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中醫科疾病的護理常規

2023-06-15

第一篇：中醫科疾病的護理常規

胸外科常見疾病的護理常規（推薦）

胸外科常見病的護理常規

胸外科一般護理

[術前準備]

1.按普外科手術前一般護理常規。

2.指導肺功能訓練，預防感冒，防止術后肺部并發癥。 3.根據手術部位做皮膚準備

(1)后外切口：術側的前胸正中線至后脊柱線，包括腋下，上從鎖骨水平線至劍突下。 (2)正中切口：前胸左腋后線至右腋后線，包括雙側腋下。

(3)食管三切口：左頸部、右胸部(同后外切口)，腹部(包括臍孔、會陰部)。 (4)胸腹聯合切口：左胸部(同后外切口)，左上腹部。 4.患者送手術室后，備好監護儀器及常規搶救物品。 【術后護理]

1.按手術后一般護理常規及麻醉后常規護理。 2.清醒拔除口插管回病房后，給予半臥位或45o臥位。 3.嚴密觀察生命體征變化，做好監護記錄。

4.呼吸道護理，是術后護理的重點。應加強霧化，坐起拍背，刺激隆突，鼓勵咳痰，必要 時行鼻導管吸痰或氣管鏡吸痰，及時排出呼吸道分泌物，促進肺擴張。根據病情，給予鼻導 管供氧或面罩供氧。

5.嚴密觀察氣管位臵，如發生突然呼吸困難，應立即報告醫生。 6.各種引流管的護理，按有關章節常規護理。

7.臥床期間做好基礎護理，保持床單位清潔、干燥，防止褥瘡發生。禁食期間加強口腔護理。 8.指導患者合理飲食，早期宜清淡，易消化的半流質，逐漸增加高蛋白、高熱量、維生素 豐富的飲食，增加營養攝入。同時應注意多進粗纖維飲食，保持大便通暢。 9.鼓勵患者做術側肩關節及手臂的抬舉運動，拔除胸管后應早期下床活動。 【健康指導]

1.加強營養，少食多餐、多進高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食，禁煙酒。 2.逐步增加活動量，注意室內空氣調節，預防上呼吸道感染。

3.保持大便通暢，多食粗纖維飲食，必要時給予緩瀉藥;食管術后患者，餐后應半臥30min，防止食物返流。

4.注意保持精神愉快，情緒穩定。 5.門診隨訪，及時了解病情變化。

胸腔閉式引流護理常規

1、病人取半坐臥位或半臥位。

2、嚴格執行無菌操作原則，各類物品均要嚴格消毒滅菌，預防感染。

3、正確連接各管道，水封瓶用護架保護臵于床旁，連接胸腔引流管的長玻璃管必須在水平面下3—4cm。

4、牢固固定引流管，防止脫落。常擠壓引流管，保持通暢。避免因膠管扭曲，受壓而造成阻塞。引流瓶的液面應低于胸腔60 cm.

5、密切觀察記錄引流液的性狀、顏色、量及氣體排出、水柱波動等情況， 并詳細記錄.如有兩條引流管，應分別記錄。如每小時引流量達100毫升以上，應報告醫生。

6、每日更換一次引流瓶及連接管.更換時注意無菌操作.先用兩把血管鉗夾閉引流管，然后換管.防止氣體進入胸腔。每1—2小時更換胸壁引流口的敷料1次。

7、囑病人離床活動時，防止引流管移位脫出或打破引流瓶，勿使引流瓶和連接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流進入胸腔。

肋骨骨折護理常規 l、按骨科一般護理常規護理。

2、半坐臥位。

3、準備胸腔穿刺包、氧氣，水封瓶和吸痰機。

4、注意觀察呼吸頻率及深淺，呼吸時有無胸部反?；顒?、胸痛，如發現有呼吸異常。即子吸氧和準備作肋骨牽引或固定。

5、注意全身情況，如血壓和脈搏的變化，觀察有無內出血和血痰，以及皮下氣腫等情況出現。

6、鼓勵病人作深呼吸、咳嗽，防止肺炎。

7、膠布胸壁固定法：在病人作最大呼吸后屏氣時，用前后過正中線5厘膠布固定，每條重疊1—2厘米上下界超過兩根無骨折的肋骨.

肺切除術護理

【術前準備】

按胸外科術前護理常規。 【術后護理]

1.按胸外科術后護理常規及麻醉后常規護理。

2.體位 向術側臥45o，必要時側臥位10—14d，防止縱隔擺動。 3.讓患者保持平靜，減少燥動，以最大限度減少氧耗。 4.供氧術后應充分供氧，適當延長吸氧時間或間斷吸氧。

5.靜脈補液的護理觀察出血失液情況，注意糾正水、電解質平衡。補液速度不宜

過快，保持 30滴/min左右，以葡萄糖維持體液平衡為主，限制鹽份輸入，以

免肺水腫發生。 【健康指導】

1.按胸外科手術一般護理保健指導。

2.肺葉切除術者，供氧時間不宜過長，保持溫化，避免呼吸道干燥，引起排痰不暢。

食管癌根治術護理

[術前準備]

1.按胸外科一般術前護理常規。

2.營養補充，改善全身狀況。根據患者的吞咽程度給予飲食，有貧血、脫水、營養不良

者酌情給予輸血、補液、靜脈高營養等。

3.加強口腔護理，減少術后并發癥;對于有明顯食管狹窄和炎癥的患者，術前口服腸道

抗生素，減輕炎癥和水腫。

4.消化道準備術前1d進少渣飲食，晚8時后禁食，并用肥皂水灌腸1次。結腸代食駕手術

準備：手術前id下午1時、2時、3時、6時、9時各服甲硝唑200mg，慶大霉素0.5g;下

午4時后口服10%甘露醇1000ml，半小時內服完;術前3d進少渣飲食，術前1d進流質，

晚8時后禁食，并行肥皂水清潔灌腸1次。 5.手術晨臵消毒胃管1根。 【術后護理】

1.按胸外科術后護理常規及麻醉后常規護理。

2.術后應重點加強呼吸道護理，必要時行鼻導管吸痰或氣管鏡吸痰，清除呼吸道分泌

物，促進肺擴張。

3.禁食期間加強口腔護理，保持口腔清潔。 4.胃腸減壓護理按胃腸減壓護理常規。

2 5.胸腔引流的護理除按一般胸腔引流護理外，應特別注意胸液的質和量。若術后血

清樣胸液過多或粉紅色中伴有脂肪滴，應警惕乳糜胸可能。

6.嚴密觀察切口滲出情況，保持局部清潔，密切注意有無切口感染、裂開及吻合口瘺的

征象。 7.飲食護理

(1)禁食期間給予靜脈營養支持，保持輸液通暢，觀察藥物反應。

(2)食管及奔門術后5—7d，根據胃腸功能的恢復及術中吻合口張力、血供情況而決定

進食時間。自少量飲水起，流質、半流質飲食，少量多餐。結腸代食管術后進食時間

宜適當延遲。

(3)胃代食管術后，加強飲食宣教：少量多餐，避免睡前、躺著進食，進食后務必慢走，

或端坐半小時，防止返流，褲帶不宜系得太緊，進食后避免有低頭彎腰的動作。 (4)給予高蛋白、高維生素、低脂、少渣飲食，并觀察進食后有無梗阻、疼痛、嘔吐、腹

瀉等情況。若發現癥狀應暫停飲食。 [健康指導]

按胸外科一般手術護理保健指導。

胸腺瘤切除術護理

【術前護理】

1.按胸外科術前一般護理常規。

2.了解患者肌無力、眼瞼下垂、吞咽困難的癥狀和程度。 3.遵醫囑術前給予服用膽堿能藥物，并嚴密觀察用藥后反應。 4.對于咳嗽無力的患者，術前需幫助訓練有效咳嗽及深呼吸。 5.有吞咽乏力者應給予靜脈營養支持以改善營養不足。 6.床邊須準備好氣管切開包和人工呼吸機。 【術后護理】

1.按胸外科術后一般護理常規。

2.密切觀察肌無力危象，如手握力、吞咽情況，加強對患者呼吸的監護，若出現呼吸困

難癥狀，應立即行氣管插管或氣管切開，并以呼吸機輔助呼吸。

3.根據術前用藥量及術后的一般情況，嚴密觀察用藥后反應，正確判斷用藥不足和用藥

過量的不同癥狀。

4.加強呼吸道護理，鼓勵患者咳嗽、咳痰，排除呼吸道分泌物，保持氣道通暢，氣管切

開患者須加強氣管切開術后的護理。

5.術后應盡量避免一切加重神經-肌肉傳遞障礙的藥物。如：地酉泮、嗎啡、利多卡因

及某些抗生素藥等。

6.觀察患者飲食情況，有食物返流可臵鼻飼管。 【健康指導】

同胸外科一般手術護理保健指導。

食管癌切除術后頸部吻合口瘺的護理

1.術后密切觀察，盡早發現吻合口瘺的發生：對食管癌術后患者，特別是可能發生頸部吻合口瘺的患者，術后應給予密切觀察。觀察的側重點為體溫、情緒和頸部傷口。本組23例患者中有20例于術后4～5d出現發熱，體溫38℃左右，并出現煩躁不安、多汗、失眠等。檢查頸部傷口可見局部紅腫、壓痛、皮下氣腫，這提示發生了頸部吻合口瘺。此時應盡快采取措施，切口傷口引流。20例出現體溫、情緒方面異常的患者中，有17例及時檢查并處理了頸部傷口，結果于吻合口瘺發生后18d左右愈合。有3例由于觀察不夠細致，對患者出現的異常改變未能及時處理，結果傷口愈合時間明顯延長，平均達1個月。傷口延遲愈合的原因 3 考慮為吻合口瘺發生后，局部分泌物增多而未能及時引流，引起組織張力增高，血液循環障礙，感染加重。這一結果表明，術后密切觀察，早期發現吻合口瘺的發生并及時處理，是保證傷口盡快愈合的前提。 2 頸部傷口護理：頸部傷口必須充分引流，及時沖洗，更換敷料，保持傷口清潔。本組23例中有11例瘺口較大，膿臭分泌物較多，我們采用利凡諾爾液濕敷，每日換藥2～3次，效果較好，4～5d后分泌物明顯減少，再改用洗必泰液沖洗。其余12例瘺口較小，直接用洗必泰液沖洗換藥，每日1～2次。經過上述處理后，大多數傷口于瘺發生后10～12d呈現出良好的愈合狀況，肉芽組織較為新鮮。有3例于瘺發生后3周傷口愈合狀況好轉。此時再分別輔以紅外線局部照射，促進血液循環，傷口均順利愈合。 3 營養護理

3.1 空腸喂養：頸部吻合瘺的患者無法經口腔進食，本組23例均行空腸造瘺術，進行空腸喂養。與完全胃腸外營養(TPN)相比，采用空腸喂養價格較低廉，更符合生理需要，實驗室監測項目較少，導管有較大靈活性，不易堵塞，且并發癥較少。本組23例均采用持續滴入的方法，滴入的要素營養液為我院營養科配制，每日滴入總量2 500～3 000ml。營養液經加溫后滴入造瘺管，開始時速度宜慢，約300ml/h，逐漸加快至500ml/h。采用空腸喂養后，每周需復查2次電解質、肝腎功能，根據具體變化做出相應調整。有12例出現了不同程度的腹脹、腹瀉等癥狀，經過對癥處理后緩解。

3.2 空腸造瘺管的護理：造瘺管給予確實固定，嚴防滑脫。定期消毒造瘺管管口和外壁。沖洗造瘺管管腔，防止堵塞?？漳c喂養完畢后，將管口妥善包扎，防止污染。腹部皮膚接觸造瘺管處給予氧化鋅糊劑涂擦，防止皮膚破損。

縱隔腫瘤切除手術前、后護理

(一)術前護理

1、按胸外科術前護理常規護理

2、注意有無食管和氣管壓迫癥狀，如有氣管移位或氣管壓迫征者，需備

好氧氣，氣管切開用具和吸痰器等。

3、如有上腔靜脈壓迫征者，不宜在上肢作靜脈滴注。

(二)術后護理

、按一般胸外術后護理常規和麻醉后護理常規護理。

2、病情穩定后給予半臥位。

3、進食高蛋白、高維生素、高熱量易消化流質或半流質飲食，勿過飽。

4、保持呼吸道通暢，呼吸困難者吸氧。

5、有縱隔引流者連接胸腔引流瓶，按胸腔引流護理常規護理。觀察引流

液的性狀和量，必要時可用負壓吸引以利引流。

6、作正中切口者，應注意引流通暢，以及有無血腫壓迫引起的呼吸困難

和頸靜脈怒張。

7、鼓勵病人盡早活動，預防并發癥。

第二篇：產科疾病護理常規

產前檢查護理常規

1 一般護理(1)詳細了解孕婦既往孕產史及本次妊娠情況，如有無流產、早產、死胎、難產、產后出血史，本次有無感染及用藥等情況。

(2)準確推算預產期，告知按時產檢的意義及下次產檢時間，對高危孕婦酌情增加產檢次數。

2 ?？茩z查

產科?？茩z查包括腹部檢查、骨盆測量、陰道檢查、肛診、繪制妊娠圖。

3 飲食指導

進富營養、多維生素、粗纖維食物，如妊娠早期發生惡心、嘔吐，應鼓勵病人少食多餐。飲食應清淡，避免油炸、難以消化和有特殊氣味的食物。4. 心理護理

鼓勵家屬參與對孕婦的心理支持，幫助孕婦適應角色轉換。

4 健康教育

(1)指導孕婦自測胎動計數，囑孕婦每日早、中、晚各數1小時胎動，每小時胎動數應不超過3~5次，12小時內胎動累計大于10次。

(2) 適當活動與休息，有計劃地實施胎教。 消除對妊娠不良反應的恐懼，識別先兆臨產癥狀，如有不適及時入院就診。 (3)生活指導：根據孕婦具體情況而定，適當調整姿勢和頻率。妊娠前3個月和末3個月應避免性生活，以防流產、早產及感染。

產前護理常規

1、一般護理

1) 孕婦入院應熱情規范接待，做好入院指導及環境介紹。 2) 保持病室內清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

3) 保證充足睡眠，每日睡眠8~10小時，宜左側臥位。無分娩并發癥或其他病理情況者，可鼓勵下床活動。 4)

每日吸氧2次，每次15~30分鐘。 5)

關心體貼孕婦，協助做好生活護理。

2、病情觀察

1) 測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并記錄。新病人每日測體溫、脈搏、呼吸4次，連續3天，以后每日測1~2次;體溫超過37.5℃者每日測4次直至正常后三天。

2) 每4小時聽胎心音1次，同時觀察孕婦有無宮縮、陰道流液等產兆并記錄，如有異常應及時告知醫生。

3) 詢問病史，如孕產次、預產期及個人病史等。行產科檢查，了解胎方位、宮高、腹圍、血壓等情況，必要時行肛門檢查。

4) 產前出血者，應絕對靜臥，禁止肛診及灌腸，注意宮縮及陰道出血情況，陰道出血多時，應立即告知醫生并做好手術準備。 5) 孕婦合并有傳染病者，做好床邊隔離。

3、飲食護理

指導合理膳食，宜進高熱量、高蛋白、豐富維生素、易消化的飲食。

4、心理護理

對孕婦及其家屬講解分娩過程及注意事項，幫助孕婦消除緊張、恐懼情緒，建立分娩自信。 初產婦宮口開大3厘米，經產婦宮口開大2厘米或有規則宮縮時，應從產科病房送至產房待產。

分娩期護理常規

第一產程觀察及處理

1、一般護理

1) 熱情接待產婦，態度親切和藹，仔細認真。

2) 全面了解產婦的情況，特別是既往生產史及目前的情況。

3) 有下列情況者必須臥床休息：胎膜早破、先露高浮、胎位不正陰道流血、妊高征、心臟病、嚴重肺結核等。

4) 鼓勵產婦進食進飲，一般以高熱量、易消化飲食為宜，不能進食者酌情給予輸液。

5) 產婦合并有傳染病者，應做好隔離措施。

2、產程觀察

1) 宮縮。包括宮縮開始的時間、間隔時間、持續時間及強度，如宮縮不正常應及時告知醫生并處理。 2) 胎心音

有正規宮縮后每小時聽1次。 行人工破膜后應立即聽胎心音。

胎心異常者每15分鐘聽1次，或酌情增加聽胎心次數。 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或快慢不規則時應立即吸氧，更換體位并告知醫生，作好記錄。必要時可行肛診或陰道檢查，排除臍帶脫垂的可能。

3) 血壓。入室后測血壓1次，兩班交接必須測血壓，妊高征病人遵醫囑定時測量血壓。

4) 肛診。根據宮縮情況進行肛診，了解宮口開大及先露下降情況。產前出血者禁止肛診和灌腸。

5) 前置胎盤、胎盤早剝、有產后大出血史、羊水過多、雙胎產婦、肝功能異常者，應常規備血。

6) 產程中發現異常情況，如產程進行受阻或胎兒宮內窘迫，應立即告知醫生，盡早結束分娩。 7) 排尿的護理

隨時注意產婦排尿情況，膀胱充盈經一般處理無效者應行導尿術，必要時留置導尿管。對試產及產程異常者應注意尿色變化，如有血尿，應及時告知醫生處理，盡早結束分娩。

第二產程觀察及處理

1、產程觀察

1) 初產婦宮口開全、兒頭撥露，經產婦宮口開大3厘米、宮縮較強者，準備接產。

2) 每15分鐘聽胎心音1次，如胎心出現異常，應盡快結束分娩。

2、接產 1) 心理護理

2) 專人守護，給予產婦安慰和支持，消除其緊張、恐懼感，宮縮間歇時協助產婦飲水。

3) 行會陰清洗，保持外陰清潔，若宮口已開全，胎膜未破者可行人工破膜。

4) 指導產婦正確用力，宮縮間歇時注意休息。

5) 保護會陰，可用拇指法，握拳法，手掌法，按接產者習慣選用。 6) 接產過程中嚴格遵守無菌原則。

3、新生兒的處理

1) 胎兒娩出前必須打開新生兒搶救臺預熱，以便新生兒保暖。 2) 新生兒出生后應立即清理呼吸道，擠出口鼻腔內的分泌物，吸痰、給氧，并進行(Apgar評分小于7分，即執行新生兒窒息復蘇護理操作)。 3) 臍帶處理 胎兒娩出后用兩把血管鉗夾住臍帶，從中剪斷，將氣門芯套于近臍輪處，并在臍帶斷端涂上10%碘酒，最后用臍紗及臍帶包扎。

4) 擦凈胎脂后稱體重、量身長。

5) 完整填寫新生兒記錄單，留腳印，帶手圈。

6) 告知產婦新生兒的性別，如出現畸形應及時告知醫生，向家屬交待情況。

第三產程觀察及處理 1) 產后用藥

2) 胎兒娩出后常規給予縮宮素10~20U肌肉注射。如出血多則遵醫囑用藥。 3) 胎盤處理

4) 一般情況下，胎盤在胎兒娩出后10~15分鐘即剝離，未剝離前不要過早按摩子宮或牽拉臍帶，以免干擾胎盤剝離之正常機制，引起胎盤殘留。胎盤娩出后應仔細檢查胎盤胎膜是否完整，如有殘缺立即告知醫生，及時處理。如胎兒娩出30分鐘后仍無胎盤剝離征象，行人工剝離胎盤術。

5) 產后2小時內觀察血壓、脈搏、子宮收縮及陰道流血等情況，作好記錄。

6) 注意保暖，及時為產婦擦洗身體，更換衣物，鼓勵進食，宣傳母乳喂養知識，指導嬰兒早吸吮。

7) 填寫分娩記錄，包括計算3個產程及總產程的時間、繪制產程圖等，并一一填寫于分娩登記本上。

8) 產婦一切正?？伤突夭》坑^察，轉送前常規按摩子宮，并與病房值班人員作好交班。

剖宮產術護理常規

1、術前護理

1) 保持病室內清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。 2) 保證充足睡眠，宜左側臥位，適當活動。

3) 手術前晚8時開始禁食，0時開始禁飲，急診手術者術前應禁食4~6小時。

4) 每小時聽胎心音1次，同時觀察產兆，如有異常及時處理并記錄。 5) 根據醫囑備血。

6) 腹部及會陰部皮膚準備、清潔，術前上尿管并留置。

7) 進手術室前，更換清潔內衣褲，取下發卡、飾物、假牙及眼鏡。 8) 加強溝通，消除孕婦緊張、恐懼心理，使之保持良好心理狀態。 9) 講解剖宮產手術的有關知識，使孕婦能積極配合手術。

2、術后護理 1) 床邊交接班

2) 了解術中情況，去枕平臥位，保持呼吸道通暢。6~8小時后墊枕，8小時后可取平臥位。 3) 病情觀察

4) 嚴密觀察病情生命體征變化,測血壓、脈搏、呼吸每30分鐘一次。連續測4~6小時，直至平穩。測體溫每日四次，正常3天后改為每日一次。

5) 觀察腹部切口有無滲血滲液、子宮軟硬程度、引導流血情況，如有異常應及時告知醫生。術后腹部加壓砂袋6~8小時。

6) 留置尿管期間觀察尿色及尿量，每日用0.5%碘伏棉球會陰擦洗2次并更換尿袋一次,保持尿管通暢。保持會陰部干燥,勤換衛生墊。 7) 保持靜脈通道通暢,注意調節滴速,做好出入量記錄。

3、飲食護理

術后6~8小時進流質飲食(禁甜食、牛奶、油膩飲食)，12小時后進半流質飲食，排氣后進普食。宜進高熱量、高蛋白、豐富維生素的易消化飲食。餐后溫水漱口。

4、疼痛護理 術后切口疼痛者，遵醫囑使用止痛劑。

5、術后8小時協助患者翻身及活動四肢，檢查背部受壓情況，鼓勵早期下床活動，促進各系統功能的恢復。

6、加強溝通，關心體貼產婦，使她們盡快完成角色轉變，保持良好心理狀態。

7、指導母乳喂養的方法及技巧，講解產褥期生理知識及新生兒護理知識，使產婦能進行自我保健及新生兒護理，交待新生兒預防接種事宜。

產褥期護理常規

1、 一般護理

保持病室內清潔，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵保證充足睡眠，學會與嬰兒同睡同醒，會陰側切傷口者，宜健側臥位。

⑶鼓勵進高熱量、高蛋白、富含維生素、易消化飲食，多喝湯水。

2、 對癥護理

⑴密切觀察惡露情況，注意色、量、氣味。

⑵產后24小時內酌情定時觀察子宮收縮及陰道流血情況，如出現異常應及時告知醫生。

⑶產后4~6小時督促并協助產婦自行排尿，如有尿潴留。應及時處理并記錄。

⑷產后出現便秘時，可使用開塞露或中藥番瀉葉，必要時行溫肥皂液灌腸。如有痔瘡者可用10%鞣酸軟膏涂在消毒紗布上輕輕按摩送入肛門。 ⑸ 保持會陰清潔干燥，有會陰切口者每日用0.5%碘復棉球擦洗外陰2次，直至拆線。指導產婦勤換內衣褲，保持會陰墊及床單清潔干燥。

3、 乳房護理

⑴房應保持清潔、干燥，哺乳前用溫水擦洗乳頭及乳暈，切忌用肥皂或酒精擦洗。每次哺乳前應按摩乳房，刺激泌乳反射;哺乳時應讓新生兒吸空乳汁，如乳汁充足未能吸盡時，可擠奶，以免乳汁淤積。 ⑵如遇乳房脹痛及乳腺炎等情況，應及時告知醫生，采取相應措施。

⑶退乳護理：因疾病和其他原因不能哺乳者，應盡早退乳。按醫囑給予退乳藥物，可用生麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進湯、粥類食物。

4、 心理護理： 加強溝通，關系體貼產婦，使她們盡快完成角色轉變，保持良好心理狀態。

5、 健康指導

指導產婦正確的母乳喂養方法，講解產褥期及新生兒生理知識，使產婦能進行自我保健及新生兒護理，交待新生兒預防接種事宜。

妊娠期并發癥護理常規

(一)先兆早產病人護理常規

1、一般護理

⑴保持病室內清潔，環境安靜，空氣流通及適宜的溫濕度。

⑵絕對臥床休息，宜左側臥位，保證充足睡眠每天8~10小時。

⑶滿足病人的基本生活需要。

2、病情觀察

定時觀察胎心音、宮縮、陰道流水、流血等情況，如有異常及時告知醫生，積極處理并記錄。

3、對癥護理

? 對預防新生兒呼吸窘迫綜合征發生，遵醫囑使用地塞米松2~3天，促進胎兒肺成熟。

? 低流量間斷給氧，每日2次，每次15~30分鐘

4、飲食護理 進高熱量、高蛋白、維生素豐富易象話飲食，多進粗纖維食物，預防便秘發生。

5、健康教育

6、病人講解用藥的目的以及用藥的注意事項及不良反應，使病人積極配合藥物治療。

7、提供心理支持，使病人保持良好的心理狀態。

8、講解先兆早產的知識，幫助病人適應母親角色。

(二)、 多胎(雙胎)妊娠病人護理常規

1、待產期護理 ⑴、 按一般產前常規護理。注意有無妊高征、羊水

過多、早產等并發癥。 ⑵、 注意活動與休息，避免過度勞累，預防早產和

胎膜早破的發生。 ⑶、 加強營養，補充足夠的蛋白質、維生素、鐵劑

等，以滿足分娩及產褥期需要。

2、分娩期護理 ⑴、 入待產室后，應立即測血壓，查清胎方位，聽

胎心音。必要時以B超協助診斷。 ⑵、 做好接生及新生兒復蘇準備工作。第一胎兒娩

出后，立即斷臍，并夾緊臍帶，以防單卵雙胎第二胎兒失血。 ⑶、 第一胎兒娩出后臺下助產人員應立即在產婦腹

部扶正胎位，固定以縱產式，防止橫位及胎盤早剝，此時嚴密檢測胎心音，土有胎心異?；驅m縮不良時，應及時處理，盡早結束分娩。 ⑷、 第二胎兒娩出后，為預防產后出血，應立即肌

肉注射或靜脈滴注縮宮素，腹部放置砂袋，防止腹壓突然下降而引起休克。 ⑸、 產后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，確定單卵

或雙卵雙胎，預防產后出血及感染。 ⑹、 若新生兒體重低或孕周尚未達足月，應護送至

新生兒室或監視室治療，以提高存活率。

3、健康教育

⑴、 幫助產婦完成角色轉變，使其保持心情愉快，

建立信心，順利度過產褥期。

⑵、 鼓勵并指導產婦正確進行母乳喂養，選者有效

的避孕措施。

(三)、前置胎盤病人護理常規

1、 病情觀察

⑴、 嚴密觀察孕婦生命體征，注意陰道流血量、顏色、流血的時間及一般狀況。

⑵、 檢測胎兒宮內狀態，注意宮縮及胎心、胎動變化，發現異常應立即告知醫生并做好剖宮產準備。 ⑶、 慎行陰道檢查，以免引起大出血，一般僅使用于終止妊娠前為明確診斷并決定分娩方式。需要立即終止妊娠的孕婦，應檢測生命體征，做好搶救準備，必要時輸液、輸血。

2、 飲食護理

糾正貧血，加強飲食指導每給高蛋白及含鐵豐富的食物，如動物肝臟、綠葉蔬菜以及豆類等。

3、 心理護理

提供心理安慰，給予情緒支持，使病人解除思想顧慮，積極配合治療。

(四)、胎盤早剝病人護理常規

1、 病情觀察

⑴、 嚴密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命體征，注意腹痛情況、宮底高度及陰道流血量。

⑵、 嚴密觀察病情變化，及時發現并處理DIC、腎功衰等并發癥。

⑶、 預防產后初血：胎盤剝離娩出后應即使給予宮縮劑，并配合按摩子宮，必要時按醫囑做好切除子宮的準備。

2、 重癥護理

糾正休克：迅速建立靜脈通道，氧氣吸入、輸血、輸液，補充血容量。若發生DIC應測中心靜脈壓以指導補液量，盡快恢復正常血壓。

3、 心理護理

給予精神安慰，解除病人因出血而引起的恐懼，使其配合治療。

(五)、妊娠期高血壓疾病病人護理常規

1、病情觀察

⑴、 經常巡視病房，按時測血壓，詢問孕婦有無頭痛、

頭暈、惡心、嘔吐等自覺癥狀。

⑵、 檢測體重，準確記錄出入量。檢測尿蛋白、肝腎

功能、二氧化碳結合力等生化指標。

⑶、 檢測胎動、胎心音，每4小時聽胎心1次。間斷

低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

2、 活動與休息

⑴、 保持病室環境清潔安靜，避免各種刺激，治療和

護理操作盡量輕柔、集中進行，以減少對病人的干擾。

⑵、 輕度高血壓孕婦可適當活動，保證充足睡眠;中、

重度高血壓孕婦應臥床休息，宜左側臥位，避 免平臥，以減輕妊娠子宮對下腔靜脈的壓迫， 改善子宮胎盤循環。

3、 重癥護理

⑴、 床邊備急救物品，如氧氣、吸引器、子癇盤等。 ⑵、 辨認置單人間，病室安靜、光線柔和，避免聲、

光刺激，專人守護，加床欄以防墜床。

⑶、 防止抽搐，遵醫囑使用解痙、鎮靜藥物。

4、 飲食護理 ⑴、 攝入高蛋白、低鹽、富含鈣、鐵及維生素的飲食。 ⑵、 對中、重度高血壓孕婦應限制食鹽的攝入。

5、 藥物護理

遵醫囑用藥，密切觀察藥物的治療效果和不良反應。應用硫酸鎂時，尤應注意觀察尿量、呼吸、膝反射，并備好葡萄糖酸鈣等解毒劑。

6、 健康教育

⑴、 講解妊娠高血壓病的相關知識，使病人保持良好

狀態，積極配合治療。

⑵、 安慰病人及其家屬，說明疾病治療及護理措施，

增加病人安全感。

四、妊娠合并癥護理常規

(一)、妊娠合并心臟病病人護理常規

1、 ⑴、 病情觀察

密切觀察生命體征及心功能情況，每日測體溫、脈搏、血壓、呼吸4次。有早期心衰裝狀如輕微活動后即出現心悸、氣促、呼吸困難，或有浮腫、乏力、心動過速等，應及時告知醫生，及時處理。

