外科護理教學查房范文第1篇
1 PBL教學法的目的
以問題為基礎的教學法 (Problem Based Learning, PBL) 是目前國際上流行的一種教學模式, 是1969年由美國的神經病學教授Barrow在加拿大的麥克馬斯特大學首創[1]。以問題為基礎的教學法 (以下簡稱PBL教學法) 的核心是以學生為中心, 進行啟發式教學, 激發學生的學習興趣, 有目的、有針對性地自主攝取知識, 以培養學生的自學能力和解決實際問題的能力。采用基礎科學和臨床實踐結合起來的教學方法, 通過以問題為基礎的學習和訓練, 使醫學生樹立整體的醫學觀, 掌握系統整體性的方法和確立以病人為中心的服務意識, 同時培養學生必要的社會性品質, 提高醫學生的綜合素質[2]。
2 傳統實習教學中的弊端
(1) 護生在從學生向護士轉變的過程中存在如下問題。 (1) 理論與實際結合較差:理論知識較扎實, 但實際操作能力差, 不能把課本知識與臨床實際結合起來。對臨床開展的許多新技術, 新項目感到陌生, 不能學以致用。 (2) 人際溝通技巧缺乏:與病人及家屬的溝通缺乏藝術性。神經外科很多病人病情危重, 病人及家屬心里會感到不安、恐懼, 渴望技術嫻熟的護士為其進行護理。護生由于缺乏溝通技巧, 不知道如何去關心幫助病人, 使病人對其不信任而缺少實踐機會。
(2) 傳統模式的查房, 由護士長組織科室護士、護生進行查房。主要由責任護士匯報病情及護理問題、措施等, 其他人補充, 護士長評價、總結, 有些老師缺乏帶教意識, 不能很好把護理理念、護理程序運用于帶教過程中, 帶教老師很少講解分析查房時特殊病人的特殊護理原則和突發事件如何處理等, 以及所依據的理論基礎, 護生隨同查房, 收益較少、流于形式、欠缺主動性、不能及時發現并解決病人潛在的個性化的問題, 只是“照葫蘆畫瓢”, “知其然不知其所以然”模仿了事, 護理人員尤其是處于學習階段的護士生難以提高知識水平和業務能力。
3 PBL教學法在神經外科護理查房中的應用形式
此方法具體應用應該按護理程序制訂查房程序, 在規范和指導臨床護理查房中按如下步驟實施。
(1) 每月由護士長搜集病例下發病案資料提前三天交給護士及護生根據案例查有關資料, 要求每人列出一份護理計劃及可能出現的并發癥的處理措施等, 同時提出相應問題 (護士長應提前告知患者查房事宜, 做好解釋, 以征得病家同意取得配合) 。
(2) 護士長首先向全體參與護士及護生講清查房目的, 然后由責任護士根據病人病情、心理、社會背景等主客觀資料, 進行簡單病情匯報, 提出患者存在的主要護理問題及危險因素, 包括相關因素和預期目標、計劃及護理措施、針對疾病進行的健康宣教等。
(3) 由護士長邀請主治醫師參加, 在辦公室內醫師根據解剖圖及各項檢查講解查房病例的具體情況、診斷學依據、手術的方式及術中事宜、術后護理中應注意的地方、藥物治療、可能出現的并發癥等 (感性認識) 。
(4) 進入病房在病人床邊進行 (視情況而定) 查房, 通過護理人員望、聞、問、切及醫師對病人局部情況的講解, 觀察病人的心理感受、皮膚、飲食、睡眠、掌握知識等情況, 發現現存問題 (理性認識) 。并且仔細傾聽患者心聲、關注其健康、教會康復鍛煉等方法。
(5) 再次進入辦公室, 由責任護士匯報病例并把護理問題、措施列出。然后由各護士及護生補充, 并把從書本或網上查到的資料情況與案例作比較, 指出應引以為戒之處。護士長根據每人發言情況予以適時肯定或提出中肯意見, 有助增強臨床護士與護生學習的興趣。
(6) 護士長請主治醫師評價當前護理工作, 而后醫師根據病人病情提出意見和建議, 及今后應注意的護理事項, 并說明為什么。再由護士及護生向主治醫師提出不懂的或護理過程中遇到的難解決的問題, 主治醫師結合并擴展相關知識進行答疑。
(7) 護士長總結本次查房所涉及到的臨床及護理學的相關知識, 分析存在的隱患及不足之處, 今后應注意的事項等。
(8) 最后要求護生與護士進行討論查房后的心得, 并把此次查房所學到的知識與書本知識及網上查到的資料進行總結。
4 PBL教學法在神經外科護理查房中應用的意義
(1) 在查房中, 主治醫師用案例向護士們講解解剖學、診斷癥狀學、藥物治療等專業知識, 使護士能夠把理論與臨床結合起來, 豐富了知識內涵, 擴展了知識面, 增加了記憶深度。解決了以往護士生在學習過程中出現的理論和實際脫節的問題。
(2) 以教師為引導, 以學生為中心, 以臨床問題作為激發學生學習的動力, 引導臨床護士、護生精于分析、綜合、評價問題, 啟發思考, 激發學習興趣, 強調學習的主動性、開放性, 使學生理解學習的過程, 沒有唯一的答案, 通過學習者的合作來解決真正的問題, 從而學習隱含在問題背后的科學知識, 形成解決問題的技能和自主學習的能力。
(3) 護生在查房過程中, 傾聽病人心聲、關注病人健康, 解決了病人存在的護理問題, 積極與病人進行交流, 逐漸掌握了與病人的溝通技巧, 提高了護生與人交流和溝通的能力。
PBL教學法可以更好地激發學生的學習興趣, 興趣是力求探索某種事物或從事某種活動的心理傾向, 而需要則是興趣產生的內部動因[3]。PBL教學法在神經外科護理查房教學中的應用, 突破了傳統的教學模式和陳舊的教育思想[4], 能夠激發學生學習的主動性, 培養學生提出問題并解決問題的意識, 提高學生的知識水平和業務能力, 有助于解決從護生向護士轉變過程中出現的銜接難題。
摘要：傳統的護理查房及帶教工作難以適應現代神經外科發展的需要, 迫切需要進行教學改革。PBL教學方法在神經外科護理教學中的應用, 能夠激發學生學習的主動性, 培養學生提出問題并解決問題的能力, 應當予以推廣。
關鍵詞：神經外科,護理查房,PBL教學法
參考文獻
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[3] 孟四清.興趣是最好的老師[M].北京:百花文藝出版社, 1999:162～168.
