慢病防控個人工作總結范文第1篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日
慢病防控個人工作總結范文第2篇
各科室：
為繼續鞏固我縣創建國家慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(以下簡稱“創慢”)工作取得的成效，適應我縣慢病發展趨勢，有效提高我院慢病綜合防控能力和水平，穩步推進慢病監測工作的規范化建設，進一步推動慢病綜合防控工作有序開展，根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)精神，在總結一年來我院“創慢”工作取得的成效和存在的不足，經研究，決定修訂《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》，本方案自2015年1月1日起執行，原《馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案》(馬人醫發„2014?16號)同時廢止。
特此通知。
馬龍縣人民醫院 2015年1月1日
1 馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作實施方案
(2015年1月1日修訂)
為有效遏制全縣慢性非傳染性疾病(以下簡稱“慢病”)的快速上升趨勢，保障全縣人民身體健康，構建健康和諧馬龍，積極配合馬龍縣委政府及其主管部門切實做好馬龍縣創建慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(“創慢”)工作。根據馬龍縣人民政府辦公室《關于做好2015年慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作的通知》(馬政辦發„2014?309號)及衛生部《慢性非傳染性疾病綜合防控示范區工作指導方案》(衛辦疾控發„2010?172號)等文件要求，修訂本方案。
一、指導思想
以科學發展觀為指導，遵循“預防為主”的原則，認真貫徹落實縣委、縣政府有關政策，在縣衛生局領導下，最大限度地參與慢病綜合防治活動，努力構建“政府主導、部門協同、醫院支持、社會共建、居民參與”的慢病綜合防控的新格局，為我縣創建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區”工作貢獻力量。
二、總體目標
在縣衛生局直接領導下，與政府各職能部門密切協作，通過以健康促進為主要策略的干預活動的實施，促進形成慢病防控協作體系，培養和建立一支防治結合、技術全面的慢病綜合防治隊伍，全面降低人群中以心腦血管病、糖尿病、
2 惡性腫瘤、慢性呼吸系統疾病為代表的慢病危險因素的暴露水平，抑制和控制慢病發病率和死亡率的上升趨勢，最大限度減輕慢病患者及社會用于慢病的衛生費用支出。
三、組織領導
(一)根據人員變動情況和實際工作需要，調整馬龍縣人民醫院慢性非傳染性疾病防控工作領導小組，負責慢病防控的總體領導和協調工作。調整后的人員組成如下： 組 長：周麗瓊 院長、副主任醫師 常務副組長：張金平 副院長、副主任醫師 副 組 長：汪德芳 副院長、副主任護師 田開文 副院長、副主任醫師
成 員：胡文俊 王文冰 丁鳳英 張崇光 何莉軍
李業許 李關鳳 王 靜 楊慶花 李建柱
楊洪英 王嘉瑞 耿 鋒 趙曉蓮 羅亞坤
田春花 劉玉鳳 韓 英 張柱花 許梅仙
史懷英 李亞紅 角蓮粉 楊澤權 施興鳳 李興光 木衛紅
(二)調整慢性非傳染性疾病防控工作技術指導組： 組 長：張金平
副組長：張柱花 羅亞坤 胡文俊
成 員：王 靜 劉玉鳳 李建柱 耿 鋒 楊澤權 施興鳳 李興光 李業許
3 技術指導組主要負責制定切實可行的工作實施方案和目標，對各項工作進行技術指導和人員培訓，提供慢病防控工作的技術指導和咨詢。
(三)調整慢性非傳染性疾病管理機構：