⑵、 檢測胎心音變化，每4小時聽胎心音1次。間斷低流量吸氧，每日2次，每次15~30分鐘。

⑶、 經常巡視病房，觀察下肢有無水腫及體重明顯增加，注意輸液速度不宜過快。

2、 ⑴、 休息與活動

保證充足睡眠，每日睡眠至少10小時，避免勞累及情緒激動。

⑵、 有心力衰竭、呼吸困難者取半臥位，必要時給予吸氧。

3、 ⑴、 分娩期護理

專人守護，嚴密檢測產婦生命體征，及早發現心力衰竭征象，密切觀察產程進展及胎心變化。

⑵、 根據病情選擇適宜的分娩方式，盡量縮短第二產程，避免產婦屏氣用力，以減輕心臟負擔。

⑶、 胎兒娩出后立即腹部放置1~2公斤砂袋12~24小時，防止心衰發生。

⑷、 產后子宮收縮不良者，給予按摩子宮，可肌注或靜滴縮宮素10~20U，預防產后出血的發生。

4、 ⑴、 產褥期護理

產后24小時內應絕對臥床休息，病情輕者(根據心功能分級情況)24小時后可適當下床活動。

⑵、 產褥期尤其是72小時內仍應密切觀察產婦生命體征及心功能變化，防止心衰。

⑶、 飲食清淡、搭配合理，多吃新鮮蔬菜、水果，防止便秘發生。

⑷、 ⑸、 遵醫囑使用抗生素預防感染。

選擇適當的喂養釋放：心功能Ⅰ~Ⅱ級的產婦可以哺乳，但應避免勞累;心功能Ⅲ級或以上者不宜哺乳，應及時退乳，并指導家屬進行人工喂養。

5、 ⑴、 健康教育

講解妊娠合并心臟病的相關知識，消除病人的緊張、恐懼心理，使其做好充分準備，積極配合治療。

⑵、

分娩后幫助產婦選擇適宜的避孕措施。

(二)、妊娠合并糖尿病病人護理常規

1、一般護理

1) 按一般產前常規護理。

2) 遵醫囑檢測血糖及肝、腎功能。抽血時嚴格執行無菌操作，保護血管，避免損傷和感染。

3) 根據血糖及尿糖檢測結果，精確計算胰島素使用量，抽取藥液應準確無誤。

2、飲食護理

由于胎兒發育及分娩的營養需要，不應過分限制飲食，可多食牛奶、蔬菜、豆制品類食物，限制食糖及含糖多的薯類、水果等。

3、分娩期護理

1) 產時密切注意胎心變化。

2) 嚴格執行無菌技術操作，防止感染。 3) 防止產后出血，遵醫囑使用縮宮素。

4) 新生兒出生后， 常規檢測血糖情況，防止低血糖。

4、健康教育

1) 保持個人衛生，勤寬內衣褲。 2) 指導母乳喂養。 3) 做好產后避孕。

(三)、妊娠合并毒性肝炎病人護理常規

1、 對癥護理

⑴、 糾正貧血，遵醫囑補充鐵劑，指導產婦正確用藥。 ⑵、 對重癥肝炎患者嚴密換茬血壓、尿量、出血傾向，注意產婦精神狀況，及時發現肝昏迷前驅期的表現。 ⑶、 防止交叉感染，專用器械用后單獨處置、消毒。

2、 分娩期護理

血，遵醫囑給予縮宮素。

⑵、 凡接觸過肝炎產婦的物品、排泄物、嘔吐物、乳汁、沾有血跡的紙等均用含有效氯2.0克/升的消毒劑浸泡消毒。肝炎產婦的胎盤應作特殊處理。

3、

4、 休息與活動

每天保證10小時以上的睡眠時間，避免體力勞動。 飲食護理

加強營養，注意補充蛋白質、葡萄糖及維生素B、C、K等，多食用伏質蛋白、新鮮水果和富含纖維的蔬菜。注意保持排便通暢。

5、 健康教育

的重要性，取得其理解、配合，幫助患者消除引疾病而產生的顧慮和自卑心理。

⑵、 HbsAg陽性產婦可行母乳喂養，而HbeAg陽性產婦和急性肝炎產婦不宜哺乳，建議人工喂養。向產婦及其家屬講解不宜母乳喂養的原因，使其理解和配合，教會其人工喂養知識和技能并指導退乳方法。 ⑶、 新生兒出生后24小時內盡早注射乙肝疫苗必要時加⑴、 想患者和家屬講解肝炎對母嬰的影響，以及消毒隔離⑴、 縮短第

一、第二產程，以減少體力消耗。防止產后出種高效價乙肝免疫球蛋白，預防HBV畝嬰垂直傳播。

(四)、妊娠合并性病(愛滋病)病人護理常規

1、對癥護理

1) 實行保護性醫療制度，患者應臥床休息，減少體力消耗，減少探視。

2) 嚴格執行院感規定，加強醫護人員自身防護，在做護理治療過程中嚴防針刺傷。

3) 根據妊娠者加強監護，密切觀察病情進展。

2、隔離護理

1) 置患者于隔離待產室或產房，對HIV陽性產婦接產者應穿專用隔離衣、戴雙層手套和防護眼罩。

2) 接產過程中室內所以人員均不得離開，所虛物品有室外巡回護士傳遞，室外巡回護士不得入內。

3) 污染物品應集中放置在特定的塑料袋中，消毒處理后在焚燒。使用的器械應浸泡與“84”消毒液中，清水洗凈后再高壓滅菌。

4) 使用的儀器用“84”消毒液擦拭，粘有血液的地面噴灑“84”消毒液15分鐘后，拖擦拭凈;關閉門窗，房間用甲醛溶液熏蒸12小時。

3、心理護理

尊重、關心患者，鼓勵其正視疾病，消除顧慮和自卑心理。

4、健康教育

1) 阻止母嬰傳播，分娩方式宜選擇剖宮產。 2) 新生兒出生后應采取相應隔離措施。

3) 產后人工喂養，指導產婦退乳，可用聲麥芽泡茶服用，連服3天。退乳期間限進湯粥類飲食。

4) 注意衛生，養成良好的衛生習慣，定期復查，合理治療。

(五)、異常分娩(臀位)病人的護理常規

1、 心理護理

針對產婦及家屬的疑問、焦慮，給予充分的解釋，評估產婦及胎兒狀況，及時將產程進展告知產婦及家屬，以增強其對分娩的自信心，安全度過分娩。

2、 一般護理

⑴、 定期進行產前檢查，30周以后胎位仍不正常者，可根據不同情況給予矯正。若矯正無效，應提前1周住院待產。 ⑵、 若先露高浮、胎膜早破者應臥床，取頭低足高位。

3、 分娩期護理

⑴、 臨產過程中嚴密監測胎心變化，仔細觀察宮縮及產程進展，注意排空膀胱。

⑵、 胎膜破裂時立即聽胎心音，如有胎心改變應及時告知醫生，必要時行肛診或陰道檢查，及早發現臍帶脫垂情況。 ⑶、 協助醫生做好陰道助產及新生兒搶救物品準備。宮口開全，用消毒治療巾以手掌堵住陰道口，直到估計胎臀即將娩出時為止，準備接生。

⑷、 新生兒出生后應仔細檢查有無產傷，認真填寫新生兒出生記錄單，Apgar平分大于7分者給予早接觸、早吸吮。 ⑸、 第三產程應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，軟產道有無裂傷。按醫囑及時應用縮宮素、抗生素，預防產后出血及感染。

五 、分娩期并發癥護理常規

(一)、胎膜早破病人護理常規

1、一般護理

1) 絕對臥床休息，宜左側臥位。胎先露未銜接者，太高臀部，以防臍帶脫垂。

2) 保持病室清潔、空氣流通及適宜的溫濕度。 3) 進高蛋白、高熱量、維生素豐富易消化飲食。 4) 協助做好生活護理。

2、對癥護理

1) 密切觀察羊水性狀、顏色、量。按時聽胎心音，如有異常及時告知醫生處理并記錄。

2) 勤換會陰墊，保持會陰清潔干燥，每日用0.5%碘復棉球擦洗外陰2次。

3) 合理使用抗生素預防感染的發生。

3、心理護理

關心體貼病人，講解胎膜早破的知識，消除病人緊張恐懼心理，使其保持良好狀態，積極配合治療。

(二)、臍帶異常(臍先露、脫垂)病人護理常規

1、緊急處理

1) 立即取頭低臀高位，并告知醫生，在數分鐘內結束分娩或行臍帶還納術。

2) 臍帶還納術失敗者，若胎心音正常，應立即就地性剖宮產術;若胎心音已消失，確定胎死宮內，應經陰道分娩。

3) 臨產后胎先露部未入盆者，盡量少做肛診和陰道檢查，破膜后應行胎心監護。

2、心理護理

減輕患者緊張、恐懼心理，以配合順利結束分娩。

3、健康教育

指導孕婦當胎膜破裂、陰道流液時立即平臥。入院后臥床休息。減少活動。對有可能發生臍帶脫垂的孕婦，在臨產前加強監護。

(三)、胎兒宮內窘迫病人護理常規

1、緊急處理

⑴、 胎心音在120次/分以下或160次/分以上、或

快慢不規則、或羊水糞染，應及時告知醫生。 ⑵、 產婦取左側臥位、吸氧。

⑶、 嚴密觀察胎心變化，必要時行胎心監護并作好

記錄。

⑷、 胎兒娩出錢，禁用乙醚。嗎啡等藥物，以免抑

制呼吸。

⑸、 向家屬交待病情。

2、 觀察產程

觀察產程進展，盡量縮短第二產程。如宮口開權應盡快助產結束分娩，短時間無陰道分娩條件者可行剖宮產，做好新生兒窒息復蘇的準備。

3、 心理護理

向孕婦提供相關知識，取得配合，減輕其焦慮。

4、 健康教育

教會孕婦自測胎動：每日早、中、晚各數1小時胎動，每小時胎動數應不超過3~5次，12小時內胎動累計大于10次。胎動減少或胎動頻繁都應及時告知醫生。

(四)、子宮破裂病人護理常規

1、病情觀察

1) 嚴密觀察產程進展，監測宮縮及胎心變化。 2) 腹部出現病理性縮復環，應立即告知醫生并停止縮宮素引產，取中凹位或平臥位，監測產婦生命體征變化。

2、緊急處理

1) 疑有子宮破裂者，立即給予吸氧、保暖。迅速建立靜脈通道。輸液，輸血，做好剖宮產及搶救新生兒的準備。

2) 術中、術后遵醫囑應用大劑量抗生素以預防感染。

3) 嚴密觀察并記錄生命體征、出入液量;急查血紅蛋白，評估失血量，以指導治療護理方案。

3、心理護理

1) 向產婦及家屬解釋子宮破裂的治療計劃和對再次的娠的影響。

2) 對胎兒已死亡的產婦，幫助其度過悲傷階段。 3) 為產婦提供舒適的環境，給予細致、周到的護理，幫助產婦盡快調整情緒，接受現實。

六 、產科病人搶救護理常規

(一)、產后出血病人搶救

1) 病人取平臥位，給予吸氧、保暖。 2) 開放靜脈通路，做好配血工作。

3) 密切觀察生命體征及陰道出血情況，正確估計出血量。 4) 根據醫囑補充血容量，行抗休克治療。

5) 尋找出血原因，行相應的處理。子宮收縮乏力者，按摩子宮，壓出宮腔內積血及凝血塊，給予縮宮素。胎盤滯留者，立即排空膀胱，協助胎盤娩出，若出血量多，即行人工剝離胎盤或清宮術。軟產道裂傷者，找出出血部位，行修補術。凝血功能障礙者，遵醫囑給予促凝止血藥物。 6) 出血無法控制者，作好子宮切除的手術準備。 7) 合理使用抗生素，防止感染的發生。

(二)、子癇病人搶救

1) 保持病人呼吸道通暢，防止舌投咬傷，必要使使用開口器、吸痰器。

2) 取平臥位，頭偏向一側，給予吸氧，注意保暖。

3) 痢疾制止抽搐，合理使用約束帶、床欄，防止墜床。遵醫囑使用鎮靜劑。

4) 持續監測生命體征，注意抽搐發生時間、次數、昏迷及清醒時間，并詳細記錄。

5) 遵一直給予解痙、降壓等藥物治療，密切觀察藥物的療效及不良反應。

6) 上導尿管并留置，觀察尿廖、尿色并記錄。

7) 保持病室環境安靜，減少聲、光的刺激。護理操作輕柔并集中進行。

8) 做好病人家屬的安撫工作。

9) 嚴密觀察產程進展，做好新生兒復蘇準備。

(三)、新生兒窒息急救護理常規

1、緊急處理

1) 胎兒有宮內窒息及進行難產手術前應作好新生兒急救準備。 2) 備齊急救藥物及器械，如吸痰器、氣管插管用物、復蘇氣囊等，新生兒搶救臺應提早預熱。

3) 急救原則是先清理呼吸道，然后刺激呼吸。 4) 青紫窒息者，吸痰、給氧。

5) 蒼白窒息者，吸痰、加壓給氧，協助醫生行氣管插管、人工呼吸。 6) 注意事項

7) 急救動作應快速、輕柔，避免不必要的刺激。 8) 注意保持呼吸道通暢。

9) 注意保暖，根據醫囑及時用藥預防顱內出血及吸入性肺炎。

第三篇：內科疾病護理常規

第一章 急癥護理常規

第一節 高熱護理

1.臥床休息。

2.進食高熱量半流質飲食，體溫過高時應給予流質飲食。 3.高熱病人應給予足夠的水分;每日攝入量應在3000ml左右。 每4小時測量體溫，脈搏，呼吸一次。

4.體溫在39℃以上者給予頭部冰袋，39.5℃以上者給予酒精或溫水擦浴，也可應用退熱藥物或針刺降溫(取大椎，曲池，合谷，十宣等穴)。

5.體溫驟降時應予以保溫，及時測血壓，脈搏，心率，做記錄，同時報告醫師。 6.注意口腔衛生，每日給予口腔護理3-4次，口唇干燥時涂潤滑劑。

7.注意皮膚護理，預防壓瘡;大量出汗者，及時更換被單及內衣;注意病人勿直接吹風，以防感冒。

8.過高熱出現譫妄，昏迷時加用床檔，以防墜床。

9.診斷未明確者，配合醫師及時留取大小便，以做常規化驗及培養。

第二節 休克護理

1.設專人護理，分秒必爭進行搶救。

2.給予平臥位或休克臥位(中凹位)，頭部抬高10°-20°下肢抬高20°-30°，注意保暖。

3.氧氣吸入，提高血氧飽和度，改善組織缺氧狀態。

4.抽血檢查血型，按醫囑做好輸液﹑輸血準備，并準備生理鹽水﹑代血漿﹑低分子右旋糖酐﹑5%葡萄糖﹑抗生素﹑肝素等。

5.補充血容量，迅速建立靜脈通道，選用粗套管針，以利糾正缺水及失血，盡快恢復有效循環血容量;根據血壓情況按醫囑應用升壓藥物;血容量補足后維持血壓時，應注意升壓藥物的 濃度和輸液滴數，以防水腫。

6.密切觀察病情變化，做好特護記錄。

7.對心愿性休克的病人，注意心率變化，嚴格控制輸液速度，每分鐘不超過40滴。 8.對過敏性休克病人，應立即用氫化可的松或地塞米松加入5%葡萄糖液內靜脈滴注，或0.1%腎上腺素皮下注射。

9.急性中毒引起的 休克病人應迅速洗胃，減少毒物吸收，按醫囑及時應用解毒藥物。 10.對感染性休克病人，按醫囑用大劑量抗生素和激素治療。

第三節 昏迷護理

1.譫妄﹑煩躁不安者應加床欄，以避免墜床;按醫囑給鎮靜劑，并適當約束病人，以防 1 止外傷，剪短指甲，以免抓傷。

2.按醫囑給予飲食，必要時鼻飼，保證足夠的營養和水分;鼻飼每日5-6次，注意保持鼻飼管的清潔和通暢。

3.給藥片﹑藥丸等需研碎或成粉劑。 4.給予氧氣吸入。

1.昏迷病人平臥位，抬高床頭10°-30°;頭偏向一側，以防止分泌物吸入氣管;隨時注意吸痰，保持呼吸道通暢;對舌根后墜者，可托起下頜或安防口咽管。

2.保持病人皮膚清潔，每2-4小時給予翻身一次，同時床鋪應干燥平整，以預防壓瘡。 3.注意保暖，用熱水袋時水溫低于50℃以免燙傷。

4.口腔護理，每日2-4次，預防口腔炎，口唇干燥者涂潤滑劑。

5.如兩眼不能閉合時，應以凡士林紗布蓋于眼上，以免角膜干燥或受傷，張口呼吸者，口蓋紗布。

6.嚴格按醫囑記錄出入量。

7.按醫囑及時留取大小便標本，以助診斷。

8.保持大便通暢，3日無大便者報告醫師，根據醫囑進行處理，必要時可給予灌腸。 9.密切觀察神志﹑瞳孔﹑體溫﹑脈搏﹑呼吸﹑血壓等變化，及時做好記錄;體溫過高時給予物理降溫。

10.昏迷伴有抽搐病人，上下臼齒應放臵牙墊，以防舌被咬傷。

第四節 驚厥護理

1.執行一般護理常規。 2.保持病室安靜，光線適宜。

3.做好心理護理，減少誘發因素和刺激。

4.驚厥發作時，保持呼吸道通暢，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸。 5.必要時用開口器，壓舌板纏紗布墊于上下磨牙間，防止舌咬傷。 6.根據病情給予氧氣吸入。

7.密切觀察神志﹑瞳孔﹑生命體征的變化。 8.根據醫囑及時給予鎮靜﹑抗驚厥藥物。

9.做好安全防護，加床檔，抽搐時肢體給予適當約束，防止墜床和外傷。 10.昏迷病人執行相應護理常規。

第五節 彌散性血管內凝血(DIC)護理

1.按內科一般護理常規。 2.病情觀察：

⑴血癥狀：可有廣泛的自發性出血，皮膚粘膜瘀斑，傷口、注射部位滲血，內臟出血如嘔血、便血、泌尿道出血、顱內出血意識障礙等癥狀;應觀察出血部位，出血量。

⑵察有無微循環障礙癥狀：皮膚粘膜紫紺、尿少尿閉、血壓下降、呼吸循環衰竭等癥狀，

2 觀察有無高凝和栓塞癥狀：如靜脈采血血液迅速凝固時應警惕高凝狀態，內臟栓塞可引起相關癥狀，如腎栓塞引起腰痛、血尿、尿少，肺栓塞引起呼吸困難、紫紺，腦栓塞引起頭痛、昏迷等。觀察有無黃疸溶血癥狀。

⑶察實驗室檢查結果：如血小板計數、凝血酶原時間、血漿纖維蛋白含量、3P試驗等。 依據原發病執行相應護理常規。

第六節 咯血護理

1.執行一般護理常規。

2.囑病人絕對臥床休息，保持環境安靜。 3.做好心理護理，緩解病人緊張、恐懼心理。 4.給予溫涼易消化飲食。

5.密切觀察，記錄咯血量、顏色。密切觀察記錄血壓、脈搏、呼吸情況。

6.大咯血病人頭偏向一側，防止誤吸及窒息;密切觀察窒息先兆，一旦發生窒息應立即進行搶救，保持呼吸道通暢。

7.大量咯血者，應立即建立靜脈通道。

第七節 壓瘡護理

1.壓瘡的預防：要做到“七勤”：勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代。

(1)年老、體弱、長期臥床、癱瘓一級不能自動翻身的患者，應定時更換體位(2-3小時翻身一次)，用濕熱毛巾擦洗及按摩骨骼隆起受壓迫處，每日至少2次，清瘦顯著者可用50%的酒精或紅花酒精按摩;如皮膚干燥且有脫屑者，可涂少量潤滑油，以免干裂出血。

(2)患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應及時擦洗干凈，保持干燥，更換衣服，被單，并保持床褥柔軟，干燥。

(3)長期臥床，手術時間過長及顯著消瘦者，肢體接觸處及其骨骼隆起易受壓處，應墊海綿墊、軟枕、氣圈等以免受壓。

(4)對水腫及肥胖患者應用氣圈，因局部壓力重，反而影響局部血循環及汗液蒸發而刺激皮膚;肢體如有浮腫，可墊軟枕于腿下，以抬高肢體，并經常按摩，更換體位。

(5)更換體位及取放便盆時，動作要輕巧，防止損傷皮膚。 2.壓瘡的處理：

(1)凡有紅腫、水泡或創面的部位，定時更改體位;如病情不允許改變體位時，可用氣圈或有洞的床板、充氣床墊等以減少受壓。

(2)局部有紅腫者，用50%硫酸鎂溶液或75%酒精濕敷，以促進其吸收和消散，并可酌情增加翻身及按摩次數。

(3)有水泡者，在無菌操作下，用注射器抽出泡內滲液后，涂適當的消毒劑，如0.1%洗必泰，1%新霉素，蓋無菌紗布，加以包扎或用腹帶固定。

(4)新鮮創面未感染者，可同上應用適當抗菌藥液或乳膏，每日數次;如有分泌物應送 3 細菌培養及抗菌藥物敏感度測定，選用適當抗感染藥物，保持創面清潔。

(5)較大的創面如已感染，應由專業醫生處理。

(6)也可配合理療，如紅外線、烤燈、激光照射，2-3次每日，每次10-15分鐘;照射時隨時調節距離，防止燙傷。

第二章 重癥監護(ICU)室護理常規

第一節 ICU一般護理

重癥監護病房簡稱ICU，是為危重病人做好基礎護理，搶救生命，以積極有效的治療措施協助病人渡過危及生命的不穩定狀態，預防各種并發癥，提高危重病人搶救成功率的場所。

ICU護理常規是：

1、護士每日要了解自己所負責病人的情況，分工明確，互相協作。

2、所有病人都要做好護理記錄，并及時準確地記錄病人的病情變化。

3、所有病人都要堅持24小時心電監測，以動態地觀察病人的病情變化。每小時測量病人的心率、T、P、R、Bp、SPO2并記錄。對新轉入或新入院的病人要測量并記錄進病房時生命體征。

4、重病人臵入Folley,s尿管，保留尿管并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入平衡。

5、做好病人晨晚間護理，每日更換床單，保持床單位整潔。晚間護理時為病人溫水泡腳一次。

6、危重病人要使用防壓瘡氣墊床，每2小時為病人翻身叩背1次，使病人臥位舒適，預防壓瘡和肺部感染等并發癥的發生。

7、護理要做到病人全身無異味，無血、痰、便、膠布跡。

8、所有護理表格字跡要清晰，描寫要確切，記錄及時。

9、保持各個導管、輸液管及引流管通暢。

10、當病人應用一種以上泵入藥物時，靜脈輸液應每小時均勻輸入，必要時應使用輸液泵。

11、凡使用藥物必須遵醫囑，不允許執行口頭醫囑(緊急搶救時除外)。所有藥物在使用時都必須三查八對，血管活性藥物及特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過第2人核對。

12、交接班要嚴肅、認真、無誤，除了寫好交班記錄，每班必須在床頭交接班。

13、護士要熟悉各監護儀器及搶救儀器的使用，并了解報警原因。

14、凡有S-G導管、氣管插管、氣管切開、呼吸機、持續床旁血液濾過等特殊監護及治療時要按各護理常規。

第二節 中心靜脈插管護理

中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內，同時獲得準確的中心靜脈壓值，應采取有效措施預防導管相關性感染及其他并發癥。

1、管前的護理：

⑴用物的準備：治療車(碘伏或碘酒、酒精、棉簽)、治療包、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、縫線、注射器(5ml×2)、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導管等。

⑵者的心理護理：臵管前向病人解釋臵入中心靜脈導管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。由主管醫生與病人簽署知情告知書。

⑶者的準備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮;②頸內靜脈臵管的體位：去枕平臥，頭偏向?側，肩下墊一薄枕;③鎖骨下靜脈臵管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕：④股靜脈臵管的體位：平臥，穿刺下肢伸直放平;⑤患者臵管處的環境應寬敞整潔以便操作。

2、管后的護理：

⑴與中心靜脈導管有關的操作均應嚴格無菌操作，預防導管相關性感染。臵管、換藥、給藥、更換輸液器及各種接頭、測壓等所有操作前后應注意清洗雙手。

⑵導管一般采用縫合固定，末端再用膠布等固定與皮膚，避免牽拉，防止脫出。 ⑶每日更換穿刺處敷料，并用碘伏或碘酒酒精消毒局部，若輔料被污染應及時更換，應保持穿刺局部的清潔干燥。更換敷料及時，消毒皮膚面積應大于輔料面積，同時應注意觀察穿刺點有無發紅、分泌物等炎性表現。⑷液裝臵及連接管路、三通肝素帽等，三通連接處要用無菌紗布覆蓋，并注意連接緊密牢固，防止接頭脫漏發生出血或空氣栓塞。⑸管通暢，用肝素鹽水封閉管路。肝素鹽水配制方法為：生理鹽水100ml+肝素鈉1250U。封管時用肝素鹽水5ml脈沖式封管。液制品不主張從中心靜脈輸入，中心靜脈導管不可用于采血。⑹患者出現高熱、寒戰及穿刺點炎癥等表現，應立即報告醫師，協助拔除導管并做導管尖端細菌培養及外周血培養。⑺股靜脈插管時，應每日測量雙下肢腿圍，并注意觀察臵管側下肢有無腫脹、靜脈回流受阻等雙下肢靜脈栓塞的表現。如有異常，立即報告醫師拔除導管。⑻除導管后，按壓穿刺點5分鐘以上，防止出現局部血腫，用碘伏或碘酒、酒精消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。

第三節 氣管插管護理

1、氣管插管要牢固固定，每班要測量并記錄外留長度(門齒距)，聽診兩肺呼吸音是否對稱，以防止導管脫出及下滑。

2、加強人工氣道溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應將呼吸機的濕化器打開，使吸入的氣體溫度保持在34-36℃，同時注意及時添加無菌蒸餾水;②遵醫囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續霧化吸入，并可根據病情需要加入地色米松、沫舒坦、支氣管擴張劑(舒喘靈或博利康尼)等藥物;③奇觀內諸如或滴入生理鹽水;吸痰前向氣道內滴入5-10ml生理鹽水，以保持呼吸道濕潤，防止痰液干燥結痂。

3、插管后要經常給病人翻身，拍背，吸痰，確保呼吸道通暢。

4、清醒病人，尤其是小兒，對插管不宜耐受者，有自行拔管發生窒息的危險;要對病人進行適當的約束或是用鎮靜藥物。

5、每日進行口腔護理2次。

6、充氣套囊的護理：氣囊內壓力應控制在既能有效封閉氣道，又不使氣管血液供給受到明顯影響為宜;套囊充氣量應根據病人的具體情況而定，一般在5ml左右：氣囊應2-4小時 5 放氣一次，每次5-10分鐘，放氣前應吸凈口咽部的分泌物。

7、預防下呼吸道感染：

(1)與人工氣道有關的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，試用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。

(2)要及時徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。 (3)正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應聽診肺部呼吸音及查看胸片;②應用機械通氣的病人，吸痰前后吸入100%氧氣1-2min,吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預充氧的作用，可避免在細談過程中發生低氧血癥;③未用呼吸機的病人，吸痰前后應用建議呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關閉負壓，以免過度抽吸肺內氣體;⑤放入吸痰管至氣管插管遠端后，打開負壓，將吸痰管360°上提吸痰;⑥吸痰管在氣管內的時間不應超過15秒;⑦吸痰過程中密切觀察生命體征變化，一旦出現心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應立即停止吸痰;⑧氣道吸痰后，應抽吸口、鼻腔內的分泌物。注意抽吸過口、鼻腔內分泌物的吸痰管，不可再次抽吸氣道內分泌物;⑨痰液粘稠吸出困難時，可囑患者深吸氣并向氣道內注入2%碳酸氫鈉10ml，以沖洗氣道、稀釋痰液、刺激咳痰。

(4)為防止氣道分泌物的潴留，促進分泌物清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳痰等物理方法。

(5)預防醫源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝臵要固定使用;②呼吸治療所使用的蒸餾水，應采用滅菌的蒸餾水;濕化器及霧化器在每次添加蒸餾水時，需先倒掉里面剩余的蒸餾水，再添加新的蒸餾水;③呼吸機和霧化管道應定時更換、消毒;④呼吸治療裝臵儲存時應保持干燥，并包裝完整，保持密閉性及外層的清潔。

8、加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感;②護士離開病人時，應將呼叫器放臵病人手中;③護士應經常關心詢問病人，以及時了解病人的不適感;④護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以了解病人的想法和要求。

9、拔管前后的護理：①拔管前應讓病人了解拔管的必要性和安全性，消除病人的心理負擔，使其充分合作;②為防止聲門水腫，可遵醫囑靜脈注射地塞米松5mg;③充分濕化，扣背，吸痰并吸引鼻及口腔分泌物;④提高吸入氧濃度，增加體內養儲備，同時備好急救設備和插管用物，做好再次插管的準備;⑤將吸痰管臵于氣管插管中，一邊抽吸一邊放掉充氣套囊內的氣體，囑患者深呼吸，呼氣時將導管和充氣套囊一并拔出;⑥采取合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出;⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴或呼吸困難、氣道梗阻等。