外科護理教學查房范文第2篇
學校 姓名：
患者一般情況: 姓名：余吉祥 性別：男 年齡：49 職業：失業 婚姻：已婚 文化：初中
地址：寧波市海曙區麗園北路471弄26號405室 入院診斷：食管中段癌 病區：胸外科 住院號：00565059
主訴：進食哽噎感、偶伴反酸近半月。
現病史：患者近半月前無明顯誘因下開始出現進普食有哽噎感，飲水后可逐漸緩解，進半流質飲食及飲水時無明顯不適，無胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴輕度反酸。自訴早晨起床后偶有頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣促、咳血，無惡心嘔吐，無嘔血、黑便，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，全身外周無疼痛不適，未予以重視和診治。近半月來患者上述癥狀反復出現，無明顯緩解及加重趨勢，今為求近一步治療，已到我院診既往史:治。門診行胃鏡檢查顯示食管距門齒30~35cm處粘膜僵硬，左側壁見不規則新生物突出，質硬，觸之易出血，表面覆蓋污穢物，故擬“食管中段癌”收治入院。
患者病來神志清，精神可，飲食如上述，大小便無殊，體重近半月約輕5Kg(具體不詳)，發現“糖尿病”病史兩年余，一直未服藥，具體不詳。
患者既往體質可，否認“傷寒、肺炎、肺結核”等傳染病史，否認“心腦肺肝腎”等重大臟器疾病史，否認高血壓、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左側肩胛骨骨折，來我院行左肩胛骨更位術(具體不詳)，目前無明顯畸形及功能障礙
個人史：出生并生長于浙江省寧波市，初中文化，失業，否認長期外地居留史;否認血吸蟲等疫水疫源等接觸史:否認工業毒物及放射性物質接觸史;否認長期粉塵吸入史;否認藥物嗜好史;吸煙約3包/天×30余年;飲酒史約1000ml(白酒)/天×30余年;否認個人冶游史。 婚姻史：27歲結婚，育有一子。妻子與兒子均體健，家庭關系和睦。 家族史:中有家族性遺傳病病史、傳染病類及腫瘤類病史。
相關實驗室檢查：胃鏡檢查顯示：“食管距門齒30~50cm初見左側壁不規則新生物突出，質硬，觸之易出血，考慮食管CA，慢性淺表性胃炎。”胸部增強CT：右肺上葉見不規則性密度增音影，邊界欠清，伴兩上肺索條狀影，全兩肺見散在片狀透亮影，未見明顯結節及占位征象，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結影。食道中下段管壁明顯增厚，長約8.5cm，增強后部分強化，病灶與周圍胸血管，心包間隙邊界尚清。 體格檢查：無異常 護理診斷/問題
一：營養失調：低于機體需要量 與進食量減少，消耗增加有關 二：體液不足：與吞咽困難，水分攝入不足有關 三：焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關
四：潛在并發癥：肺不張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等 護理措施
一、術前護理
1.心理護理 病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。 2.加強營養 應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。
3.胃腸道準備 ①注意口腔衛生;②術前安置胃管和十二指腸滴液管;③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率;④擬行結腸代食管者，術前須按結腸手術準備護理，見大腸癌術前準備。
4.術前練習 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。
二、術后護理
1做好全身麻醉術后患者的護理：備好術后監護室及各種搶救物品、藥品及器材，如備好麻醉床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、血壓計、輸液架、急救車等，使患者回房后能得到及時的安置與監護。
2體位：患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發生窒息，若有舌后墜應置口咽通氣道，待患者清醒后取出，躁動不安者應設專人監護，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時給予安定10mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩定后，給予半臥位，抬高床頭30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內的積液、積氣，促使肺復張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發生，同時患者也因改變了體位而增加了舒適感。
3生命體征監測：密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化及胸腔引流量的變化，并及時了解患者術中情況，做到護理患者心中有數。
4吸氧：給予鼻導管或鼻塞持續吸氧，每分鐘2～4L，監測血氧飽和度變化，根據病情及血氧飽和度變化持續12～18h，以保證體內氧的供給，改善組織缺氧狀況。
5對胸腔閉式引流管的觀察及護理：經常觀察胸管引流是否通暢負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓，若波動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。 密切觀察引流液的顏色、量及性質并記錄24h總引流量。若術后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續4～6h，則提示胸內有活動性出血的可能，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。