1.繼續設置慢病科作為慢性非傳染性疾病的管理機構。 由質控辦主任胡文俊兼任慢病科主任，相關職能部門工作人員組成，負責慢性非傳染性疾病防控的日常管理工作。 主 任：胡文俊
成 員：黃文韜 王文冰 張學鳳 秦紹金 陳德玲 金 星 楊麗芬 陳振偉 馮俊
2.繼續設置慢性非傳染性疾病管理小組。
由科主任、護士長、信息員組成各科慢病管理小組，負責檢查落實本科慢病的監測、報告、防控等工作。各科室慢病報告信息員由科室自行確定。
四、主要工作內容
(一)完善隊伍建設：
1.慢性非傳染性疾病防控工作領導小組必須認真履行工作職責，定期或不定期召開工作會議，每年至少召開二次工作會議，研究部署慢病防控工作。
2.慢病科必須認真落實各項慢病防控措施，發現問題及時匯報和改進，確保我院慢病防控工作有效推進。
3.設置聯絡員，按時參加聯絡員會議，負責將我院創建
4 資料報縣創建辦公室。
4.穩步推進雙項轉診工作制度。
(1)制定確實可行的雙向轉診實施方案，明確服務流程，保證服務質量;
(2)與鄉鎮衛生院和社區衛生室建立慢病雙向轉診關系，積極創造雙向轉診條件，減少轉診環節，保證暢通的雙向轉診綠色通道，為轉診病人提供便利條件;
(3)指導并配合鄉鎮衛生院和社區衛生室做好下轉病人治療的后續管理工作，確保轉診服務的有效性和連續性。
5.設置專門科室和人員，負責慢病防治工作。 根據我院實際情況，仍由心血管神經內科和呼吸消化內科負責慢病防治日常工作。
(二)加強綜合監測： 1.死因監測。
(1)根據我院實際工作運行情況，適時修訂和完善死因登記信息管理制度;
(2)及時、準確、完整填寫《死亡醫學證明書》，由病案室工作人員審核并按照程序完成網絡上報。死亡病例院內報告覆蓋率達100%，網絡報告覆蓋率達100%，審核率達100%，死因編碼正確率≥95%，不明原因疾病死亡構成<5%，死亡報告時限≤7天;
(3)做好原始憑證保存工作;
5 (4)每月組織1次全院性死亡病例報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)按時參加省、市、縣疾控中心召開的例會及培訓，積極開展院內死因監測基本技能培訓，慢病科定期對各臨床科室進行死因監測相關知識培訓，及時糾正報告中出現的偏差，確保死亡病例報告質量;
(6)協助縣疾控中心開展死因登記信息的質量控制和相關調查。
2.危險因素監測。
配合縣衛生局完成有代表性的慢病及危險因素核心指標(包括體重、 腰圍、血糖、血壓)監測調查。
3.腫瘤監測。
(1)所有臨床科室均為惡性腫瘤監測的責任科室，呼吸消化內科為主要惡性腫瘤監測科室;
(2)各責任科室慢病報告信息員須認真履行工作職責，主動收集腫瘤監測信息，按照規定時限報我院慢病科，再由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)全院惡性腫瘤病例報告覆蓋率達100%，惡性腫瘤死亡發病比(MI Ratio)在0.6和0.8之間，病理診斷率(MV%)大于66%，僅有醫學死亡證明書比例(DCO%)低于15%;
(4)每月組織1次全院性惡性腫瘤病例報告質量和漏
6 報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰;
(5)每年開展惡性腫瘤發病死亡和生存分析并出具分析報告。年度報告分析應當涵蓋背景、目的、信息來源、收集流程及步驟、登記內容、質控與評價、統計方法、監測結果、主要發現和建議等內容。
4.心腦血管事件監測。
(1)所有臨床科室均為心腦血管事件監測的責任科室，心內科為心腦血管事件監測的主要責任科室;
(2)各責任科室必須認真落實專人負責門診、病房每日確診的新發病例報告卡(28天后復發要求再報)的收集、整理、編號、審核和錄入信息系統并登記到《腦卒中、冠心病病例登記冊》，按照規定時限報我院慢病科，由慢病科慢病信息報告員審核后于次月5日前匯總上報縣疾病預防控制中心慢病科;
