;嘔血、便血及血尿的量及顏色;傷口或穿刺點滲血的情況，壓迫能否止血等。
(3)觀察有無器官微血管血栓栓塞，如皮膚局灶性缺血，肢體花斑，毛細血管充盈差;少尿，氮質血癥，急性呼吸窘迫綜合征，胃腸急性潰瘍，腦功能障礙而致譫妄、昏迷等。
(4)抽血時發現血液呈高凝狀態或穿刺點滲血不止，應高度懷疑DIC。及時通知醫生。同時進行有創操作后適當延長局部按壓止血時間3-5分鐘。
(5)連續監測生命體征及SpO2，每1小時記錄，病情變化，隨時記錄。 (6)觀察神志、瞳孔。發現意識障礙，瞳孔大小、對光反射異常馬上通知醫生。
(7)嚴格記錄24小時出入量。觀察尿液顏色、性狀。如有腎衰竭按腎衰護理常規。
4.用藥護理 遵醫囑準確及時給予抗凝治療。應用肝素治療后，要嚴密觀察有無出血傾向。如肝素使用過量應備魚精蛋白進行對抗。使用溶栓藥物冶療后，如出血嚴重應以抗纖溶藥物對抗。纖溶亢進期使用抗纖溶藥物應慎重，要在肝素治療的基礎上給予，以免出血、栓塞等并發癥。
5.心理護理 清醒病人緊張、恐懼不安，應給予安慰，消除緊張、恐懼的心理狀態，樹立病人戰勝疾病的信心。
6.標本的釆集 準確釆集血標本進行DIC實驗室檢查并動態的觀察檢測結果的變化，正確釆集大小便標本做大便潛血試驗，尿常規，尿素氮，尿肌酐監測。
7.加強基礎護理，預防臥床并發癥。 8.按原發性疾病護理常規。
二.對癥護理
1.出血的護理
(1)按本系統疾病護理的出血護理常規。
(2)按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血或抗纖溶藥物治療。正確、按時給藥，嚴格掌握劑量如肝素，嚴密觀察治療效果，監測凝血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。
2.微循環衰竭的護理
(1)意識障礙者要執行安全保護措施。
(2)保持呼吸道通暢，氧氣吸入，改善缺氧癥狀。
(3)定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察尿量、尿色變化。
(4)建立靜脈通道，按醫囑給藥，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓。
(5)做好各項基礎護理，預防并發癥。
(6)嚴密觀察病情變化，若有重要臟器功能衰竭時應作相關護理，詳細記錄。 【健康指導】
1.指導患者注意休息，根據病因或原發性疾病作相關指導，促進患者進一步康復。
2.保持樂觀情緒，樹立治療信心。
(六) 重癥急性胰腺炎護理常規
急性胰腺炎是胰腺消化酶對胰腺自身消化而引起的急性化學性炎癥，是普外科常見的急腹癥，病情兇險，變化快，常累及多個器官功能改變。
臨床約10%急性胰腺炎為重癥急性胰腺炎severe acute pancreatitis，SAP
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者主要表現如疼痛、呼吸及臟器功能情況。 3.評估患者血氣分析、生化檢查及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1 病情觀察及護理
密切觀察病人的生命體征、尿量、意識、腹部體征。生命體征及血氧飽和度需要持續檢測。急性重癥胰腺炎在數日內可出現嚴重并發癥，病死率極高，要加強早期對各臟器功能的監測，盡可能避免多系統器官衰竭。如果體溫仍持續在38.5 ℃以上，應警惕胰腺周圍感染可能。心率由120次/min以上逐步轉為40次/min以下、呼吸由急促逐步變為深慢，應警惕心包積水、胸腔積水及ARDS的可能。當補液及有效循環血容量正常，而尿量<20 mL/h應警惕急性腎衰的可能。經積極的保守治療后病人仍腹痛加劇、腹膜炎體征明顯，表現煩躁、繼之表情淡漠甚至意識障礙、昏迷等，應警惕胰性腦病的發生。護士必須嚴密觀察病情，提供及時動態的臨床資料，為醫生作出正確的治療方案提供有力的依據，同時積極做好術前準備。
2 疼痛護理
密切觀察腹痛的部位、性質、程度、范圍及持續時間。安慰患者，讓患者了解腹痛是本病的一個癥狀，治療后會逐漸緩解。教會患者放松技巧，分散注意力，協助患者變換體位，使之膝蓋彎曲、靠近胸部以減輕疼痛。必要時遵照醫囑合理使用解痙藥或止痛藥。 3 補液護理
密切觀察患者生命體征、意識狀態、皮膚黏膜和色澤;準確記錄24 h出入水量和水、電介質失衡狀況;必要時留置導尿，記錄每小時尿量。留置中心靜脈導管、檢測中心靜脈壓的變化?？剐菘?迅速建立多條靜脈通道進行補液、糾酸、擴容，維持水電解質及酸堿平衡，并注意觀察尿量、心律、脈搏變化[3]。因急性胰腺炎早期易出現血容量不足，需要補充大量液體，預防和治療休克，但需避免短期大量液體輸入，需持續均勻滴注。 4 營養支持護理
營養支持是出血壞死性胰腺炎治療中的重要措施之一，由于患者禁食時間長，機體處于高分解狀態，同時由于大量消化液的丟失，易出現負氮平衡。合理的營養支持是挽救患者生命和提高療效的關鍵。有腸內營養途徑時，盡可能采用腸內營養;若無腸內營養，盡量采用中心靜脈輸注全合一營養液;如果從周圍靜脈輸注，要求靜脈點滴速度宜慢，選擇血管應從遠心端開始，禁止在同一血管連續輸液，待腸功能恢復3 d后盡早應用腸內營養，從空腸造瘺管注入營養液。 5保持引流管通暢
引流不暢可導致壞死組織及膿液引流不出，加重腹腔感染，并出現腹脹、傷口裂開等并發癥。因此，要隨時觀察保持腹腔引流管通暢，采用負壓引流袋或沖洗引流，借助虹吸作用引流出全部灌注液，同時記錄每天引流吸出液的顏色、性狀和量。沖洗時，囑病人隨時關閉沖洗裝置，以保持沖洗效果。并且嚴格掌握拔管指征：⑴體溫正常且穩定;⑵周圍血象正常;⑶引流量每日少于5 mL;⑷經腹腔B超或CT檢查后無膿腔形成。過早的停止灌洗和拔管可誘發胰腺、腹腔殘余病灶的再感染，導致病情復發。 6.心理護理
出血壞死性胰腺炎患者病情危重，進展迅速，患者及家屬均感到極度恐懼，心理失衡。此外病程長、治療費用高、病情反復，患者易產生悲觀消極情緒。護士應與病人密切接觸，及時發現病人的心理問題，講解有關疾病的知識和治療方法，使其積極配合治療和護理，以提高療效。對患者及家屬要熱情周到，耐心細致，穩定其情緒，減輕其恐懼心理，樹立戰勝疾病的信心。
【健康指導】
1.保持積極樂觀的精神。要樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療。
2.忌酒、戒煙。酒精和香煙的有害物質能直接損傷胰腺，刺激胰液分泌。
3.避免過食油膩、辛辣食物。進食油膩、辛辣食物時，膽汁分泌增加，損傷胰腺，從而引起胰腺組織壞死。
4.不宜暴飲暴食。由于短時間內大量食物進入十二指腸，導致胰液、膽汁分泌增加而引流不暢，易引起急性胰腺炎。
(七) 上消化道出血護理常規
上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage)指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸或胰、膽等病變引起的出血。
按本系統疾病的一般護理常規。 【護理評估】
1.了解患者家族史、既往病史、發病原因及其病情進展情況。 2.評估患者血壓及出血情況 3.評估患者血氣分析及癥狀體征等
4.評估患者心理狀況及承受力、對待疾病認識和家庭經濟情況等。 【護理措施】 1.一般護理
(1)安靜臥床，保溫、防止著涼或過熱，一般不用熱水袋保溫過熱可使周圍血管擴張，血壓下降，避免不必要的搬動，嘔血時應立即將病人頭偏向一側，以免血液嗆入氣管而造成窒息。
(2)立即建立一條靜脈通路，同時爭取時間盡快用9號針頭進行輸液。開始輸液宜快，一般用生理鹽水，林格氏液加乳酸鈉，低分子右旋糖酐或其他血漿代用品，同時做好血交錯試驗，準備輸血，輸血量及速度，可依據出血的程度而定。如進行加壓輸血時，護士應密切守護，嚴防空氣栓塞。 (3)飲食護理，在嘔血、惡心、嘔吐和休克的情況下應禁食。待上述癥狀緩解后，潰瘍病病人應給牛奶、蛋糕或豆漿等富于蛋白質的流質飲食，以后再改變飲食種類和增加食量，食管下端靜脈曲張破裂出血病人的飲食，應根據其肝功障礙程度予以調節，下三腔管的病人，出血停止24h后從胃管內注入流質飲食，有意識障礙的病人，應給予無蛋白質飲食，有腹水者，應適當限制鈉鹽攝入。 (4)做好口腔和皮膚的護理，因出血病人口腔有腥臭味，應每日三次清洗口腔。浮腫病人應加強皮膚護理，防止發生褥瘡。
3.出血護理
(1)按醫囑給止血藥，如6一氨基乙酸加入10%Glucose中經靜脈滴入等。 (2)食脈曲張破裂出血，用垂體后葉素時，稀釋后應緩慢靜脈注射或靜脈輸入，速度不宜過快，以防出現副作用(對高血壓、冠心病及孕婦忌用)。用三腔管壓迫止血時，其護理參見三腔管的應用。
(3)冰鹽水洗胃法：用特制有兩個口的胃管插入胃內(無特制管可用普通胃管，肝硬化病人用三腔管即可)。用50ml注射器向胃管內緩慢注入0-4℃生理鹽水，而從另一開口吸引，反復進行持續灌洗，用水量根據病情而定，一般用水量為10，000ml左右，30分鐘使胃內溫度下降，起到止血作用。
(4)在500ml生理鹽水中，加去甲腎上腺素10-20mg，經胃管緩慢滴入，如能口服者，可每2h口服50ml，以降低門靜脈壓，從而對食管胃底靜脈曲張破裂出血產生止血效果，但對有動脈硬化者應慎用。