6對血壓、心率的監測和體溫的觀察：血壓、心率的觀察應用心電監測儀嚴密監測其變化，術后每30min測記1次，穩定后改每2～4h1次，發現心率增快、早搏、異位心率、房顫時應及時通知醫生，及時給予處理。術后每4h測記體溫1次，至體溫恢復正常后3天改為每日2次，若術后體溫持續在38.5攝氏度左右或更高，則有食管癌術后嚴重并發癥吻合口瘺的早期癥狀，應密切觀察引流液的性質、顏色、氣味，如發現異常，及時報告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護切口，避免局部受壓過久，定時換藥，觀察切口敷料有無滲出。
7保持呼吸道通暢：術后在保證患者充分休息的情況下。鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發生肺不張，痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4h1次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。 8保持胃管通暢及減壓器的減壓效能： 患者術后需行持續胃腸減壓，及時抽出胃內液體及氣體，保持胃處于空虛狀態，以減少胃與食管吻合口的張力，促進傷口愈合，并可防止胃過度擴張壓迫肺，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量、顏色及性質，防止胃管脫落，若致脫落，可將營養管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮膚護理：術后禁食期間，給予口腔護理，每日用生理鹽水漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染?；颊邚娜胧中g室后一直處于被動體位，回房后血壓、心率穩定，應及時為其更換臥位，防止局部皮膚受壓過久，抬高床頭30度～45度，或扶患者坐起活動，次日及時拆除橡皮中單，保持床鋪平整、干燥，預防褥瘡。
10飲食護理：患者一般于手術后5～7天開始飲水及進食，應先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超過200ml，應給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據患者進食后的反應，逐漸改變進食的質和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后不要平臥，患者最好終生勿平臥，保持半臥位，以防發生倒流及反流性食管炎。
11心理護理：患者因患癌癥，害怕手術、疼痛而焦慮、恐懼、悲觀、失望，應做好患者的心理護理，及時了解患者的心理異常，予以疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合手術、治療及護理，安全渡過手術期。
12鼓勵早期活動：術后早期活動，可促進肺復張和肺功能的恢復，有利于胸腔引流，促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術后應根據患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。 健康指導： 1. 飲食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進食后的反應。
(2) 避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量幾硬質食物;質硬的藥片可碾碎后服用;避免進食花生、豆類等，以免導致吻合口瘺。
(3) 病人就餐后取半臥位，以防進食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。
2.活動與休息：保證充分睡眠，勞逸結合，逐漸增加活動量?；顒訒r應注意掌握活動量，術后早期不宜下蹲大小便，以免引起體味性低血壓或發生意外。
3.加強自我觀察 若術后3~4周再次出現吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時就診。 4.定期復查，堅持后續治療。
病人目前情況：病人目前恢復良好，積極配合治療及護理。 護理評價
1. 病人的營養狀況已明顯改善，體重增加。
外科護理教學查房范文第3篇
時間 : 2014-1-20 主持人 : 熊彩霞
參加人員 ：張楸誼、李菊麗
患者姓名 ：袁鏡笨
性別 ：男
年齡 ：77歲 主要診斷 ： 腦室出血
一 、查房目的 ：
1、掌握腦室引流管的護理
2、掌握腦室出血病人的護理要點
二 、重點解決問題 :
1、腦室引流管的護理與觀察
2、腦室出血病人的護理措施
三 、查房內容 ：
主持人 ：今天我們進行腦室出血病人的護理查房，討論一下腦出血的有關知識及護理，首先請護生簡要匯報一下病史。
(一) 病情匯報
護生：
神經外科45床，袁鏡笨，男，77歲(職業、心理、家庭)因“突發頭痛、頭暈、肢體乏力5小時余，于2014-01-14-12:40入院，頭顱CT示：、腦室系統出血。入院時神志清晰雙側瞳孔等圓等大直徑3mm，對光反射正常GCS評分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:226|122mmHg，輔助檢查：血常規：WBC：14.15 既往有“高血壓、腦梗死、冠心病”史，體查：四肢肌張力未見異常，四肢肌力5-級，雙側膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側babinski征陰性，入院后予完善各項常規檢查及術前準備，予NS 50 Ml+硝普鈉50 Mg靜脈注射，視血壓調速。13:10送本科小手術室行腦室鉆孔伴腦室引流術。14:00術畢安返病房，停留腦室引流管，術后予預防感染、護腦、脫水、制酸及對癥治療，護理上予腦室引流管護理、降壓、口腔護理Bid、會陰抹洗Bid、翻身、拍背、霧化吸入、冰敷。目前血壓135-145/85-95mmHg平穩。