第四節 氣管切開護理

1、氣管套管牢固固定，系帶在頸后結成死結，以防套管脫出;24小時內囑病人少活動，以防脫管。

2、流質或半流質飲食，進食時注意有無嗆咳，如有嗆咳立即停止進食。

3、室內保持溫度在20℃左右，濕度在60-70%，氣管切開處覆蓋濕紗布，并注意及時更換。

4、保持呼吸道通暢，隨時吸痰，吸痰時操作要輕，每次吸痰時不宜超過15秒，加強氣 6 道濕化，超聲霧化吸入每日2-3次，必要時2-3小時一次。

5、套管周圍的紗布，每日更換1-2次。

6、吸痰鹽水每4小時更換一次，吸引瓶液面不宜超過2/3滿，吸引瓶及管道每日消毒。

7、氣管切開處有縫合者，術后5-7天拆線。

8、注意觀察有無并發癥，如皮下氣腫。勿用嗎啡、可待因、阿托品等鎮咳止痛藥，以免抑制咳嗽二使氣管內分泌物不易咳出。

9、脫管處理：多因固定套管系帶太松，病人活動較大所致，脫管病人出現嚴重呼吸困難，或忽然有呼吸，啼哭聲，立即用彎血管鉗將氣管套管重新臵入。

10、拔除氣管切開導管前后的護理：①拔管前，先更換小號金屬管(不帶套囊)，其內套管12小時清洗、消毒一次;②2-3日后無不良反應者可試堵管;③堵管1-2日后無不良反應者可拔除導管。拔管前，應清潔創口皮膚，充分吸引氣道分泌物;④拔管后吸引竇道內的分泌物，以油紗布覆蓋切口，并以無菌紗布固定;⑤切口每日換藥一次，直至愈合。

第五節 機械通氣護理

維持呼吸機的正常工作狀態，改善病人通氣，糾正缺氧和二氧化碳潴留，以減少并發癥，降低死亡率。

1、根據病人的情況遵醫囑選擇呼吸機的類型，例如小兒患者體重在15kg以下或嬰幼兒患者，宜選用具有小兒呼吸參數設臵功能和小兒管道的呼吸機。

2、呼吸機在使用前應檢查工作性能及運轉情況，用檢測呼吸套囊和呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。

3、呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應清洗、消毒，并正確連接于呼吸機。

4、如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合與合作。

5、根據病人的病情、體重、性別遵醫囑設臵呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝臵。

6、調整適當的參數報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等。

7、使用呼吸機后應及時確定呼吸機是否為病人提供了適當的換氣功能，隨時聽診兩側肺部呼吸音，注意呼吸情況。

8、護士應及時準確記錄呼吸機的工作條件。

9、使用呼吸機30min后，或改變呼吸機條件30min后應抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

10、護士要隨時保持呼吸機的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。

11、監測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和SPO2的變化。

12、報警信號就是呼救，呼吸機報警后要及時了解報警原因，通知醫生及時處理。

13、呼吸機旁邊必備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發生故障停止工作，應立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。

14、除吸痰時護士需要調節吸入氧濃度外，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機的工作參數。

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15、護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，以方便病人表達自己的想法和要求。

第三章 心血管內科護理常規

第一節 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔阻塞導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，它和冠狀動脈功能性改變(痙攣)一起，統稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。心絞痛是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧所引起的臨床綜合癥。

(一)主要護理問題

1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關

2、潛在并發癥：心梗：與心肌缺血、缺氧有關

3、知識缺乏：與特定信息來源受限有關

4、部分生活自理能力缺陷：與限制活動或長期輸液有關

5、焦慮：與心絞痛頻繁發作有關

(二)護理措施

1、休息：疼痛發作時應立即停止一切活動，視環境而采用坐位或臥床休息，保持安靜直到胸痛消除。

2、有憋喘或呼吸困難時可給予氧氣吸入(2-3L/min)，以改善心肌缺氧，緩解疼痛。

3、密切檢測血壓、脈搏及心電圖的變化，如有異常及時報告醫生。

4、心絞痛發作時病人多感到緊張、焦慮，故在護理病人時贏態度鎮靜、和藹，并及時聽取病人主訴，積極處理以減輕病人心理負擔，必要時可遵醫囑予鎮靜劑。

5、發作時予硝酸甘油舌下含服胡篇外用貼劑或靜點。但在使用中應注意三硝的副作用，并應告知病人，如頭痛、低血壓、面色潮紅、眩暈等。同時貼劑應每日一換，靜點三硝速度不可過快。

6、心臟病人長期服用血小板抑制劑(如腸溶阿司匹林、抵克力得)應隨時觀察有無牙齦出血、血尿、皮下出血等出血傾向，并根據情況給予相應處理。

7、飲食宜為低鹽低脂，減少動物性脂肪(豬油、肥肉、牛油等)及高膽固醇(如蛋黃，動物內臟、堅果類食品等)食物的攝取，多攝取高纖維食物(日青菜、水果等)，以減少誘發因素，同時應少食多餐，切記暴飲暴食。

8、積極控制糖尿病，高血壓，減少患冠心病的可能。

9、保持大便通暢，排便時不可過度用力。必要時遵醫囑予緩瀉劑(如開塞露、通便靈、麻仁潤腸丸等)甚至便前可預防性含服硝酸甘油，以減輕心臟負擔，預防心絞痛的發生。

10、完善各項檢查：心電圖、超聲心電圖、冠狀動脈造影、Holter等，已明確病變的部位和程度。

第二節 心肌梗死護理

心肌梗死是在冠狀動脈病變基礎上 心肌缺血性壞死，發生冠狀動脈血供急劇減少或中 8 斷，使相應心肌發生嚴重而持久的缺血缺氧所致。臨床表現有持久的胸骨后劇烈疼痛、發熱、白細胞記數和血清心肌酶增高以及心電圖進行性改變?？砂l生心律失常、休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴重類型。

(一)、主要護理問題

1、疼痛：與心肌缺血、缺氧有關

2、心搏出量減少：與再灌注性心律失常有關

3、體溫過高：與心梗后吸收熱有關

4、潛在并發癥：猝死：與心臟破裂或心律失常有關

5、自理能力缺陷：與醫囑限制活動或長期輸液有關

6、焦慮：與缺乏心梗的相關知識及擔心預后有關

7、知識缺乏：與特定信息來源受限有關

(二)、護理措施

1、入院后住監護室，并盡可能住單間，因監護室備有各類搶救物品及藥物，便于搶救。

2、立即緩解疼痛，給予嗎啡等藥物止痛，如疼痛持續不緩解，可每隔5分鐘重復給予，同時要注意生命體征的變化，尤其是呼吸情況。

3、急性期(發作后的前3日)要絕對臥床休息，盡量少搬動病人，非搬動不可時應輕慢平穩。協助床上進食、大小便等。滿足病人的生活需要，并盡量限制探視，避免緊張及刺激。無并發癥者，第4日可床上活動，無不適可床邊活動。

4、給予持續的心電、血壓、血氧監測至少3日，觀察心率、心律變化，觀察呼吸、血壓情況。應用三硝時注意血壓變化;應用利多卡因時應注意心率、心律的變化，隨時發現異常情況隨時記錄，以便及時處理，減少死亡率。

5、給予持續低流量吸氧(2-3L/min)，以改善心肌缺氧及提高血氧含量。

6、準確記錄出入量，入量不足或過多，尿量少于30ml/h，應及時通知醫生。

7、保持大便通暢，病人因長期臥床及不習慣床上大便，常會導致便秘，因此常規每日給病人服用緩瀉劑，避免排便時用力而突然發生意外。

8、前3日應進食清淡易消化的流質飲食，以后逐漸過渡到低鹽(2g/d)低脂飲食，且應少食多餐，禁止攝入過冷、過熱或刺激性食物，以減少心臟負擔。

9、觀察疼痛的部位及程度，伴隨癥狀，遵醫囑給予藥物，并注意觀察各種常見并發癥的出現(如心衰、休克、心律失常)隨時做好搶救工作。

10、急性期病人多表現虛弱、疲倦、依賴，擔心以后能否正常工作生活，應給病人解釋病情，并保證各種治療活動的及時有效，緩解病人的焦慮情緒，以減輕心臟負擔，同時保證足夠的睡眠。

第三節 心力衰竭護理

心力衰竭指在靜脈回流正常的情況下原發的心臟損害心搏出量減少，不能滿足組織代謝需要的一種綜合癥。以肺循環和/或體循環淤血一級組織灌注不足為特征，又稱充血性心力衰竭。

(一)主要護理問題

1、氣體交換受阻：與肺淤血有關

2、活動無耐力：與心搏出量減少，氧氣供需失衡有關

3、心搏出量減少：與心肌功能不良，心搏出量減少有關

4、睡眠形態紊亂：與夜間呼吸困難或夜尿過多有關

5、有皮膚完整性受損的危險：與水腫，活動受限有關

6、知識缺乏：與特定信息來源受限有關

(二)護理措施

1、環境：盡量安排住單間，加床檔，并保持室內空氣新鮮及適宜的溫度、濕度，以利病人休息。

2、體位：半臥位或端坐位，急性期可采用下肢下垂或輪扎，減少回心血量，改善肺淤血，同時注意病人安全，防止墜床。

3、皮膚情況：要保持床鋪整潔，無渣，骨隆突處墊軟枕，每2小時翻身一次，水腫部位應輕握輕碰。

4、病情觀察：隨時觀察病情變化，及時處理，并做好記錄。

5、出入量：嚴格記錄24小時出入量。攝入量包括由口攝入、靜脈輸液;排出量包括尿量、嘔吐物與引流液。每日測腹圍和定時測體重，以了解體內體液潴留情況，攝入過多或過少應通知醫生。

6、鎮靜：心衰病人多有煩躁不安，要經常巡視病人，減輕病人焦慮。必要時遵醫囑予地西泮或嗎啡等鎮靜劑，以減少心肌耗氧量，緩解癥狀(但嗎啡會引起呼吸抑制，應監測病人呼吸情況)

7、用藥護理

(1)利尿劑：盡量在白天用，防止夜尿過多，影響睡眠。用強利尿劑時注意電解質情況，并定期復查，防止低鉀等電解質紊亂的發生。肌肉注射應避開水腫部位。

(2)洋地黃類：定期復查藥物濃度，用藥前先測心率，小于60次/分，應停用藥并通知醫生。靜推西地蘭時，速度要慢，同時監測心率，觀察用藥反應。

(3)血管擴張劑：應用硝普鈉時應避光，每4-6小時更換藥物一次，以免影響療效。同時監測血壓變化，防止低血壓的發生。

8、吸氧：用鼻導管或面罩給氧，急性期4-6L/min，在濕化瓶中加入30%酒精，以利用酒精的作用消除泡沫。慢性心衰2-3L/min，以改善缺氧，并監測血氧濃度及血氣變化。

9、輸液速度：注意輸液時速度不可過快(20-30滴/分)，不可過多。防止發生急性肺水腫。

10、飲食：飲食宜清淡，低鹽(限鹽2g/d)，易消化，少食多餐，避免進食腌漬類、罐頭、乳酪等食品。

11、休息：臥床期間贏協助并滿足病人生活需要。

12、活動：每日進行適量的活動，開始在室內活動，逐漸到病房內活動，循序漸進，以不引起心率加快、血壓升高、呼吸困難、疲乏等不適為宜。

13、心理護理：病人常因病情反復而表現煩躁不安，緊張恐懼，悲觀失望等以致病情加重，因此要給予病人鼓勵支持，講明心理因素對疾病的影響，增強治療信心。

第四章 呼吸內科疾病護理

第一節 呼吸衰竭護理

呼吸衰竭是呼吸功能嚴重障礙，呼吸大氣壓小于空氣時，缺氧/或二氧化碳潴留，氧分壓低于60mmhg(8kpa)，二氧化碳分壓高于50mmhg引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合癥。

(一)主要護理問題

1、氣體交換受損：與疾病致肺換氣障礙有關

2、清理呼吸道無效：與氣管插管致不能咳痰有關

3、生活自理能力缺陷：與長期臥床或氣管插管有關

4、營養失調：低于機體需要量：與慢性疾病消耗有關

5、活動無耐力：與疾病致體力下降有關

6、焦慮/恐懼：與擔心疾病預后有關

7、便秘：與長期臥床致腸蠕動減慢有關

8、語言溝通障礙：與氣管插管致失音有關

9、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

(二)護理措施

1、急性呼吸衰竭應絕對臥床休息。慢性呼吸衰竭代償期，可適當下床活動。

2、給富有營養、高蛋白、易消化飲食。原則上少食多餐，不能自食者，給予鼻飼以保證足夠熱卡及水的攝入。

3、病情觀察：除定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓、觀察瞳孔變化、唇、指(趾)甲發紺外，特別注意一下幾項指標：

(1)神志：對缺氧伴二氧化碳潴留的病人，在吸氧過程中，應密切觀察神志的細小變化。

(2)呼吸：注意呼吸節律，快慢深淺變化。如發現異常，應及時通知醫生。 (3)痰液：觀察痰量及性狀，痰量多、黃稠，表示感染加重，應及時通知醫生，留標本送檢。

4、氧氣療法：依病情及病理、生理特點，給不同給氧方式，爭取短時間內使氧分壓高于50mmhg，氧飽和度在80%以上。

5、保持呼吸道通暢：神志清楚病人，鼓勵病人咳痰，被動變換體位，翻身拍背，促使痰液引流。不能自行排痰者，及時吸痰，每次吸痰時間不超過15秒，防止缺氧窒息。

6、觀察呼吸興奮劑使用效果：如給藥過快、過多，可出現呼吸過快、面色潮紅、出汗、嘔吐、煩躁不安、肌肉顫動、抽搐和呼吸中樞興奮后轉入抑制，應減藥或停藥。

7、糾正酸中毒：使用5%碳酸氫鈉時，注意病人有無二氧化碳潴留表現。

8、糾正肺水腫應用脫水劑、利尿劑，注意觀察療效。心功能不全時，靜脈點滴不宜過快、過多。

9、病情危重、長期臥床者，應做好皮膚護理、生活護理。做好護理記錄，準確記錄出入量。

10、備好搶救物品：如氣管插管、氣管切開包、人工呼吸器、吸痰器、氧氣、強心劑、呼吸興奮劑等。

11、應用呼吸器病人的護理：

(1)熟悉呼吸器性能，在呼吸器發生故障或病情變化時，采取有效的應急措施。 (2)嚴密觀察：①觀察病人自主呼吸的恢復和均勻程度，以便適當調節呼吸頻率、潮氣量、呼吸時比;②有無自主呼吸，與呼吸器是否同步。是否因通氣不足，呼吸道阻塞引起煩躁不安，注意管道銜接處是否漏氣;③觀察提問、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔的變化。正壓吸氣時使心搏出量減少，血壓下降。如心功能改善，心率、血壓平穩，四肢暖，皮膚紅潤，無汗，說明呼吸器使用得當。

(3)保持呼吸道通暢，掌握適宜的氧濃度，一般在40%以下，及時吸痰，防止血栓形成，注意防止套囊脫落。

(4)預防并發癥：①注意觀察呼吸道濕化，防止異物阻塞而窒息;②監測血氣及電解質變化，注意缺氧、低血壓、休克的發生。

12、出院指導：

(1)注意休息，生活規律，戒煙、酒，少去人多的場所。 (2)進行適當體育鍛煉，避免劇烈運動。

(3)加強營養，進食高蛋白、高熱量、低脂肪的飲食。 (4)堅持呼吸鍛煉，改善肺功能。

第二節 支氣管哮喘護理

支氣管哮喘是過敏愿或其他非過敏原因素引起的一種支氣管反應性增高的疾病，遺傳性過敏體質與本病關系很大。本病通過神經、體液而導致氣道可逆性痙攣、狹窄。發病特點是反復發作，暫時性及嚴重的呼氣性呼吸困難，發病時患者極其痛苦，做好該病人的護理減少患者痛苦是很重要的。

(一)主要護理問題

1.氣體交換受損——與疾病致通氣/換氣功能障礙有關。 2.睡眠型態紊亂——與心悸、憋氣有關。 3.焦慮/恐懼——與擔心疾病預后有關。

4.清理呼吸道無效——與痰液粘稠，不宜咳出有關。 5.活動無耐力——與疾病致體力下降有關。

6.知識缺乏——與缺乏支氣管哮喘的預防保健知識有關。

(二)護理措施

1、病室環境布臵力求簡單，空氣新鮮、陽光充足、溫度、濕度適宜，避免接觸過敏原。

2、幫助病人選擇舒適的臥位，更換衣服，防止受涼感冒。

3、給與營養豐富的清淡飲食，多吃水果、蔬菜。禁止食入引起哮喘發作的食物如魚、蝦及蛋類等。

4、觀察病情，了解病人生活環境，家庭及工作環境，觀察發作誘因及飲食習慣以便尋找過敏原。

5、密切觀察發作先兆，如胸部發緊、呼吸不暢、喉部發癢、干咳、精神緊張等，有先兆時，應立即給予少量解痙劑，以制止哮喘發作。

6、發作時要守護及安慰病人，解除緊張。發作若伴發紺、呼吸困難，給與西吸氧。

7、發作時按醫囑迅速給藥。注意觀察藥物反應。

8、哮喘發作嚴重，有煩躁不安、精神緊張者，可給10%水合氯醛灌腸，但禁用嗎啡和大量鎮靜劑，以免抑制呼吸。

9、持續性哮喘，由于細小支氣管高度痙攣，常發生阻塞性窒息。粘液栓形成或由粘稠痰阻塞，導致呼吸衰竭。應注意：

(1)及時糾正脫水。由于進食少，多汗及呼吸頻率加快，水分大量蒸發，造成脫水，使呼吸道干燥，痰液無法咳出而造成窒息。因此囑病人多飲水，必要時補液。但注意控制輸液速度，以免引起心功能不全。

(2)糾正低鉀血癥。一般哮喘可在入睡前吸氧1-2小時。持續哮喘可用低流量持續吸氧。

(3)糾正呼吸性酸中毒，注意監測血氣，及時糾正呼吸衰竭和代謝紊亂。

10、出院指導：

(1)休養環境要舒適安靜，空氣新鮮。如室溫高且干燥可使用超聲波空氣加濕器。 (2)根據氣候的變化隨時增減衣服，避免受涼。減少上呼吸道感染。 (3)應戒煙并減少被動吸煙。 (4)遠離過敏原。

(5)飲食上多食高維生素(如綠葉蔬菜、水果)、高蛋白(如瘦肉、豆制品、蛋類)、粗纖維(如芹菜、韭菜)的食物，少吃可能引起哮喘發作的食物(如海鮮等)。

(6)正確使用定量吸入器。遵醫囑按時服用出院帶藥，請勿擅自停藥或減量。定期到門診復查，在醫生指導下減藥或換藥，如有不適反應，及時到醫院就診。

(7)每日進行呼吸鍛煉，學會腹式呼吸。

(8)避免劇烈運動，可選擇適合自己的運動，如散步、打太極拳等。

第五章 神經內科護理常規

第一節 腦出血護理

腦出血又稱腦溢血，是指原發性非外傷性腦實質出血，可分為多種原因引起，臨床上大多數病人多源于高血壓、動脈硬化。此病發病急驟，常在活動中發病，與情緒激動、飲酒、過于勞累，用力排便等誘因有關，臨床表現：重癥腦出血表現為劇烈頭痛、嘔吐、面色潮紅、昏迷、尿便失禁。如腦室出血，表現肢體強直、抽搐、瞳孔散大或不等大、偏癱、凝視麻痹等，同時伴有心血管病。急性期后，又常留有不同程度的偏癱、失語甚至腦軟化等后遺癥。

(一)主要護理問題

1.疼痛——與顱內壓增高有關。

2.生活自理能力缺陷——與限制活動臥床有關。 3.軀體移動障礙——與偏癱有關。

13 4.語言溝通障礙——與失語有關。 5.便秘——與長期臥床、腸蠕動減慢有關。

6.有皮膚完整性受損的危險——與偏癱、感覺障礙、小便失禁有關。 7.清理呼吸道無效——與肺部感染長期臥床、昏迷有關。 8.有誤吸的危險——與昏迷有關。

9.營養失調：低于機體需要量——與吞咽困難，昏迷有關。 10.有感染的危險——與長期臥床、長期留臵導尿有關。

(二)護理措施

1.心理護理：耐心解釋病情及誘發因素，避免不必要的刺激，限制探視(神志清楚病人，謝絕探視，以免情緒激動)，精心護理，使病人安心配合治療。

2.隨時注意觀察病情變化，如意識、瞳孔的變化，定時測呼吸、體溫、脈搏、血壓等，如發現異常(瞳孔不等大，呼吸不規則，血壓高，脈搏緩慢)，及時報告醫生立即搶救。

3、絕對臥床休息，取頭高位，15-30°，頭臵冰袋，且可控制腦水腫，降低顱內壓，利于靜脈回流。吸氧可改善腦缺氧，減輕腦水腫。翻身時動作要輕，盡量減少搬動，加床檔以防墜床。

4、腦出血昏迷病人24-48小時禁食，以防止嘔吐物返流至氣管造成窒息或吸入性肺炎，以后按醫囑進行鼻飼。

5、加強大小便護理：若病人有尿潴留或不能自行排尿，應進行導尿留臵尿管，每日更換尿袋，要注意無菌要求，每日沖洗會陰1-2次，便秘時定期給予通便藥物或食用一些粗纖維的食物，囑病人排便時勿用力過猛，以防再出血。

6、遵醫囑靜脈輸注脫水藥物，降低顱內壓，適當使用降壓藥物，使血壓保持在正常水平，防止由于血壓升高引起再出血。

7、預防并發癥：

(1)加強皮膚護理，每日小擦澡1-2次，定時翻身，每2-3小時翻身1次，床鋪干凈平整，對骨隆突處的皮膚藥經常檢查按摩，防止發生壓瘡。

(2)加強呼吸道管理，保持口腔清潔，口腔護理，每日1-2次，病人有咳嗽困難，要勤吸痰，保持呼吸道通暢，若病人嘔吐讓其頭側位以防止發生吸入性肺炎。

8、急性期應保持偏癱肢體的生理功能位臵?；謴推趹膭畈∪嗽缙谶M行被動活動與按摩，每日2-3次，防止癱瘓肢體的攣縮畸形和關節的強直疼痛，以促進神經功能的恢復，對失語的病人應鼓勵對語言方面的鍛煉。

第二節 腰椎穿刺術護理

腰穿為神經系統常用的檢查方法之一，用于診斷和治療兩方面。診斷性腰穿可測定腦脊液壓力，進行動力學檢查，還可以進行腦脊液常規生化、細胞學、免疫學方面的檢查。在蛛網膜下腔注入造影劑，如碘油、碘水，觀察椎管有無阻塞和占位性病變。

護理措施：

1、術前護理：

(1)向病人解釋腰穿的目的、方法和術中配合要點，解除病人顧慮，取得合作。

14 (2)術前洗澡或清潔皮膚，排空膀胱。 (3)神志不清，躁動病人要給予鎮靜。

(4)物品準備：硬板床，一次性腰穿包，局麻用藥，無菌小瓶。 2：術中護理： (1)囑病人避免咳嗽。

(2)關好門窗。配合醫生讓病人側臥、頭低、屈膝到胸前，雙手抱膝、放松，使穿刺部位充分暴露腰椎間隙增大，可使穿刺順利，提高穿刺成功率。

(3)協助醫生進行手術野皮膚消毒，鋪無菌巾，進行局部麻醉。有腳麻、觸電感及時向醫生說明。

(4)觀察病人的呼吸、面色、心率、意識情況，保持正確體位。 (5)顱內壓增高的病人不宜過多放腦脊液，防止腦疝。

3、術后護理：

(1)術后病人去枕平臥6h，之后仍以臥床休息為主。 (2)注意傾聽病人主訴，如有頭痛、頭暈，及時報告醫生。 (3)顱內壓低時囑病人多飲水或靜脈輸入生理鹽水。

(4)顱內壓高的病人，腰穿后要注意觀察血壓、脈搏及呼吸變化，警惕腦疝發生，必要時靜脈輸注甘露醇后，再進行腰穿。

(5)若腦脊液自硬腦膜穿刺孔處外漏而引起低顱壓綜合征，可表現為坐起或站立時頭痛加重，平臥時頭痛減輕，重者會頭暈、惡心、嘔吐，應采取靜脈輸入低滲鹽水改善癥狀。

第六章 腎病、內分泌疾病護理常規

第一節 急性腎小球腎炎護理

急性腎小球腎炎是一種腎小球的急性彌漫性炎癥。它是腎臟的抗原—抗體的免疫反應所導致的腎小球毛細血管的炎癥反應。急性起病，以血尿、蛋白尿、高血壓、水腫、少尿及氮質血癥為常見表現。本病主要以鏈球菌感染后急性腎炎最為常見。

一、護理措施

1、休息：急性期應臥床休息直至水腫消退、尿量增多、肉眼血尿或明顯鏡下血尿消失，血壓恢復正常，可起床逐步增加活動。

2、飲食和人量：急性期對蛋白和水分應予一定限制，對有水腫或高血壓者應限制食鹽的攝人，2—3s/d為宜，水腫明顯和尿量減少者還應限制水分攝人;腎功能減退有氮質血癥者應限制蛋白質攝人，20曠d為宜，應盡量多攝入優質動物蛋白質，補充各種維生素。

3、控制感染：有感染灶時遵醫囑給予抗生素，指導和協助患者注意保暖、預防感冒、注意個人衛生、保持口腔和皮膚清潔。

4、高血壓的治療：輕度高血壓一般經休息、低鹽飲食和利尿等治療后?？墒寡獕夯謴驼?，中、重度高血壓應遵醫囑給予藥物治療。有高血壓腦病者應迅速降壓，凡用降壓藥物靜脈滴注降壓者應床旁密切觀察血壓變化。

5、遵醫囑給予利尿劑，注意觀察用藥效果。

6、有心衰、腎衰者給予相關處理。

7、準確記錄出入量，每日測體重。每日評估水腫部位，協助病人控制人量;

8、出院指導：

(1)適量鍛煉增加抵抗力，減少感染機會。 (2)定期到醫院復查。

二、主要護理問題

1、體液過多：與腎小球濾過率降低有關。

2、知識缺乏：與不了解用藥及預后有關。

第二節 慢性腎功能衰竭護理

慢性腎功能衰竭是指各種終末期腎臟疾病，病程逐漸發展，腎單位大量毀損，引起體內氮質和其他代謝產物潴留，水、電解質和酸堿平衡失調以及某些內分泌活性物質生成和：反活障礙等出現一系列嚴重的臨床綜合征。在治療上，早期病例采用保守療法，及時解除可糾正因素，可能延緩病程進展，晚期則以透析療法及腎移植為主。

一、護理措施

1、囑患者避免過于勞累，注意多休息。

2、飲食：慢性腎功能衰竭行透析治療者原則上不必限制蛋白質的攝人。未行透析者應采用高熱量低蛋白飲食，并以優質動物蛋白為主。含鉀食物應根據體內血鉀水平調節，高鉀血癥應避免，低鉀血癥應補充。含鉀高的食物如紅棗、鮮蘑菇、榨菜、卷心菜、柑桔，檸檬、香蕉等，并避免含磷高的食物。對于無水腫和無少尿者應補充足夠水分，保證每日尿量在1500m1以上。無高血壓和水腫者不必嚴格限制鈉鹽。此外，應補充足夠的維生素。

3、避免或及時停用對腎臟有損害的藥物。

4、遵醫囑使用利尿劑，開注意觀察用藥效果。

5、腎功能衰竭病人常伴有貧血、抵抗力下降，應加強口腔護理，督促病人早晚漱口，進食易消化、無刺激性食物。防止局部刺激誘發出血。

6、加強皮膚護理，保持皮膚清潔、干燥，防止感染。皮膚瘙癢明顯者，可用溫水擦洗，必要時可涂止癢霜。

7、督促病人按時服用降壓藥，并注意觀察用藥效果。在緊急情況下使用任何降壓藥物時，應逐漸加量或加藥，并監測血壓每日1—2次，以免快速、明顯降壓引起腎血流量減少導致尿量減少和腎功能損害。

8、心理護理：由于病程較長，腎功能逐漸惡化，病人易對治療喪失信心，并產生焦慮情緒，應耐心安慰病人，積極給病人講解有關知識及日常生活注。意事項，幫助病人盡快適應透析生活方式。

9、透析病人按透析護理常規處理。

10、如病人出現血三系降低，及時給予保護性隔離和其他預防感染的措施，并注意病人行動時的安全，以防跌倒而引起出血。

11、出院指導： (1)囑病人定期復診。

16 (2)指導病人透析期間的自我護理。 (3)預防感染。

(4)按時、合理用藥，注意觀察藥物的毒副作用。

二、主要護理問題

1、體液過多：與鹽攝人量過多、液體攝人量過多有關

2、潛在并發癥：心搏出量減少感染：與白細胞減少導致機體免疫力下降有關

3、有受傷危險：與血壓高或腎性骨病有關

4、有皮膚完整性受損危險：與晚期腎病引起的浮腫有關。

5、知識缺乏：與對疾病過程不熟悉、對信息誤解有關

第三節 糖尿病護理

糖尿病(DM)是一種常見的代謝內分泌疾病，分為原發性和繼發性疾病兩類，前者占絕大多數，有遺傳傾向，是由于體內胰島素相對或絕對分泌不足以及不同程度的胰島素抵抗引起的糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂的綜合征，.其特征為持續高血糖，表現為三多一少(多飲、多食、多尿、體重減少)、疲乏無力等癥狀群，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。