(5)如在緊急情況下，進行纖維胃鏡檢查者，應做好術前準備。 4.嚴密觀察病情：
(1)注意測量體溫、脈搏、血壓的變化，如發熱者，可給物理降溫，記錄
24h出入水量，尿比重。
(2)注意嘔吐物及糞便的性狀，量及顏色，嘔血及便血的顏色，取決于出血量的多少及血在消化道內停留的時間，如出血量多，停留的時問短，顏色新鮮或有血塊，出血量少，停留時間長則顏色比較暗或黑色，伴有嘔吐者，一般比單純黑便者出血量大，當病人出現口渴、煩躁，出冷汗、黑朦、暈厥等癥狀時，應
考慮有新鮮出血。
(3)如有了血性休克，可按休克病人常規護理。如出現意識朦朧或煩躁不
安時，應置床檔，防止墜床。
(4)上消化道大量出血后，由于血液中蛋白的分解產物在腸內吸收，易引起氮質血癥。因此肝硬化病人應按醫囑認真做好灌腸內積血，以減少氨的產生和
吸收。
(5)門V高壓引起的食道胃底靜脈曲張破裂出血的病人，應密切觀察昏迷的前驅癥狀，早期治療是非常重要的，如出現肝昏迷，按昏迷病人常規護理。
5心理護理
給予精神安慰，解除病人恐懼心理。 【健康指導】
1.保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。
2.注意飲食衛生、合理安排作息時間。
3.適當的體育鍛煉、增強體質。
4.禁煙、濃茶、咖啡等對胃有刺激的食物。
5.在好發季節注意飲食衛生，注意勞逸結合。
6.對一些可誘發或加重潰瘍病癥狀，甚至引起并發癥的藥物應忌用如水楊酸類、
利血平等。
重癥監護護理系統
第一節呼吸系統
一、雙鼻式鼻塞吸氧法操作常規
概念: 兩個較細小的鼻塞同時置于雙側鼻孔，鼻塞周圍尚留有空隙，能同時呼吸空氣，病人較舒適，但吸氧濃度不夠穩定。 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。
2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 連接流量表于中心供養裝置上，連接濕化瓶和管道。 3) 用濕棉簽檢查和清潔鼻孔。
4) 連接雙腔鼻導管，調節好流量，檢查鼻導管是否通暢，然后將鼻導管輕輕插入鼻腔，將導管固定在兩側耳廓上。
5) 在吸氧卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧改善的情況，SaO2>95%,呼吸平穩，符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停氧的原因。 3) 拔出鼻導管，擦凈鼻部。
4) 關閉流量表開關，取下濕化瓶和流量表，記錄停氧時間。 5) 整理用物和床單位。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
二、面罩吸氧法的操作常規
概念：可分為開放式和密閉面罩法。開放式是將面罩至于距病人口鼻1~3厘米處，適宜小兒，可無任何不適感。密閉面罩法是將面罩緊密罩于口鼻部并用緊松帶固定，適應較嚴重缺氧者，吸氧濃度可達40%~50%,感覺較舒適，無粘膜刺激及干吹感覺。但氧耗量較大，存在進食和排痰不便的缺點： 【護理評估】
1) 評估患者缺氧的全身表現，包括心率，脈搏，呼吸的頻率、節律和深淺度，意識與精神狀態。 2) 評估患者缺氧的局部表現，包括口唇、鼻尖、頰部、耳廓、甲床等處皮膚黏膜的顏色、
發紺程度。評估呼吸困難的的程度，有無張口、抬肩、鼻翼扇動、“三凹征”等癥狀。
3) 評估患者有無緊張，焦慮，了解患者對吸氧的認知程度等。
4) 評估用物是否齊全，供養裝置是否完好，病房內有無煙火，易燃品等。 【操作步驟】 1給氧
1) 將用物帶至患者床旁，核對患者床號、姓名，向患者解釋吸氧的目的。 2) 檢查面部有無損傷，清潔口腔和鼻孔。
3) 連接流量表于中心供氧裝置上，再依次連接濕化瓶、氧氣導管，濕化及檢查氧氣導管是否通暢。
4) 根據病情調節氧流量。置氧氣面罩于患者口鼻部，用松緊帶固定好，面罩松緊合適，避免漏氣。
5) 在氧氣卡上記錄給氧的時間及流量，并掛放于床頭。 6) 向患者交待吸氧中的注意事項。
7) 密切觀察患者吸氧過程中缺氧改善的情況。 2停氧
1) 評估患者缺氧癥狀改善情況，呼吸平穩，無過度通氣，則符合停氧指證。 2) 將用物帶至床旁，核對患者床號、姓名，向患者說明停面罩吸氧的原因。 3) 取下面罩，調節氧氣流量，改為鼻導管給氧。 4) 清潔面部及口鼻部。
5) 記錄停用面罩吸氧的時間。 【健康指導】
1) 向患者講解吸氧的目的及意義，通過吸氧提高血氧含量，改善缺氧癥狀和通氣功能。
2) 告訴患者不要私自調節吸氧流量，以免影響治療效果。
3) 交待吸氧過程中的用氧安全，不能在病房內吸煙及用明火，室內禁止放置易燃、易爆物品。
4) 吸氧面罩松緊一定要合適，如果患者感覺面罩太緊或太松時，應向護士說明，避免對面部皮膚造成損傷。
5) 指導患者用面罩習氧過程中盡量采用吸管飲水，減慢呼吸，以免過度通氣。
三、持續脈搏血氧含量監測常規
概念：指夾式脈搏血氧儀用于家庭睡眠血氧監測，睡眠血氧監測，隨時隨地測量人體氧含量。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、缺氧程度。 2) 評估脈搏感應器探頭型號是否合適。 【操作步驟】
1) 向患者及家屬說明持續脈搏血氧監測目的、監測方法和注意事項。 2) 選擇合適型號的感應器。
3) 將感應器置于有足夠血流灌注的指、趾端或耳廓邊緣。 4) 觀察波形，識別人為干擾或低灌注狀態‘ 5) 準確記錄動脈血氧含量讀數。讀數異常時及時報告醫師，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1) 告訴患者及家屬，在持續脈搏血氧監測期間，不易用力牽拉感應器探頭，以免影響監測結果及損壞感應器探頭。脈搏血氧監測器的延長線不得受壓、扭曲、折斷，否則影響傳感。
2) 向患者及家屬交代為避免局部長期受壓而致組織受損，應經常更換感應器的接觸部位。
四、氣管插管護理常規 概念：將一特制的氣管內導管 經聲門置入氣管的技術稱為氣管插管，這一技術能為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸等提供最佳條件的咽喉部生理解剖。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 觀察患者是否有活動的義齒，如有插管前應取下。
3) 評估導管的型號大小是否合適，急救車、負壓吸引裝置是否完備，鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物是否齊全。 4) 評估環境是否寬敞、清潔明亮。 【護理措施】
1) 向患者說明氣管插管的必要性及配合事項，向家屬說明氣管插管的必要性及危險性，并征得家屬同意并簽字。
2) 保持室內空氣通暢，適宜的溫度和濕度。
3) 患者取平臥位，充分暴露咽喉部。協助氣管插管，并及時觀察患者耐受情況和病情變化。
4) 妥善固定氣管插管，保持固定膠布清潔，及時更換污染膠布。一般情況下，每天更換膠布一次。
5) 插管完畢，聽診雙肺呼吸音，記錄插管長度，防止插管過深或脫出。
6) 保持呼吸道通暢，及時吸出口腔和氣管內分泌物。遵醫囑沿氣管插管壁滴注稀釋痰液的藥物，防止分泌物結痂而造成氣道阻塞。
7) 保持口鼻腔清潔。選用合適的口腔護理液進行口腔護理2~3次|日，并更換和清潔牙墊;鼻腔應用溫水棉簽擦洗，清潔鼻腔粘膜;口唇用唇膏濕潤。 8) 一般情況下，氣囊放氣1~2次|日，每次20~30分鐘。如病情不允許可減少放氣次數或不放氣。每次放氣前應充分吸凈口腔和鼻咽部的分泌物。氣囊充盈時，囊內壓應維持在18~20mmHg. 【健康指導】
1) 向患者說明翻身、拍背和吸痰的重要性，是為了減少感染的發生和防止痰液結痂堵管。
2) 告訴患者插管后有任何不適時及時向醫護人員反映，切勿吐管或自行拔管，否則危及生命。
3) 向患者說明插管后不能由口進食，營養將由靜脈輸液或鼻飼管保證。
4) 向患者解釋插管后不能語言交流，指導應用手勢、書寫等表達自己的不適和需要。
五、氣管切開護理常規 概念：切開頸段氣管，放入金屬氣管套管， 氣管切開術以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術;經皮氣管切開術;環甲膜切開術;微創氣管切開術(minitracheotomy)。臨床醫師均應掌握這一搶救技能。 【護理評估】
1) 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態，特別注意聽診雙肺呼吸音、有無痰鳴音。評估患者對自身疾病及氣管插管的認識;有無緊張、焦慮、恐懼等。
2) 評估氣管切開用物是否齊全，包括氣管切開包、型號大小適合的導管、急救車、負壓吸引裝置、鎮靜劑、肌松劑、局部麻醉劑等搶救藥物。
3) 床旁備氣管切開護理盤，包括無菌缸內置生理鹽水、無菌持物鉗、氣管內滴藥注射器、一次性吸痰管、床旁備浸泡吸引器接頭的消毒液瓶。 4) 評估環境是否清潔、明亮。 【護理措施】
1) 講解氣管切開是一項有創性的緊急搶救措施，患者意識清楚時必須征得患者知情書面同意后進行。