1月15日19:00
T:38.0℃,予冰敷，溫水擦浴。
1月17日CT示腦室出血微創引流術后復查，與前片比較，腦室出血有所減少。
1月18日11:00
T:38.1℃,予冰敷，溫水擦浴。 1月19號拔除頭部引流管，敷料干潔(帶教老師補充)
主查護生張楸誼：床邊查體
患者神志清晰，雙側瞳孔等圓等大直徑3mm，對光反射正常，GCS評分15分T：37.2℃ P:94次|分 R:20次|分 BP:156|94mmHg，SpO2為98%，四肢肌力、肌張力正常，雙側膝跳反射存在，腹壁反射正常，雙側babinski征陰性，留臵腦室引流管、尿管，均固定通暢。(帶教老師補充)
(二) 討論
主查人： 針對這個病人，我們來提下關于他的護理診斷及相應的護理措施;并掌握腦室引流管如何觀察與護理。 護生：有顱內壓增高危險：與原發病高血壓腦出血有關 護理措施：
1. 正確使用脫水降顱內壓藥物
2. 嚴密觀察神志，瞳孔及生命體征的變化，發現異常及時報告醫生。 3. 控制液體入量及輸液速度，準確記錄出入量。
4. 囑絕對臥床休息，床頭抬高30度搬動病人時動作輕柔，保持病室安靜。
5. 給予高維生素飲食，保持大便通暢。
護生:
有感染的危險 與手術、侵入性管道及長期臥床有關
給予的護理措施是：
1、 嚴格無菌操作，做好各導管的護理。
2、 嚴密監測體溫變化及生命體征變化，體溫升高給予物理降溫;如有異常及時通知醫生。
3、 遵醫囑應用抗生素，預防肺炎及尿路感染;
4、 做好口腔護理、會陰抹洗、勤翻身、拍背、振動排痰等各項基礎護理。
5、 遵醫囑霧化吸入、按需吸痰，必要時行氣管切開。
6、 定時遵醫囑進行痰培養、血培養細菌培養;
7、 加強全身營養支持。
護生：頭痛：與顱內壓增高、腦組織缺氧、水腫有關。 護理措施：
1. 建立通暢、有效的靜脈通路，遵醫囑用藥，密切觀察生命體征、神志、尿量變化及用藥后反應。
2. 給予吸氧，以增加腦組織含氧量，減少腦細胞損傷，降低顱內壓。 3. 絕對臥床休息，頭部制動，改變體位動作應輕穩，由家人協助。 4. 保持病室安靜，減少探視，避免與病人大聲、長時間交談。 5.給予心理護理，分散注意力，減輕疼痛。告知疾病相關知識，使病人了解頭痛原因，耐心配合治療。
護生：有再出血的可能 與原發病及外界刺激有關 護理措施有：
1、 遵醫囑正確使用脫水利尿藥物，并觀察藥物的療效;
2、 密切觀察患者的意識瞳孔生命體征變化，有效控制血壓，若出現血壓突然升高或降低過多，瞳孔散大或不等大，脈搏和呼吸的變化應及時通知醫生進行處理;
3、 密切觀察引流管內有無新鮮血液引出，應考慮有再出血，及時通知醫生，必要時做好開顱止血準備;
4、遵醫囑及時行CT檢查;
5、保持病室內安靜，無噪音，減少陪客探視，減少不良刺激。 (帶教老師補充)
護生：軀體活動障礙:與原發病致肢體偏癱有關
主查護生張楸誼：現患者停留腦室引流管，請討論一下腦室引流管如何觀察與護理?
護生：
1、休息:患者絕對臥床，床頭抬高15°~30°，便于靜脈回流，降低顱內壓及減輕腦水腫。
2、引流過程中注意觀察患者神志、血壓、脈搏、呼吸及病情變化，每小時測量并記錄一次，注意肢體活動情況，如發現顱內壓繼續增高，應及時檢查引流管是否通暢或適當將引流袋高度降低，若患者病情有異常改變，應及時通知醫生進行處理。
3、引流管的位臵：嚴格保持引流袋無菌，引流袋懸掛于床頭，高于腦室10~15 cm處或遵醫囑，切不可隨意移動引流袋的高度，位臵過高影響腦脊液引流，使顱內壓增高，過低使腦脊液流失，導致顱內壓低。
4、引流速度及量：術后早期尤其要注意控制引流速度，若引流過快過多，可使顱內壓驟然降低，導致意外發生。因此，術后早期應適當將引流袋掛高，以減低流速，待顱內壓力平衡后再放低。此外，因正常腦脊液每日分泌400-500ml,故每日引流量不超過500ml為宜;顱內感染病人因腦脊液分泌過多，引流量可適當增加，但同時應注意補液，以維持水電解質平衡。
5、保持引流通暢：引流管不可受壓，扭曲，成角，折疊，應適當限制病人頭部活動范圍，活動及翻身時應避免牽拉引流管。注意觀察引流管是否通暢，若引流管不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人呼吸，脈搏等上下波動多表明引流管通暢;若引流管無腦脊液流出，應查明原因，且通知醫生。
6、觀察并記錄腦脊液的顏色，量及性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀，術后1-2天腦脊液可呈血性，以后轉為橙黃色，若腦脊液中有大量血液，或血性腦脊液的顏色逐漸加深，常提示有腦室內出血。一旦腦室內大量出血。需緊急手術止血。腦室引流時間一般不超過5-7日，時間過長有可能發生顱內感染。感染后的腦脊液渾濁，呈毛玻璃或有絮狀物，病人有顱內感染的全身及局部表現。
7、嚴格遵守無菌操作原則：每日定時更換引流袋時，應先夾閉引流管以免管內腦脊液逆流入腦室，注意保持整個裝臵無菌，必要時作腦脊液常規檢查或細菌培養。(帶教老師補充：腦脊液無法引出情況分析)
主查護生張楸誼：請帶教老師給予指導：
帶教組長：熊彩霞：急性期原則是保持安靜;防止進一步出血;降低顱內壓;控制腦水腫;維持生命體征;加強護理，防止并發癥和意外。 加強對頭部引流管的管理及護理決定了引流是否成功，若引流護理到位，則可以降低顱內感染的風險，減少并發癥的出現，提高患者的康復率，若萬一護理不當，則可能導致患者出現意外，甚至喪失生命。所以，掌握對引流裝臵整體護理，懂得通過調節引流袋高度、引流量平衡顱內壓，懂得當患者訴術后頭痛時，能夠結合患者臨床癥狀判斷出是屬于顱內壓過高或過低引發的頭痛，還是單純的傷口疼痛，防止出現腦疝及腦積水的不良后果。
主查護生張楸誼：本次護理教學查房，同學們收獲很多，進一步了解了患者存在的護理問題及下一步的觀察護理重點，同時帶教老師講解了腦室引流管的新知識，使之更好地護理于患者治療病人。 感謝患者及家屬配合!