(3)各責任科室心腦血管事件報告覆蓋率達100%，且發病率不低于死亡率;
(4)每月組織1次全院性心腦血管事件報告質量和漏報督查工作，發現問題及時糾正，并按照有關規定處罰。
(三)高危人群發現與干預：
1.嚴格落實35歲以上首診測血壓工作制度，確保35歲以上首診測血壓率≥95%，并根據規定完善相應記錄。
2.認真落實職工體檢制度，至少每2年完成一次職工體
7 檢，并建立健康檔案。
3.繼續開展自助檢測點工作，每月收集一次上月自助檢測人員名單及基本信息，按照規定篩查高危人群，由我院慢病科統計匯總后于次月5日前上報縣疾病預防控制中心慢病科。
4.繼續為適齡兒童提供齲齒充填(逐年增加30%)、窩溝封閉(以小學為單位達50%及以上)工作。
(四)加強健康教育和健康促進工作：
1.適時制定本單位健康教育和健康促進實施方案，并認真組織落實。
2.做好慢病綜合防控的宣傳發動和健康教育工作。 (1)所有住院病人健康教育覆蓋率達到100%; (2)所有住院病人都要進行平衡膳食教育，如居民食品營養標簽知曉，低鹽低油膳食(每天每人6克鹽、25克油)的知曉等，合理使用健康教育處方;
(3)嚴格煙草控制，加強無煙醫院建設，辦公場所及門診、病區各科室全面禁煙。
3.繼續設置慢病專題宣傳欄，至少每兩個月更新一次，提高人群慢病知曉率。消化科和心內科要設置專門宣傳櫥窗，制作宣傳版面開展慢病防治知識宣傳，內容包括慢病防控相關知識、控煙禁煙、推動合理平衡膳食、促進健身活動等內容，提高在院病人及家屬的健康意識。
8 4.結合全國高血壓日、聯合國糖尿病日、腫瘤宣傳周、世界無煙日、全民健身日、全民健康生活方式行動日、全國愛牙日等開展相關主題活動。
(五)職工健康生活方式行動：
1.制定本單位工間操實施方案，配備3種以上健身設施，確保每位職工每天不少于20分鐘的工間操健身活動。
2.鼓勵職工積極參與健身活動。
(六)患者管理：
1.根據縣衛生局和縣疾病預防控制中心的要求，逐步建立和完善慢病管理信息系統，開展慢病管理效果評估。
2.積極配合社區推廣“慢病患者自我管理”模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢病患者，以社區居委會(村委會)、工作場所為單元，組織患者學習慢病知識，交流防治經驗，逐步提高慢病患者自我管理能力。
(七)加強培訓指導：
1.在縣衛生局領導下，承擔對基層醫療機構的技術指導和人員培訓任務。醫院根據基層醫療機構的實際需要，組織具有中高級職稱的衛生技術人員以專家門診、專家咨詢、健康課堂、專家帶教等多種形式定期不定期到各鄉鎮衛生院和社區衛生室進行技術指導，為居民提供診療服務等。
2.鼓勵住院醫師參加全科醫師培訓，積極到對口支援的鄉鎮衛生院和社區衛生室開展支援工作，為基層培養和建立
9 一支技術全面、過硬的基層慢病綜合防治隊伍。
五、工作步驟
根據馬龍縣委、縣政府、縣衛生局及縣疾病預防控制中心的具體要求安排和部署。
馬龍縣人民醫院
2015年1月1日
慢病防控個人工作總結范文第3篇
慢性病項目培訓班總結
為進一步加強我轄區慢性病防治工作，有效預防和控制慢性病，2013年9月5日，中心特邀武山縣高血壓防治中心委員會主任、縣醫院院長賈雙保，委員會委員縣中醫院內科主任李余勝及康復科主任許俊明，護士長楊紅云對中心所有醫護人員、慢病管理人員、轄區各村村醫進行了培訓，本次培訓班共培訓相關人員50人。
此次培訓的內容是高血壓的防治及社區管理。首先由賈院長進行了高血壓病的培訓，賈院長經過2個多小時的講座，深入淺出、詳細、系統的講解了高血壓的診斷，治療及管理，會上，各位參會人員認真聽講，做著筆記，接著大家與李余勝主任就高血壓的治療進行了互動，李主任對提出的問題做了詳細解答，最后
由中心汪意順主任做了慢病防治管理培訓，對慢病項目相關目標進行了講解，同時對慢病病人從篩查、診斷、登記、治療、隨訪管理到轉診整個程序做了詳細、系統的講解，強調了慢病防治工作的重要性，要求社區工作人員提高認識、增強責任心。