2) 幫助患者取仰臥位，兩肩部間墊一沙袋或被服等，以便于氣管切開。
3) 配合醫師進行氣管切開，并了解患者耐受情況，及時吸痰，保持氣道通暢。 4) 氣管切開后，檢查系帶是否合適，套管周圍敷料應保持清潔、干燥，及時更換潮濕、污染敷料，消毒傷口及周圍組織，將無菌紗布剪成“Y”字形，墊于氣管套管下。
5) 對于呼吸機輔助呼吸患者，應整理好呼吸機的管道，觀察患者呼吸情況，核對參數;未使用呼吸機患者用生理鹽水紗布蓋于氣管套管上。
6) 外套管固定帶應打死結，松緊度以通過一指為宜?；純阂思s束雙手，嚴防自行拔出套管。內套管應3~4小時清洗消毒一次。
7) 鼓勵和指導患者有效咳嗽和排痰。痰液粘稠時，及時往氣管內滴藥，防止痰液結痂堵塞氣道。
8) 注意傷口出血及切口周圍有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸等并發癥。一旦發現，應及時配合醫師處理。禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。 9) 密切巡視患者，一旦發現脫管，應立即用氣管撐開鉗撐開切口，迅速插入套管。
10) 做好拔管前后病情觀察。拔管前，應先試行堵管。當痰液減少、呼吸及咳嗽功能明顯恢復，病情穩定，試行堵塞內套管1~2天;如無呼吸困難和缺氧等征象，再行完全堵塞套管2~4太;如患者發音良好，呼吸、排痰功能正常，自覺呼吸通暢，即可考慮拔管。拔管后，繼續觀察呼吸情況，一旦出現呼吸困難，應及時報告和處理。、
11) 凡為傳染病、綠膿桿感染者，用物及操作均按隔離措施處理。 【健康指導】
1)向患者家屬說明，氣管切開后因咳嗽、吞咽動作和進行機械通氣時，套管前端極易擦傷氣管前壁黏膜而至氣管滲血，甚至可以磨破氣管前壁及其附近的無名動脈，引起大出血和危及患者生命。 2)對意識不清和躁動的患者，向家屬說明，醫護人員會采取適當的保護性約束，以防患者自行將套管拔出的危險。 3)向患者交待拔管前后注意事項。
六、氣管插管或氣管切開套管的氣囊檢測常規
【護理評估】
1)評估患者目前病情、生命體征，特別是呼吸情況和短暫的缺氧耐受情況。 2)評估用物是否齊全，包括壓力表，5ml注射器。負壓吸引裝置及吸痰管等。 3)評估病室環境是否清潔明亮。 【操作步驟】
1)向患者及家屬說明氣囊檢測的目的、方法和配合要求。 2)經氣管插管或套管或口咽部徹底吸凈分泌物。 3)準確檢測氣囊壓力，維持氣囊壓力18~20mmHg。
4)應用最小閉合量技術檢測氣囊壓：連接注射器與套管的瓣膜;把聽診器置于氣管區域聽氣道呼吸音的變化;抽空氣直到從嘴巴及鼻腔聽到氣流聲為止;抽空氣囊后，可聞及粗糙的干性啰音;注入空氣直到聽不到干性啰音為止。氣囊重新充氣時，應緩慢注入8~10ml空氣。
5)準確記錄充氣時間及壓力，并觀察患者的脈搏、呼吸、面色及神志等改變。 【健康指導】
1)講解氣囊檢測的目的及意義。
2)告訴患者在放氣與充氣過程中的不適與配合方法。
一、 經口咽和鼻咽吸引操作常規
吸痰定義：指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸分泌物吸出，以保持呼吸道通暢的一種方法。它是利用負壓吸引原理，連接導管吸出痰液，是一種侵入性操作。
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音，口鼻腔黏膜有無異常等;有無緊張、焦慮、恐懼感;是否對吸痰有所認識等。
2. 評估環境是否清潔、安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，負壓瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適位置，戴1次性手套。 5. 協助患者頭偏向一側，連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。 (2) 囑意識清醒的患者自行張口，昏迷者用壓舌板助其張口。
(3) 在無負壓情況下，將吸痰管插入口腔，在適當負壓下，吸凈口腔痰液，更換吸痰管后，按此法分別吸凈咽部及鼻腔的分泌物。每次收痰時間<15秒，每次間隔3~5分鐘。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7. 取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈。用紗布擦凈口鼻分泌物。
8. 檢查患者口腔和鼻腔黏膜有無破損，聽診雙肺呼吸音。 9. 整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交待注意事項。 10. 痰液粘稠者可給予霧化吸入，促進痰液稀釋。 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道內分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。 2. 鼓勵患者多飲水，稀釋痰液。
3. 知道患者有效的咳嗽和排痰方法。
4. 指導長期臥床患者翻身、拍背，防止痰液積聚。、
二、經氣管插管/套管內吸引操作常規
【護理評估】
1. 評估患者意識狀態、生命體征，尤其是呼吸時有無鼾聲、雙肺呼吸音是否清晰、有無痰鳴音;有無緊張、焦慮、恐懼;對吸痰的認知程度。 2. 評估環境是否清潔安靜。
3. 評估用物是否齊全，負壓裝置性能是否良好。 【操作步驟】
1. 將用物帶至患者床旁，查對患者床號、姓名，向患者解釋吸痰的目的。 2. 將負壓壓力表安裝于負壓接頭上，將壓力瓶掛于患者床旁，連接負壓吸引瓶與橡膠管，檢查負壓裝置的性能及管道。 3. 調節負壓約0.02~0.033MPa(150~250mmHg) 4. 將消毒瓶掛于床頭合適的位置，帶無菌手套。 5. 連接吸痰管。 6. 吸痰
(1) 打開吸引器開關，用血管鉗夾持吸痰管，試吸生理鹽水。
(2) 在無負壓情況下，將吸痰管通過氣管插管或套管送到氣管預定的部位，稍退0.5~1cm;在適當負壓下，以游離吸痰管的尖端，從深部左右輕輕旋轉，邊吸邊向上提拉。
(3) 吸痰過程中密切觀察患者的生命體征、面色及SaO2的變化。 (4) 吸凈痰液后，關負壓開關。
7.取下吸痰管，放入醫用垃圾桶內進行處理，用生理鹽水將管道內分泌物吸干凈，用紗布擦凈口鼻分泌物。
8.聽診雙肺呼吸音，若病情好轉，停止吸痰。
9.整理床單位及用物。脫手套，洗手，取下口罩，交代注意事項。 10.對于痰液粘稠，吸痰前可用20ml的生理鹽水加糜蛋白酶5000U滴入氣管內稀釋痰液，每次1~2ml. 【健康指導】
1. 講解吸痰的目的和意義，及時吸出呼吸道的分泌物，改善通氣功能，緩解患者呼吸困難，預防肺部感染。
2. 向患者解釋吸痰時的不適反應，以取得合作。 3. 指導長期臥床的患者翻身、拍背，防止痰液積聚。
三.無創機械通氣護理常規
機械通氣的定義：機械通氣是借助呼吸機建立氣道口與肺泡間的壓力差，給呼吸功能不全的病人以呼吸支持，即利用機械裝置來代替、控制或改變自主呼吸運動的一種通氣方式。
【護理評估】
1. 評估患者的全身情況，包括目前病情、生命體征、意識與精神狀態、缺氧的表現程度與原因;評估局部情況，包括口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度;評估呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，鼻面罩大小是否合適，供氧及負壓裝置是否完好。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者及家屬說明使用呼吸機的目的，講解無創機械通氣的原理，以取得合作。
2. 協助患者取合適的臥位，保持頭、頸、肩在同一平面上。
3. 選擇合適的鼻面罩型號。固定頭套時，位置應放正，保持兩側壓力對稱，松緊度適當，以患者舒適和不漏氣為宜。
4. 根據病情調節呼吸機的參數及模式，鎖定操作按鈕，并作好記錄。 5. 設置好各種報警參數，發現問題及時查找原因并處理。 6. 常見報警原因及處理同機械通氣患者護理常規。
7. 評估呼吸機的運轉情況，壓力調節是否符合要求，觀察面罩與面部接觸處是否漏氣。
8. 觀察患者胸廓的起伏幅度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
9. 觀察呼吸機監測的各項指標以及患者的缺氧改善情況，定時采血作血氣分析，以調整呼吸機參數。 10. 掌握患者脫機指征。
(1) 呼吸機支持壓力<10cmH2O。
(2) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，口唇無發紺。 (3) 心率、心律、血壓及呼吸頻率、經皮動脈血氧飽和度正常而平衡。
11. 注意觀察患者脫機后病情變化，一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。 12. 呼吸機的管理
(1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體每天更換一次。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序處理。 【健康指導】