外科護理教學查房范文第4篇
臨床神經病學涉及面廣, 是一門實際應用性和社會服務性很強的學科, 我院神經科作為國家重點學科、衛生部神經病學高級醫師培訓基地, 歷來重視臨床醫學教育。筆者從事學科教育和科研工作20年, 承擔大量本科生的神經病學臨床見習教學任務, 在教學中努力探索, 積極實踐, 發現問題, 從多方面入手, 采用“以病例癥候為中心、臨床問題為基礎”的“導學式”教學方法, 使臨床教學質量得到進一步提高, 實踐證明, 我們的措施是行之有效的。
1 臨床見習教學常見模式現狀分析
1.1 臨床順序性 (bedside-based learning) 教學法
即邊看病人邊講授的傳統“床邊帶教”模式, 從病史、體格檢查和輔助檢查等入手, 結合相關理論知識學習臨床診療, 是醫學院校臨床見習教學活動中所采納的基礎方式[1,2]。這種教學法系統性強, 條理清楚, 但不能充分調動學生學習的主動性和積極性, 更不利于培養與鍛煉學生的發散性思維能力, 隨著新醫學模式的要求以及循證醫學與醫療事故處理條例的出臺, 這種單調的類似“走馬觀花”的教學方法已不能滿足當今醫學領域發展的需要。
1.2 基于問題式 (problem-based learning, PBL) 教學法
即把學習設置于有意義的問題情境中, 通過讓學生合作并解決實際問題來學習隱藏于該問題背后的知識, 最終培養學生獨立自主學習與解決問題的能力。該教學法源于1969年美國神經病學教授Barrows在信息加工心理學和認知心理學基礎上創立的教學模式, 在國際上得到廣泛應用[3,4,5]。
PBL模式強調“以學生為主體, 以問題為中心”, 學生充分調動一切可利用的資源圍繞中心問題查找資料, 進行自學, 學生變被動接受為主動參與, 從而大大提高了學習效果, 而這種學習方法也正是日后接受新知識、新技能所必需的。正如愛因斯坦所言:“提出一個問題往往比解決一個問題更重要”。能夠熟練掌握發現問題, 分析問題, 解決問題的臨床思維與推理過程, 真正學會思考, 有創新意識;能更好的解決所遇到的問題;能更積極主動的學習新知識, 跟上信息社會快速發展的步伐, 做到終身學習的醫生才是符合醫學發展趨勢的新型人才。
1.3 循證醫學 (evidence-based medicine, EBM) 教學法
循證醫學作為21世紀的醫學新模式, 已經向包括醫學教育在內的醫學各領域滲透。其核心思想是醫療行為決策應盡量以客觀研究結果為依據;在臨床教學中, 要打破“以醫生診療為中心”的傳統經驗診療醫學模式, 教師要引導學生“以病人為中心”, 從實際病例著手, 尋找來自臨床診療的直接證據, 進一步幫助學生獨立思考, 提出問題并處理問題, 獲得終身學習的能力[6,7,8]。
1.4 其他教學法
綜合文獻, 還有教與學雙邊互動的參與反饋式教學法、傳統模式結合計算機多媒體輔助的復合式見習教學法、模擬案例情景的發現教學法等等, 但各有優劣和利弊[9]。
2 臨床神經病學教學的探索與實踐
2.1 調動學生的學習積極性是提高教學質量的前提
臨床神經病學解剖關系復雜, 體格檢查繁瑣, 定位、定性診斷邏輯思維嚴謹, 歷來是臨床醫學教學科研中的難點, 加上神經科見習時間短, 學習內容多, 學生感到應接不暇;盡管老師使用掛圖、模型、錄像、電腦多媒體等多種手段, 還是避免不了“你授我受”, 學生不善于動腦, 上課拼命記筆記、劃重點, 課后為求高分死記硬背, 活生生地成了老師和書本的“奴隸”。
要在有限的學時內, 最大限度地提高教學質量, 關鍵在于確立“以學生為主體”的教學思想, 充分調動學生學習的主動性和積極性, 發揮其學習潛能和個性特點。我們綜合了“基于問題式教學法”與“循證醫學教學法”, 提出“教師引導、學生主動”的“導學式”教學思想, 采取“以病例癥候為中心, 臨床問題為基礎”的教學方式, 讓學生嘗試自己詢問病史、參與體格檢查, 發現問題時集思廣益, 以例引課, 設疑導課;對學生的解答, 多肯定少批評, 以增強學生的自信心和學習興趣。通過實踐, 這種教學方法在培養學生臨床思維、臨床技能及自學能力方面有明顯優勢。
例如, 在一例“上瞼下垂”的示教病例中 (臨床診斷為眼肌型重癥肌無力) , 通過指導學生采集病史與相關體格檢查, 在已學理論知識基礎上進行小組討論, 要求學生放寬臨床思路, 首先提出此癥候的可能臨床診斷, 多數同學能夠列出動眼神經損害、重癥肌無力、Horner氏征、先天性瞼下垂等相關疾病。接著教師提醒學生觀察瞳孔變化, 引導學生根據其有無瞳孔改變而與動眼神經損害和Horner氏征相鑒別, 又根據其有肌無力癥狀波動及運動后易疲勞的特點區別于先天性瞼下垂。隨后, 教師順勢提出有關瞳孔大小的判斷以及單側瞳孔散大縮小或雙側瞳孔不等大時臨床如何進行病變部位的定位診斷問題, 學生因此對重癥肌無力的發病機制及其臨床特點加深了記憶與認識, 同時對眼部運動神經的檢查也有了深刻的體驗;激發了求知欲和學習興趣, 營造了“問題”的環境和“解答”的氛圍, 通過實例培養學生運用理論知識發現問題的能力。