通過此次培訓，極大提高了我中心醫護人員及村醫的專業素質，增強了對慢性病防控緊迫性的認識，規范了社區慢病工作的
管理，對促進基層落實慢性病預防控制工作起到了良好的作用。
慢病防控個人工作總結范文第4篇
工作方案
預防與控制慢性病是一項復雜而艱巨的長期任務，需要全社會參與并實施綜合治理。為建立政府主導、多部門配合、全社會參與的慢性病防控格局，加強慢性病預防控制工作，減輕慢性病給居民健康帶來的負面影響，提高人群的健康水平，結合我市實際，特制定本方案。
一、指導原則
全面推進我市慢病防治工作，提高慢病防控工作質量，認真落實“預防為主、防治結合”的工作方針，切實加強領導，形成部門合作和全社會參與的綜合防控格局，完善慢性病防控策略，改善環境，控制或減少行為危險因素。
二、工作目標
(一)知識知曉率：全市人群慢性病知識知曉率達到70%以上;自我血壓水平知曉率達到70%，自我血糖水平和血脂水平知曉率達到30%。
(二)健康行為形成率：成年男性吸煙率控制在60%以下，女性吸煙率有所降低;人均每日食鹽攝入量低于6克;成人平均每天運動量6000步以上比例達到35%以上。
(三)慢性病早期發現率：高血壓、糖尿病登記率不低于本區居民患病率的60%;青少年超重或肥胖率不增加，成人超重或肥胖率下降10%;干預人群重點癌癥早診率不低于50%。
(四)慢性病管理率：人群高血壓、糖尿病患者規范化管理率均不低于85%。
(五)慢性病控制率：人群高血壓、糖尿病患者血壓、血糖控制率均不低于70%。
三、工作任務
(一)慢病及其危險因素監測：通過長期、系統地收集全市居民慢病患病及 1
其危險因素的相關信息，掌握主要慢病患病及其危險因素流行情況、變化趨勢，為分析評價人群健康水平和慢病干預效果提供基礎數據。
1.根據上級疾病預防控制機構制定的監測方案，制定我市監測實施方案;
2.組建調查隊，接受上級疾控機構的培訓;
3.收集轄區人口統計學信息，完成抽樣工作;
4.組織和落實現場調查工作;
5.針對現場調查的培訓、預約、數據收集、整理、錄入、分析、上報等關鍵環節，開展資料審核和現場督導工作，進行質量控制。
6.開展數據分析與利用工作。
(二)主要慢病發病或/和患病監測：通過長期、系統收集全市居民主要慢病的發病或/和患病相關信息，掌握主要慢病發病或/和患病特征和變化趨勢，為分析評價人群健康水平和防治效果提供基礎數據。
1.配合衛生局組織指導各醫療衛生機構開展慢病報告工作;
2.負責慢病病例報告卡的審核、整理、編碼、錄入、分析，并按要求按時編制各類統計報表上報;
3.按照國家檔案管理有關規定，對各種慢病發病的原始資料、統計資料等相關資料進行管理與保存;
4.開展疾病診斷核實，實施漏報調查;
5.定期對慢病監測有關人員進行技術培訓;
6.對各醫療機構的慢病報告工作進行指導和質量控制，及時反饋質控結果，對監測工作進行考核和評價;
7.做好全市慢病監測數據的統計分析，撰寫年度分析報告并分發給有關部門，做好工作總結。
(三)深入開展全民健康生活方式活動：提高居民對合理膳食與身體活動有益健康的認識，掌握相關技能，逐漸改變不合理的飲食行為和增加身體活動，從而預防和控制慢病的發生和發展。面向全人群，深入開展全民健康生活方式活動，推廣簡便技術和適宜工具，提高居民自我管理健康技能。
1. 配合市慢性病綜合防控工作領導小組促進各部門如食品加工企業、學校、單位、社區、體育，等部門共同參與，開展職工群眾群體性健身活動。落實
工作場所工間操健身制度，鼓勵群眾廣泛參與健身運動。建設有利于身體活動的支持性環境，增加全民健身設施和場所，降低或減免收費。積極吸引商業投資建設全民健身設施和場所。
2.督促相關部門推廣食品營養成分標簽，鼓勵并引導食品生產企業開發和生產低糖、低脂和低鹽等有利于健康的食品，通過健康教育宣傳合理膳食知識，科學指導人民合理營養、平衡膳食。
3.配合健康教育所動員全社會各行各業開展控制吸煙行動，創建無煙單位與場所。