1. 向患者及家屬說明呼吸機工作時會有規則的送氣聲和為安全設置的報警聲，不必驚慌，醫護人員會守候在患者床旁及時處理。， 2. 應用面罩呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流，對有交流能力的患者，指導使用非語言方式表達需要。
3. 如果患者感覺鼻面罩過緊或過松時，應向護士反映，避免因鼻面罩過緊造成面部不適或皮膚損傷，過松影響療效。
四、有創機械通氣護理常規 按?？萍膊∽o理常規 【護理評估】
1. 評估患者目前病情、生命體征、意識與精神狀態;缺氧的表現及程度，包括觀察口唇、鼻尖、耳廓、甲床等皮膚黏膜的顏色、發紺程度，呼吸時有無張口、抬肩、鼻翼煽動、“三凹征”;評估呼吸的頻率、節律和深淺度變化。 2. 評估呼吸機性能是否完好，使用前用模擬肺檢測呼吸機的性能是否良好、評估供氧、負壓裝置、搶救車、搶救藥品是否齊全。 3. 評估病房環境是否清潔，有無煙火、易燃品等。 【護理措施】
1. 向患者和家屬說明使用呼吸機的必要性，以取得合作
2. 將呼吸機與患者相連接。根據患者病情調節呼吸機的參數和呼吸模式，設置各種報警值并記錄。
3. 嚴密觀察病情變化，及時掌握呼吸機監測的各項指標和血氣分析結果，了解缺氧的改善情況，合理調整呼吸機的參數。評估患者胸廓的起伏程度，聽診雙肺呼吸音是否對稱、清晰、有無干濕啰音等。
4. 評估呼吸機的運行狀態，了解常見的報警極其原因，及時報告及處理。 (1) 每分通氣量報警
1)上限報警：常表現為病情變化，呼吸頻率增加、患者躁動、過度換氣所致。 2)下限報警：常見于呼吸機和患者之間的管路松脫或濕化器加熱后松動漏氣、氣管套管上的氣囊破裂或囊內充氣不足導致氣管套管與氣管壁之間漏氣。還可見于患者憋氣，使用輔助呼吸模式是患者呼吸量不足等原因。
(2) 氣道壓力上限報警：見于呼吸道分泌物阻塞、呼吸道痙攣、氣管插管位置不當、螺紋管扭曲，患者咳嗽或體位改變、氣管或肺塌陷、氣胸等。 (3) 氣道壓力下限報警：見于螺紋管與患者斷開、螺紋管漏氣等。 (4) 氧濃度報警：常見于氧氣供應故障，氧電池不足。
(5) 電源報警：斷電。迅速接人工呼吸氣囊輔助呼吸，專人守護，并迅速與配電室聯系，查找斷電原因，以便迅速恢復電源。 5. 做好患者脫機的護理。
(1) 自主呼吸恢復，呼吸機持續治療已由控制呼吸轉為輔助呼吸，且有脫機指征者，先向患者解釋脫機的目的和配合的方法，做好安慰工作，減輕患者的恐懼感。
(2) 脫機是放松套管上氣囊，予以氧氣吸入。
(3) 詢問患者的感覺，有無氣促、憋氣和呼吸困難，觀察口唇有無發紺，并記錄。
(4) 密切觀察呼吸、心率、心律、血壓、經皮動脈血氧飽和度的變化，并專人守護。
(5) 拔管前注意保護氣管插管，防止脫管，以備患者病情變化時接用呼吸機。
(6) 脫機宜在日間，脫機困難者晚間繼續接機。白天首先試脫機半小時，其后逐漸增加脫機時間至完全脫離呼吸機。
(7) 注意觀察患者脫機后病情變化，保持呼吸道通暢。氣管插管和套管的通氣口用無菌濕紗布覆蓋。一旦發現患者氣促、呼吸困難、口唇發紺等，立即通知醫師并及時處理。
6. 呼吸機的管理 (1) 螺紋管和鼻面罩一人一使用一消毒。長期使用者，螺紋管應每周更換。 (2) 濕化器內液體更換1次/日。
(3) 終末消毒：拆卸呼吸道管道、濕化裝置、呼吸機接口、出入氣閥門和連接部，按規范的消毒滅菌程序，最后進行高壓蒸汽滅菌(鼻面罩除外)。
【健康指導】
1. 向患者及家屬講解機械通氣的原理、目的及意義。
2. 向患者及家屬講明呼吸機工作時會有規則的送氣聲，不必驚慌。
3. 呼吸機進行輔助呼吸時，會影響語言的交流。對有交流能力的患者，知道使用非語言方式表達需要。
4. 對于意識清醒的患者，告訴其不用擔心呼吸機會突然停止而無法呼吸，醫護人員會守護在床旁，及時發現和處理。 5. 交待患者脫機的程序和配合要求。
第二節、循環系統
一、持續心電監護常規 【護理評估】
1 評估患者心率、心律，有無心悸，有無胸悶、胸痛;了解水、電解質平衡情況;對心電監護的認識，有無緊張、焦慮。 2 了解患者的心電圖情況。 3 評估心電監護儀是否完好。 【護理措施】
1 向患者解釋持續心電監護的目的、方法和配合要求。 2 確定電極片安放部位及清潔相應部位的皮膚。 3 安放電極片，連接心電監護儀。
4 根據心電監護所采集的患者的參數，合理設置報警值。
5 觀察心電監護儀的動態變化，包括心率、心律等，定時或按需要記錄。對威脅生命安全的心律失常應及時報告醫師和處理。
6 結合心電示波評估患者的臨床表現，如胸悶、心絞痛的，了解病情變化特點。 7 監護過程中，注意檢查是否松動、移位脫落等，以免影響監護參數。 【健康指導】
向患者說明在監護過程中，儀器報警等可能產生耳朵噪聲及需要臥床造成患者生活不便，以消除患者的心里緊張。
二、電復律護理常規 【護理評估】
1 評估患者的心律、心律失常的類型，如心房撲動、心房顫動、陣發性室上性心動過速、室性心動過速或預激綜合癥等，或是否為洋地黃引起的心動速。 2
評估患者對疾病的認識，是否有恐懼、焦慮等。
3 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。 4 評估患者心前區皮膚是否清潔、干燥;有無心臟起搏器或金屬飾物。電復律前應摘除病人身上所有金屬飾物。
5 評估病室內氧氣是否關閉，無易燃、易爆物品。 【護理措施】
1 向患者或家屬說明病情、電復侓目的和交待注意事項，解除思想顧侓，并需家屬簽字。 2 治療前遵醫囑醫用鎮靜劑，觀察藥物是否對呼吸有抑制作用。 3 提醒患者以外的所有人員離開病床。
4 協助患者取平臥位。安放電極，分別為胸骨左緣第二肋間、心間部，貼緊胸壁皮膚。
5 配合醫師施行電復侓。在除顫器放電前，電極板上均勻涂抹導電糊，選定合適的能量，按放電按鈕。放電完畢，患者如果裝有起搏器，電極板應距脈沖發生器10cm以上，電復律后應進行起搏器測試。
6 電復律實施后，觀察心電波的變化，如未復律可增加電量再次復律。
7 復律后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
8 持續心電監護，按持續心電監護常規。
【健康指導】
1 向患者說明實施電復律后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫護人員。
2 注意電復律4小時后，無不適可下床活動。
三電除顫護理常規
電除顫：電除顫是以一定量的電流沖擊心臟從而使室顫終止的方法。是治療心室纖顫的有效方法，現今以直流電除顫法使用最為廣泛。原始的除顫器是利用工業交流電直接進行除顫的，這種除顫器常會因觸電而傷亡，因此，目前除心臟手術過程中還有用交流電進行體內除顫(室顫)外，一般都用直流電除顫。 【護理評估】
1、 評估患者的脈搏、心律、意識狀態等;了解心律失常的類型，如心室顫動、心室撲動、心房撲動或無脈性心動過速。
2、 評估患者年齡、心前區皮膚是否完整、身體上是否有金屬飾物、心臟起搏器等。
3、 評估除顫器、心電監護儀等搶救設備及藥物是否齊全，并置患者床旁。除顫前應摘除身體上的金屬飾物。
4、 評估病室內氧氣是否關閉，有無易燃、易爆物品。 【操作步驟】
1、 向患者家屬說明病情、電除顫的目的和可能出現的并發癥。
2、 連接除顫儀電源，打開除顫器。
3、 提醒除患者以外的所有人員離開病床。
4、 協助患者取平臥位。選擇合適的電極板，安裝電極，分別為胸骨右緣第二肋間、心尖部，貼緊胸壁皮膚。電極板上均涂電凝膠或胸部覆蓋濕鹽水紗布。
5、 按年齡選擇除顫能量、充電，按心律失常類型選擇同步或不同步除顫。
6、 儀器關閉后放電除顫;
7、 觀察心電圖是否復律，未復律的可再次適當增加除顫能量再次除顫、
8、 除顫后，觀察患者是否發生低血壓、高血鉀、肺水腫、周圍動脈栓塞、皮膚灼傷等并發癥，以便及時處理。
9、 持續心電監護，按持續心電監護常規。 【健康指導】
1、 向患者說明施行電除顫后，如出現頭昏、胸悶、胸痛、呼吸困難等，及時報告醫務人員。
2、 電除顫后，應臥床休息。
四 動脈導管置入術護理常規
【護理評估】
1、 評估患者各肢體基本情況，包括動脈搏動強弱，皮膚有無破損。
2、 評估患者的心理狀況及動脈導管置入的認識，向患者說明操作的意義，以取得配合。
3、 評估環境。應在光線充足、清潔無塵的環境中進行。 【護理配合措施】
1、 將永無帶至床旁，想患者或家屬解釋動脈導管置入的目的和意義。
2、 準備好換能器與測壓甭管并連接好。管道內充滿洗液無氣泡。
3、 選擇合適的動脈導管置入點，將患者的肢體位置擺好充分暴露穿刺部位。
4、 消毒穿刺處皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心直徑>5cm，穿刺者帶無菌手套行無菌操作。
5、 配合導管置入操作。操作者選擇合適的留置針，觸摸到動脈搏動后，以5?的角度在動脈上方進針，見回血后再平行進針0.5cm，然后邊退針心邊將針管送入血管，妥善固定穿刺針，用無菌敷料覆蓋，必要時夾板固定。動脈導管穿刺處應每天消毒，更換無菌敷料。
6、 連接好測壓甭管，確保甭管和換能器內無氣泡。換能器置于與右心房同一水平，換能器歸零。