2.2 教師為人師表、言傳身教是提高教學質量的保證
古人云:“親其師而信其道”, 可想而知, 教師的表率作用對學生的學習和成長是何等的重要。在實踐中我們體會到, 保持教學病例的穩定性和保證充足的病例來源是搞好教學工作的必要條件, 為此, 我們從多渠道搜集病例, 對每個候選病例情況都深入了解, 耐心接受咨詢, 盡量為他們排憂解難, 做他們的知心朋友, 對典型病例還提供免掛號優先復診。對需要給學生采集病史和體檢的病例, 我們提前作好思想工作, 以取得患者充分合作;主動聯系病區主管醫生, 了解病友的典型癥狀和體征以及腰穿等常規操作安排情況, 以利于教學安排, 并與門急診醫生聯系多收些教學病例。
我們要求帶教老師有問題多向前輩專家和其他科室的同行請教經驗, 積極參加教學學術會, 參閱相關文獻資料, 以提高自身的教學理論水平;同時, 注重師生間溝通, 重視學生的反饋意見, 做學生的良師益友, 帶教老師做出表率, 幫助學生樹立醫生形象, 提高學生在患者心目中的地位, 督促學生自尊、自愛、自信, 從而盡快向醫生角色轉變。
另外, 我校的臨床督導專家在臨床教學監督和指導方面給予了很大的幫助, 對教學質量的提高起了保證作用。
2.3 寓醫德教育于臨床教學是提高教學質量的根本
俗話說:“醫者父母心”, 教育學家洛克曾說過:“德行越高的人, 其它一切成就的獲得也越容易”, 從醫要講醫德, 樹立良好的道德觀念極為重要。我們提倡“慎獨”精神, 在臨床學習中時刻提醒學生要取得病人合作, 首先要學會尊重病人, 要有愛心和同情心, 不能把病人當學習工具, 不要為了自己的學習而增加病人的痛苦;讓學生明白, 病人為我們學習作出的奉獻和犧牲, 體檢時要避免或減少因手法不當而造成病人的不適, 以取得病人的信任與合作;如對有神經根痛的病人, 檢查時牽張手法要輕柔, 對行動不便的患者要主動扶一把。同時要求學生端莊大方, 禮貌用語, 學會討人喜歡的“公關”技巧。見習過程中培養學生樹立良好的醫德醫風, 可使學生終身受益。
2.4 培養學生良好的臨床思維能力是提高教學質量的關鍵
在實際工作中我們發現, 學生對知識的綜合運用能力差, 教條死板的背誦書本內容, 缺乏橫向綜合思維, 容易只看局部, 不看宏觀;難以培養臨床思維, 往往片面地看待臨床問題, 把臨床問題的各個方面一個一個割裂開來, 有時甚至完全對立起來, 不能有效地對臨床問題加以綜合分析和判斷處理, 這樣醫學生畢業后不會做醫生。我們強調學以致用, 帶領學生面對具體的臨床問題, 將各基礎學科和臨床學科的知識點貫穿于一個真實的病例, 使各學科知識相互滲透, 融會貫通, 培養學生以病例的診治為中心的發散思維和橫向思維, 學生靈活運用知識的能力大大提高, 逐步具備成為一名合格醫生所要求具有的比較全面貫通的醫學知識和臨床思維的素質。
學習神經科疾病的定位、定性是培養臨床思維能力的關鍵。我們從病歷書寫入手, 強調病史采集和體格檢查的一些技巧, 如在分析有頭痛、嘔吐、發熱和腦膜刺激征的病例如何鑒別腦膜炎和蛛網膜下腔出血時, 學生一般認為要做頭顱CT和腦脊液檢查, 通過啟發, 學生想到兩者的發熱與神經癥狀出現的先后順序是不同的, 體會到運用臨床思維分析病史的重要價值。
3 教學效果與體會
通過對學生輪科結束無記名填寫的300份《神經科教學意見征詢表》的統計分析, 有90.7% (272/300) 的學生認為神經科見習收獲較大, 認為教學效果較好的有84.7% (254/300) , 學生普遍評價老師能結合實例教學, 理論聯系實際, 形象生動, 條理清楚, 重點突出, 印象深刻, 動腦動手機會多, 有學生建議減少理論課來增加臨床見習時間。輪科理論考試中, 學生對常見病病例分析都能正確定位、定性, 并提出鑒別診斷與處理原則, 操作考試也能獨立完成神經系統體格檢查, 學生總評成績優良。
臨床見習是臨床教學的重要階段, 是成功踏入畢業實習的橋梁。為了提高神經病學臨床見習教學質量, 我們始終以傳授知識、培養能力、提高素質為目的, 不斷探索與實踐。我們依據教學大綱編寫了《神經科臨床見習指導手冊》;購置相關教學影像, 針對神經科見習常見問題及重難點, 研制便于學生自習的電腦多媒體課件《神經系統疾病診斷學基礎》 (已由人民衛生出版社出版) ;鼓勵學生參加神經科?？崎T診和急診, 爭取機會多接觸病人。