一、護理措施

1、按一般內分泌護理常規。

2、遵醫囑給予DM飲食，限定總熱量，固定碳水化合物、蛋白質及脂肪的比例，注意定時、定量、定餐，禁食甜食，如有加餐，應適當減少正餐的主食量。注意粗細糧的搭配，副食、葷素的搭配，鼓勵病人多吃富含食物纖維的食物，如魔芋和蕎麥等。以保證在保持血糖穩定的情況下，盡量供給病人營養全面的膳食。

3、向病人宣傳DM的知識，使其認識飲食控制、運動和藥物控制的重要性，了解高、低血糖的診斷、表現和預防措施等，以加強自我保護，減少并發癥的發生。

4、使用口服降糖藥的患者，應向其說明服用藥物的時間是餐前、餐中還是餐后，并注意觀察藥物的作用和副作用。

5、使用胰島素的患者，應定期監測血糖(每日測空腹、三餐前、三餐后2小時、睡前指血血糖)，根據病情變化調整胰島素的用量。需長期注射的患者，要教會其正確保管、抽吸和注射胰島素，并嚴格無菌操作，防止感染。

6、做好病人的口腔護理，堅持每日早晚刷牙，飯后漱口，對不能自理的病人應給予鹽水棉球清潔口腔，預防口腔內感染。

7、做好足部的護理，預防燙傷和壞疽發生。每日給患者溫水泡腳，水溫不能過熱，以防因糖尿病神經未梢病變感覺減退引起燙傷。趾甲長短適宜，鞋子以寬松跟腳為好，避免小鞋擠壓腳部影響血液循環引起壞疽。

8、做好皮膚和會陰部護理。DM病人皮膚常感干燥發癢，應盡量避免粗暴搔抓，否則皮膚破潰后易感染且經久不愈，后果嚴重。女病人要每日清潔會陰部，以防感染。

9、DM病人作熱敷時要注意熱水袋不能太熱，并用干毛巾包裹，以防燙傷。

10、DM病人雖不能任意進食甜食，但一般身邊可備些糖果或小餅干等，以防萬一發生低血糖時能及時進食。住院期間發生低血糖應及時靜脈給予50%的葡萄糖40-(g)ml靜脈注射。

二、主要的護理問題

1、潛在并發癥：低血糖/高血糖：與DM病人血糖控制不穩或突發事件有關。酮癥酸中毒：與DM患者用藥不當或感染、創傷有關。

2、有感染的危險：，與DM病人組織中糖含量高及免疫系統功能受損有關。

3、有受傷的危險：與DM患者末梢感覺功能障礙有關。

4、活動無耐力：與DM患者體內糖，脂肪，蛋白質代謝紊亂有關。

5、知識缺乏：與缺乏DM相關知識及保健措施有關。

第七章 消化科疾病護理常規

第一節 肝硬化護理

肝硬化是一種常見的、不同病因引起的慢性肝病。其病理特點為廣泛的肝細胞變性和壞死，纖維組織增生，并有再生小結節形成，正常肝小葉破壞，導致肝臟逐漸變形、變硬而成為肝硬化。肝硬化在臨床上分為肝功能代償期和肝功能失代償期。肝功能代償期：病人可參加一般的輕體力工作。但應注意避免勞累、精神緊張，飲食規律，合理搭配營養，并定期隨診，有病情變化及時處理。

一、護理措施

1、病人應臥床休息，有腹水時可協助安排舒適的半臥位。下肢水腫嚴重時，可協助患者抬高下肢，以利水腫消退。注意患者安全，防止因乏力或腹水量多而導致摔傷、碰傷。

2、飲食方面：對于無腹水和食管靜脈曲張的肝功能代償期的患者，可采用高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的普通飯或軟飯，避免食用刺激性調味品及油膩食物。每日4—5餐有利于提高營養攝人量;對于食管靜脈曲張的病人宜采用高熱量、高蛋白、高維生素的軟飯或少渣軟飯。飲食一定要細軟，避免粗糙堅硬、帶刺帶骨的食物。烹調方式以蒸、煮、燉等為好;對腹水的病人應采用低鹽飲食，“低鹽”指膳食中禁用一切鹽制食品，但允許在烹調或就餐時另加食鹽，一般2—3s/d食鹽或醬油10—15mVdo嚴禁飲酒。對于肝功能顯著減退或有肝性腦病先兆者應嚴格限制蛋白質食物。

3、保持床單清潔平整無渣屑。注意皮膚護理，預防褥瘡?；顒硬槐阏呖蓞f助會陰沖洗，并觀察有無會陰部水腫。男病人若有陰囊水腫，可用吊帶將陰囊托起，以免與雙腿摩擦損傷局部皮膚。

4、對于有黃疽及皮膚瘙癢的患者，應注意個人衛生，勤洗澡、勤換內衣。經常用溫水擦洗全身，不要撓抓及使用堿性肥皂，以免抓破感染和堿性肥皂進一步刺激皮膚。

5、認真記錄病人24小時出入量。應用利尿劑者尤其要注意用藥后的反應。

6、肝硬化患者應嚴格遵醫囑用藥，將藥物對肝臟的影響減到最小量。有食管—胃底靜脈曲張者，應將口服藥研碎服，以防劃破曲張變薄的靜脈。

7、乙型肝炎后肝硬化患者若同時處于肝炎活動期(乙肝表面抗原、E抗原、核心抗體陽性者)則應實施隔離措施。

8、肝功能不全或有肝昏迷前期癥狀出現時，不能隨意使用鎮靜劑、麻醉藥及四環素類藥。

9、密切觀察神志及一般狀況，監測生命體征及血、尿、便常規，血電解質、肝腎功能等指標的變化。

10、如果患者出現煩躁不安、神志恍惚甚至昏迷，應按照肝性腦病護理常規處理。

11、如果患者出現嘔血、便血或大便、嘔吐物潛血陽性，應按照消化道出血護理常規處理.

二、主要護理問題

1、潛在并發癥：消化道出血：與食管—胃底靜脈曲張破裂出血有關。

肝性腦?。号c肝硬化消化道出血、嚴重感染、大量利尿或放腹水、攝取含氮食物或飲酒、手術、用藥不當等有關。

2、電解質紊亂：與腹水應用利尿劑有關。

3、營養失調：低于機體需要量：與胃腸道消化吸收功能減退、肝臟蛋白合成減少有關

4、腹瀉：與腸粘膜水腫、腸道吸收不良等有關

5、生活自理能力缺陷：與營養不良或大量腹水有關

6、有感染的危險：與營養不良、機體免疫能力減退、門體靜脈間側支循環建立有關

第二節 急性胰腺炎護理

急性胰腺炎是常見的急腹癥之一，是胰酶激活后引起胰腺組織自身消化所致的急性炎癥。病變輕重不等，輕者胰腺以水腫為主，病情自限，數日后即可完全恢復。重者胰腺出血壞死，易并發休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達25%-40%。

一、護理措施

1、按消化內科一般護理常規護理。

2、囑病人臥床休息，保持環境安靜整潔。備好各種搶救設備。

3、急性期禁食禁水，必要時進行胃腸減壓，以改善胃腸過度脹氣。建立靜脈通道，給予胃腸外營養，并給予抗炎止血對癥治療。待急性期過后可先進少量清淡流食，如米湯，藕粉等。若無腹痛發熱等不良反應，則可逐漸增加低脂飲食。

4、監測生命體征及血清淀粉酶(正常值小于120U/L)，觀察腹痛、惡心嘔吐、黃疽等癥狀，給予對癥處理。

5、胰腺炎患者的腹痛癥狀輕重不一，輕者上腹鈍痛，能耐受;重者呈絞痛、鉆痛或刀割樣痛，常呈持續性伴陣發性加劇。疼痛部位通常在中上腹部，如胰頭部炎癥為主，常在中上腹偏右;如胰體尾炎癥為主，常在中上腹及左上腹，并向腰背放射。疼痛在彎腰或坐起前傾時可減輕。出血壞死型可出現全腹痛，壓痛和反跳痛。止痛可用地西泮與哌替啶肌注。一般止痛劑多菀效。嗎啡不宜應用。

6、準確記錄全天的出入量，包括胃腸減壓引流及嘔吐量，并注意觀察這些物質的性狀。若有出血等異常要及時通知值班醫生。

7、監測血電解質及酸堿平衡情況，尤其注意血糖變化，因為有些重癥胰腺炎由于B細胞遭破壞，胰島素分泌減少致少數患者出現永久性糖尿。

8、注意患者有無抽搐，因為急性胰腺炎者?？砂榘l低鈣血癥。必要時給予靜脈緩慢推注葡萄糖酸鈣。

9、如果患者出現急腹癥應及時通知家屬，征得家屬同意并簽字后積極手術治療。

10、治療過程中應警惕有無消化道出血、休克、急性呼吸衰竭、急性腎衰竭、循環衰竭等情況，如有應及時對癥處理。

11、護理過程中要觀察患者的心理變化，給予患者安慰和鼓勵，幫助患者完成各項檢查并能配合治療。在病情許可的條件下，針對患者的情況進行衛生宜教。

二、主要護理問題

1、體溫過高：與急性胰腺炎組織壞死或感染有關

2、潛在并發癥：消化道出血：與胰腺炎胃腸穿孔有關

3、水電解質紊亂：與禁食水及惡心嘔吐或胃腸減壓有關

4、休克：與低血壓或嘔吐丟失體液或消化道出血有關

5、生活自理能力缺陷：與患者禁食水，發熱或腹痛等導致的體質虛弱有關

第三節 消化性潰瘍護理

消化性潰瘍主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍。潰瘍的形成有各種因素，是一多發病、常見病。

一、護理措施

1、向患者解釋精神因素對消化性潰瘍的發生、發展有重要影響，應保持樂觀的情緒，規律的生活，勞逸結合，避免過度的精神緊張，這無論在潰瘍活動期還是緩解期都很重要。

2、在潰瘍病活動期癥狀較重時，需臥床休息幾日甚至1—2周。臥床期間做好病人的生活護理。

3、注意病人疼痛的部位、時間、性質及與飲食的關系等，以便區分是胃潰瘍還是十二指腸潰瘍，及時與醫生取得聯系。

4、煙酒是刺激潰瘍發病的因素，因此應該積極鼓勵病人戒煙戒酒。

5、營養治療對潰瘍病是十分重要的方法，其原則是：供給充足的蛋白質。適量選用脂肪以抑制胃酶分泌(有高脂血癥者慎用)。碳水化合物對胃酸分泌沒有影響，也可以選用，豐富的維生素C有利于潰瘍愈合，因此可以多吃新鮮水果和綠色蔬菜。盡量少吃或不食用巧克力、咖啡和可樂類飲料，以及刺激性調味晶如胡椒、辣椒、咖喱等，急性期更要避免。并注意不要偏食，飲食不能過快，過燙.過冷，不能暴飲暴食。

6、囑病人細嚼慢咽，避免急食。咀嚼可增加唾液分泌，后者能稀釋和中和胃酸，并可能具有提高粘膜屏障作用。

7、潰瘍病人一般不應長期服用阿司匹林類的藥物，如果需要請嚴格遵照醫囑，并同時觀察有無潰瘍病的發作或加重。

8、嚴格遵醫囑用藥，注意用藥后的反應。

9、病人及家屬還要觀察大便顏色，警惕因潰瘍出血而引起的血便或黑便。同時還應注意患者有無頭暈、心悸、出冷汗甚至休克等失血表現，一旦出現及時就醫。

10、在季節更換時尤其要提醒患者注意飲食規律，勞逸結合，并保持心情舒暢，以防潰瘍復發。

二、主要護理問題

1、疼痛：與潰瘍病上腹痛有關

2、潛在并發癥：穿孔：與潰瘍穿透胃腸壁有關

3、焦慮：與潰瘍病反復發作有關

第四節 上消化道出血護理

上消化道出血是臨床常見嚴重癥狀。出血部位一般是屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽道，常表現為嘔血和黑便。

(一)主要護理問題

1.有效循環血量減少——與消化道出血引起體液喪失及攝入不足有關。 2.活動無耐力——與血容量減少有關。

3.生活自理能力缺陷——與失血后頭暈、乏力、心悸有關。 4.排便異常——與消化道出血有關。 5.恐懼——與出血有關。

6.有感染的危險——與腸道內積血有關。

7.潛在并發癥：消化道出血——與潰瘍或食管-胃底靜脈曲張破裂出血有關。 8.潛在并發癥：肝性腦病——與消化道出血后氨中毒有關。

(二)護理措施

1、安慰患者，使之臥床，盡量保持鎮靜。嘔血者抬高床頭10-15°或保持患者頭側位，防止血液吸入呼吸道。

2、迅速建立靜脈通道，宜選擇粗大血管，根據生命體征適當加快補液速度，在心率、血壓基本平穩后可減慢速度，以免輸液量大引起肺水腫或再次出血。補液過程中注意晶體和膠體的搭配。

3、測生命體征，觀察病人神志，囑其禁食禁水。有條件者立即給與床旁心電、血壓、血養監測。認真記錄24小時出入量。監測血常規、肝腎功能及大便潛血結果，注意病人腸鳴音是否活躍。

4、備好搶救車、負壓吸引器、麻醉機、三腔兩囊管等各種搶救儀器。

5、進一步明確是否消化道出血，需與鼻出血、吞咽血液、咯血及服用某些藥物所致的大便發黑相區別。

6、初步估計出血量。出血量>5-10ml時，大便隱血試驗可為陽性;出血達50-70ml時可表現為黑便;出血量為1000ml時大便為鮮紅色，潛血可持續1周陽性，一次出血后黑便時間取決于病人排便次數，如每日排便一次，糞便色澤約在3天恢復正常。胃內積血量達250-300ml時可引起嘔血;一次出血量在400ml以下時，一般不引起全身癥狀;出血量超過400-500ml，可出現頭暈、心悸、乏力等癥狀;如超過1000mi，臨床即出現急性周圍循環衰竭的表現，嚴重者引起失血性休克。

7、遵醫囑正確使用止血藥物及各種搶救用藥，必要時輸全血。

8、及時清理病人的嘔吐物或黑便，以減少不良刺激。隨時開窗通風，保持空氣清新。床單位整潔。

9、如果需要做內鏡下止血或下三腔兩囊管或手術治療，則應做好相應準備。

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10、注意保暖，加蓋棉被。

11、出血活動期應禁食禁水。出血停止3-4日后，可先吃冷流食。進食后未再出血可一步一步過度，忌飽餐、熱飲，堅硬及刺激性食物。潰瘍病者遵循潰瘍病飲食原則，肝硬化食道胃底靜脈曲張者遵循靜脈曲張飲食原則。

第五節 消化道出血使用三腔二囊管護理

三腔二囊管時用于食管-胃底靜脈破裂出血時的緊急壓迫止血治療。其外形與一般胃管相似，但有三個腔，一腔時通往胃內的通道，可經此抽吸胃內容物或給藥;另一腔通向食管囊，可注入空氣壓迫食管粘膜起到止血作用;第三腔通向胃囊，可注入氣體固定三腔氣囊管，同時壓迫出血的胃底靜脈，起到止血作用。

一、主要護理問題

1、潛在并發癥：猝死：與消化道大量出血有關

2、出血性休克：與消化道大量出血有關

3、窒息：與胃囊脫出壓迫氣管或血液誤吸有關、

4、有皮膚完整性受損的危險：與頻繁血便及不能翻身有關

5、恐懼：與消化道大量出血有關

6、生活自理能力受限(如廁、洗漱、更衣、改變體位)：與出血及三腔兩囊管使用有關。

二、護理措施

1、若病人清醒應向病人說明下三腔兩囊管的目的及方法，爭取病人合作，并通知家屬。

2、準備好隔離衣、手套、測好壓的三腔兩囊管，50ml注射器、繃帶、滑輪、1kg左右的沙袋、剪刀、石蠟油、血壓計、聽診器、搶救車(備各種急救藥品和用物)、心電監護儀等。

3、配合醫生插管的同時應有護士立即建立靜脈通道，保證足夠的晶體膠體灌注，并遵醫囑給予止血藥物，必要時輸血。

4、協助病人取仰臥位，將頭偏向一側，以免嘔吐物吸入氣管引起肺炎。

5、檢查好三腔兩囊管無漏氣且氣囊均勻后依照下胃管方法測量下管深度，臵入55-60cm時抽取胃液，檢查管端確在胃內并抽出胃內積血。先充胃囊(充氣約150-200ml，壓力維持在50-70mmhg左右)，充好后向上提，遇阻力固定再充食管囊(充氣約120-150ml，壓力維持在35-50mmhg左右)

6、充好后在鼻腔外緣的管壁上做標記。將三腔兩囊管與病人口唇呈45°角持續牽引，拉力為1kg。

7、嚴密監測生命體征，觀察并記錄抽吸的胃內容物、胃腸減壓量以及大便次數、量、顏色等，以判斷有無繼續出血。

8、插管期間保持鼻粘膜的清潔濕潤，及時清理分泌物和結痂，并可將石蠟油滴入鼻腔，減少管子對鼻粘膜的刺激。做好口腔護理。保持床單位清潔干燥。定時或在解大便后為病人清洗臀部，預防因頻繁血便或局部受壓引起褥瘡。

9、如管子向外移位，應立即剪斷管子，以防氣囊壓迫氣管引起窒息。

10、在放臵三腔管24小時后應放氣15-20分鐘再注入加壓，以免食管、胃底粘膜受壓 22 過久而缺血壞死。以后隔一段時間放一次氣。

11、三腔管放臵48-72小時后，若無活動性出血，可先抽出氣囊內的氣體，再繼續觀察12小時，在胃管內無血性內容物或大便轉黃后，可考慮拔管。拔管前先讓病人口服30ml左右石蠟油潤滑管壁，以免拔管時損傷粘膜造成再次出血。先放掉食管囊的氣體，再放胃囊的氣體，然后緩緩拔出三腔兩囊管，拔管后幾天任然需要監測患者生命體征，觀察有無再出血。

第八章 兒科護理常規

第一節 新生兒護理

定義：正常足月新生兒是指出生時胎齡滿37—42周、體重 2500g以上、身長47cm的新生兒。

一、護理措施：

1、娩出后護理：在保暖情況下迅速清除口、咽、鼻腔內粘液使呼吸道通暢，建立正常呼吸，清除血漬及胎脂多的部位，注意觀察呼吸、心跳、四肢活動、反應能力、哭聲等。

2、環境：室溫保持在22—24°C、濕度在55%—60%、陽光充足、空氣流通。

3、日常護理：新生兒衣服宜柔軟、寬大、尿布宜用棉布。保持皮膚清潔，大小便后及時清洗，防止尿布疹。每日觀察臍帶，保持局部清潔干燥。

4、喂養：新生兒生后1—2小時可喂加糖溫開水，4—6小時開始喂母乳，喂奶后可喂少量白開水，以保持口腔清潔，并將小兒豎起輕拍背部，排出咽下空氣，以防止溢奶，取右側臥位。

5、預防感染：嚴格遵守無菌操作及隔離制度。新生兒發生傳染病時加強隔離。

6、促進母嬰建立感情：鼓勵父母與新生兒接觸，指導他們護理新生兒。

第二節 早產兒護理

定義：早產兒又稱未成熟兒，指胎齡未滿37周、出生體重2500g以下、身長47cm以下的活產新生兒，

一護理措施：

需特別加強護理、隨時注意變化、及時發現異常情況。

1、保暖：保持溫度恒定、注意防止燙傷，室溫：24—27℃，濕度55%—65%，體重低于2000g者盡早臵暖箱中。

2、給氧：清理呼吸道分泌物，可間歇給氧。喂奶時易發生青紫的嬰兒可于喂奶前后吸氧數分鐘。呼吸不規則的早產兒應加強監護。

3、喂養：出生后4小時左右喂糖水，吸吮反應良好吞咽反射良好可母乳喂養，不能吸吮者可給進行靜脈高營養治療，也可用胃管后滴管喂養，防止吸人氣管，維生素及礦物質的補充很重要，可給維生素K、維C、P3等，生后2周添加鐵劑防貧血。

4、預防感染：護理操作嚴格執行無菌技術，做好用品、乳具的消毒防止感染。

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5、日常護理：保持呼吸道通暢，觀察體溫4小時1次，體重每日1次，沐浴時注意室溫在28℃，水溫40—43℃，時間不宜太長，觀察面色哭聲，反應能力等。

第三節 驚厥護理

定義：驚厥是兒科常見的急癥之一，表現為突然發作的全身或局部肌群呈強直性或陣發性抽搐，多數有意識喪失，可伴有發紺、雙眼固定或上翻，并伴有大小便失禁。

一、護理措施：

1、驚厥發作時：①取側臥位，立即松解衣扣，清除患兒口咽鼻分泌物，保持呼吸道通暢，防止分泌物吸人窒息。必要時上下齒列之間臵壓舌板，防止咬破舌頭，注意患兒安全。②吸氧。③遵醫囑給抗驚厥藥，做好“三查八對”工作。④準備急救藥品，吸痰器及氣管插管等用具。

2、高熱時給予物理或藥物降溫，

3、密切觀察患兒病情變化，定時監測T、P、R、DP，瞳孔大小，對光反應和神經系統病理體征。

4、及時明確病因，根據病情需要配合醫生作針對檢查以明確病因。

5、做好安慰，解釋工作，以利于患兒的康復。

第四節 小兒腹瀉護理

定義：小兒腹瀉是由多種原因引起的以腹瀉為主的綜合癥。嚴重時可引起脫水和電解質紊亂;本病是嬰幼兒時期的常見病之一。

護理措施：

1、由于吐瀉丟失體液和攝人量不足而導致不同程度的脫水，應及時給予補液對癥治療。

2、根據患兒病情調整飲食，吐瀉嚴重者暫時禁食，由靜脈卦液，恢復飲食應逐漸恢復;人工喂養兒可先給少量米湯/脫脂奶/稀釋牛奶逐步過度到正常飲食。

3、嚴格消毒，做好床邊隔離。注意認真洗手，防止交叉感染。

4、密切觀察患兒體溫，體溫過高時應及時給予物理降溫或藥物降溫。

5、注意大便情況，及時送檢。加強臀部護理，預防臀部感染做好健康教育：注意飲食習慣，提倡母乳喂養;注意衛生，飯前便后洗手;增強體質，適當戶外運動;減少病人和家樹恐懼心理。

第五節 化膿性腦膜炎護理

定義：是由化膿性細菌引起的中樞神經系統感染性疾病。 護理措施：

1、加強保護，防止損傷：

(1)臥床休息，取側臥位。室內空氣新鮮，光線柔和，保持病室安靜，減少不必要的刺激。加床欄保護，防止墜床。

(2)觀察生命體征，顏面及瞳孔的變化，如出現煩躁不安，嘔吐、抽風、昏迷、呼吸不 24 規則，提示顱內壓增高，應配合醫生緊急處理〃.

(3)驚厥時應采用急救措施，鎮靜止驚、吸痰、給氧，牙關緊閉者用開口器撐開口腔，用舌鉗將舌拉出，防止舌咬傷或舌后墜而窒息。并給予口腔護理。

(4)保持呼吸道通暢，防止窒息。

(5)頻繁嘔吐的患兒，頭部偏向一側，防止嘔吐物流人呼吸道造成窒息，必要時給予吸出。

(6)保持呼吸道通暢，昏迷患兒必要時吸痰。

2、保持正常體溫：

(1)觀察體溫波動，每4小時測體溫一次。 (2)高熱給予物理降溫，必要時給予退熱劑。

(3)合理準確地使用抗生素，及早采用靜脈注射給藥。行

腰椎穿刺，留取腦脊液送細菌培養加藥敏(應在使用抗生素前進行)，以明確病因，指導用藥。

3、保證足夠營養：

提供足夠的人量及水量，給予富有營養、清淡、易消化的流質或半流質飲食，少量多餐，昏迷或嘔吐頻繁不能進食者，應給靜脈營養，詳細記錄出入量。

4、預防繼發感染：

加強皮膚、口腔、眼部及臀部護理?；杳曰純阂〞r翻身，更換體位，防止墜積性肺炎。

第六節 病毒性心肌炎護理

定義：由病毒感染引起，以心肌炎性病變為主的疾病，部分患兒尚可伴心包炎、心內膜炎。輕者可無明顯癥狀，臨床表現為疲乏、氣促、心前區不適、心臟擴大、心搏異常，可出現血壓下降，重癥則可發生心力衰竭，嚴重心律失常，心源性休克，甚至死亡。

一、護理措施：

1、急性期或重癥患兒絕對臥床休息，待心臟功能基本恢復后逐漸增加活動量。休息能減少心肌耗氧，減輕心臟負荷，一般休息時間不少于6個月，須待心力衰竭、心律失常得到控制，心臟恢復正常大小，再逐漸增加活動量。防止哭鬧及不良刺激影響，防止心率變化，心搏出量異常而導致心力衰竭。

2、觀察心率、心律、心音變化：注意有無心動過速、過緩、心律紊亂和心音變化，以及呼吸、血壓等變化。重癥患兒應行心電監護。如突然發現面色蒼白、惡心、嘔吐、煩躁不安、氣急、脈搏異常，立即通知醫生，進行搶救。

3、給予高熱量、高維生素、低脂肪飲食，適當增加水果，少量多餐，切忌飽餐。心功能不全時適當限制食鹽和水分的攝入。

4、呼吸困難者取半臥位，給氧氣吸人。每4h測脈搏1次，注意脈律和脈率。

5、靜脈給藥速度宜慢，有條件可用輸液泵。

6、積極配合醫生治療原發病，如敗血癥和肺炎等，預防和觀察其它并發癥。

7、健康教育：適量的體育鍛煉，注意勞逸結合，積極預防病毒性感冒，加強營養，增強抵抗力

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第七節 流行性腮腺炎護理

定義：流行性腮腺炎是由腮腺病毒引起的急性呼吸道傳染病，表現為腮腺腫脹、疼痛、并伴有發熱及全身不適，常并發腦膜炎、睪丸炎或卵巢炎，本病預后良好，病后可獲得終身免疫。

一、護理措施：

1、隔離患兒至腮腺腫脹完全消退。

2、患兒因腮腺腫脹而疼痛，應給予易消化，清淡流質或軟食，忌酸、硬、辣等刺激性食品、餐后用生理鹽水或4%硼酸溶液漱口或清洗口腔，以保持口腔清潔，鼓勵患兒多飲水。

3、腮腺腫脹處病灶可冷敷，亦可用紫金錠擦干腫脹處，或青黛散調醋貼敷，每日1—2次。

4、發熱可給予物理降溫，必要時用退熱劑。

5、加強病情觀察，注意各種并發癥的出現。

6、并發睪丸炎者應延長臥床時間，并以丁字帶托起，局部可冷敷以減輕疼痛。

第八節 流行性乙型腦炎護理

護理措施：

1、調節體溫：

(1)室溫控制在28℃以下，可采用冷水擦地，安裝空調。

(2)物理降溫法：頭部放冰帽、冰枕，腋下、腹股溝等大血管經過處放臵冰袋及酒精擦浴。

(3)藥物降溫：安乃近滴鼻或肌注。

2、維持機體營養、補充消耗：高熱期丟失大量體液.需補充水份，并供給富有營養的流質飲食，昏迷或吞咽困難應以鼻飼或靜脈輸液，急性期后病人應酌情增加營養，逐漸改為半流質或軟食。

3、驚厥的處理：驚厥先兆表現為高熱不退，或體溫持續上升，肢體緊張，兩眼凝視等，發現后立即通知醫生，驚厥時口腔內放臵牙墊，避免舌咬傷，分泌物較多時可用吸引器吸出，以保持呼吸道通暢。

4、昏迷護理：

(1)防止窒息：將嬰兒頭轉向一側，定時翻身拍背，吸出分泌物，保持呼吸道通暢，預防吸人性和墜積性肺炎。

(2)口腔護理：用生理鹽水或3%雙氧水清洗口腔，每日3—4次，鼻唇部涂抹石蠟油，1日數次，防止口唇干燥。

(3)眼部護理：用生理鹽水清洗后涂以金霉素眼膏及用濕生理鹽水紗布遮蓋。

5、密切觀察病情、注意生命體征：嚴密觀察和記錄患兒精神、意識、一般狀態、瞳孔的變化，定時測量T、P、R、BP，備好急救藥品及搶救器械，隨時準備投入搶救。

6、保護皮膚，預防壓瘡：定時翻身，受壓部位及骨隆突處墊氣圈，并用滑石粉或30%—50%酒精輕輕按摩，保持皮膚清潔干燥、床單位平整、整潔。

7、促進機體運動功能的恢復。

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8、加強心理護理，減輕焦慮。

第九節 麻疹護理

定義：麻疹是麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，傳染性很強，易發于冬春兩季，以發熱，上呼吸道炎癥，麻疹粘膜斑 (Koplid斑)以及全身斑丘疹為臨床特征，患病后可獲持久免疫：體弱、營養不良、護理不當等均可引起并發癥。

一、護理措施：

1、防止疾病傳播：按呼吸道傳染病隔離，隔離期為發病前后各5天，如并發肺炎者應隔離至生病后10天，室內空氣宜新鮮、流通，每天通風數次，麻疹定為二類傳染病，應填寫“傳染病報告單”向醫院感染科報告。

2、加強皮膚護理，保持皮膚清潔，勤換內衣，衣服應寬松，衣服不宜過多，勤剪指甲，防止患兒抓癢引起皮膚繼發性感染。

3、加強發熱護理：發熱一般可以退熱處理，以免影響疾病誘發，如體溫過高或有發熱驚厥史者，可用溫水擦四肢或用小劑量退熱劑，發病期體溫最好維持在39℃左右，禁用冷敷。

4、保持眼、耳、鼻、口腔的衛生：

(1)眼：麻疹時眼部分泌物較多，易結痂而使兩眼不能睜開。應保護眼睛，避免強光刺激，并用鹽水清洗，使用眼藥水或眼膏3—4次/日，并加服魚肝油以防止眼干澀。

(2)鼻：保持鼻腔通暢，每日用生理鹽水清洗鼻腔1-2次，并涂少量石蠟油以潤滑，鼻孔周圍糜爛可涂軟膏。

(3)口腔：由于發熱進食少，常引起口腔炎，應加強口腔護理，用生理鹽水清洗口腔和咽部，嬰幼兒用棉簽擦拭口腔或少量飲水，如有潰瘍可用3%雙氧水清洗，并抹錫類散、圭岱散等。