7、 測量動脈壓、觀察動脈波形，并做好記錄。
8、 定時沖洗動脈測壓管，防止血栓形成，保持管道通暢。
9、 觀察穿刺部位有無出血及血腫，及時更換敷料。如穿刺處有感染和炎癥時，應拔出動脈導管。 【健康指導】
向患者說明動脈導管置入的重要性及注意事項，適當限制患者的肢體活動，以免動脈導管脫出。
五.有創動脈血壓檢測常規
[護理評估] 1.評估患者的生命體征,觸摸脈搏強弱。
2.評估患者的心理狀況.對疾病的認識,對動脈血壓檢車有誤恐懼.擔心。 3.評估動脈血壓管是否暢通,測壓系統連接是否密閉,有無氣泡.血栓等。 [操作步驟] 1.想患者杰斯測壓的目的和意義。
2.連接測壓泵管和動脈導管.確保整個系統密閉無氣泡。
3.定時觀察動脈穿刺點有無出血和血腫.觀察肢端血運.溫度.防止血栓形成。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平.換能器歸零。 5.測量動脈血壓.觀察波形.并記錄。
6.定時用肝素鹽水沖洗導管.防止血栓形成而堵管.肝素鹽水應每天更換.若管道堵塞.切記強行用力清洗.以免將血栓沖進血管造成不良后果。 [健康指導] 想患者說明動脈測壓管的注意事項.防止過度活動致導管拖出而造成出血。 六.動脈導管拔除護理常規 [護理評估] 1.評估患者血流動力學指標.學期分析及電解質檢查結果.了解升壓藥和擴血管藥物的用量大小。
2.評估動脈穿刺部位有無出血.查看血常規結果有無凝血功能障礙.了解有無抗凝藥物。 [操作步驟] 1.將用藥帶至床邊向患者解釋.輕輕撕開古董導管的膠布級敷藥。 2.消毒穿刺點。
3.以無菌紗布覆蓋穿刺處.拔除導管.加壓按壓穿刺處至少五分鐘直至止血為止。 4.定期觀察穿刺部位及肢端顏色.溫度。 5.記錄記錄拔管時間及肢端情況。 [健康指導] 1.向患者解釋拔管后壓迫的重要性。
2.告訴患者拔管后,肢體如有不適或出血.及時向醫務人員反映。 七.中心靜脈導管置入術護理常規。 [護理評估] 1.評估患者生命體征及24小時入量的變化。
2.評估患者的全身情況,是否有水腫.眼凹陷等情況。 3.評估穿刺處(頸部)皮膚是否玩好,有無瘢痕等。
5.評估用物是否準備齊全,環境是否清潔,光線充足等是否符合要求。 [護理配合措施] 1.向患者解釋中心靜脈導管置入的目的和意義,消除患者的思想顧慮。 2.將用物帶至患者床邊。
3.幫助患者擺放體味.肩下墊小枕,頭部偏向穿刺處的對側。
4.協助穿刺,遵守無菌技術操作原則.消毒穿刺處皮膚,直徑〉10cm。鋪無菌孔巾，準備局部麻醉用藥等。
5.導管置入過程中，密切觀察患者的呼吸血壓，心率等變化。 6.置管后定時聽診呼吸音,防止術后并發癥,如血氣胸。
7.保持導管暢通,知道患者取合適的體味,避免過度牽拉,以免導管扭曲,受壓或拖出.定時用肝素鹽水沖洗導管,如導管堵塞,切不可強行沖洗,避免將血栓沖入血管。
8.保持穿刺部位清潔,干燥,穿刺處每天更換無菌敷料。 [健康指導] 1.告訴患者置管后保持合適體位的重要性。
2.注意保持導管置入處干燥和周圍皮膚清潔,切勿弄濕局部。 八.中心靜脈壓(CVP)檢測常規。 [護理評估] 1.評估患者的生命體征.24小時出入水量。
2.評估患者全身有無水腫.脫水.頸靜脈怒張等。
3評估中心靜脈導管是否通暢,換能器連接是否密閉.有無氣泡。 4.使用呼吸機時.交接PEEP的參數。 [操作步驟] 1.想患者解釋測壓的目的.意義及配合要求。
2.在患者安靜的狀態下.幫助患者取平臥位,準備測量CVP。 3.連接測壓泵和中心靜脈導管,確保換能器與測壓管相通.整個系統密閉無氣泡。 4.將換能器與患者右心房置于同一水平,換能器歸零。 5.測量CVP,觀察CVP波形,做好記錄。 6.保持導管通暢,定時進行壓力沖洗。
7.保持導管置入處及周圍皮膚清潔和干燥。 [健康指導] 交代患者在測壓時,保持平臥位和情緒穩定。 九.中心靜脈導管拔除護理常規。 [護理評估] 1.評估患者的血壓.心率.CVP值.24小時出入水量等,了解血容量狀態。
2.評估中心靜脈導管穿刺處皮膚是否發紅.血腫.滲血異常;導管是否暢通,有無血栓.氣栓等。
3.評估用物是否準備齊全。 [操作步驟] 1.將用物帶至床邊,向患者解釋拔管過程,讀得患者的配合。 2.輕輕解開固定中心靜脈導管的膠布和無菌敷料。
3.消毒穿刺處皮膚及靜脈導管.如有縫線固定靜脈導管于皮膚上,可用無菌剪刀剪斷縫線。
4.用無菌紗布輕壓穿刺處,拔除中心靜脈導管。 5.以無菌紗布壓迫穿刺處,直至止血為止。 6.記錄拔管時間及穿刺部位皮膚狀況。 [健康指導] 1.向患者說明拔管后.需要注意穿刺有無滲血.出血.皮下血腫等情況。 2告訴患者如有任何不適.及時報告醫務人員。
第四篇：重癥監護室危重病人護理常規
ICU患者疾病護理常規
一、ICU患者一般護理常規
1. 迅速及時接待患者，將患者安置于搶救室或重癥病房， 保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜，做好患者及家屬的人院 (科) 宣教。 2. 及時評估: 包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。
3. 急救護理措施： 快速建立靜脈通道 (視病情及藥物性 質調整滴速)，吸氧(視病情調整用氧流量)，心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等。 4. 臥位與安全
(1)根據病情采取合適體位。
(2)保持呼吸道通暢，對昏迷患者應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。
(3)牙關緊閉、抽搐的患者可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后墜。 (4)高熱、昏迷、諂妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確?；颊甙踩?。
(5)備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。 5. 嚴密觀察病情:專人護理，對患者生命體征、神志、瞳孔、出血情況、Spo2 、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察;配合醫師積極進行搶救，做好護理記錄。 6. 遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。
7. 保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞;嚴格無菌技術，防止逆行感染。
8. 保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿， 必要時導尿，便秘者視病情予以灌腸。
9. 視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求;禁食患者可予以外周靜脈營養。 10. 基礎護理
(1)做好三短九潔、五到床頭(三短：頭發、胡須、指甲短;九潔：頭發，眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔;五到床頭：醫、護、飯、藥、水到患者床頭)。
(2)晨、晚間護理每日2 次;尿道口護理每日2 次;氣管切開護理每日2次;注意眼的保護。
(3)保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。
(4)做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助患者翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。
(5)加強皮膚護理，預防壓瘡形成。
11. 心理護理： 及時巡視、關心患者，根據病情與家屬多溝通. 建立良好護患關系，以取得患者信任、家屬的配合和理解。
二、高熱患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 體溫升降的規律、熱型及伴隨癥狀。
(2) 神經系統癥狀，如有無意識障礙、昏迷、驚厥等。 (3) 脈搏頻率、節律及與體溫升高的關系。 (4) 呼吸節律、頻率及血壓變化。
(5) 有無皮疹及皮疹形狀、顏色、分布、出疹日期、出疹順序特點，有無出血點、紫癜。
(6) 降溫時要注意觀察體溫下降情況及有無大汗虛脫等現象。 2. 護理措施
(1) 一級護理，絕對臥床休息。
(2) 給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化的流質或半流質飲食。鼓勵患者多飲水，每日不低于3000ml。不能進食者按醫囑給予靜脈輸液或鼻飼。
(3) 每4h測一次生命體征，必要時測量肛溫。采取降溫措施后，30min 復測體溫并記錄。體溫驟降至36℃以下時，停止降溫并酌情保暖，注意觀察有無大汗、虛脫、血壓下降等現象。