4.積極創建全民健康生活方式示范社區、示范單位、示范食堂或示范餐廳。
(四)慢病高危人群管理：針對主要慢病的高危人群，強化健康生活方式的干預和行為指導，增強其健康信念，養成健康行為習慣，預防和延緩慢病的發生。
1.動員促進各單位要定期組織職工體檢，及早發現慢性病高危人群和患者，做到早發現、早診斷、早治療、早康復。在有條件的場所建立健康指標自助檢測點，提供體格測量等簡易設備。
2.各醫療衛生機構落實35歲以上人群首診測血壓制度，提供測量身高、體重、腰圍、血糖等服務。
3.對超重或肥胖、血壓正常高值、糖調節受損、血脂異常和現在每日吸煙者等慢性病高危人群實施管理和健康指導。
4.開展以兒童為重點的口腔齲齒檢查，對檢查中發現患有齲齒的兒童及早進行充填，開展適齡兒童窩溝封閉。
(五)加強慢性病患者規范化管理：減少或延緩主要慢病并發癥的發生，降低高血壓、糖尿病、腫瘤等主要慢病的發病率、致殘率和死亡率，提高主要慢病患者生命質量，延長壽命。提高社區高血壓和糖尿病的管理率。強化慢性病患者自我管理作用，推廣“慢性病患者自我管理小組”和“社區居民健康俱樂部”等模式。針對高血壓、糖尿病、腦卒中康復期等慢性病人，以社區、工作場所為單元，組織患者學習慢性病知識，交流防治經驗，逐步提高慢性病患者自我管理的能力。
1.指導鄉鎮、社區做好高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作，根據上級計劃安排，制定年度工作計劃和組織實施，并進行質量控制、考核和評價;
2.對社區衛生服務中心(鄉鎮衛生院)和相關醫療衛生機構進行業務指導和培訓，為社區提供適宜的防治方法和技術;指導社區開展患者登記，患者危險分級和規范管理，指導社區開展患者自我管理并提供技術支持;
3.及時收集、整理、分析高血壓、糖尿病、腫瘤病人管理工作情況，發現問題及時反饋，協調解決工作中的具體問題。
(六)指導建立和完善社區健康檔案：指導鄉鎮、社區開展居民健康檔案的建立、完善和管理工作，健全以社區為基礎的慢病信息收集網絡，為實施居民健康管理建立基礎。
1.指導社區衛生服務機構和鄉鎮醫療衛生機構按統一標準為轄區居民建立居民健康檔案;
2.對社區衛生服務機構和鄉鎮醫療衛生機構開展培訓;
3.定期對收集的數據進行管理、上報，定期對數據進行分析，并撰寫分析報告，為衛生局提供疾病預防控制的建議;
4.對鄉鎮、社區健康檔案工作進行技術指導、督導、質控，撰寫工作通報，及時反映評估結果;
5.利用居民健康檔案，開展社區診斷工作，指導社區完成社區診斷報告。
(七)工作督導：促進慢病預防控制措施的有效實施，改善慢病預防控制的工作質量。
(1) 鄉鎮、社區衛生工作計劃及相關質量控制措施實施情況;
(2) 各類報表、工作總結、資料圖片、會議通知、會議記錄等工作文件的收集和保管情況;
(3) 督導考核報告的上報、反饋、改進情況;
(4) 社區衛生服務機構和相關醫療機構在社區的居民建檔情況;主要慢病發病(患病)及其危險因素監測情況;患者的發現、隨訪管理、轉診、自我管理技能培訓情況;醫務人員接受培訓情況。
(5)每年對轄區內所有鄉鎮或社區組織實施督導檢查工作4次。
四、保障措施
(一)切實加強組織領導。建議政府將慢性病預防和控制工作納入社會與國民經濟發展總體規劃，成立由市政府主抓衛生的副市長任組長，衛生局局長為副組長、市委宣傳部、發改委、教育、財政、城管、文體廣電、衛生等相關部門主要領導為成員的慢性病綜合防控工作領導小組，建立多部門合作機制。領導小組下設辦公室，負責工作規劃與計劃制定、組織實施、協調管理、督導檢查和考核評估。根據需要定期或不定期組織召開領導小組會議，督促落實相關部門的工作，統籌協調解決實施過程中存在的問題和困難，保證各項工作的順利開展。各成員單位設立聯絡員，負責日常工作的處理與溝通。