(4)耳：防止眼淚及嘔吐物流入耳道和口腔內，細菌可經耳咽管侵人中耳引起炎癥，可用3%雙氧水清洗耳道后滴人碘甘油，1日數次。

5、保持體液平衡：發熱時體內水分喪失增多而進食和進水量少，且病毒可損害胃腸道上皮，引起粘膜水腫、充血，導致嘔吐、腹瀉，易引起脫水，應多次少量喂水，給予清淡易消化食物，少量多餐為宜。

6、密切觀察并發癥：

(1)腦炎：一般在出疹2—5天發生，患兒持續發熱，抽搐，意識障礙甚至昏迷，并有腦膜刺激癥狀。

(2)肺炎：若皮疹消退，而發熱持續，咳嗽加重、呼吸困難，常并發肺炎。

7、減輕患兒孤獨感：由于嚴格的隔離措施，使患兒常感孤獨，應增加與其溝通交流的機會，使其保持與外界的一定聯系，并為其提供適宜的游戲活動。

第十節 小兒貧血護理

定義：小兒貧血是兒科常見病，是指單位容積中紅細胞數、血紅蛋白量低于正?；蚱渲?27 一項明顯低于正常者。我國小兒血液學會議暫定：新生兒Hb<90S/L，4—6個月<100S/L者為貧血。世界衛生組織定為：Hb值的低限6個月—6歲者為110s/L，海拔每升高1000米，Hb上升4%，低于此值稱為貧血。貧血對兒童生長發育危害很大，是我國兒科工作者需要重點防治的疾病之一。

一、護理措施：

1、注意休息，適量運動：患兒病房應安靜、清潔，陽光充足空氣新鮮。根據活動耐力下降程度制定休息的方法和方式，活動強度及每次持續時間，同時注意觀察病情，調整活動強度。

(1)對輕、中度貧血的患兒，不必嚴格限制日?；顒?，，注意其劇烈運動后易有疲勞表現，甚至頭暈、目眩。故此類患兒生活應有規律，做適當運動?；顒娱g歇令患JL休息。

(2)對易煩躁、激動的患幾，護理人員應耐心細致看護使保持安靜，避免因煩躁而加重病情。(3)對重度貧血患兒，因貧血嚴重，血紅蛋白明顯減少造成組織缺氧，可有心悸，氣短或活動后癥狀明顯加重。應吸氧臥床休息.減輕心臟負荷，協助患兒日常生活。定時測心率。必要時靜脈輸注濃縮紅細胞。

2、應用鐵劑的護理，應采取口服補鐵，因其經濟、安全、副作用小。選擇易吸收的鐵劑，最好是二價鐵。劑量以元素鐵計算，口服量為每日4—6me/kS，分2—3次口服.療程2—6個月。服用鐵劑時，應向家長說明幾點注意事項：(1)由于鐵劑對胃腸道的刺激，可引起胃腸不適、惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，故服用鐵劑從小劑量開始并在兩餐之間服用，可減輕反應。(2)鐵劑最好與稀鹽酸合劑、維生素C同服，有利于吸收。而與牛奶、茶水、鈣片同服則影響其吸收。(3)服鐵劑時可出現牙齒黑染，使用吸管服用可預防之。大便變黑色.是服用鐵劑造成的，并非消化道出血，應向病人講明白，使家長和患兒消除顧慮。鐵劑應作臀部深部肌肉注射，以便吸收和減輕疼痛，避免硬結形成。注射右旋糖酐鐵可有過敏現象，故首次注射應密切觀察。(4)鐵劑療效觀察：治療有效，則3—4天后網織紅細胞升高，7-10天達高峰，2—3周下降至正常。治療約2周后，血紅蛋白(Hb)相應增加，臨床癥狀亦隨之好轉。

3、飲食護理：應從以下幾方面注意：

(1)主動向家長及年長患兒說明進食高蛋白、高維生素、

高鐵質食品的道理，指出鐵供給不足，是缺鐵性貧血的重要原因，又會造成小兒情緒改變、記憶力減退等，危害小兒身心健康。

(2)在營養師的指導下制定飲食計劃，計劃每日進食次數，糾正偏食習慣，：多食含鐵豐富的食物，如動物肝、瘦肉、豆類、紫萊、木耳、海帶等。

(3)貧血患兒多表現有食欲不振，嬰幼兒尤其明顯，應采取增加食欲的措施，進食前不做影響食欲的治療及護理。

4、輸血的護理：

(1)輸血前，認真檢查血型及交叉配血，準確無誤后才可輸入。 (2)輸血過程中嚴格無菌操作。

(3)以輸入新鮮濃縮紅細胞為宜，每次2—3m1VkS。貧血愈重，一次輸血量應愈少。 (4)密切觀察輸血過程，疑有輸血反應時，立即減速或停止輸血，及時報告醫生緊急處理。

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5、健康教育：預防缺鐵性貧血的發生，關鍵在于教育家長人識本病對小兒的危害性及預防工作的重要性。

(1)做好母親保健工作，孕婦及哺乳期母親應食含鐵豐富的食物。 (2)提倡母乳喂養，及時添加含鐵豐富的輔食。 (3)對早產兒，低體重兒宜自2個月左右給予鐵劑預防。

第十一節 支氣管肺炎護理

定義：支氣管肺炎系由不同病原體或其它因素所致的肺部炎癥，是兒科及兒童常見病之一。也是兒童死亡的主要原因，特別是合并營養不良、佝僂癥、貧血時死亡率更高。

一、護理措施：

1、保持呼吸道通暢：

(1)保持病室空氣新鮮。室溫18-20度，濕度55%-65%適宜，以利于呼吸道分秘物排出，室內每日消毒一次。

(2)患兒絕對臥床休息，頭部抬高30°- 60°，以利于呼吸。 (3)用手輕拍背部，較大患兒指導有效咳嗽。

(4)及時清除鼻痂及口鼻分泌物，痰液粘稠者可采用霧化吸人，每次不宜超過20min.每日2次，避免肺泡內水腫，必要時給予吸痰。

2、維持體溫正常 (1)密切注意體溫變化。

(2)鼓勵患兒多飲水，體溫超過38-12者可給予物理降溫或遵醫囑給予退燒藥物。 (3)遵醫囑合理應用抗生素。

3、給予高熱量、高維生素、易消化的流質飲食，喂奶時抬高嬰兒頭部或抱起哺喂，并讓患兒間歇休息，無力吸吮者改用滴管喂奶或鼻飼。

4、病情觀察

(1)患兒出現煩躁、面色蒼白、喘憋加重，給氧及鎮靜劑不能改善，心率加快(嬰幼兒每分鐘160—180次)，肝臟在短時間內急劇增大，為心力衰竭的表現，應立即報告醫生進行處臵。應立即給予吸氧，按醫囑給予強心劑、利尿劑和鎮靜劑。用洋地黃制劑時要嚴格按要求時間給藥，劑量一定準確，給藥前數脈搏，兒童<60次/min，嬰幼兒<100次/min時通知醫生停藥。注意觀察洋地黃的毒性反應，如惡心、嘔吐、心律不齊、嗜睡、乏力等。

(2)患兒呼吸困難、咳嗽加重，口吐粉色泡沫為肺水腫表現，應給予人20%—30%乙醇濕化的氧氣。每次吸人的時間不宜超過20分鐘，出現呼吸衰竭應用人工呼吸器。

(3)患兒出現嗜睡、驚厥、昏迷，提示可能發生中毒性腦病，及時通知醫生，備好止驚劑和脫水藥。

(4)患兒出現雙吸氣、點頭樣呼吸、呼吸暫停等，提示呼吸衰竭，立即通知醫生，立即吸痰，保持呼吸道通暢，做人工呼吸，備好呼吸興奮劑，必要時按醫囑使用人工呼吸機。

(5)患兒體溫持續不降或降而復升，呼吸困難，咳嗽加重，咳大量膿痰為肺膿腫表現，應考慮并發膿腫或氣胸，應立即配合做好胸穿，胸腔閉式引流準備，并做好術后護理。

(6)腹脹明顯伴低鉀者應及時補鉀：中毒性腸麻痹者先用腹部熱敷腸管排氣等方法，不 29 見效時可遵醫囑禁食，胃腸減壓.皮下或足三里穴位注射新斯的明。

5、靜脈輸液速度宜慢，每分鐘不超過6—8滴，防止肺水腫和心衰。

6、健康指導

(1)營養合理，提倡母乳喂養。

(2)進行戶外運動加強鍛煉，注意保暖防寒。

(3)指導家長了解呼吸道感染常用藥物的名稱、劑量、用法及副作用。 (4)按時預防注射.防治佝僂病，貧血，營養不良和各種傳染病。

第十二節 水痘護理

定義：水痘是由帶狀皰疹病毒引起的急性傳染病。臨床特征為全身皮膚粘膜成批出現并同時存在斑丘疹、皰疹和結痂。

一、護理措施：

1、保護皮膚粘膜的完整，預防繼發感染，皮膚瘙癢時可局部涂以爐甘石洗劑或5%碳酸氫鈉溶液;皰疹潰破處可涂以l%龍膽紫，有繼發感染者局部用抗生素軟膏或給抗生素口服或注射控制感染。

2、密切觀察病情，注意并發癥。

3、體溫過高時及時給予物理降溫或藥物降溫。

4、隔離病人，無并發癥的患兒多在家隔離到皰疹全部結痂。

5、做好健康教育，減少病人及家屬的恐懼心理。

第十三節 中毒護理

定義：中毒是指毒性物質通過不同的途徑進入人體后，在短期內引起器官或組織的正常生理功能發生障礙而出現一系列中毒癥狀，重者危及生命。

一、護理措施：

1、對危及生命的中毒癥狀緊急處理、密切觀察生命體征：(1)驚厥發作時，立即平臥，頭偏向一側，清理呼吸道，防止窒息及外傷，遵醫囑及時應用止驚藥等。(2)呼衰時，傷持呼吸道通暢，低流量吸氧，嬰兒0.5U分，兒童1L/分。

2、昏迷的護理： (1)仰臥位，頭偏向一側。 (2)保持呼吸道通暢。 (3)可由鼻飼供給流食。 (4)注意口腔及咽部的護理。 (5)留臵導尿管并記錄尿量。

(6)每2—3小時翻身一次，擦洗皮膚。

3、根據醫囑進行催吐、洗胃、導瀉等治療操作。

4、健康教育：

(1)宣傳預防中毒的知識。

30 (2)教育家長嚴格管理藥物和毒物。 (3)家長切勿未經醫生指導擅自給小兒用藥。

(4)對已發生中毒的患兒和家長理解其恐懼與焦慮，給子正確的解釋，使其配合治療。

第十四節 手足口病護理常規

手足口病是由柯薩基A-16病毒引起的手足部皮膚及口腔粘膜的皰疹疾患。主要通過呼吸道 傳染，兒童多見。其臨床特征為前驅癥狀有低熱、困倦、淋巴結腫大，隨后在手掌、足底和口腔粘膜發生散在性的水皰、丘疹或斑疹，數量不等?？谇粨p害表現為 唇、頰、舌、腭等處起很多小水皰，并迅速形成潰瘍。

一、診斷

1.流行病學 注意當地流行情況，病前1周內有無接觸史。

2.病史 注意發熱、有無拒食、流涎、口腔疼痛、嘔吐、腹瀉，注意皮疹出現部位和演變，有無腦膜炎、腦炎及心肌炎癥狀。

3.體檢 注意手、足、臀及其他體表部位有無斑丘疹及皰疹，形狀及大小，周圍有無紅暈及化膿感染。注意唇、口腔粘膜有無紅斑、皰疹及潰瘍。有無局部淋巴結腫大。

4.檢驗 白細胞計數及分類，咽拭子培養。皰疹如有繼發感染，必要時取其內容物送涂片檢查及細菌培養。咽拭子病毒分離;皰疹液以標記抗體染色檢測病毒特異抗原，或 PCR技術檢測病毒RNA。如有神經系癥狀應作腦脊液常規、生化及病毒RNA。必要時取血清檢測病毒抗體。

5.特殊檢查 疑有心肌炎者檢查心電圖。

二、治療

1.一般治療 服用維生素B

1、B

2、C。皮膚皰疹有繼發感染者涂以1%甲紫，口腔潰瘍以潰瘍散或錫類散涂布患處，疼痛甚者局部涂以2%利多卡因或3%苯佐卡因加硼砂甘油。嘔吐或難以進食者適當靜脈補液。

2.伴發癥的治療 伴發腦膜腦炎者，早期可試用病毒唑治療;有心肌炎者按病毒性心肌炎治療。

3.中醫治療 以清熱解毒利濕為主，可用復方板藍根合劑(板藍根、大青葉、金銀花、連翹、木通、竹葉)。

附：接觸者處理：醫學觀察1周，每日測體溫，檢查口腔及皮膚，疑有發病及時隔離治療。

三、護理要點

1.按傳染病一般護理常規護理。 2.按呼吸道、消化道及接觸隔離。

3.保持口腔及皮膚清潔，防止皰疹繼發感染。 4.給予溫流食，減輕口腔刺激。

四、治愈出院標準

自發病日起隔離1周，體溫正常，皮疹消退、皰疹結痂，口腔潰瘍痊愈，并發癥基本治愈。

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五、護理措施

1、消毒隔離 消毒期1周，手足口病以皮膚、粘膜特別是口腔粘膜損害為重，容易合并細菌感染，應盡量穿軟底鞋，少活動，減輕皮疹破損，凡接觸患者的醫務人員應用消毒液擦手，聽診器經初步消毒后放入熏箱。

2、皮膚護理 以外用藥為主，擦藥前清洗局部，然后用呋蘆水擦患處，每天早晚各一次，連續用藥五天，擦藥期間囑患者勿洗澡，第6天用溫水擦澡，慎防損傷皮膚及水皰。勤剪指甲，囑患者不要抓撓皮膚和水皰，以免引起疼痛和繼發感染。

3、口腔護理 病人因口腔潰瘍、疼痛、張口困難，可用吸管給予朵貝氏液漱口，每兩小時一次，然后用生理鹽水棉球輕輕擦拭，拭去壞死組織，再涂以錫類散，以促進潰瘍愈合。 口腔涂藥后，囑病人閉口十分鐘，不可馬上漱口及飲水、進食，以保證療效，避免用刺激性、腐蝕性溶液漱口?？诖綕冇眉t霉素軟膏涂布，以防止感染并軟化結 痂，減輕疼痛。

4、飲食護理 囑患者進高蛋白、高維生素，營養豐富易消化的流質或半流質飲食，如牛奶、雞蛋湯、菜粥等。要保持營養均衡，食物宜溫涼、無刺激性。每次進食前后，囑患者飲 用少量溫開水，保持口腔清潔，促進創面愈合，吃飯要定時定量，少吃零食，因吃零食能加重口腔粘膜的刺激，減少唾液分泌。對于因口腔潰瘍疼痛拒食、拒水而造 成脫水、酸中毒的患者，要給予補液，及時糾正電解質紊亂。

5、并發癥 觀察有無繼發性感染的征兆，如皮膚感染、上呼吸道感染、腎臟損害的癥狀，及時報告醫生，調整治療。

6、情志護理 病人因口唇潰瘍并結痂及手足部皰疹，感到難堪，怕別人恥笑，不愿見人。加之疼痛不能張口，使之產生憂慮、煩躁不安等情緒，應給予耐心的醫學知識宣教，讓病人了解所患疾病的病因、病機、治療及預后等。并詳細詢問病人的生活護理需求，幫助病人樹立戰勝疾病的信心，使病人消除緊張、焦慮、煩躁等情緒，并積極配合 治療。

7、健康宣傳教育 一旦患者確診為手足口病，因交代患者勿到公共場所，對未住院治療的患者應教會做好口腔護理、皮膚護理和飲食調整，對家中易患人群可予板藍根沖劑口服、抗病毒沖劑等預防感染。

第二部分 內科常見疾病健康教育指南

第一章 常見急癥健康教育程序

第一節 急性有機磷農藥中毒

【教育評估】

1、身心評估了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀;有無肌肉纖維顫動、全身緊束感;有無呼吸肌麻痹引起呼吸衰竭、脈搏加快、血琢升高、心律失常等煙堿樣癥狀;有無共濟失調、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經系統癥狀;了解病人及家屬的心理狀況、是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經歷，家庭經濟情 32 況及其社會關系。

1、 學習需求評估病人、家屬的學習能力及對有機磷農藥中毒的認識程度;是否了解有機磷農藥中毒的基本知識及主要用藥的作用;是否清楚有機磷農藥中毒的現場急救方法及預防措施等。

【與教育有關的護理問題】

1、急性意識模糊/混亂：與農藥抑制膽堿酯酶的活性，產生膽堿能神經功能紊亂有關。

2、恐懼/焦慮：與家屬或病人擔心疾病是否會引起生命危險.預后是否良好有關。

3、低效性呼吸型態：與毒物引起呼吸道分泌物增多、支氣管痙攣、肺水腫及對治療、護理方法缺乏認識有關。

4、絕望，與在學業、事業、家庭、婚姻等受挫折，對生活失去信心有關。

5、知識缺乏：與缺乏自我防護農藥中毒的知識有關。

6、有口腔粘膜改變的危險：與中毒后禁食及經口/鼻插管造成機械性刺激有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、述有機磷農藥中毒的現場初步急救方法。

2、描述預防有機磷農藥中毒的有效措施。

3、保持穩定的情緒，積極配合治療、護理。 【教育內容】

1、疾病簡介：有機磷農藥是目前應用最廣泛的農業生產上的殺蟲劑，按其毒性大小分為劇毒類，如內吸磷(1059)、對硫磷(1605)、甲拌磷(3911);高毒類，如甲基對硫磷、甲胺磷、氧樂果、敵敵畏;低毒類，如馬拉硫磷等。絕大多數有機磷農藥為淡黃色或棕色油狀液體，具有特殊惡臭及大蒜味。有機磷農藥的毒理作用是抑制膽堿醋酶的活性，使其失去分解乙酰膽堿的能力，引起組織中乙酰膽堿積聚，產生膽堿能神經功能紊亂，先出現興奮，最后轉為抑制。臨床上出現頭暈、頭痛、多汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、視力模糊、瞳孔縮小、呼吸困難、支氣管分泌物增多、急性肺水腫等毒覃堿樣癥狀;及共濟失調、煩躁不安、抽搐、意識不清、語言障礙、大小便失禁等中樞神經系統癥狀。嚴重者可因腦水腫或呼吸衰竭而死亡。

2、心理指導：意外中毒病人常因突然發病，來勢兇猛，家屬、病人身心受到嚴重沖擊，內心受到緊張、恐懼、擔憂搶救能否成功、害怕留下后遺癥，對神志清醒而又沉默不語的病人.實行24小時監護，并協助家屬做好疏導工作至病人放棄輕生的念頭。

3、飲食指導：口服有機磷后洗胃者，常規禁食24小時后給予流質飲食、半流質飲食直至普食。樂果中毒者病情好轉時不宜過早進食，以免含毒濃度較高的膽汁排出進人腸道而加重中毒。同時注意做好病人口腔護理，每日兩次用朵貝氏液漱口，并觀察口腔粘膜有無異常，如有破損，可局部涂碘甘油或噴西瓜霜粉劑。

4、作息指導：對于昏迷病人，可幫助其進行被動的功能鍛煉，四肢保持功能體位;神志清楚的病人，在患者不感疲勞的前提下，可指導適當進行床上活動;對于需呼吸機輔助呼吸的病人，應訓練呼吸肌的功能，如擴胸、深呼吸等。

5、用藥指導：解毒藥物的應用

(1)抗膽堿藥：能阻斷乙酰膽堿對副交感神經系統的作用，對控制毒覃堿樣癥狀和中樞 33 神經系統癥狀有效，能解除平滑肌痙攣，抑制支氣管腺體分泌以利呼吸道通暢、防止肺水腫。常用藥物有阿托品。

(2)膽堿醋酶復能劑：能使抑制的膽堿醋酶恢復活性，緩解煙堿樣癥狀，消除肌纖維顫動，促使昏迷病人蘇醒。常用藥物有解磷定和氯磷定。

6、特殊指導：(1)現場急救方法指導①立即將病人撤離中毒現場，脫去被污染的衣物，用清水或1%一2%碳酸氫鈉(敵百蟲中毒除外)徹底沖洗被污染的皮膚、指甲、毛發等。禁用熱水或酒精擦洗，以免加快毒物吸收。眼部污染病人用2%的碳酸氫鈉或生理鹽水連續沖洗。②若病人已呈昏迷狀，應立即采取保持呼吸道通暢的措施：病人平臥，頭偏向左側，或頭后仰開放氣道，必要時進行人工吸法。(2)院內急救法：若病人出現紫紺或呼吸停止，應配合接受如下搶救工作：即予吸氧或氣管插管接呼吸機輔助呼吸，以保證氧和氣體的供給，循環衰竭時，應立即行心肺復蘇術，同時維持兩條大的靜脈通道通暢。

7、病情觀察指導：病人及家屬應配合做好如下病情觀察：

(1)注意觀察有機磷中毒的3 大特征：瞳孔縮小、大汗、肌束震顫的變化。對服毒量大，空腹服毒，中毒后發現晚或搶救不及時者要密切觀察呼吸的變化，警惕呼吸衰竭的發生。當病人出現咳嗽、胸悶、咯大量泡沫痰時常提示并發急性肺水腫。意識狀態的改變除與毒物本身作用有關外，如同時伴有頭痛、嘔吐、驚厥、抽搐等，常提示合并急性腦水腫。樂果中毒者癥狀容易反復，即使在治療好轉后3一4天或一周左右，仍可再次出現中毒癥狀，甚至病情反復加重而突然死亡，在觀察中必須給予足夠重視。

(2)密切觀察阿托品的用藥效果，如出現瞳孔較前擴大、口干、皮膚干燥、顏面潮紅、肺部濕啰音減少或消失、心率增快達90一100次/分、意識障礙減輕或昏迷者開始蘇醒，提示已達到阿托品化。如出現瞳孔放大、體溫達39℃以上、尿潴留、，譫妄、煩躁不安、抽搐甚至昏迷，提示為阿托品中毒征象，應立即報告醫護人員按醫囑停藥觀察，并協助處理，必要時用毛果蕓香堿解毒。

7、 院指導：

(1)家庭盛放藥物或化學物品的容器要加標簽，并加鎖防護，以防小兒誤食中毒。 (2)噴灑農藥時應注意：要穿質厚長袖衣褲，并扎緊袖口、褲管、戴口罩、手套，避免皮膚和藥液接觸;為農作物噴灑農藥時應隔行或倒退行噴灑，根據風向，順風噴灑，以免污染衣物及吸人性中毒。衣物污染及時更換并清洗皮膚;凡接觸農藥的用具、衣物都需用清水反復沖洗;在噴灑農藥過程中出現頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、流涎等有機磷中毒的先兆癥狀，應立即到當地醫院就診。

(3)長期接觸有機磷農藥的生產和使用者應定期體檢，測定全血膽堿酯酶。 (4)凡有神經系統器質性疾病、明顯肝腎疾病、呼吸系統疾病、全身性皮膚病、全血膽堿醋酶活性低于正常值均不能從事農藥生產、加工與施藥工作。

(5)盛過農藥的容器絕不能盛食物，不要吃有毒或變質的動植物，以防發生食物中毒?！窘逃u價】

病人及家屬能說出有機磷農藥中毒的現場急救方法及預防中毒措施，情緒穩定;能主動配合治療、護理工作。

第二節 一氧化碳中毒

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【教育評價】

1、身心評估 了解病人有無頭暈、頭痛、多汗、惡心嘔吐、心悸、乏力等臨床表現及步行躊姍、臉色潮紅、口唇呈櫻桃紅色、脈搏加快、血壓下降、臉色蒼白、肌體厥冷及意識障礙等體征;了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮及恐懼，既往有無類似病史及住院經歷。

2、學習需求 評估病人、家屬的文化程度和實際學習思維、判斷能力，以及對一氧化碳中毒的認識程度;是否了解一氧化碳中毒的基本知識及高壓氧治療的目的、注意事項，是否清楚一氧化碳中毒的急救方法及預防措施，是否掌握自我護理的方法。

【與教育有關的護理問題】

1、焦慮：與家屬或病人擔心疾病是否會引起生命危險，預后是否良好有關。

2、急性意識障礙：與碳氧血紅蛋白形成使血紅蛋白失去攜氧能力，導致腦細胞缺氧、腦水腫、顱內壓增高有關。

3、絕望：與在學業、事業、家庭、婚姻受挫，對生活失去信心有關。

4、知識缺乏：與缺乏自我防護一氧化碳中毒的知識有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、描述一氧化碳中毒的現場初步急救方法。

2、描述預防一氧化碳中毒有效措施。

3、保持穩定的情緒，積極配合治療、護理。 【教育內容】

疾病簡介：急性一氧化碳(CO)中毒又稱煤氣中毒，是由于人體短期內吸入過量一氧化碳而導致全身組織缺氧，最終發生腦水腫和中毒性腦病而危及生命。一氧化碳是一種無色、無味、無臭、對呼吸道無刺激的窒息性氣體。在生產和日常生活中凡含碳物質燃燒不完全時，都會產生一氧化碳，如防護不周或通風不良時，易導致吸入過量一氧化碳而導致中毒。家庭用煤爐、煤氣灶、煤氣熱水器產生的一氧化碳及煤氣泄漏，是生活性中毒最常見的原因。一氧化碳經呼吸道被吸入血液后，與血紅蛋白結合形成穩定的碳氧血紅蛋白，使血液中的血紅蛋白失去攜氧功能而造成低氧血癥，引起組織缺氧。輕者僅頭暈、頭痛、乏力、心悸，繼之出現意識障礙。嚴重時可導致腦水腫、肺水腫，并可因缺氧窒息而死亡。

心理指導：一氧化碳中毒多為突發，短期內病情嚴重，病人、家屬由于毫無思想準備，往往應對能力低下而表現慌亂、措手不及，對缺乏安全措施而發生意外深感懊悔，對病情的變化而表現出焦慮不安，迫切希望醫護人員不惜一切代價搶救病人，此時，醫護人員必須以熱情真誠的態度接待病人、家屬耐心做好解釋工作，同時以精湛的技術，沉著鎮靜、有條不紊地搶救病人，以我們的行動贏得病人、家屬的信任，從而減輕病人、家屬緊張、恐懼的心理。對蓄意自殺者往往因意愿未遂而出現憤世怨人的心理，甚至有再自殺的可能，對此類病人應抱有理解、同情的態度，努力與病人溝通，鼓勵病人訴說內心的痛苦和矛盾，給予疏導和心理支持，指導病人面對現實，提高耐挫能力，鼓勵家屬和親友多給病人溫情撫慰，耐心地給予疏導和心理支持，使其情感發生轉化，樹立重新生活的勇氣。

飲食指導：清醒者可普食，昏迷者可鼻飼流食。

作息指導：急性期應臥床休息，盡量避免不必要的活動而加重氧耗。

35 用藥指導：一般情況下不需要藥物治療，若合并其他并發癥可采取對癥用藥治療。 急救護理方法指導：

(l)立即將病人撤離中毒現場，移到空氣清新流通處。 (2)及早吸氧，糾正缺氧。有條件者應立即進行高壓氧油療。

(3)若病人出現呼吸困難或呼吸停止，應立即作好氣管插管接呼吸機的準備。 行為指導：

(1)對煩躁不安、頻繁抽搐者，可用鎮靜劑，并作好防護如加床欄、四肢上約束帶，專人看護，以防意外情況發生。

(2)昏迷時間長，高熱或頻繁抽搐者，采用物理降溫或人工冬眠療法，使肛溫保持在32℃左右，減少腦代謝率。

(3)昏迷病人做好口腔護理，保持呼吸道通暢，預防窒息及吸人性肺炎。 病情觀察指導：病人及家屬應配合做好如下病情觀察：

(1)密切觀察病人生命體征、神志及瞳孔的變化，特別是中毒者有呼吸困難、呼吸肌麻痹的患者，密切觀察呼吸的變化。

(2)觀察患者有無噴射狀嘔吐、頭痛等腦水腫征象，觀察病人的血壓、神志、意識及瞳孔的變化。一旦發現病人瞳孔不等大、呼吸不規則、抽搐等提示有腦疝的形成，及時進行搶救。

9、出院指導：

(1)寒冷季節室內使用煤爐、煤氣、要安裝排氣裝臵，并開窗通風，保持空氣流通。裝有煤氣管道的房間不能做臥室

(2)在有可能產生一氧化碳的場所若出現頭暈、頭痛、惡心的癥狀，應立即離開其環境，免除繼續中毒的危險。

【教育評價】

病人或家屬能說出一氧化碳中毒的現場急救方法及預防急救措施;情緒穩定;能主動配合治療、護理工作。

第三節 中暑

【教育評估】

1、身心評估 了解病人是否出現注意力不集中、共濟失調、反應遲鈍、嗜睡甚至昏迷等中樞神經系統受損的表現，以及出現面色蒼白、四肢厥冷、脈搏細數、血壓下降、呼吸淺促、肌肉痙攣、持續高熱、劇烈頭痛和腦水腫征象;了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼;既往有無類似病史及住院經歷;家庭經濟狀況。

2、學習要求 了解病人、家屬的文化程度和實際學習思維、判斷能力，以及對中暑的認識程度，是否了解中暑的臨床表現、治療目的、現場急救方法及注意事項、預防措施、自我護理及保健的方法。