教師講授應力求言簡意賅, 層次分明, 語言流暢生動, 多以實例為線索, 不重復大課, 采用啟發式、討論式的“導學式”教學方法, 讓學生真正融入到教與學活動中。“學起于思, 思源于疑”, 教師應讓學生帶著問題與興趣去學習, 使之學會從紛雜的臨床信息與資料中學會去偽存真、分析現象、看出本質, 培養學生提出問題和獨立解決問題的臨床思維能力[2]。實踐證明, 啟發學生動腦, 引導學生參與, 能激發他們的潛能, 增強他們的求知欲和主動學習的積極性;同時, 建立良好融洽的師生關系亦不容忽視?？傊? 在短短七個單元時間內想教好學好神經病學的確困難, 但想方設法培養學生主動學習的積極性就是好的開端。
見習教學是教學醫院臨床工作的重要組成部分, 以病例癥候為中心、臨床問題為基礎的“導學式”教學方法能有效培養學生的臨床思維能力。“授之一魚僅供一餐, 教人于漁則終身受用”, 正確處理“魚”和“漁”的關系非常重要。醫學教育是一門深奧的學問, 如何走出一條既適合神經科教學、又適應當今社會發展需要的新路子, 亟待我們進一步探索與實踐。
參考文獻
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外科護理教學查房范文第5篇
學校 姓名：
患者一般情況: 姓名：余吉祥 性別：男 年齡：49 職業：失業 婚姻：已婚 文化：初中
地址：寧波市海曙區麗園北路471弄26號405室 入院診斷：食管中段癌 病區：胸外科 住院號：00565059
主訴：進食哽噎感、偶伴反酸近半月。
現病史：患者近半月前無明顯誘因下開始出現進普食有哽噎感，飲水后可逐漸緩解，進半流質飲食及飲水時無明顯不適，無胸骨后疼痛及背部疼痛，偶伴輕度反酸。自訴早晨起床后偶有頭暈，無咳嗽、咳痰，無胸悶氣促、咳血，無惡心嘔吐，無嘔血、黑便，無飲水嗆咳，無聲音嘶啞，全身外周無疼痛不適，未予以重視和診治。近半月來患者上述癥狀反復出現，無明顯緩解及加重趨勢，今為求近一步治療，已到我院診既往史:治。門診行胃鏡檢查顯示食管距門齒30~35cm處粘膜僵硬，左側壁見不規則新生物突出，質硬，觸之易出血，表面覆蓋污穢物，故擬“食管中段癌”收治入院。
患者病來神志清，精神可，飲食如上述，大小便無殊，體重近半月約輕5Kg(具體不詳)，發現“糖尿病”病史兩年余，一直未服藥，具體不詳。
患者既往體質可，否認“傷寒、肺炎、肺結核”等傳染病史，否認“心腦肺肝腎”等重大臟器疾病史，否認高血壓、血液病等病史，三年前喝醉后摔倒致左側肩胛骨骨折，來我院行左肩胛骨更位術(具體不詳)，目前無明顯畸形及功能障礙
個人史：出生并生長于浙江省寧波市，初中文化，失業，否認長期外地居留史;否認血吸蟲等疫水疫源等接觸史:否認工業毒物及放射性物質接觸史;否認長期粉塵吸入史;否認藥物嗜好史;吸煙約3包/天×30余年;飲酒史約1000ml(白酒)/天×30余年;否認個人冶游史。 婚姻史：27歲結婚，育有一子。妻子與兒子均體健，家庭關系和睦。 家族史:中有家族性遺傳病病史、傳染病類及腫瘤類病史。
相關實驗室檢查：胃鏡檢查顯示：“食管距門齒30~50cm初見左側壁不規則新生物突出，質硬，觸之易出血，考慮食管CA，慢性淺表性胃炎。”胸部增強CT：右肺上葉見不規則性密度增音影，邊界欠清，伴兩上肺索條狀影，全兩肺見散在片狀透亮影，未見明顯結節及占位征象，所見各支氣管腔通暢，肺門及縱隔未見明顯腫大淋巴結影。食道中下段管壁明顯增厚，長約8.5cm，增強后部分強化，病灶與周圍胸血管，心包間隙邊界尚清。 體格檢查：無異常 護理診斷/問題
一：營養失調：低于機體需要量 與進食量減少，消耗增加有關 二：體液不足：與吞咽困難，水分攝入不足有關 三：焦慮：與對癌癥的恐懼和擔心疾病預后有關
四：潛在并發癥：肺不張，肺炎，吻合口瘺，出血，乳糜胸等 護理措施
一、術前護理
1.心理護理 病人有進行性吞咽困難，日益消瘦，對手術的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時對手術存在著一定程度的恐懼心理。因此，應針對病人的心理狀態進行解釋、安慰和鼓勵，建立充分信賴的護患關系，使病人認識到手術是徹底的治療方法，使其樂于接受手術。 2.加強營養 應給予高熱量、高蛋白、高維生素的流質或半流質飲食。