(二)建立慢性病預防控制補償機制。建立政府主導、社會力量支持的慢性病預防控制工作經費保障機制。慢性病預防控制工作經費納入市財政預算，安排專項經費。要充分利用基本公共衛生服務項目資金，做好慢性病防控工作。各醫療衛生機構要向居民提供質優價廉的個體化服務，促進公共衛生服務均等化。鼓勵、引導社會各界參與慢性病預防和控制工作，促進慢性病預防和控制工作的順利開展。
(三)制定出臺支持慢性病預防控制相關政策。市政府及相關部門將出臺相關政策，支持慢性病預防控制工作?；緝热莅ㄍ苿雍侠砩攀?，低鹽飲食，促進身體健康活動，加強煙草控制，慢性病高危人群干預，患者早診早治和雙向轉診等。
(四)加強慢性病防控能力建設。加強慢性病防控隊伍建設，建立指導和培訓制度。市疾控中心定期為轄區社區衛生服務機構提供規范化培訓和技術指導，提高衛生人員慢性病綜合防控能力和診療技術水平。
五、考核評估
為保證規劃的順利實施，實行規劃目標考核與評價制度，通過自查和現場考評等辦法，對實施效果進行綜合考核評價，督促指導各項規劃目標的貫徹實施。根據考評結果和變化情況，及時調整和修訂完善規劃目標及各項策略和措施。
靈寶市疾病預防控制中心
慢病防控個人工作總結范文第5篇
隨著人口老齡化的加速，人們生活行為方式和環境等因素的變化，各種慢性非傳染性疾病(以下簡稱慢性病)的發病率和死亡率呈不斷上升趨勢，并已成為當今社會十分突出的公共衛生問題，給人民群眾的健康造成巨大威脅。為保障人民群眾身體健康，提高生活質量，有效推進我街慢性病防控工作，根據《萬州區慢性病綜合防控工作領導小組辦公室關于印發2018-2019年萬州區建設國家級慢性病綜合防控示范區工作任務分解表的通知》(萬州慢病防控〔2018〕5號)要求，我鎮特制定如下工作計劃。
一、指導思想
以開展綜合干預人群不健康生活方式為重點，以控制高血壓、糖尿病為突破口，建立有效、可行和規范的社區慢性病綜合干預模式，減緩高血壓、糖尿病患者臨床癥狀，提高慢性病患者的生活質量，促進全街慢性病防控工作的開展。
二、工作目標
（一）逐步建立政府主導、多部門合作、專業機構支持、全社會參與的慢性病綜合防控工作機制。
成立創建慢性病綜合防控工作領導小組，將慢性病綜合防控工作列入社會經濟發展規劃，把有關指標納入政府考核內容。建立持續有效的慢性病防控籌資機制和渠道，實現慢性病防控可持續發展。
（二）建立和完善慢性病防控工作體系，加強慢性病防控隊伍建設，提高專業人員技術水平和服務能力。
衛生院成立專業科室，保障人員配備，定期為轄區相關單位提供規范化培訓和技術指導。各醫療衛生單位開展慢性病防控工作。
（三）規范開展慢性病監測、干預和評估，不斷完善慢性病防控系統。
加強對高危人群和患者生活方式干預的技術指導，提高高危人群慢性病危險因素知識知曉率。
三、主要指標
（一）政策落實。
將慢性病防控融入到各項政策和制度中，主要包括控煙限酒、減鹽、減油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干預、疾病管理等內容，并落實到位。
（二）經費保障。
將慢性病防控工作經費列入鎮財政預算、決算管理，同時每年提供慢性病綜合防控示范區建設專項經費且確保?？顚Ｓ?。
（三）環境支持。
至少建成1條健康步道，健康長廊，健康村要求逐年增多，并在健康村內開展健康家庭活動。
（四）自助健康檢測點建設。
設立自助式健康檢測點的行政村覆蓋率不低于40%。
（五）慢性病管理。
至少每2年1次體檢并開展健康指導，有體檢通知、人員名單、職工體檢健康狀況統計分析報告。
四、工作任務
（一）完善慢性病防控工作政策
將慢性病綜合防控示范區建設工作列入工作考核目標，實行目標管理;將慢性病防控融入各部門政策和制度，主要包括煙草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病危險因素干擾、疾病管理相關的政策，結合實際出臺相關文件政策，并確保落實到位。
（二）深入開展全民健康生活方式行動和全民健身運動