【與教育有關的護理問題】

1、體溫過高：與高溫環境下作業、體溫調節中樞功能障礙，產熱過多，散熱障礙導致體內過多熱能蓄積以及對有效降溫方法缺乏認識有關。

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2、體液不足：與高熱狀態下體液丟失過多、液體攝人量不足以及對有效防治方法缺乏認識有關。

3、焦慮：與家屬、病人擔心疾病是否會引起生命危險，預后是否良好有關。

4、知識缺乏：與缺乏預防中暑的知識有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、描述中暑的有關癥狀以及相對應的處理措施。

2、描述中暑現場的初步急救方法。

3、描述預防中暑的有效措施。

4、保持穩定的情緒，并主動配合治療。 【教育內容】

1、疾病簡介：中暑是由于在高溫環境或受到烈日暴曬而引起人體體溫調節紊亂的疾病。正常人的體溫一般恒定在37℃左右，是通過下丘腦體溫調節中樞的作用，使體內產熱和散熱處于動態平衡。在通常室溫下，人體散熱主要靠輻射、其次為蒸發和對流，少量為傳導。當環境溫度較高，特別在潮濕，空氣流通不暢的條件下，肌體不能通過以上方式散熱，造成熱量在體內聚積而引起中暑。中暑可分為：以高熱、無汗和意識障礴為特征的熱射病;以低血容量、低鈉血癥和虛脫為主要表現的熱衰竭;以大量出汗使水和鹽丟失過多，出現肌肉痙攣為特征的熱痙攣。

2、心理指導：熱痙攣的肌肉痙攣和疼痛，熱射病的高熱、劇烈頭痛、嘔吐常使病人出現精神緊張、煩躁不安。周圍循環衰竭、腦水腫發生后，病人出現意識模糊、嗜睡、對周圍環境表現冷漠、反應遲鈍，其家屬會出現緊張和憂慮的心理，護士除了給病人以舒適的護理外，如讓病室保持安靜，陰涼通風.為散熱、解暑，提供良好的環境。

3、飲食指導：宜進食高熱量、高維生素、宜消化的流質飲食，如清涼飲料，鼓勵病人多飲水。熱痙攣者宜進食糖鹽飲料;意識障礙24h未清醒者應鼻飼流食。

4、作息指導：急性期應臥床休息，盡量減少活動，以免引起耗氧量增加，導致重要器官缺氧，恢復期可適當活動，以不感疲勞為宜。

5、用藥指導：

(1)冬眠療法：目的是讓體溫降低，一般和物理降溫同時進行效果比較好。用藥過程中，每小時測量血壓、體溫并記錄體溫降至38℃以下應停止滴人冬眠藥物。

(2)補充液體：目的是糾正納、氯，鉀過低及酸堿紊亂。 有代謝性酸中毒的病人，可按醫囑給予5%碳酸氫鈉液200ml靜脈滴注。

(3)日射病藥物治療：當病人中樞神經系統損害嚴重時，可出現腦水腫征象和抽搐發作，應及時迅速遵醫囑應用脫水劑及解痙藥物。

6、特殊指導： 急救護理方法指導：

(1)迅速脫離高溫環境至陰涼通風處，松開或脫去外衣;可采用空調、電扇吹風散熱，室溫調至22一25℃，應低于皮膚溫度，以便輻射散熱。

(2)頭戴冰帽，頸部、腋窩、腹股溝等大動脈處放臵冰袋，電扇吹風，加速散熱。也可用酒精擦浴，使皮膚呈潮紅，進散熱。降溫過程中應不斷按摩病人四肢和軀干，防止皮管 37 收縮和血液淤滯，并可促使血液循環，加速散熱。

(3)熱射病高熱可給冰水浸?。簩⒉∪私?℃浴水中，臥位使水面與病人乳頭平，并按摩四肢皮膚，以防止肌肉，使皮膚血管擴張和加速血液循環，促使散熱。每浸泡10-15min應測肛溫一次，如肛溫降至38.5℃時，應即停止浸浴，擦干全身，穿衣保暖，轉移至室溫25℃以下的環境中繼續觀察。如體溫回升至39℃以上，可再次浸浴。

7.行為指導：

(1)對老年體弱者，靜脈輸液要控制滴數，不可過多過快;降溫措施宜緩和，速度不宜過快，也不宜用冰水沐浴，以防發生心力衰竭。

(2)對意識障礙或抽搐發作者應作好防護措施(如加床欄、約束四肢)，以免發生意外傷害。

(3)對處于昏迷狀態或冬眠治療中的病人，必須保持床鋪干燥平整、定時翻身，對皮膚受壓部位進行按摩，以預防壓瘡的發生。

8、 病情觀察指導：病人及家屬應配合做好如下病情觀察：

(1)嚴密觀察病人呼吸、脈搏、心率、血壓。降溫治療中每10～15min測肛溫1次;熱衰竭者每15一30min測血壓l次，以便指導治療。

(2)注意呼吸型態的變化及有無紫紺現象出現，若病人出現呼吸困難，兩肺布滿水泡音為肺水腫的先兆癥狀，應立即報告醫護人員并做好配合搶救工作。

(3)通過觀察皮膚粘膜的彈性、周圍血管的充盈度及末梢循環情況，監測體溫、脈搏、血壓和尿量，判斷體液與電解質平衡情況。

9、出院指導：

(1)在高溫環境下操作時，要及早識別中暑的早期癥狀，如頭昏、心悸、胸悶、惡心、四肢乏力等。

(2)改善勞動和居住條件，加強隔熱、通風、遮陰、降溫等措施，合理調整夏季作息時間。高溫作業人員每天應攝取含鹽的清涼飲料。

(3)在烈日下行走或勞作須戴涼帽，穿寬松透氣淺色的衣服，配備防暑藥品。老年人、孕婦或患有慢性疾病者，在高溫季節更應注意個人防護。

【教育評價】

病人及家屬能復述中暑的有關癥狀以及相對應的處理措施;能陳述現場初步急救方法以及預防中暑的有效措施;病人及家屬能保持穩定的情緒，并能主動配合治療。

第四節 溺水

【教育評估】

1、身心評估 了解病人是否出現神志模糊、昏迷、抽搐，以及氣促、發給、肺部鑼音、心跳微弱、或呼吸、心跳停止、肢體冰冷，口鼻有無充滿血性泡沫、粘液或淤泥，有無胃部擴張，腹部膨隆，以及有無合并骨折等其他神經、泌尿、循環系統受累的臨床表現;了解病人及家屬的心理狀況，是否焦慮和恐懼以及既往有無類似病史及住院經歷，家庭經濟狀況，社會關系，生活方式。

2、學習需求 了解病人家屬的文化程度和實際學習思維、判斷能力;是否了解有關溺 38 水的基本知識;是否清楚溺水的急救處理及防治方法;是否掌握自我護理的技能。

【與教育有關的護理問題】

1、焦慮與恐懼：與病人的現狀，如剛經歷過死亡的威脅，對周圍環境的陌生等因素及不確定的預后有關。

2、低效性呼吸形態：與病人溺水導致不良呼吸，使用呼吸機輔助呼吸，或病人疲乏無力，未掌握有效呼吸，依賴呼吸機有關。

3、有自我概念紊亂的危險：與感到或實際的角色變化有

4、潛在并發癥：心律失常。

5、個人應對無效：與病人不能正確處理來自婚姻、家庭，事業等方面的壓力有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、描述溺水的治療及康復方法。

2、描述溺水自救及他救的方法。

3、描述心肺復蘇的基本方法。

4、描述溺水的預防方法。 【教育內容】

1、疾病簡介：淹溺是指人淹沒于水中，呼吸道進水、雜草、污泥等、或反射性喉頭、支氣管痙攣而引起窒息缺氧，或因大量液體灌人肺泡而阻斷氣體交換。輕者表現神志模糊、呼吸表淺，肺部聞及濕羅音，重者抽搐、昏迷、呼吸停止、心跳微弱或停止、發紺、肢體冰冷、口鼻充滿血性泡沫、粘液等以及胃明顯擴張、腹部膨隆，同時尿呈橘紅色，可有少尿或無尿。溺水時間超過lmin，可出現呼吸停止，呼吸停止超過3min，心跳驟停隨之發生。在復蘇過程中病人可出現心率紊亂、室顫以及肺水腫，24一48h后出現腦水腫、成人呼吸窘迫綜合癥、溶血性貧血、急性腎衰及肺水腫。

2、心理指導：因本病發生突然，來診時病人多已神志不清或昏迷，重者呼吸心跳停止，所以家屬多產生焦慮、緊張等情緒。護士首先要鎮靜從容地接診病人及家屬，迅速進行搶救，以親切的語言，精湛的技術取得家屬的信任。選擇適當的時機安慰病人及家屬，在搶救的過程中，運用肢體語言，與家屬和病人進行有效的溝通，及時告知病情，緩解其緊張情緒，使之積極配合治療及護理。病人搶救成功后可能情緒極不穩定，可表現為急劇恐懼反應，如無判斷力，行為反常，雖已脫險，但還認為身處險境;也可表現為壓抑反應，如忽視周圍事物，缺乏自制力，反應遲鈍，有意溺水者壓抑反應更為突出;還可表現為過度活躍反應，如情緒激動，注意力不集中。要求護士根據不同情況做出相應的心理指導。對無自制力者，適當約束，專人看護，切忌讓其重人險境(江河、池塘);對過度恐懼者遵醫囑給予鎮靜劑，同時應指導家屬幫助穩定病人情緒。如有自殺情緒的病人要重點巡視，尤其在夜間、凌晨、午睡等病房值班人員較少的時候，關注病人的行蹤，要轉移病人身邊及周圍的危險品，如刀剪、繩帶、玻璃類等，給藥時，必須看服到口，謹防藏藥，免除自傷的危險因素。要最大限度地從精神上安慰、生活上照顧，設法增強病人的自我價值感。

3、飲食指導：溺水時胃大量積水，易致胃擴張，復蘇后應禁食，必要時胃腸減壓。待胃腸功能恢復后可酌情進易消化飲食，昏迷者應鼻飼。

4、功能鍛煉指導：昏迷者可指導家屬進行被動功能鍛煉，四肢保持功能位;神志清醒 39 者，在不感疲勞的前提下，可指導適當進行床上活動;輔助呼吸的病人，訓練呼吸肌功能，如擴胸、深呼吸等。

5、用藥指導：

(1)肺水腫者可吸人含25%一35%酒精濕化的氧氣，并應用西地蘭、地塞米松等。腦水腫者、可交替使用甘露醇、吠塞米等。

(2)用5 %碳酸氫鈉糾正代謝性酸中毒，大劑量聯合應用抗生素以防繼發感染。

6、特殊指導：掌握現場急救的方法，這是現場救治的關鍵，即使淹溺的時間較長，仍有搶救的可能，不可輕易放棄搶救。

(1)保證呼吸道通暢：立即清除口鼻中泥沙污物，用包紗布的手指將舌頭拉出口外。 (2)緊急倒水法：急救者取半跪位，將溺水者的腹部放在膝蓋上，使頭部下垂，并用手平壓背部。

(3)搶救的同時應迅速除去病人全身的濕衣物，注意保暖和升高體溫，溫水袋內水溫通常45℃左右。

7、行為指導：

(1)立即配合接受吸氧，作氣管插管或氣管切開，接呼吸機輔助呼吸，以迅速改善病人的缺氧狀態。

(2)頭部放冰袋，以降低頭部溫度，預防腦水腫。

(3)保證氧氣的有效濃度，以達到改善缺氧狀態的效果，并注意用氧安全。 (4)自主呼吸恢復者，可活動四肢，并做向心性四肢按摩，進熱飲以促進血液循環的恢復。

8、病情觀察指導：病人及家屬應配合如下病情的觀察：定時測生命體征，定期采血以觀察電解質變化情況。記錄尿量、顏色的變化，防止腎功解損害。觀察口唇， 指甲有無青紫及血氧飽和度以判斷缺氧情況，同時觀察皮膚粘膜情況，防止出現溶血及彌漫性血管內凝血。

9、出院指導：

(1)游泳時最好有同行者，不要去禁止游泳的場所以及偏僻的場所游泳。

(2)游泳前要做適當的熱身運動，不要在過于冰冷的水中游泳，游泳時間不宜過長。 (3)有心、腦血管等疾病者，不宜游泳。

(4)游泳時一旦出現痙攣，不熟悉水性者，落水后不要驚慌，采取仰面位，頭頂向后，口向上方，則能讓身體浮出水面，等待他人救援。不可手上舉或掙扎，舉手反而容易使人下沉;會游泳者，此時深吸一口氣，把臉浸人水中，將痙攣下肢的拇指用力向前上方拉，使之蹺起，持續用力，至劇痛，痙攣也就停止。為防止同一部位再次痙攣，應充分按摩疼痛處，慢慢向岸邊游去，上岸后按摩熱敷患處。若手腕肌肉痙攣，自己將手指上下屈伸.并采取仰面位：以兩足游泳。

【教育評價】

病人和家屬能復述溺水現場的自救及他救方法;能復述溺水的治療以及溺水的預防方法。

第二章 神經內科疾病健康教育程序

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第一節 腦出血

【教育評估】

1、身心狀況 了解病人有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、意識障礙、偏頭痛、失語、大小便失禁等癥狀和體征;有無發熱、咳嗽、咳痰、心跳過速，以及循環系統、消化系統、內分泌系統受累的臨床表現;了解病人及家屬的心理狀況，有無焦慮和恐懼;病人既往有無住院的經歷，家庭經濟情況如何。

2、學習需求 了解病人、家屬的學習能力及對疾病的認識膽度;是否了解疾病的原因、表現、預后、主要治療方法及預防、控制并發癥的重要性;是否掌握生活護理及身體功能康復訓練的方法。

【與教育有關的護理問題】

1、疼痛：與腦出血引起的腦水腫及顱內高壓有關。

2、有體液不足的危險：與顱內壓增高引起的嘔吐、應用脫求劑降顱壓有效體液喪失有關。

3、清理呼吸道無效：與呼吸道感染、分泌物多、未能掌握有效的咳嗽、排痰方法有關。

4、有低效性呼吸型態的危險：與肌肉神經支配障礙引起舌體松弛及堵塞致呼吸困難有關。

5、軀體移動障礙：與由上位運動神經細胞受損引起的運動降低有關。

6、語言溝通障礙：與發音困難以及失語癥有關。

7、有受傷的危險：與視野、運動及知覺缺失有關。

8、完全性尿失禁：與膀胱張力、括約肌控制力的缺失或不能接受膀胱暗示有關。

9、有皮膚完整性受損的危險：與不能活動、長期臥床有關。

10、便秘：與長期臥床、腸蠕動減少有關。

11、知識缺乏：與對護理知識缺乏、焦慮及擔心預后有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、簡述腦出血及其治療、護理方法。

2、主動配合治療、護理。

3、簡述飲食要求及合理飲食的重要性。

4、演示自我護理技能，如穿衣、進食、康復運動等。

5、復述出院后注意事項。 【教育內容】

1、疾病簡介：腦出血是指原發性非外傷性腦實質內出血，以50歲以上的高血壓、動脈硬化病人多見。有少數因先天性腦血管畸形、動脈瘤破裂所致。主要表現為突然頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、失語、意識障礙、大小便失禁、血壓升高，根據出血部位不同，臨床表現各異。局灶癥狀：如中樞性偏癱、面癱、失語及偏身感覺障礙。

2、心理指導：因本病起病急，癥狀明顯，病人可出現煩躁不安或焦慮情緒，其家屬亦擔心預后產生焦慮、緊張情緒。護士首先要安慰、關心病人及家屬，詳細介紹治療及康復訓 41 練，合理的安排陪護及探視，保持病室環境安靜，減少一切不良刺激，并以親切語言、精湛技術，取得病人及家屬的信任，消除其緊張、焦慮情緒，積極配合治療及護理。

3、飲食指導：

(1)予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂、清淡飲食為宜，戒煙酒，多吃新鮮水果蔬菜，不宜過飽，增加水分的攝人，每天1500一2000毫升，清晨起床后空腹喝一杯清水或淡鹽水、蜂蜜水。

(2)多吃含膽固醇低的食物，如豆制品、牛奶、淡水魚等。不宜吃含脂肪高的食物和動物內臟、魚卵、肥肉;不吃油炸食物。

(3)限制鈉鹽攝人，每天宜少于3克，以免引起高血壓，加重腦水腫。 (4)肥胖者應適當減輕體重，減少熱量攝人，忌食純糖。

4、作息指導：急性期應絕對臥床休息3一4周，使病人保持安靜，保證充分的休息，恢復期逐漸恢復活動，避免過度勞累。

5、用藥指導：

(1)調整血壓：遵醫囑服用降壓藥，，不可驟?；蜃孕懈鼡Q和同時服用多種降壓藥，以免血壓驟降致腦供血不足。

(2)脫水劑：根據醫囑應按時、按量使用，20%甘露醇滴注速度應在15一3Omin內滴完，注意藥液勿外滲，以免造成組織壞死。

(3)改善循環：神經營養藥。

(4)抗感染：合并感染者根據細菌培養藥物敏感實驗，選擇有效抗生素。 (5)糾正酸堿失調，維持體液平衡。

(6)營養支持治療：如白蛋白、多種氨基酸、血漿等。

(7)在輸液過程中，應由醫護人員控制點滴速度，切忌心急而隨意加快輸液速度。 (8)合并消化道出血時，應遵醫囑給予止血劑和抗凝血藥，如口服或鼻飼氫氧化鋁、冰鹽水、凝血酶等。密切觀察胃內容物、嘔吐物的顏色、性質、量，以了解出血和用藥的療效情況。

6、特殊指導：

(1)痰液較多時，要經常更換體位，同時可采用自下而上，從外向中間拍背方法，促進痰液排出。翻身時注意保護頭部，動作輕柔，以免加重出血。

(2)高熱時可行溫水浴、冰敷、用20 %一30 %酒精擦拭及使用冰毯降溫，必要時用藥物降溫及亞低溫療法。退熱期往往出汗多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換濕衣服，防止受涼感冒。

(3)吸氧時，要保持氧氣吸人的有效濃度，以達到改善缺氧狀態的效果，同時注意用氧安全。

(4)保持呼吸道通暢，取下活動假牙，舌根后墜明顯時可在舌與軟腭之間插人舌咽通氣管，必要時氣管插管或切開。

(5)必要時行血腫清除術或血腫碎吸術，以清除血腫，降低顱內壓。 (6)預防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環。 (7)神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄并適當約束，防止跌傷。

7、行為指導：

42 (1)癱瘓肢體使用熱水袋時注意水溫應低于50℃，外包毛巾，防止燙傷。 (2)眼瞼不能閉合者，涂四環素眼膏，并蓋濕紗布以保護角膜，防止角膜潰瘍。 (3)指導訓練膀朧功能，有意識地收縮膀朧及尿道括約肌，試行自行排尿。 (4)臥床病人腹部按摩、提肛收縮運動，訓練定時排便習慣，避免大便過度用力。 (5)翻身時注意保護頭部，動作輕柔，以免加重出血。

(6)進食時應暫停吸氧，掌握喂食的速度，不宜過急，遇嘔吐或返流嗆咳時應暫停進食，以防窒息和吸人性肺炎。

(7)留臵胃管者，不能從口腔喂食，宜鼻飼流質飲食，為防食物返流，可抬高床頭30度。

(8)恢復期病人應確保情緒穩定，進行循序漸進、持之以恒的功能鍛煉。

8、病情觀察指導：密切觀察意識變化，監測體溫、脈搏、呼吸、血壓、瞳孔變化，注意有無頭痛、嘔吐、消化道出血，，有無局灶體征，注意肢體活動情況及有無癱瘓。

9、出院指導：

(1)保持居室通風良好，空氣新鮮。

(2)加強營養，合理的飲食，增強身體抵抗力。 (3)生活要有規律，適當參加體育活動，勞逸結合。 (4)臥床者，協助翻身拍背，預防并發癥。

(5)保持良好情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

(6)遵醫囑用藥，勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急驟升高，出現頭痛、頭暈、乏力、出汗等。

(7)定時復診，如突然出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應急來醫院就診，以免耽誤病情。

(8)按計劃進行康復訓練，做主動和被動運動。 【教育評價】

病人及家屬能簡述腦出血及其治療、護理的方法;能配合治療、護理，并掌握一定的自我護理技能;出院后能清楚疾病的預防方法。

第二節 腦梗死

【教育評估】

1、身心狀況了解病人有無眩暈、頭暈、頭痛、復視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、發音困難、肢體麻木、動作失調、癡呆、偏癱、失語、抽搐、意識障礙等癥狀和體征;有無發熱、咳嗽、咳痰、心跳過速、肺部羅音，以及循環系統、消化系統、內分泌系統受累的臨床表現;了解病人及家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼，病人既往有無住院的經歷，家庭經濟情況如何。

2、學習要求 了解病人、家屬的學習能力及對腦梗死的認識程度;是否了解疾病的原因、表現、預后及溶栓等治療的目的和注意要點、是否清楚病情觀察的要點;是否掌握有效排痰、物理降溫、皮膚護理及肢體功能康復訓練的方法。

【與教育有關的護理問題】

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1、軀體移動障礙：與由上位運動神經細胞受損引起的運動功能降低有關。

2、組織灌注量的改變：與腦組織缺血、缺氧引起的腦水腫有關。

3、自理能力缺陷綜合征：與機體協調能力降低未掌握有效體位改變、偏癱等因素有。

4、營養失調：低于機體需要量：與腦梗死引起的機體攝人食物困難，未掌握正確的進食方法及合理飲食有關。

5、語言溝通障礙：與腦梗死引起的失語及構音不清有關。

6、記憶受損：與腦梗死引起的急性或慢性缺氧神經性紊亂有關。

7、功能性尿失禁：與環境的改變，感知、認知及移動能力或行為動機降低引起的如廁困難有關。

8、完全性尿失禁：與神經功能紊亂引起的無法預測的排尿有關。

9、有廢用綜合癥的危險：與偏癱及缺乏有效的康復功能訓練有關。

10、有組織完整性受損的危險：與偏癱不能活動、長期臥床有關。

11、有社交障礙的危險：與自我概念紊亂，軀體活動受限有關。

12、自我形象紊亂：與喪失機體功能所致的外表改變有關 【教育目標】 教育對象能夠：

1.簡述腦梗死及其預防、治療、護理方法。 2.主動配合治療、護理。

3.演示自我護理技能，如穿衣、進食、康復訓練運動等。 4.復述出院后注意事項。 【教育內容】

1、病簡介：腦梗死是指腦部血液供應障礙、缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化而言，又稱缺血性腦卒中，臨床上常見的有腦血栓形成，腦栓塞，腔隙性腦梗死。

(1)腦血栓其病因以動脈粥樣硬化最常見。臨床表現有眩暈、復視、嘔吐、聲嘶、吞咽困難、共濟失調等癥狀。常伴有高血壓，糖尿病或心臟病史。

(2)腦栓塞是指各種栓子隨血流進人動脈造成血流阻塞引起相應供血區腦組織缺血、缺氧、壞死、出現腦功能障礙。發病急驟，中青年為多，靜態和活動時均可發病。臨床表現常見偏癱、失語、偏身感覺障礙及偏盲。有些還可出現精神異常、煩躁不安、嗜睡、昏迷、抽搐等癥狀。

(3)腔隙性腦梗死：是指直徑在1一1.5cm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死的總稱。臨床表現為頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動作失調、構音障礙一手笨拙綜合癥。

2、心理指導：因起病急，癥狀明顯，突然出現意識障礙、癱瘓、失語等癥狀。故病人易產生焦慮、抑郁、悲觀等情緒，所以護士應關心、體貼病人，幫助病人盡快適應住院生活，耐心向病人及家屬解釋所患疾病的性質、治療、護理、預防的方法。鼓勵病人積極參與康復訓練，經常與病人交談，了解其心理動態，鼓勵家屬多探視，體驗享受親情的快樂，幫助病人減輕或解脫消極的情緒。

3、指導飲食

(1)低脂、低膽固醇、低鹽(高血壓者)、適量碳水化合物、豐富維生素的飲食。 (2)飲食有規律，不暴飲暴食或過度饑餓;控制總熱量。多吃瘦肉，魚蝦，豆制品， 44 新鮮蔬菜水果、含碘食物，少食肥肉、豬油、奶油、蛋黃、帶魚、動物內臟、糖果、甜食等;忌食辛辣、戒煙酒。

(3)適當飲茶，茶中含兒茶酚胺，茶堿以及多種維生素，可增加血管韌性，改善血液循環。

(4)起病2一3天仍不能自主進食或進食嗆咳明顯、吞咽困難者應及時插胃管鼻飼飲食。

(5)對能咀嚼但不能用舌向口腔深處送食物者適宜進食流質或糊狀食物。

4、作息指導：

(1)急性期臥床休息，取平臥位頭側一邊或側臥位，注意保持肢體功能位臵。 (2)神志不清、躁動、有精神癥狀者，應加護欄，必要時給予約束，防止跌傷，傷人或自傷。

(3)病情穩定后，可行床上、床邊及離床活動，主動運動和被動運動相結合。

5、用藥指導

(1)溶栓治療：適用于超早期(發病6h 以內)及進展型。如東菱克栓酶、尿激酶、鏈激酶、蛇毒制劑。用藥前應檢查病人的凝血機制，使用過程中定期查血象，發現皮疹、皮下淤斑等應及時處理。

(2)調整血壓：定時服藥，注意血壓保持穩定，不能驟升驟降，最好不超過140/9OmmHg。 (3)抗凝治療及血管擴張劑：如低分子右旋糖酐、阿司匹林、可降低血液粘稠度，改善血流循環。阿司匹林宜在飯后或與碳酸鈣等制酸劑同時服用，應注意觀察有無胃腸道反應、潰瘍、出血傾向，如皮膚淤斑、牙齦出血等。

(4)脫水、利尿劑：防治腦水腫，應按量準時使用，注意觀察尿量。 (5)抗感染：合并感染者根據病原菌藥物敏感試驗，選擇有效抗生素。 (6)糾正酸堿失衡。

(7)營養支持療法：如白蛋白，氨基酸等。

(8)便秘時：予輕瀉藥導瀉或胃腸道潤滑劑，如石蠟油、開塞露等。

6、特殊指導

(1)痰液較多時，要經常更換體位，同時采取從下至上，從外向中間拍背部的方法，促進痰液排出，必要時可用吸引器協助排痰。

(2)高熱時采取降溫措施，可行溫水浴，冰敷及用25 % - 35 %酒精擦拭，冰毯降溫，必要時可用藥物降溫。退熱期出汗較多，要及時補充水分，防止虛脫，及時更換衣服，防止受涼感冒。

(3)接受氧氣吸人時，要保證氧氣吸人的有效濃度以達到改善缺氧狀態的效果，同時注意用氧安全。

(4)預防褥瘡，保持皮膚清潔，按摩骨突及受壓處，以改善血液循環。

(5)高壓氧治療：①注意防火防爆，禁止攜帶易燃易爆物品。②準備添加衣物：因加壓和減壓過程中，艙內有一定的溫度變化，以防受涼。③加壓時應捏鼻、鼓氣或做吞咽動作，亦可多飲水或嚼糖果，以減輕耳部不適或疼痛。加壓過程中應注意觀察脈搏、呼吸變化。④飽餐、酒后、過度疲勞、婦女月經期應暫停洽療，因為上述因素可導致氧中毒，如惡心、嘔吐、面色蒼白、頭痛、頭暈、咳嗽、胸悶、呼吸困難等。

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7、行為指導：

(1)在輸液過程中，切忌隨意加快輸液速度。

(2)吞咽困難病人應取坐位或頭高側臥位(健側在下方), 緩慢喂食為宜。對能咀嚼但舌頭活動不靈者應用湯匙每次將少量食物送至舌根處，讓病人吞咽。

(3)預防肢體腫脹的方法：運動和按摩，坐位時，要用支架或其他支撐物將前臂抬高或放于椅子扶手上;臥位時，患側下肢應墊高10一20cm，以促進靜脈血回流，減少患肢腫脹。

(4)保持患肢功能位臵，防止足下垂。

(5)恢復期按摩指導：用手揉拿、捻揉、揉按等方法按摩患肢，每次按摩一般持續20一30min，每日2一3次，15天為一個療程。

8、病情觀察指導：觀察意識的變化，監測生命體征、體溫、脈搏、呼吸、血壓、以及肌體的活動情況;病情惡化時，可出現潮式呼吸，雙吸氣呼吸，多因呼吸中樞受累所致。應及時做好各項搶救措施。

9、出院指導：

(1)保持居室通風良好，空氣新鮮，預防感染。 (2)生活要有規律，按時作息，避免勞累。 (3)臥床者，應協助翻身、拍背，預防并發癥。

(4)加強營養：合理飲食，肥胖者應減輕體重，控制脂肪食物，予清淡飲食，戒煙、酒。

(5)保持樂觀態度和良好情緒。

(6)適當參加體育運動，加強語言及癱瘓肢體的功能鍛煉。 (7)注意定期復查血壓、血糖、血脂、學會自測血壓的方法。

(8)定期復診，如血壓突然改變升高或降低、肢體無力加重、手指麻木無力、短暫的失語或說話困難、眩暈、步態不穩等，應即來醫院就診，以免耽誤診療。

【教育評價】

病人及家屬能簡述腦梗塞及其治療、護理的方法，能配合治療、護理;并能演示一定的自我護理技能;出院后能清楚疾病的預防、飲食的調理、功能訓練等方法。

第三節 蛛網膜下腔出血

【教育評估】

1、身心狀況 了解病人有無劇烈頭痛、嘔吐、頸項強直、煩躁不安、譫妄、幻覺、抽搐、昏迷等癥狀和體征;了解病人及家屬的心理狀況，有無精神困擾及焦慮和恐懼;家庭經濟狀況如何。