(4) 降溫:①頭部及大血管分布區放置冰袋。②溫水或酒精擦浴，也可交替進行。③腸道無疾病者，可用4℃冰生理鹽水50 ~150ml 低壓保留灌腸。④持續高溫不退者，按醫囑給予藥物降溫。注意避免體溫驟降發生虛脫。
(5) 飯前、飯后、睡前協助患者用溫水漱口?？谇挥醒装Y、潰瘍、出血或不能漱口者用生理鹽水棉球清潔口腔2～3 次，潰瘍處涂以冰硼散每日3～4 次，口唇干裂者涂以唇膏保。
(6) 及時擦干汗液，清潔皮膚、更換衣物，協助年老體弱及危重患者翻身，預防壓瘡的形成。
(7) 對譫妄、煩躁不安、昏迷的患者應加床擋以防墜床。
(8) 對老年患者出現持續高熱時，應慎用解熱鎮痛藥，使用時不宜過量以免造成脫水，甚至發生急性循環障礙、出現血栓的可能。降溫的
同時補充體液極為重要。
(9) 對高熱原因待查，疑似傳染病者，先行一般隔離，確診后再按傳染病處理。 3. 健康教育
告知家屬患者出現再次寒顫、高熱時要及時通知醫務人員，采取相應的降溫措施。
三、昏迷患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、對光反應。(2) 評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫師。
(3)觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。
(4) 注意檢查患者糞便，觀察有無潛血陽性反應。 2. 護理措施
(1) 操作時，首先要呼喚其姓名，向患者和家屬解釋操作的目的及注意事項。
(2) 取平臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，及時吸氧、吸痰，保持呼吸道通暢。抬高床頭30～45°或給予半臥位，促進腦功能恢復。
(3) 保持靜脈輸液通暢，嚴格記錄所用藥物及量。
(4) 保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。
(5) 預防泌尿系感染，尿失禁或尿潴留的患者留置導尿， 定時消毒尿道口、膀恍沖洗、更換尿袋。
(6) 保持大小便通暢，便秘者給予緩瀉劑或灌腸。
(7) 每日進行口腔護理兩次，可涂石蠟油(唇膏) 防止唇裂;定時床上擦浴和會陰沖洗，更換衣物維持清潔與舒適。
(8) 躁動者應加床檔，適當給予約束;意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部;固定各種管路，避免滑脫。使用熱水袋時水溫不易超過50℃，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。 (9) 定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰，注意保暖，避免受涼，預防肺部感染。
(10) 每1 ~2h翻身一次，應用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整，預防壓瘡形成。
(11) 摘除隱形眼鏡交家屬保管?；颊哐垭U不能閉合時，定時用生理鹽水擦洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。
3. 健康教育
(1)取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。
(2)做好心理護理，關心鼓勵患者，使患者認識到自已在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。
四、休克患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 嚴密觀察生命體征(T、P、R、BP)、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小< 20mmHg、SBP 降至< 90mmHg以下或較前下降20 _ 30mmHg、氧飽和度下降等表現。
(2) 嚴密觀察患者意識狀態 (意識狀態反映大腦組織血液灌注情況) ，瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。
(3) 密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、 皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。
(4) 觀察中心靜脈壓(CVP)的變化。
(5) 嚴密觀察每小時尿量，是否<30ml/h;同時注意尿比重的變化。 (6)注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎 功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。 (7) 密切觀察用藥治療后的效果及不良反應。 2. 護理措施
(1) 取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。
(2) 迅速建立靜脈通道，需要時行深靜脈穿刺術，根據血壓情況隨時調整輸液速度，監測CVP，做好配血、輸血準備。 (3) 嚴密觀察生命體征的變化，做好一切搶救準備。
(4) 保持呼吸道通暢，及時吸氧、吸痰，根據病情調節氧流量，必要時行氣管切開。
(5) 準確記錄24h出入量，觀察每小時尿量、顏色、尿比重，注意電解質的監測，做好護理記錄。
(6) 做好口腔及皮膚護理，保持床單位清潔、干燥，預防壓瘡，注意保暖。
(7) 做好各種管道的管理與護理，預防感染。
(8) 做好患者及家屬的心理疏導。煩躁不安的患者適當加以約束。 (9) 嚴格交接班制度，交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。 3. 健康教育
(1) 進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。 (2) 指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。 (3) 指導患者按時服藥，定期隨診。
五、咯血患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 生命體征及咯血的性狀、量，咯血后痰帶血的情況。
(2) 窒息的表現，如噴射性大咯血過程中，咯血突然停止，患者出現神色緊張、目瞪口張、呼吸困難、掙扎坐起、顏面發紺、大汗淋漓等。
(3) 有無再咯血征象，如胸悶、煩躁、面色蒼白、出冷汗、呼吸音減弱、粗糙或有啰音、管狀呼吸音等。 2. 護理措施
(1) 給予心理安慰，進行必要的解釋，保持情緒穩定。
(2) 少量咯血時，囑患者臥床休息。大咯血時，絕對臥床休息，取去枕平臥位，頭偏向一側或患側臥位，囑患者不要屏氣，輕輕將血咯出。
(3) 咯血后，協助患者清潔口腔，更換衣物，倒掉體液，避免產生不良刺激。
(4) 大咯血時暫禁食。病情穩定及少量咯血者，可進溫熱的高蛋白、高熱量、高維生素易消化流質或半流質飲食。避免進濃茶、咖啡等刺激性飲料。
(5) 止咳鎮靜：劇烈咳嗽可用祛痰鎮咳劑。禁用嗎啡等抑制呼吸的藥物。大咯血患者夜間慎用催眠藥，防止熟睡中咯血不能及時排出，引起窒息。
(6) 密切觀察病情變化，及時發現咯血征象，立即通知醫師，協助患者側臥，取頭低腳高位，輕拍背部將血咯出。無效時，可直接用吸引器抽取，必要時行氣管插管或氣管切開。
(7) 每30min至2h測一次生命體征，并記錄護理記錄單。 (8) 按醫囑給予止血藥、抗生素、輸血補液等。 (9) 保持大便通暢，必要時給予緩瀉劑或灌腸。
(10) 病因未明確時，暫行呼吸道隔離。 (11) 備齊搶救藥品及器械。 3. 健康教育
(1) 囑其家屬陪伴和安慰患者。
(2) 囑家屬如發現患者煩躁、氣促、冷汗、緊張、突然坐起等征象，及時通知醫務人員。
六、氣管切開患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、Spo2變化，特別是氣管切開術后三大的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。
(2) 觀察氣管分泌物的量及性狀。
(3) 觀察缺氧癥狀有無改善。 (4) 嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。 2. 護理措施
(1) 病室空氣新鮮，定時通風，保持室濕22～24℃左右相對濕度60%。
(2) 工作人員在護理者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。 (3) 正確吸痰，防止感染。
①首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音;患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警;發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。