一是開展建設健康家庭活動的健康社區占轄區社區總數的30%以上，健康社區的覆蓋率40%以上，建設健康單位（無煙單位）1個以上。
二是建設健康小屋及自助式健康檢測點，“健康社區、健康單位”全覆蓋設置“健康小屋”，設有非醫療機構“自助式健康檢測點”的社區覆蓋率達40%以上。
三是加強慢性病健康教育工作，至少組建5個群眾健身團體；
設有健康教育活動室，要求覆蓋率100%;設有健康宣傳專欄1塊，每2個月更新一次;社區健康講座每年6次以上，慢性病防控4次以上。
四是開展慢性病患者自我健康管理活動，社區居委會（村委會）積極組織開展慢性病患者自我健康管理小組活動，覆蓋率達50%以上。
五是對健康生活方式指導員、家庭主婦等社區重點人群開展低鹽低油飲食宣傳專項行動。
四、督導檢查
慢病防控個人工作總結范文第6篇
1資料與方法
1.1一般資料
選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在我社區參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為觀察組,其中男16例,女44例;平均年齡(56±14);合并高血壓病12例;其家庭成員未參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為對照組,其中男23例,女37例;平均年齡(54±16),合并高血壓病16例。
1.2研究方法
1.2.1觀察組進行社區慢病管理聯合家庭保健員參與的綜合管理,對照組進行常規社區慢病規范管理。
1.2.2家庭保健員培訓方法成立由全科醫師為主的全科健康管理團隊,以《北京市慢性病家庭防治知識300問》為依據,對家庭保健員進行健康培訓,宣講糖尿病的基本知識,強調糖尿病患者日常飲食的注意事項,加強適量的體育鍛煉,注意日常的足部護理,糖尿病低血糖的預防與處理, 囑咐家庭保健員在日常生活中對糖尿病患者的關懷,以及監督糖尿病患者規律用藥、監測血糖、控制飲食、加強運動,最終形成良好的生活習慣。 培訓結束后進行考核,考核合格頒發家庭保健員證書。
1.2.3社區慢病管理按照《社區糖尿病管理規范》的要求對糖尿病患者進行規范化管理及隨訪。每次隨訪要求強調糖尿病防治的基本知識,使患者了解規范管理的目的,提高參與自覺性;為糖尿病患者建立健康檔案,健康檔案包括患者的基本資料況(姓名、性別、出生日期、文化程度、家族史、過敏史、疾病史、手術史等)、生活方式(飲食、運動、煙酒等)以及體檢結果,對糖尿病發生的時間、病情過程及用藥情況等資料詳細記錄,并針對不同的患者制定個性化的治療方案,定期進行化驗檢查,每年要求至少4次面對面的隨訪及指導。
1.3數據收集
問卷調查收集糖尿病相關防治知識的掌握情況(滿分100分, 60分以上為合格,80分以上為優秀)及自我行為管理改變, 實驗室檢查收集軀體各項臨床指標變化,包括空腹血糖、餐后2小時血糖、甘油三酯及總膽固醇。
1.4統計方法
應用SPSS13.0對數據進行統計, 計量資料組間比較方法選擇t檢驗,計數資料間比較方法為 χ2檢驗。
2結果
問卷調查結果, 觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異, 觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握優秀者與對照組患者差異有統計學意義(P<0.05);在自我健康行為的管理方面(自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉)的表現明顯優于對照組(P<0.05);見表1。
經綜合管理干預,觀察組患者的各項軀體臨床指標(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇)與對照組患者差異無統計學意義。 見表2。
3討論