2、學習要求 了解病人、家屬的學習能力及對疾病的認識程度;是否了解疾病的原因、誘發因素、主要治療的方法及腰椎穿刺術的目的;是否清楚發病的先兆表現;是否掌握合理作息、避免再出血或加重出血的措施及其他自我護理的技能。

【與教育有關的護理問題】

1.疼痛：與血管痙攣及顱內高壓有關。

2.有體液不足的危險：低于機體需要量：與顱內高壓引起的嘔吐、應用脫水劑降顱內 46 壓有關。

3.自理能力缺陷綜合征：與機體協調能力降低，未掌握有效體位改變，偏癱等因素有關。

4.焦慮：與對疾病和治療護理知識缺乏認識，擔心疾病預后有關。 5.便秘：與長期臥床，腸蠕動減少有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1.簡述蛛網膜下腔出血的病因及治療、護理的方法。 2.簡述預防再出血的方法。 3.主動配合治療、護理。 4.演示自我護理技能。 5.復述出院后預防保健方法。 【教育內容】

1、疾病簡介：蛛網膜下腔出血是指各種原因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液流人蛛網膜下腔。一般是指原發性蛛網膜下腔出血，多見于40一70歲，發病突然，可有情緒激動、用力排便、咳嗽等誘因。最常見的;原因是先天性動脈瘤(50%一80%)，其次是腦血管畸形和高血壓動脈硬化。最常見的癥狀是突然劇烈頭痛、惡心、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗、頸項強直。部分病人可出現煩躁不安、譫妄、幻覺等精神癥狀，或伴有抽搐及昏迷等。腦脊液壓力多增高，外觀呈均勻血性。

2、心理指導：

(1)本病起病急，常因劇烈的頭痛而煩躁不安，護士應多，關心、體貼病人，向病人說明引起頭痛的原因及頭痛持續時間等，鼓勵病人保持穩定的情緒，避免勞累及情緒波動。并教病人采用緩慢而有節律的深呼吸或用分散注意力的方法，消除緊張心理，增強對疼痛的耐受力，減輕疼痛。

(2)對病人因擔心腰穿術是否出現不良反應而出現懼怕的心理，護士應對病人充分理解，同情和安慰，避免語言、行為方面對病人的刺激，耐心向病人解釋、說明腰穿目的、方法。醫生對此項操作的熟練程度，取得病人的理解，配合檢查。3 、飲食指導：給予高蛋白、高維生素、清淡、易消化飲食為宜，多吃纖維豐富的食物，如芹菜、菠菜、白菜;多吃新鮮水果，戒煙、酒;忌食辛辣、刺激性食物如咖啡、可樂、濃茶、烈酒等。

4、作息指導：

(1)絕對臥床休息4一6周，避免搬動或過早離床活動，尤其是出血后的第2一3周為再次出血的高峰，避免震動其頭部。

(2)保持室內安靜，減少探訪。頭痛、煩躁、興奮時及時給予鎮靜止痛劑，保證休息的質量。

(3)定時作息，恢復期逐漸恢復活動。

5、用藥指導：

(1)止血劑：6一胺基已酸。能阻止纖維蛋白溶酶形成，抑制纖維蛋白的溶解，防止再出血。用藥過程中注意有無低血壓、心動過緩、胃腸道反應、早搏、皮疹及結膜充血等。

(2)鈣通道阻滯劑：如尼膜通，能改善腦血管供血。用藥過程中應注意有無發熱、頭 47 暈、頭痛、胃腸不適、心動過緩、過速、失眠、激動等癥狀。

(3)抗生素：按醫囑應用。

(4)脫水劑：20%甘露醇、速尿、布瑞得(甘油果糖)。甘群醇應保證在15一30分鐘內快速滴完，以達到脫水降壓的目的。注意觀察意識，準確記錄出人水量，以了解脫水效果。

(5)鎮痛劑：頭痛劇烈、煩躁不安者，可用脫水劑和鎮靜止痛劑。慎用冬眠靈，禁用嗎啡與哌替啶。

6、特殊指導：

(1)配合接受腰椎穿刺術。指導訓練病人腰穿術的體位，手術前后注意事項：穿刺前排空大小便，穿刺后去枕平臥6h,防止出現低壓性頭痛，如出現頭痛、嘔吐、眩暈等低顱壓癥狀，可適當多飲水，嚴重者遵醫囑靜脈滴注生理鹽水。

(2)控制好血壓，一般保持在平時水平，最好不超過140/90mmHg，但不能太低，以防腦供血不足。

(3)保持情緒穩定，避免過于激動和悲傷。

7、行為指導：

(1)避免用力咳嗽、噴嚏，必要時用鎮咳藥;翻身時避免震動頭部。

(2)保持大小便通暢，避免過度用力排便，以致腹壓升高→顱內壓升高→血壓急劇升高→腦出血。

(3)恢復期逐漸恢復活動，避免激烈的運動。

8、病情觀察指導：密切觀察病人的意識、瞳孔、有無頭痛、嘔吐、肢體疼痛及腦疝的先兆。監測體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化。

9、出院指導：

(1)按醫囑服藥。勿擅自更改或停藥，尤其是降壓藥，以免引起降壓停藥綜合征，如血壓急劇升高，頭痛、頭暈、乏力、出汗等。

(2)保持居室通風良好，空氣新鮮。

(3)加強營養，合理的飲食，生活要有規律，適當參加體育活動，勞逸結合， 增強身體抵抗力。

(4)臥床者，協助翻身拍背，預防并發癥。

(5)保持樂觀的情緒，避免精神緊張、焦慮、急躁等不良情緒。

(6)定時復診，如突然出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等不適時，應急來醫院就診，以免耽誤病情。

(7)按計劃進行康復訓練，做主動和被動運動。 【教育評價】

病人及家屬能簡述蛛網膜下腔出血的病因及其治療、護理的方法;主動配合治療、護理，能陳述疾病的預防方法、用藥方法。

第四節 重癥肌無力

【教育評估】

1、身體狀況 了解病人有無飲水嗆咳、肌肉萎縮、吞咽困難及呼吸困難;了解病人及 48 家屬的心理情況，有無焦慮和恐懼;了解病人既往有無住院的經歷、家庭經濟情況如何。

2、學習要求 了解病人、家屬的學習能力及對疾病的認識程度;是否了解疾病的原因、誘因、發病特點及發生危象的嚴重后果;是否清楚主要治療藥物的作用及用藥的注意事項，是否掌握病情觀察要點、進食技巧及安全防護措施。

【與教育有關的護理問題】

1、低效性呼吸形態：與呼吸肌麻痹致呼吸障礙有關

2、有誤吸的危險：與呼吸肌麻痹、咳嗽反射和嘔吐反射減弱、吞咽障礙有關

3、不能維持自主呼吸：與呼吸肌疲勞有關

4、營養失調：低于機體需要量，與腦神經受損引起的吞咽/咀嚼困難有關

5、語言溝通障礙：與言語肌肉的運動失調引起發音不良有關

6、焦慮/恐懼：與知識缺乏，擔心疾病的預后有關

7、活動無耐力：與神經肌肉疾病引起的肌無力、全身疲乏，用力后不適或呼吸困難有關。

8、功能障礙性撤離呼吸機反應：與病人缺乏有關撤機過程的知識、信心不足有關。 【教育目標】 教育對象能夠：

1、簡述重癥肌無力的表現及治療、護理的方法。

2、主動配合治療、護理。

3、演示自我護理技能。

4、復述出院后注意事項。 【教育內容】

1、疾病簡介：重癥肌無力是一種神經肌肉傳遞障礙的得性自身免疫性疾病。本病多數病人伴有胸腺增生或胸腺腫瘤，感染、精神創傷、過度勞累、妊娠分娩可誘發或加重病情，臨床特征為部分或全身骨骼肌易于疲勞，通常在活動后加重，休息后減輕，晨輕幕重，最常見的首發癥狀為眼外肌不同程度乏力，其他如咀嚼肌、咽喉舌肌，面肌，四肢肌肉也可受累，分別出現上瞼下垂、復視、吞咽困難、發音困難、四肢無力等，如侵犯呼吸肌則出現呼吸困難，稱為重癥肌無力危象，是致死的主要原因，心肌也可受累，可引起突然死亡。

2、心理指導：本疾病起病隱襲，癥狀明顯，影響日?；顒?，嚴重時被迫臥床，因而病人易產生恐懼、焦慮、緊張等悄緒、護士應關心體貼病人、協助生活護理、多與其交談，向病人和家屬講述本病的起因、過程，鼓勵其保持樂觀情緒，樹立戰勝疾病的信心，積極配合治療和護理。

3、飲食指導：

(1)給予低鹽飲食(每日攝鹽量應<5克，含鈉多的食品、飲料如發面食品、腌制食品、罐頭、香腸、味精、碳酸飲料等也應限制=，進食高蛋白(瘦肉、魚肉、雞肉)、富含鉀(菠菜、白菜、蔥頭、橘子、香蕉、獼猴桃等)、鈣(豆制品、牛奶、芝麻醬、蝦等)的飲食。

(2)咀嚼無力或吞咽困難者，在藥物生效后進食，以軟食、半流、糊狀物或流質如肉湯、雞湯、牛奶為宜。

(3)吞咽困難、嗆咳明顯者，切勿勉強進食，予插胃管鼻飼流食，以免發生嗆咳，引起吸人性肺炎或窒息。

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4、作息指導

(1)有規律的生活，保證充足的休息，尤其是午后、婦女經期和孕婦休息應充分保證。 (2)癥狀較輕者可做一些辦所能及的家務和體育鍛煉，如散步、打太極拳等。癥狀明顯者應限制室內活動及臥床休息。

5、用藥指導：根據病情選用藥物，調整劑量、給藥次數和時間。

(1)抗膽堿脂酶藥：常用新斯的明、吡啶斯的明。應遵醫囑從小劑量遞增，劑量不足時，應緩慢加量，切勿擅自更改劑量、用法或停藥，以免藥量不足而導致重癥肌無力危象發生或藥物過量而導致膽堿能危象發生。如出現腹痛、腹瀉、唾液增多等副作用時，可用阿托品對抗。

(2)腎上腺皮質激素和促皮質激素：醋酸強的松、甲基強的松。應用強的松大劑量沖擊療法，須在早飯后服藥?？蓽p輕藥物的副作用。副作用多在用藥1周之內出現，持續3一4天表現為一過性癥狀加重，如肌無力癥狀加重和消化道出血等，應注意觀察大便情況。

(3)免疫抑制劑：如環磷酰胺，硫唑嘌呤。注意有無白細胞減少、貧血等，隨時檢查血象，并注意對肝、腎功能的損害。

(4)輔助藥：10 %氯化鉀，麻黃素。

(5)禁用對神經一肌肉傳遞阻滯的藥物：奎寧、利多卡因、巴比妥、安定、氯丙嗪、氨基甙類抗生素(新霉素、鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素等)麻醉劑、止痛劑如嗎啡等。慎用利尿劑及清潔灌腸。

6、特殊指導

(1)吞咽困難時，注意嚴格掌握在口服抗膽堿酯藥物后30分鐘，或注射后15分鐘進食，如注射后進食過早或藥效消失后進食，易發生嗆咳造成窒息或吸人性肺炎。

(2)皮膚護理：重癥長期臥床的病人，應注意翻身拍背、預防褥瘡的發生。 (3)吸氧：注意用氧安全。

(4)日常生活中要定時作息，勿疲勞過度，以免加重病情。

7、行為指導

(1)口腔護理，因病人口腔分泌物多，應保持口腔清潔，防口腔炎。

(2)眼瞼下垂、復視并妨礙日常生活時，可左右眼交替戴上眼罩.以防雙眼疲勞而影響日?；顒?。

(3)注意保暖，適當添加衣服，勿受涼、感冒。

(4)生活有規律，保持良好的生活習慣，女性病人應避孕，以免加重病史。 8.病情觀察指導：密切觀察生命體征，尤其應注意有無呼吸功能障礙、肌無力危象及膽堿能危象的發生。

(1)重癥肌無力危象：表現為全身無力、煩躁不安、呼吸困難、咳嗽無力、呼吸肌麻痹、語音低微等，為病情惡化，抗膽堿醋酶藥物用量不足所致。

(2)膽堿能危象：病人表現呼吸、吞咽及咳嗽困難、瞳孔縮小、流涎、出汗、惡心、嘔吐、腹痛、腸鳴音亢進、肌肉爬顫、心率緩慢、呼吸肌麻痹、分泌物增多，為膽堿酯酶藥物過量所致。

(3)呼吸功能障礙：病人呼吸困難，口唇、四肢末梢紫紺及鼻翼煽動、血氧飽和度、血氣分析異常;呼吸道分泌物多而粘稠，嚴重影響通氣。出現上述癥狀時應立即吸氧、吸痰、 50

第四篇：ICU疾病護理常規詳解

加強治療科護理常規

加強治療科的基礎護理常規

加強治療科(簡稱ICU)是現代化醫院中收治急危重癥及多系統臟器衰竭病人的特殊科室。它以先進的臨床監護技術和綜合性治療手段，依靠專業人員豐富的臨床積累及先進的監護設備對患者實施密集的加強治療和整體護理，協助病人盡快恢復健康。ICU醫師所得到的關于病人病情發展及是否需要修正治療方案的大量信息來源于護士。當病情突然發生改變時，患者的生命在幾秒、幾分鐘內通過瞬間診斷和處理被挽救，這常常被認為是護士的職責。ICU護士的篩選時十分嚴格的，ICU的護理工作是十分嚴謹而有序的。 1. 護理工作應分工明確，互相協作。

2. 護士應了解護理病人的所有情況，依據醫師查房意見確定當日護理重點，及時準確地記錄病人的病情變化。

3. 做好所有病人的護理記錄。

4. 危重病人需持續24小時心電監測，動態觀察病人的病情變化。每小時測量病人的HR、RR、BP、SpO2，每4小時測量并記錄體溫。凡新轉入或新入院的病人要作入室評估。 5. 危重病人應置Folley尿管，保留并長期開放，記錄每小時尿量，每日計算24小時出入量。

6. 每日做好病人的晨晚間護理及物理治療。

7. 保持床單位整潔，及時更換床單。做到“六潔”，即口潔、頭發、手足、會陰、床單位的清潔整齊。

8. q2h為病人翻身1次，使病人臥位舒適，嚴防發生壓瘡。 9. 做到病人全身無臭味，無血、痰、便、膠布跡。

10. 每周一統一為病人剪指甲。若發現指甲長，應隨時為病人修剪。 11. 在病人病情允許的條件下，每周五為病人洗頭。

12. 所有護理表格書寫要清晰，描述客觀確切，記錄及時。

13. 凡有氣管插管、氣管切開、呼吸機等特殊監護時，要按各護理常規操作。 14. 保持輸液管及引流管的通暢。

15. 靜脈補液速度應均勻，必要時使用輸液泵。

16. 必須遵醫囑用藥，不允許執行口頭醫囑(緊急搶救時按搶救工作制度執行)。使用所有藥物時都必須三查七對，特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過2人核對。 17. 正確處理醫囑。

18. 每班交接班要嚴肅、認真、無誤，不僅要寫好交班報告，還要口頭床邊交班。 19. 每日進行護理查房，對護理病人時遇到的問題，共同研討，及時解決。 20. 熟悉常規儀器及搶救儀器的使用，并注意保養。

21. 護士要隨時準確判斷患者所要表達的意圖，及時給予解答，減輕患者的精神負擔和疾病痛苦。以鎮靜的神態、親切的語調護理患者，充分注意患者的各種情況變化，使患者以最佳的生理、心理狀態接受治療。

中心靜脈插管護理

一、目的

中心靜脈插管可以保證搶救時藥物及時輸入病人體內，同時經上腔靜脈可獲得準確的中心靜脈壓值，以指導病人的經脈液體入量，故應采取有效措施預防導管相關性感染及其他并發癥。

二、護理措施

(一)置管前護理

(1) 用物準備：治療車、安爾碘、治療車、換藥包、無菌敷料、刀片、縫針、注射器(5ml2個)、生理鹽水、肝素鹽水、局麻藥、中心靜脈導管等。

(2) 患者的心理準備：置管前向病人解釋置入中心靜脈導管的必要性及操作的過程，以取得病人的理解與合作。

(3) 患者的準備：①清潔穿刺處的皮膚并備皮;②頸內靜脈置管的體內:去枕平臥，頭偏向一側，肩下墊薄枕;③鎖骨下靜脈置管的體位：去枕平臥，肩下墊一薄枕;④股靜脈置管的體位：平臥，穿刺側下肢伸直平放;⑤患者置管處的環境寬敞整潔，以便操作。

(二)置管后護理

(1) 嚴格各項無菌操作技術，預防導管相關性感染。 (2) 妥善固定中心靜脈插管，預防高管脫脫出。

(3) 應用非透明敷料，每班次更換敷料1次，觀察穿刺處皮膚有無紅腫，有無液體滲出，并在敷料上注明更換日期及時間，如有污染、潮濕、脫落應及時更換。

(4) 床頭交接班時，明確交接中心靜脈插管的深度，預防導管脫出。

(5) 每24小時更換輸液裝置、一次性三通、肝素帽或可來福接頭、肝素鹽水，若有泵入藥則同時更換泵管，并注意連接緊密，預防接頭松脫漏血或形成血栓。

(6) 每4小時用稀釋肝素鹽水(12.5U/ml)2~5ml正壓沖管1次，如見回血應及時沖洗管腔并檢查各管路接口是否松動脫開，以預防管路堵塞。

(7) 除緊急情況(如搶救)，中心靜脈不允許輸入血制品或采集血標本。

(8) 若患者出現高熱、寒戰及穿刺點炎癥等表現，應立即拔除導管并留取做導管培養及血培養。

(9) 拔除中心靜脈插管后，穿刺點應按壓3~5分鐘，有凝血障礙的患者適當延長按壓時間，以防出血及血腫形成。

人工氣道護理

一、 目的

做好人工氣道的護理，維持人工氣道的有效功能，保持呼吸道的持續通暢，預防可能引起的并發癥。

二、 護理措施

(一) 預防人工氣道的意外拔管

(1) 正確的固定器官插管和氣管切開導管，固定牢固，松緊適宜，每日檢查并及時更換固定膠布和固定帶。

(2) 氣管切開導管的固定方法：固定帶應系2~3個死結并系緊，與頸部的間隙以一橫指為宜，每日要檢查固定帶的松緊度。固定帶切忌用繃帶。

(3) 保持病人臉部的清潔，以防汗水、分泌物或臉部動作降低膠布的附著度。 (4) 每日檢查氣管插管的深度。

(5) 對于煩躁或者意識不清的病人，應用約束帶適當約束病人雙手，防止病人自主拔管。同時遵醫囑適當應用鎮靜藥物。

(6) 呼吸機管道部宜固定過牢，應給病人頭部活動的范圍。為病人翻身時，應將呼吸機管道從固定架上取下，以免被牽拉面脫出。

(二) 預防下呼吸道的細菌污染

(1) 與人工氣道有關的各種操作前后要注意洗手，吸痰時嚴格無菌操作，戴無菌手套，使用一次性無菌吸痰管和無菌生理鹽水。

(2) 要及時徹底清除氣道內的分泌物，防止分泌物墜積、干結、脫落而阻塞氣道。 (3) 正確的吸痰方法：①為提高效果，吸痰前應聽診肺部呼吸音及查看胸片;②應用機械通氣的病人，吸痰前應吸入100%氧氣1~2分鐘，吸痰后逐漸降低吸入氧濃度至吸痰前水平，以達到預充氧的作用，可避免在吸痰過程中發生低氧血癥;③未用呼吸機的病人，吸痰前后應用建議呼吸器予以膨肺;④放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關閉負壓，以免過度抽吸肺內氣體;⑤放入吸痰管至氣管插管遠端前，要關閉負壓，將吸痰管360°旋轉上提吸痰;⑥吸痰管在氣道內的時間不應超過15秒;⑦吸痰過程中應密切注意生命體征變化，一旦出現心律失?；蚰┥已躏柡投冉抵?0%，應立即停止吸痰;⑧氣道吸痰后，應抽吸口、鼻腔內的分泌物。抽吸過口、鼻腔內的分泌物的吸痰管不能再次抽吸氣道內的分泌物;⑨痰液粘稠吸出困難時，囑患者深吸氣，向氣道內注入2%NaHCO3 10ml沖洗氣道，以稀釋痰液，刺激咳痰。

(4) 為防止氣道分泌物潴留。促進分泌物的清除，可采取體位引流、胸部叩擊、刺激咳嗽等物理治療方法。

(5) 預防醫源性污染：①病人使用的呼吸治療管路及裝置要固定使用;②呼吸治療使用滅菌蒸餾水;③每次添加濕化器及霧化器時，需先倒掉里面剩余的水，再添加新的無菌蒸餾水;④呼吸機和霧化管道應按時更換、消毒;⑤呼吸治療裝置儲存時應保持干燥，包裝完整，，保持密閉性及外層的清潔。

(6) 加強人工氣道的溫、濕化管理，以替代上呼吸道的溫、濕化功能：①機械通氣時應將呼吸機的濕化器打開，時吸入的氣體適度保持在34~36C，注意及時添加無菌蒸餾水;②遵醫囑定時為病人做超聲霧化吸入或持續霧化吸入，根據病情需要加

入氟美松、沐舒坦、支氣管擴張劑(舒喘靈或博利康尼)等，利于痰液排除和降低氣道阻力;③吸痰前向氣道內注入10ml生理鹽水，也可以持續響氣道內滴入生理鹽水，每日量不超過250ml. (7) 護理人員應加強與病人的交流溝通：①除工作需要外，護士不要離開病人身邊，以增加病人的安全感;②護士離開病人時，應將呼叫鈴放置病人手中;③護士應經常關心詢問病人，以及時了解病人的不適;④護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示等，了解病人的想法和要求。

(8) 拔除氣管插管前后的護理：①拔除前應讓病人了解拔除管的必要性和安全性，消除病人心理負擔，使其充分合作;②為防止聲門水腫，可遵醫囑靜脈注射地塞米松5mg;③充分濕化氣道，扣背，充分吸引氣道內及鼻腔分泌物;④提高吸入氧濃度，增加體內氧儲備。同時備好急救設備及插管用物，做好再次插管的準備;⑤將吸痰管置于氣管插管中，一邊抽吸，一邊放掉氣管插管氣囊內氣體，同時迅速拔除氣管插管;⑥采用合適的氧療措施，囑病人深呼吸，有痰要咳出;⑦觀察病人有無聲音嘶啞、喘鳴、呼吸困難、氣道梗阻等。

(9) 拔除氣管切開導管前后的護理：拔管前，應清潔創口皮膚，充分吸引氣道內分泌物;拔管后吸引竇道內的分泌物，以油紗覆蓋切口，并以無菌紗布固定。囑病人咳嗽時壓住切口;切口每日換藥1次，直至愈合。

機械通氣護理

一、

二、 概念

是利用呼吸機把氣體送入及排出肺部的一種技術。

護理目標

(一) 增進通氣效果。

(二) 增進供氧效果。

(三) 減低呼吸工。

三、護理措施

1.根據病人的情況選擇適當的呼吸機類型，例如，小兒患者體重在15Kg以下或嬰幼兒患者，應選用具有小兒呼吸參數設置功能和小兒管道的呼吸機。

2.呼吸機在使用前用檢查工作性能及運轉情況，用檢測呼吸囊與呼吸機連接試行通氣，確認呼吸機無異常。

3.呼吸機各管路、接頭、濕化器等使用前均應清洗、消毒，并正確連接呼吸機。

如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性，以取得病人的配合。

4.如病人意識清楚，應向病人解釋使用呼吸機的目的及安全性。以取得病人的配合。 5..根據病人的病情、體重、性別預設呼吸機的潮氣量、呼吸頻率、吸入氧濃度和呼吸比等參數，然后接通壓縮空氣氣源和氧氣氣源，開啟主機和濕化裝置。

6.調整適當的參數報警上下限，如氣道壓、潮氣量、每分通氣量等，并再次確認呼吸機工作正常。

7.使用呼吸機后應及時確定呼吸機是否為病人提供了適當的換氣功能，隨時聽診兩側肺部呼吸音，注意呼吸情況。

8.護士應及時準確記錄呼吸機的工作參數。

9.使用呼吸機30分鐘后，或改變呼吸機條件30分鐘后應抽取動脈血進行血氣分析，以了解病人的氣體交換功能是否改善。

10.保持病人呼吸道的通暢，及時為病人吸痰，吸痰前后要給予純氧吸入。 11.監測病人生命體征的變化，特別是呼吸情況和Spo2的變化。

12..報警信號就是呼救，呼吸機報警后要了解報警原因，通知醫師及時處理。 13.呼吸機旁邊必須備用簡易呼吸器，以備急需。若呼吸機突然發生故障停止工作，應立即將病人的人工氣道與呼吸機脫離，用簡易呼吸器為病人進行人工呼吸。 14.除.病房內應隨時備用1臺呼吸機，以備急用。

15.吸痰時護士需調節吸入氧濃度外，未經醫師同意護士不可任意調節呼吸機的工作參數。

16.護士應采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認字板、圖示，以方便病人表達自己的想法和要求。

腸內營養護理

一、概念

消化道是維持機體營養的生理途徑，是碳水化合物、脂肪、蛋白質、礦物質、維生素及微量元素吸收與調節的重要場所，腸內營養有助于維持腸粘膜細胞的結構與功能完整，減少內毒素釋放與細菌易位，保持腸道固有菌叢正常生長，防止菌群失調;刺激免疫球蛋白(如分泌性免疫球蛋白，SigA)以及胃酸與胃蛋白酶的分泌，從而維護其機械、免疫與生物屏障。同時腸內營養刺激某些消化性激素、酶，如促胃液素、胃動素、膽囊收縮素等分泌，促進胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內臟血液，減少淤膽及膽石的發生。

二、護理問題

(一)營養失調：與無法攝取、消化、吸收營養有關。

(二)有誤吸的危險：與延遲胃排空時間有關。

(三)腹瀉：與乳糖不耐受、灌輸速度有關。

(四)有體液不足的危險：與身體的調空機制失常有關。

(五)有感染的危險：與過多侵入性措施及營養不良有關。

三、?？圃u估

腸道功能

四、護理措施

(一)給予腸內營養前應保證鼻飼管的位置正確。

(二)腸內營養液要隨用隨配，1次配量不能超過500ml。

(三)從藥房或營養房領取的營養液要注意保存條件。

(四)冷藏的營養液在鼻飼前要加熱，注意營養液的溫度合適。

(五)鼻飼時，床頭應抬高30°左右，防止誤吸。

(六)不使用胃腸營養泵，給予腸內營養液時也要盡量保證勻速注入。

(七)在兩組營養液之間要檢查胃潴留情況(夾閉30分鐘或遵醫囑后回抽胃內容物)，回抽量大于50ml繼續夾閉30分鐘，回抽量大于100ml停止注入(或請示主管醫師)。

(八)每次鼻飼營養液后要用溫開水或生理鹽水15~20ml沖洗鼻飼管。

(九)胃腸營養袋每24小時更換，疑有污染隨時更換。

昏迷病人護理

一、概念

昏迷是因腦功能嚴重障礙引起，表現為病人意識喪失，感覺運動和反射功能消失，不能被任何刺激喚醒

二、臨床特點

(一)病情重而復雜，變化快。

(二)分為淺昏迷和深昏迷。

三、醫療目標

(一)維持并促進神經系統功能的改善。

(二)維持血流動力學穩定。

四、護理目標

(一)保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

(二)保持皮膚完整。

(三)維持生命體征穩定

五、護理問題

(一)低效性呼吸形態：與中樞神經系統功能障礙有關。

(二)清理呼吸道無效：與意識狀態不清無法自行咳痰有關。

(三)皮膚完整性受損的危險：與病人無法自行翻身有關。

六、?？圃u估

(一)病人意識障礙程度。

(二)每4小時呼吸音的改變。

七、護理措施

1. 病室環境干靜，整潔，溫度、濕度適宜，空氣清新。

2. 絕對臥床，取側臥位，頭部抬高15~30°，每2小時為病人翻身1次，以50%的酒精按摩受壓骨突處，觀察受壓皮膚變化，預防壓瘡的發生。

3. 保證病人足夠的攝入量，根據病情予以高熱量、高蛋白、高維生素、易吸收的鼻飼流質飲食或遵醫囑補液，做好胃腸營養及鼻飼的護理。

4. 保證呼吸道通暢，及時清理病人口腔分泌物及痰液，預防誤吸，防止舌后墜。定時為病人翻身、拍背、體位引流，防止墜積性肺炎。有氣管插管和氣管切開的病人，護理同人工氣道護理常規。

5. 根據病人的口腔環境選用不同的溶液，每日清潔口腔2次，做好口腔護理，及早拔除松動牙齒，預防口腔疾病。

6. 每日為病人梳理頭發，每周1次床上洗頭，保持頭發清潔，無污垢，預防寄生蟲。 7. 每日2次為病人行床上擦浴，保持病人皮膚清潔，保持床單位整潔，避免皮膚感染。 8. 保護眼睛，避免感染，每日可用抗生素眼藥水點眼，眼睛不能閉合者，用凡士林紗布覆蓋。

9. 加強防護，躁動時適當約束，避免墜床或碰傷，驚厥時用牙墊將上下牙齒隔開，避免舌咬傷。

10. 保持各肢體處于功能位，采用丁字板預防垂足，待生命體征平穩后盡早開始肢體按摩和被動活動。

11. 嚴格執行醫囑，詳細記錄出入量，保持水、電解質平衡。

12. 行Glasgow評分并記錄，觀察有無腦膜炎刺激征和顱壓升高的表現，備好各種密切觀察病人病情變化，專人看護，及時記錄各項生命體征數值，每4小時觀察瞳孔及搶救藥品