②先將吸痰管插人氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜;吸引時間一次不超過15 秒。
③吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。
④遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴入水份約200ml/ 日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。
(4) 手術創面的護理：貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。
(5) 使用帶氣囊的的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。 (6) 每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松
緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。
(7) 保持內套管通暢。取出內套管的方法是:左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。
(8) 維持呼吸道通暢，保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。
(9) 保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。
(10) 對于原發病已痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作：試行堵管，可先堵1/3 ～1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24h，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24~48h后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24h 后拔管。拔管1～2 天內應嚴密觀察。 3. 健康教育
(1) 吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。 (2) 佩帶氣管套管出院者，應告知患者及家屬：
①不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。
②沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。
七、氣管插管患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SPO2 變化。 (2) 注意觀察導管插入的深度。 (3) 觀察氣管分泌物的性質、顏色。
(4) 拔管后的觀察：①嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析。②觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫師處理。 2. 護理措施
(1) 病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22 ~24℃左右，相對濕度60%。
(2) 工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩，戴手套。
(3) 無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記;防止口
腔插管時牙墊脫落;注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。 (4) 氣囊管理:定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。
(5) 保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔，鼻腔;吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15 秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫師處理。
(6) 根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥
(7) 氣道濕化:人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化(遵醫囑配置氣道濕化液，每24h更換一次，氣管內滴人水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml， 可在每次吸痰前后給予)。
(8) 保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。
(9) 為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法:最小漏氣技術(MLT)或最小閉合容積技術(MOV)。 ①最小漏氣技術： 套囊充氣后吸氣時容許不超過50ml的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1ml/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。②最小閉合容積技術： 套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏 出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0. 1ml/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1ml/次，無漏氣即可。
(10) 經鼻或經口插管拔管方法：①原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作。②如無禁忌癥，以床頭抬高30°以上為宜，以減少返流和誤吸。③吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道。④吸入高濃度氧數分鐘(4～6L/min) ，將套管內氣體放出。⑤將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸。⑥拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，防止咽部分泌物吸入;一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道。 ⑦拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。
(11) 拔管后的護理：①持續吸氧4h內禁食，以防食物返流，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全。②禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現。③給予定時翻身、叫背，鼓勵患者
咳嗽、咳痰。 3. 健康教育
(1) 吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。 (2) 拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咳痰。
八、使用呼吸機患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化。
(2) 評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量;注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。
(3) 觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫師處理。
(4) 每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO
2、PaCO2的變 化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。 (5) 觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。 2. 護理措施
(1) 保持管道連接緊密，各種導線，傳感線無松脫。預設潮氣量(VT)6～8ml/kg，頻率(RR)16～20次/分，吸/呼比(1：E) 1：1.5～2，吸入氧濃度(FiO2):40%～60%。