調查問卷資料統計顯示, 雖然兩組糖尿病防治知識達標的患者人數沒有統計學差異, 但是觀察組患者糖尿病防治知識優秀者明顯多于對照組患者, 且有統計學意義。 當今社會,人們獲取健康知識的渠道簡單方便,除去傳統的報紙書籍,電視的健康節目以及手機推送的健康知識等,均能獲得相關知識,再加上社區慢病管理對于知識再普及都起到積極的作用, 因此在了解糖尿病相關知識方面未表現出明顯的差異。 觀察組由于家庭保健員的參與,日常對家庭成員的宣教,使得糖尿病患者在糖尿病知識了解的廣度、 深度及準確性上都更進一步。
在定期監測血糖、 控制飲食和堅持鍛煉等自我管理行為方面,觀察組患者明顯優于對照組患者,具有統計學意義, 充分肯定了家庭保健員在日常行為習慣中的促進作用。 在個人生活中, 家庭占有十分重要的作用,長期共同生活的家人常常有很多相同的飲食、行為方式。 家庭保健員是慢病患者的家庭成員,甚至很多保健員本身就是慢病患者, 更是家人飲食起居的主要力量, 以家庭保健員作為健康教育的傳播人和健康行為監督人,家庭成員更容易接受,整個家庭的不良生活方式也更容易改正。
經綜合管理干預后的觀察組患者的各項軀體臨床指標(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇) 與對照組患者雖無統計學差異, 但都存在很好的下降趨勢。 由于樣本量偏小,而且家庭保健員的作用更多的體現在遠期,所以該次研究未能看到明顯的差異結果。 隨著樣本量的增大,時間的推移,家庭保健員的作用將更加明顯。
由于糖尿病是一種慢性疾病, 其管理也是一個長期的過程,需要花費大量的精力。 健康教育在糖尿病防治工作中占有極其重要的比重, 是維護人類健康的關鍵環節。 近年來社區醫院開展慢病管理,對糖尿病的防治初見成效,但由于社區醫護人員的相對不足,慢性病的規范管理難以涉及到每一位患者。 北京市開展社區慢性病防治過程中探索出了“家庭保健員”這一行之有效的社區慢病防治隊伍。 糖尿病家庭保健員的培養,有效地彌補了現有社區醫護人員數量不足造成的糖尿病管理的缺陷。 家庭保健員培養是以家庭為單位的健康管理模式, 通過培訓合格后的家庭保健員對糖尿病患者及其他家庭成員進行健康管理, 達到治病防病的目的。 通過家庭保健員的培養,增加了患者參與社區健康教育的主觀能動性,增強了患者的依從性和主動性,是促進社區健康教育的正能量[6]。 充分發揮糖尿病家庭保健員的作用,將學到的知識應用于家庭健康教育,指導家庭生活,引導家庭逐步建立起健康的生活方式,對預防和延緩糖尿病并發癥的發生, 提高糖尿病患者的生活質量起著積極的作用。 綜上所述,聯合家庭保健員的社區綜合管理,能夠進一步加強患者的依從性,改變自我管理的能力,對糖尿病的防控起著積極的作用。
摘要：目的 社區慢病管理聯合家庭保健員對糖尿病患者的影響和作用。方法 選取2013年3月—2015年10月其家庭成員在該社區參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為觀察組,其家庭成員未參加過家庭保健員培訓的糖尿病患者60例作為對照組,觀察組進行社區慢病管理聯合家庭保健員參與的綜合管理,對照組進行常規社區慢病管理。結果 問卷調查結果,觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握合格者與對照組患者不存在明顯差異,觀察組患者對糖尿病相關防治知識掌握優秀者與對照組患者差異有統計學意義;在自我健康行為的管理方面(自測血糖、控制飲食和堅持鍛煉)的表現明顯優于對照組;經綜合管理干預后的觀察組患者的各項軀體臨床指標(空腹血糖、餐后2 h血糖、甘油三酯及總膽固醇)與對照組患者雖無統計學差異,但都存在很好的下降趨勢。結論 社區慢病管理聯合家庭保健員的模式,能夠進一步加強患者的依從性,改變自我管理的能力。
關鍵詞：糖尿病,健康教育,慢病管理
參考文獻
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