和用物，配合醫師進行治療和搶救。

13. 保持尿便通暢，必要時可留置尿管，尿管每周更換，注意觀察尿量、尿色、性狀等。保證每日正常排便，便秘者使用緩瀉劑或灌腸，觀察糞便的顏色和性狀。

八、健康宣教

(一)告訴患者家屬有關病情變化和治療計劃，使其有心理準備。

休克病人的護理

一、概念

休克是指機體受到強烈致病因素侵襲后，有效循環血量銳減，組織血液灌流量不足所引起的代謝障礙和細胞受損的病理綜合征。

二、臨床特點

機體處于細胞缺氧和全身重要臟器功能障礙的狀態。

三、醫療目標

(一)恢復有效循環血量。

(二)糾正微循環障礙。

(三)恢復正常代謝。

四、護理目標

(一)保持呼吸道通暢、維持呼吸功能。

(二)維持循環功能、防止失血。

(三)確定及根治病因，防止感染。

(四)及時發現患者變化、減輕患者及家人的焦慮。

五、護理問題

(一)循環血容量減少：與體液丟失或血液流失有關。

(二)心排出量減少：與心肌收縮力減弱、血容量減少及回心血量減少有關

(三)組織灌流不足：心臟、腦組織、周圍組織，與心排出量有關。

(四)體溫過高：與感染有關。

(五)氣體交換受損：與心排出量減少導致攜氧量減少有關。

六、?？圃u估

(一)“看” 觀察意識、呼吸、膚色。

(二)“摸” 觸摸脈搏、四肢及皮膚的溫度和濕度。

(三)“查” 檢查受傷部位、數目、大小、出血情況。

(四)“測” 測量血壓、尿量。

七、護理措施

1. 臥位 取平臥位或中凹體位，即頭偏向一側，抬高頭胸部10~20 °，下肢抬高20~30 °。 保持病人安靜，血壓不穩的情況下不能隨意搬動別人。

2. 保持呼吸道通暢，及時清除口腔、氣道分泌物，避免誤吸，清醒病人予吸氧，昏迷并呼吸衰竭病人，配合醫師行氣管插管或氣管切開，做好人工氣道的護理。

3. 病室環境安靜、溫濕度適宜，加強對病人的保溫。體溫過高應采取適當降溫措施。

4. 迅速建立2條靜脈通路，必要時建立中心靜脈通路，以便及時輸入液體和藥物，注意配伍禁忌、藥物濃度及滴速，用藥后要及時記錄。

5. 創傷及大出血的病人應盡快止血，并遵醫囑盡早輸入血液制品。

6. 保持靜脈通路和各種管道的通暢，并妥善固定，防止休克初期病人躁動而意外拔管。 7. 備好急救藥品和物品，配合醫師進行治療和搶救。

8. 觀察病人神志變化，監測各項生命體征、尿量、中心靜脈壓、心律、微循環及其他臟器功能，發現異常時及時通知醫師。

9. 遵醫囑及時采集血標本，監測血氣指標及血生化指標。

10. 遵醫囑使用各種擴容液體及血管活性藥物，使用過程中注意病人的反應，防止補液過快發生心衰或液體漏至皮下造成下組織壞死。

11. 加強生活護理，定時翻身、拍背，防止各種并發癥的發生。

八、健康宣教

(一)向患者或家人說明使用各種治療的重要性。消除其恐懼心理。

(二)告訴患者和家屬有關病情變化和計劃，使其有心理準備。

(三)鼓勵患者家屬在病床邊對患者加以安慰。

中心靜脈壓監測護理

一、 概念

中心靜脈壓(CVP)是上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,通過上、下腔靜脈或右心房內置管測得,它反映右房壓。

一、 臨床特點

觀察血液動力學的主要指標之一,

二、 醫療目標

了解有效血容量，心功能及周圍循環阻力的綜合情況。

三、護理措施

(一)備齊藥物，連接測壓管道系統，并保證連接緊密。將測壓管道系統與稀釋肝素鹽水(12.5U/ml)相連接，沖洗管腔。

(二)向病人解釋，以取得病人的配合。

(三)協助患者取平臥位，將壓力傳感器置于與心房同一水平處。

(四)用稀釋肝素鹽水(12.5U/ml)沖洗管腔，調零點(使測壓管道系統與大氣相通)后開始測壓。

(五)測量過程中保證無菌操作、無氣栓進入。

(六)測量完畢后及時記錄。

(七)協助患者取舒適體位。

第五篇：肝膽外科疾病護理常規

肝膽外科一般護理常規

(一)按入院患者一般護理常規及手術前護理常規。 (二)患者入院后，接待安置，立即通知醫生。 (三)按醫囑給予飲食。

(四)急腹癥患者禁食。在未明確診斷前，禁用鎮痛藥物。禁止灌腸，以免誤診或加重病情。 (五)禁食、昏迷、高熱、鼻飼患者應作口腔護理。

(六)做好患者心理護理。配合醫生向患者介紹手術的必要性及注意事項，解除患者焦慮、緊張等到不 良心理狀態。

(七)嚴密觀察急腹癥患者的臨床表現及生命體征的變化。

(八)如有傷口，及時換藥，妥善包扎，保持無菌。

(九)觀察術后腸功能的恢復情況及時發現術后并發癥。

(十)保持患者有足夠的睡眠，必要時給予鎮靜藥物。

膽囊結石護理常規

(一)定義

膽囊結石為發生在膽囊內的結石，主要為膽固醇結石和以膽固醇為主的混合性結石，常與 急性膽囊炎并存，其主要表現為右上腹疼痛，成年人多見。單純膽囊結石約30%患者終身無癥狀，有的僅有輕微的消化道癥狀，當結石嵌頓于膽囊頸部時則出現膽絞痛、墨菲氏征陽性、右上腹局部壓痛和肌緊張。

(二)術前護理

1.按肝膽外科患者一般護理常規護理。

2.飲食護理

指導患者選用低脂、高蛋白飲食，適當增加纖維素的含量，少食多餐。

3.病情觀察

對于膽囊結石伴膽囊炎急性發作的患者，觀察其體溫、脈搏、呼吸、血壓，觀察腹痛的 部位、性質及程度;評價止痛的效果，行胃腸減壓者注意觀察胃液的顏色、性質和量;注意患者皮膚有無 黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發生，進而確定有無膽道梗阻。及時發現有無感染性休克征兆。

(三)術前健康指導

1.手術前禁食膽固醇含量較高的食物(如肥肉、動物內臟、蛋黃等)以及產氣食物(如牛奶、豆制品等)。 術前常規10～12h禁食，4～6h禁水。

2.手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。

3.手術晨囑患者更換病員服，取下活動假牙、眼鏡、貴重物品交家屬保管。

(四)術后護理

1.按肝膽外科患者術后護理常規、按全麻術后護理常規。

2.病情觀察

密切監測生命體征變化，觀察有無上呼吸道感染及術后切口感染。

3.術后臥位及呼吸道護理

全麻未完全清醒患者應去枕平臥位，頭偏向一側。禁食水，術后6h可鼓勵

患者輕聲咳嗽和多做深呼吸運動，定時協助翻身、叩背，鼓勵有效咳嗽時按壓切口避免腹壁震動引起切口 疼痛，痰液難以咳出可給予霧化吸入，2次/日。

4.引流管的護理

保持腹腔引流管引流通暢，注意觀察并記錄引流液的顏色、性質和量。妥善固定，防扭曲，防脫落。

5.飲食護理

禁食期間給予口腔護理3次/日，術后第1天，可試進食少許溫開水，如無腹脹或肛門已排氣，則可進食少許低脂流質飲食(如米湯、果汁等)逐漸向普食過渡，以高蛋白、高熱量、高維生素、 低脂肪為主，適當增加纖維素的含量。

6.活動指導

應盡早下床活動，以避免下肢靜脈血栓形成。

(五)術后健康指導

1.幫助忠者了解急性膽囊炎及膽囊結石的知識，給予患者心理支持和生活照顧。

2.術后患者給予低脂低膽固醇、清淡飲食;選用含植物纖維高及有降低膽固醇作用的食物，如：綠葉 蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧、香菇、木耳等。

3.術后1個月內避免劇烈活動、重體力勞動。適當體育鍛煉，提高機體抵抗力。

4.加強自我護理能力，保持局部傷口清潔、干燥，定期復查B超，如出現腹痛、黃疸、發熱等癥狀應 立即復診。

膽管結石護理常規

(一)定義

膽管結石為發生在肝、內外膽管的結石。分為：原發性膽管結石和繼發性膽管結石;根據結石所在的部位，分為肝外膽管結石和肝內膽管結石。臨床表現主要取決于膽道有無梗阻、感染及其程度，當結石阻塞膽道并繼發感染時可表現為典型的夏柯氏Charcot三聯征：腹痛、寒戰、高熱和黃疸。

(二)術前護理

1.按肝膽外科患者一般護理常規護理。

2.疼痛期間注意臥床休息，高熱時注意監測體溫。

3.心理護理

關心、安慰、幫助患者，幫助患者了解膽管結石的知識，解除患者憂慮，增強治療信心。

4.飲食護理

對梗阻未解除的禁食患者，通過胃腸外途徑補充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質等，以維持良好的營養狀態。對梗阻已解除、進食不足者，指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

5.口腔護理

保持口腔清潔，行口腔護理3次/日。

6.病情觀察

(1)觀察腹痛的部位、性質、程度。

(2)觀察有無寒戰高熱，及降溫效果。

(3)觀察胃腸減壓引流情況，注意胃液的顏色性質和量。

(4)注意患者皮膚有無黃染，糞便顏色變化，以判斷有無黃疸的發生，進而確定有無膽道梗阻。 (三)術前健康指導

1.講解疾病相關知識，指導患者深呼吸放松等，以緩解疼痛。

2.膽道結石患者常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應告知患者相關知識，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。保持皮膚清潔，可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。

3.指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

4.手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。

5.做好各項膽道特殊檢查知識宣教，如腹部B超、經皮肝穿刺膽道造影(PTC)，內窺鏡逆行胰膽管造影(ERCP)等，以了解膽囊、膽管、胰管的形態及結石的部位、大小等，便于手術順利進行。

(四)術后護理

1.按肝膽外科患者術后護理常規、按全麻術后護理常規。

2.病情觀察

密切觀察生命體征變化及有無腹痛、腹脹，若患者出現腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示患者可能有腹腔內出血，應立即報告醫生。

3.引流管的護理

密切觀察腹腔引流管、T型管、胃管、尿管引流液的顏色性質和量。

(1)術后早期若患者腹腔引流管內血性液增多，每小時l00ml，持續3h以上，或患者出現腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細數、血壓下降等表現時，提示患者可能有腹腔內出血;

(2)術后24h內T型管引流膽汁量300—500ml?；謴瓦M食后，每日可600—700ml，以后逐漸加深、清亮。若膽汁突然減少甚至無膽汁引出，提示引流管阻塞、受壓、扭曲、折疊或脫出，應及時查找原因和處理;若引出膽汁量過多，常提示膽管下端梗阻，應進一步檢查，并采取相應的處理措施。若引流出膽汁呈深綠色則提示膽道感染：膽汁稀薄提示肝功能較差或膽道炎癥。

(3)定期更換引流袋，并嚴格執行無菌技術操作。保持引流通暢：避免各管道扭曲、受壓和滑脫，以免引流不暢而致并發癥。

4.基礎護理

(1)感染的預防

采取合適體位，病情允許時應采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內滲液積聚于膈下而發生感染;平臥時引流管的遠端不可高于腋中線，坐位、站立或行走時不可高于腹部手術切口，以防止引流液和(或)膽汁逆流引起感染。臥床期間，加強翻身拍背，防止肺部感染。

(2)皮膚護理

及時更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。臥床期間，加強翻身預防壓瘡。

(3)口腔護理

禁食期間每日行口腔護理3次/日。

(4)尿道口護理

保持會陰清潔，每日行會陰擦洗2次/日。

5.飲食護理

指導和鼓勵患者進食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食。

6.心理護理

幫助患者了解膽管結石的知識，解除患者憂慮，增強治療信心。

(五)術后健康指導

1.飲食指導

養成良好的飲食習慣，以清淡、易消化、少脂肪為宜，忌暴飲暴食。

2.T型管自我護理

(1)放置T型管患者應妥善固定，避免滑脫;活動時勿將管子拉脫，以免膽汁流入腹腔造成膽汁性膜炎。并保持在切口平面以下，防止膽汁逆流，引起膽道逆行感染。

(2)院外T型管自我護理:①帶管時間較長，膽道有殘余結石或泥沙樣結石者，可每周到當地醫院進行T管沖洗l～2次，并更換敷料。

②若發現膽汁引流量突然增多或減少，引流物渾濁或血性，伴有腹痛等，應及時到醫院檢查。 ③遵醫囑服用膽鹽等藥物。 3.遵醫囑定期復查。

門脈高壓癥護理常規

(一)定義

門靜脈血流受阻、血液淤滯時，則引起門靜脈系統壓力的增高。臨床表現有脾大、脾功能亢進，食管胃底靜脈曲張和嘔血、腹水等。具有這些癥狀的疾病稱為門靜脈高壓癥。正常門靜脈壓力約為1.27～2.35kpa(13-24cmH20)，門靜脈高壓癥時，壓力增至2.9-4.9kpa(30～50cmH20)。

(二)術前護理

1.按肝膽外科術前護理常規。

2.給以高糖、高維生素、低脂肪易消化飲食。禁食干硬、辛辣等刺激性食物：口服藥物應研粉沖服。

3.有腹水者，控制鈉和水的攝入。應用利尿藥物時，記錄出入量注意低鉀血癥。

4.臥床休息，充分睡眠，保持大便通暢，防止腹腔壓力增高，而引起食管胃底靜脈曲張破裂出血。

5.積極配合保肝治療。對有低蛋白血癥者，應補充血漿或白蛋白。

6.肝硬化患者白細胞減少，機體抗感染能力低下，除按醫囑應用抗生素外，應加強患者的清潔護理，防止并發癥。

7.對肝硬變晚期患者應密切觀察肝昏迷早期癥狀。

8.嚴密觀察病情。如患者出現煩躁、出冷汗、面色蒼白、脈搏細速等癥狀，系提示有內出血征象，應立即備好搶救用物，配合處理。

(二)術前健康指導

1.因患者長期患有肝病，有時在并發急性大出血時，會失去戰勝疾病的信心、故應幫助患者建立穩定的情緒，講解疾病相關知識，充分調動患者的主觀能動性，樹立戰勝疾病的信心。

2.飲食指導

原則上飲食應注意多樣化，以高熱量、高蛋白，豐富維生素適量脂肪，少渣、無刺激性、易消化飲食為宜。有腹水者，應限制水、鈉的攝入，水在1000ml每日左右，鈉攝入量為每日1.2～2g。

3.活動、休息指導

保持心情舒暢和充分的睡眠，避免勞累，可適當做一些輕體力活動，保持大便通暢。

4.呼吸道的準備

吸煙者術前1～2周禁煙，注意保暖，預防感冒;指導患者深呼吸運動和有效地咳嗽排痰練習，以增加肺的通氣量，預防術后肺部感染和肺不張。痰液粘稠者給予霧化吸入。

(三)術后護理

1.按肝膽外科術后護理常規、全麻術后護理常規。

2.病情觀察

嚴密觀察生命體征，若患者出現嗜睡、煩躁或譫妄等癥狀，提示肝昏迷應立即通知醫生，及時檢查處理。脾切除患者，若出現腹痛、腹脹、血便等情況，可能是腸系膜血管血栓形成;出現高熱、惡心、呃逆等，提示為膈下膿腫，應立即與醫生聯系，對癥處理。

3.引流管護理

保持腹腔引流管引流通暢。觀察記錄引流液的顏色、性質和量，如出現引流血性液不多，但患者主訴腹脹、面色蒼白，脈搏細速等癥狀應立即通知醫生，及時處理。

4.臥位與活動指導

按醫囑給予患者取臥位。分流術后48h內，患者應采取半臥位，避免過多活動，翻身要輕，防止血管吻合口破裂;一般需臥床休息1周，不宜過早下床活動。

5.飲食指導

腸功能恢復后，可進流質飲食。分流術后患者應限制蛋白質的攝入量，以減少肝性腦病的發生。

(五)術后健康指導

1.自我保健

按醫囑服用保肝藥物，定期復查血常規、肝功和各項生化指標。養成良好的生活習慣，注意自我保護，用軟牙刷刷牙，避免牙齦出血;防外傷：保持大便通暢。

2.活動指導

向患者說明休息、飲食與本病的發病有密切關系，保證充足睡眠、休息;適當參加體能鍛煉，避免勞累和較重的體力活動。

3.飲食指導

指導患者飲食，除禁酒和限制肉食外，不要吃粗糙和辛辣、溫度很高的食物，以免損傷食管粘膜而誘發出血;限制咖啡、濃茶、肉類食物的攝入，迸食高蛋白食物后注意神志有無改變。

4.心理護理

指導患者適度調控情緒，保持心情舒暢，避免情緒波動誘發出血。

外傷性肝、脾破裂護理常規

(一)定義

外傷性肝、脾破裂是腹部外傷的常見病之一，常發生于利器傷或擠壓傷、碰撞等鈍性暴力之后，腹部可無傷口，若出血量大可迅速發生休克，隨時有生命危險。主要表現為腹腔內出血和出血性休克，肝破裂后，血液有時通過膽管進入十二指腸，患者出現黑便和嘔血。

(二)術前護理

1.肝膽外科患者術前護理常規護理。

2.察期應禁食。禁用止痛劑、禁止灌腸。

.

3.臥位與活動指導

絕對臥床休息，禁止隨意搬動患者，避免過多活動，以防止肝、脾包膜下血腫破裂。協助患者取舒適臥位，有休克時取休克體位。

4.病情觀察

密切觀察和記錄生命體征、神志、面色、尿量和末梢循環情況。

5.保持有效靜脈通道，保證準確、及時給藥，維持水、電解質平衡，準確記錄出入量。

6.協助醫生做好特殊檢查。腹腔穿刺如抽到不凝血，提示腹腔內實質臟器破裂，應立即采取應急措施。

(三)術前健康指導

1.講解疾病相關知識，減輕恐懼心理，應關心安慰患者.，耐心解釋病情，消除對手術及愈后的恐懼感。

2.活動指導

應嚴格臥床休息，包括床上大、小便。

3.飲食指導

脾臟損傷較局限，表淺行保守治療時，若病情允許，可進流質或半流質飲食。

(四)術后護理、

1.按肝膽外科術后護理常規、全麻術后護理常規。 2.病情觀察

(1)出血

密切觀察和記錄生命體征、體溫、神志、面色、尿量和末梢循環情況。若腹腔引流管持續引流出鮮紅血液，同時出現煩躁、面色蒼白、肢端濕度下降、呼吸及脈搏增快，血壓不穩或下降等表現，常提示腹腔內活動性出血。

(2)感染

若患者體溫持續不退，或下降后又升高，同時有腹痛、腹脹、呃逆、直腸或膀胱刺激癥狀時，多提示腹腔膿腫形成。若腹腔引流出較多渾濁液體或有異味等提示腹腔內已發生感染，應及時報告醫生并協助處理。

3.繼續保持有效靜脈通道，根據醫囑給予補液，維持水電解質的平衡。 4.引流管護理

觀察胃管及腹腔引流管引流液的顏色、性質和量。

5.飲食護理

術后恢復期給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食或腸內外營養。

6.基礎護理

(1)皮膚護理

臥床期間加強翻身叩背，防止壓瘡及肺部感染。 (2)口腔護理

保持口腔清潔，口腔護理3次/日。

7.心理護理

根據患者的性格、心理狀態及病情發展情況選擇適當時間講解麻醉方式、手術大致過程與預后情況，幫助患者樹立信心，消除對手術的恐懼。

(五)術后健康指導

1.術后患者給予低脂、清淡飲食;選用含植物纖維高的食物，如：綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧、香菇、木耳等。

2.術后避免劇烈活動、重體力勞動：注意安全，防止意外事故的發生。

3.定期復查B超，如出現腹痛、黃疸、發熱等癥狀應立即就醫。

4.出院后要適當休息，加強鍛煉，增加營養，促進康復。若有腹脹、腹痛，肛門停止排氣排便等不適，應及時就醫。

原發性肝癌護理常規

(一)定義

原發性肝癌是指發生于肝細胞和肝內膽管上皮細胞的癌，好發于40～50歲年齡，男女比例為2：1，年死亡率居我國惡性腫瘤的第二位。常表現

為肝區疼痛、食欲減退、腹脹、惡心、嘔吐或腹瀉等。晚期，體重成進行性下降，可伴有貧血、出血、浮腫等惡病質現象。

(二)術前護理

1.按肝膽外科一般護理常規。

2.給以高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。 3.按醫囑保肝治療，應用抗生素及止血藥物。

4.術前3天進行腸道準備，口服腸道抑菌藥(鏈霉素、甲硝唑)，術前晚清潔灌腸，以減輕術后腹脹和減少氨的吸收和消除術后可能發生肝性腦病的部分因素。

(二)術前健康指導

1.講解疾病相關知識及治療，減輕恐懼、悲觀心理。

2.做好各項特殊檢查知識宣教，如腹部B超、CT和MRI、肝組織穿刺活檢等，便于手術順利進行。 3.進食高蛋白、高熱量、高維生素飲食，以糾正低蛋白血癥，提高手術耐受力。告之咸、熱和刺激飲食對本病不利，忌酒、辣椒、芥末、咖啡、濃茶等，多吃新鮮水果、蔬菜。

4.手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。 5.保持大便通暢，防止便秘，可適當應用緩瀉劑，預防血氨升高。

(三)術后護理

1.按肝膽外科術后護理常規、按全麻術后護理常規。

2.病情觀察

(1)密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓及神志的變化，及時了解肝臟功能和各項生化指標。

(2)密切注意術后膽汁性腹膜炎、腹腔感染、膈下膿腫等癥狀，按醫囑應用廣譜抗生素。

(3)傷口觀察，術后患者腹水增加時，可能發生外滲，應及時更換敷料，保持切口清潔干燥，預防感染。

3.臥位與活動指導

術后6h給予半臥位，不能過早活動，避免肝斷面術后出血。

4.管道護理

保持腹腔引流管通暢，觀察記錄引流液的顏色、性質和量。如引流的血性液體突然增加，患者煩躁、面色蒼白、脈搏加快、血壓下降等癥狀時，須立即通知醫生，及時處理。

5.半肝以上切除術患者，需間歇吸氧3~4天，并配合其他保肝治療，以保殘肝功能。

6.對肝廣泛切除的患者，應設專人護理。按醫囑靜脈用藥，并做好護理記錄。

7.肝昏迷者，按肝昏迷護理常規。

8.飲食指導

胃腸功能恢復后，進清淡流質飲食，以后根據病情，給易消化、營養豐富的飲食。

9.疼痛護理

(1)評估患者疼痛的性質、部位、程度。

(2)指導患者采取舒適體位，術后6h，若病情允許，可采取半臥位，以降低切口張力。

(3)遵醫囑予以解痙、鎮痛的藥物。

(4)保持病區環境整潔、安靜。

10.基礎護理

做好口腔護理。協助患者有效的咳嗽，必要時霧化吸入，防止肺部感染，定時翻身，預防壓瘡。

(五)術后健康指導

1.健康行為指導

加強心理護理，告之患者樂觀、開朗的心情有利于機體的恢復。向患者說明休息、飲食與本病的發病有密切關系，禁煙酒，保證充足睡眠、休息;適當參加體能鍛煉，避免勞累和較重的體力活動。

2.用藥指導

講解使用藥物的知識，按醫囑服用保肝藥物，定期復查血常規、肝功和各項生化指標。 3.飲食指導

指導患者進食低脂、高糖、高維生素、適量蛋白質、易消化飲食。忌酒、少喝咖啡、濃茶，辣椒、芥末、咖啡、濃茶等。多吃新鮮蔬菜、水果。

4.自我保健指導

(1)教會患者自我觀察，指導患者和家屬注意有無水腫、體重減輕、出血傾向和黃疸等癥狀，定期隨訪。

(2)預防肝性腦病，肝功能失代償者，可遵醫囑適量應用緩瀉劑，保持大便通暢，避免腸腔內氨的吸收致使血氨升高。

(3)講解肝癌預防保健知識，防治肝炎、不吃霉變食物。有肝炎、肝硬化病史者定期體格檢查，作AFP測定，以早發現、早診斷、早治療。

腹腔鏡手術一般護理常規

(一)定義

腹腔鏡手術是通過腹部微小創口將器械置入腹腔，通過電視屏幕對腹腔臟器進行觀察，對腹腔內疾病進行檢查、診斷與治療的一種外科新技術。常用手術有腹腔鏡膽囊切除術、腹腔鏡脾臟切除術、腹腔鏡肝葉切除術、腹腔鏡肝囊腫開窗引流術等。

(二)術前護理

1.按肝膽外科患者一般護理常規護理。

2.心理護理

關心了解患者，講解手術相關知識，消除患者恐懼、焦慮等。

3.消化道常規準備，手術前禁食產氣食物，常規10～12h禁食，4～6h禁水，手術前30分鐘置胃管，以開闊手術視野，防止術中、術后嘔吐導致誤吸。

4.呼吸道常規準備

手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。 5.皮膚準備：術前1日備皮(范圍同剖腹手術)，注意：備皮時防止劃傷皮膚，以酒精棉球或松節油清洗肚臍。

(三)術前健康指導

1.飲食指導

腹腔鏡膽囊切除患者，手術前禁食膽固醇含量較高的食物(如肥肉、動物內臟、蛋黃等) 以及產氣食物(如牛奶、豆制品等)。

2.手術前戒煙，指導患者深呼吸及有效咳嗽，痰液粘稠者給予霧化吸入。 3.手術晨囑患者更換病員服，取下活動假牙、眼鏡、貴重物品交家屬保管。 (四)術后護理

1.按全麻術后護理常規護理、肝膽外科患者術后護理常規護理。 2.病情觀察

(1)嚴密觀察生命體征變化，及時準確作好護理記錄，發現異常及時報告醫生，觀察傷口情況，觀察有無并發癥的發生。

(2)保持腹腔引流管引流通暢，注意觀察引流液的顏色、性質和量。

(3)嚴密觀察有無出血、膽漏、高碳酸血癥、酸中毒、皮下氣腫、肩部酸痛、下肢靜脈炎等并發癥發生。 3.術后臥位及呼吸道護理

全麻未完全清醒患者應去枕平臥位，頭偏向一側。術后6h給予半臥位，吸氧，鼓勵患者做深呼吸運動，促進C02的排出。定時協助翻身、叩背，鼓勵有效咳嗽，痰液難以咳出可給予霧化吸入，2次/日。

4.疼痛護理

參見疼痛護理常規

5.基礎護理

禁食期間給予口腔護理3次/日，腹腔鏡膽囊切除術后第一天，可試進食少許溫開水，

如無腹脹或肛門已排氣，則可進食少許低脂流質飲食(如米湯、果汁等)逐漸向普食過渡，以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪為主，適當增加纖維素的含量。應盡早下床活動，以避免下肢靜脈血栓形成。腹腔鏡脾臟切除術、腹腔鏡肝葉切除術等術后應待肛門排氣集拔除胃管后方可進食，進食原則同腹腔鏡膽囊切除術。

(五)術后健康指導

1.活動與休息

膽囊切除術后第二天可下床活動，2周內避免劇烈活動，1月后可以做體力勞動。脾切除及肝葉切除術后避免過早活動。保持良好的作息時間，勞逸結合。

2.飲食指導

腹腔鏡膽囊切除術后患者給予低脂低膽固醇、清淡飲食：選用含植物纖維高及有降低膽固醇作用的食物，如：綠葉蔬菜、蘿卜、豆類、水果、粗糧、香菇、木耳等。脾臟切除術后恢復期給予患者高蛋白、高熱量、高維生素飲食。肝葉切除患者給予給以高蛋白、高糖、高維生素、低脂肪、易消化的飲食。

3.遵醫囑定期門診隨訪，有腹痛、腹脹、黃疸等情況應及時就診。保持傷口敷料清潔干燥，定時換藥，術后7天拆線。

肝動脈化療栓塞術護理常規

(一)定義

肝動脈化療栓塞(簡稱TACE)是不能手術切除的中、晚期肝癌的首選方法，采用碘化油混合化療藥物經股動脈插管至腫瘤供血動脈，栓塞近端肝動脈，切斷腫瘤組織的血供，達到殺死腫瘤細胞的作用。

(二)術前護理

1.介入治療前1～2天進食易消化少渣食物，以防止術后便秘而用力排便導致穿刺處出血。術前禁食禁水4—6h，以防術中嘔吐。

2.術前訓練在床上排便，以適應臥床需要及肢體制動。 3.指導患者術前排空膀胱。

(三)術后護理

1.按肝膽外科患者術后護理常規護理。

2.病情觀察

(1)密切注意生命體征變化，術后監測體溫的變化。

(2)術側肢體制動避免活動，保持術側肢體伸直位。

(3)密切觀察穿刺部位有無血腫或活動性出血致傷口敷料浸濕。

(4)觀察穿刺側遠端肢體感覺有無異常;觀察穿刺側足背動脈搏動情況，若出現搏動減弱或消失，則提示有靜脈血栓的發生。

(5)觀察有無嘔吐等藥物反應。

(6)高熱患者做好相應護理。

3.心理護理

關心、安慰患者，解除患者憂慮，增強治療信心，以配合治療和護理。

4.飲食護理

術后6h禁食，翌日進流質至半流質，第3天進食普食。

5.口腔護理

保持口腔清潔，行口腔護理3次/日。

(四)術后健康指導

1.注意休息，保持良好心態，避免重體力勞動和激烈活動。

2.飲食以營養豐富清淡易消化為宜，少食多餐，禁煙酒。

3.定時復查，按時服藥，若有腹痛、腹脹等不適及時就診。

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