(2) 向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。
(3) 保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥;并妥善固定氣管內插管或氣管套管;嚴格無菌操作。
(4) 呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫師同意護士不可任意調節呼吸機參數。
(5) 保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持吸入氣體溫度在32 ~34℃ 。
(6) 保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐，勤倒集水杯內集水。 (7) 呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。
(8) 呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。
(9) 注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角、人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。
(10) 有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓，易導致低
血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。 (11) 胸部物理治療每4h 一次。
(12) 遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。
(13) 呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。
(14) 重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語音交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。 3. 健康教育
吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。
九、深靜脈置管患者護理常規
1. 觀察要點
(1) 觀察置管的長度、時間。
(2) 觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。
(3)觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。 2.護理措施
(1) 保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。
(2) 妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。
(3) 深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3 根，肝素帽3～5天更換一次; 每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。
(4) 及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。
(5) 血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端;防止速度過快或過慢，影響藥物療效;如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。 (6) 拔除導管后按壓穿刺點5min，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24h以上，防止出現局部血腫。
(7) 若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或是半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞;若回抽不
暢，應拔除導管。 3. 健康教育
(1) 囑患者如發現局部皮膚有紅、腫、滲液、分泌物等征象及時告知醫護人員。
(2) 囑患者及其家屬如出現寒戰高熱等全身感染征象及時告知醫護人員。
十、胸腔閉式引流護理常規
1. 觀察要點
(1) 嚴密觀察生命體征的變化。
(2) 觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。
(3) 觀察引流管處傷口的情況。
(4) 拔管后觀察：有無胸悶、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。 2. 護理措施
(1) 保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。 (2) 胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。
(3) 閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm，任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30～60min一次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小，正常水柱上下波動4～6cm， 如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫師。 ①擠壓方法為： 用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。②檢查引流管是否通暢最簡單的方法： 觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。
(4) 運送患者時雙鉗夾管;下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。
(5) 每日更換水封瓶，作好標記，記錄引流量，如是一次性引流瓶無
需每日更換。
手術后一般情況下引流量應小于80ml/h，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量>500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。
(6) 指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。
方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/min 左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。
(7) 脫管處理：若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫師做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。
(8) 拔管指征:48 ~72h后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X 線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。
方法:囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。 3.健康教育
(1) 做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。
(2) 講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。
(3) 告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。 (4) 保證休息，合理活動及營養均衡。
第五篇：急診科、重癥監護室護理常規
第一章 急診科護理常規
第一節 心臟驟停的急救護理常規 第三節 過敏性休克護理常規 第四節 急性有機磷農藥中毒護理常規 第五節 一氧化碳中毒搶救護理常規 第六節 急性巴比妥類藥物中毒護理常規 第七節 嚴重復合傷病人的急救護理
第二章 重癥監護室護理常規
第一節 昏迷病人護理常規 第二節 危重病人護理常規 第三節 腦疝的觀察與搶救護理常規 第四節 使用呼吸機護理常規 第五節 胸腔閉式引流護理常規 第六節 腹部外傷為主的多發傷護理常規 第七節 癲癇持續狀態護理常規 第八節 呼吸衰竭護理常規 第九節 上消化道出血護理常規 第十節 心力衰竭護理常規 第十一節 急性腎功能衰竭護理常規 第十二節 休克的護理常規 第十三節 氣管插管病人的護理常規 第十四節 氣管切開護理常規