3.胃腸道準備 ①注意口腔衛生;②術前安置胃管和十二指腸滴液管;③術前禁食，有食物潴留者，術前晚用等滲鹽水沖洗食管，有利于減輕組織水腫，降低術后感染和吻合口瘺的發生率;④擬行結腸代食管者，術前須按結腸手術準備護理，見大腸癌術前準備。
4.術前練習 教會病人深呼吸、有效咳嗽、排痰、床上排便等活動。
二、術后護理
1做好全身麻醉術后患者的護理：備好術后監護室及各種搶救物品、藥品及器材，如備好麻醉床、氧氣、吸痰器、胃腸減壓器、血壓計、輸液架、急救車等，使患者回房后能得到及時的安置與監護。
2體位：患者回房后，麻醉未清醒前，給予去枕平臥位，頭偏向一側，以防嘔吐物、分泌物堵塞呼吸道發生窒息，若有舌后墜應置口咽通氣道，待患者清醒后取出，躁動不安者應設專人監護，防止損傷、墜床及身上所帶管道的脫落，必要時給予安定10mg靜脈注射，待患者清醒、血壓、心率穩定后，給予半臥位，抬高床頭30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及時排出胸腔內的積液、積氣，促使肺復張，并可防止局部受壓過久致褥瘡發生，同時患者也因改變了體位而增加了舒適感。
3生命體征監測：密切觀察患者的神志、體溫、脈搏、呼吸、血壓、心率、血氧飽和度的變化及胸腔引流量的變化，并及時了解患者術中情況，做到護理患者心中有數。
4吸氧：給予鼻導管或鼻塞持續吸氧，每分鐘2～4L，監測血氧飽和度變化，根據病情及血氧飽和度變化持續12～18h，以保證體內氧的供給，改善組織缺氧狀況。
5對胸腔閉式引流管的觀察及護理：經常觀察胸管引流是否通暢負壓波動是否明顯，并定時做管外擠壓，若波動消失，引流量驟減，則有胸管堵塞的可能。 密切觀察引流液的顏色、量及性質并記錄24h總引流量。若術后引流量較多，血性黏稠、色鮮紅，且每小時超過200ml連續4～6h，則提示胸內有活動性出血的可能，應加快輸液、輸血速度，嚴密觀察生命體征變化，為二次開胸做好準備。
6對血壓、心率的監測和體溫的觀察：血壓、心率的觀察應用心電監測儀嚴密監測其變化，術后每30min測記1次，穩定后改每2～4h1次，發現心率增快、早搏、異位心率、房顫時應及時通知醫生，及時給予處理。術后每4h測記體溫1次，至體溫恢復正常后3天改為每日2次，若術后體溫持續在38.5攝氏度左右或更高，則有食管癌術后嚴重并發癥吻合口瘺的早期癥狀，應密切觀察引流液的性質、顏色、氣味，如發現異常，及時報告。并注意觀察切口有無紅腫、疼痛、灼熱，并注意保護切口，避免局部受壓過久，定時換藥，觀察切口敷料有無滲出。
7保持呼吸道通暢：術后在保證患者充分休息的情況下。鼓勵其做有效的咳嗽及深呼吸，及時將痰液排出，防止發生肺不張，痰液黏稠不易咳出時，給予霧化吸入，每4h1次，使呼吸道濕潤，痰液稀釋，易于咳出。 8保持胃管通暢及減壓器的減壓效能： 患者術后需行持續胃腸減壓，及時抽出胃內液體及氣體，保持胃處于空虛狀態，以減少胃與食管吻合口的張力，促進傷口愈合，并可防止胃過度擴張壓迫肺，影響呼吸功能，密切觀察胃液的量、顏色及性質，防止胃管脫落，若致脫落，可將營養管拔出10cm左右，以代替胃管，效果良好。 9做好口腔及皮膚護理：術后禁食期間，給予口腔護理，每日用生理鹽水漱口4次，囑其勿咽下，保持口腔清潔、舒適、口唇濕潤，防止口唇干裂及口腔感染?；颊邚娜胧中g室后一直處于被動體位，回房后血壓、心率穩定，應及時為其更換臥位，防止局部皮膚受壓過久，抬高床頭30度～45度，或扶患者坐起活動，次日及時拆除橡皮中單，保持床鋪平整、干燥，預防褥瘡。
10飲食護理：患者一般于手術后5～7天開始飲水及進食，應先試喝水，若無不適，再開始進流食，并注意觀察患者進食后的反應，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每次不超過200ml，應給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據患者進食后的反應，逐漸改變進食的質和量，注意進食的溫度，同時逐漸減少靜脈輸液量，并囑咐患者進食后不要平臥，患者最好終生勿平臥，保持半臥位，以防發生倒流及反流性食管炎。
11心理護理：患者因患癌癥，害怕手術、疼痛而焦慮、恐懼、悲觀、失望，應做好患者的心理護理，及時了解患者的心理異常，予以疏導，使患者樹立戰勝疾病的信心，積極配合手術、治療及護理，安全渡過手術期。
12鼓勵早期活動：術后早期活動，可促進肺復張和肺功能的恢復，有利于胸腔引流，促進腸蠕動的恢復，減輕腹脹和防止下肢靜脈血栓形成，振奮患者精神，術后應根據患者的病情逐漸增加活動量和活動時間。 健康指導： 1. 飲食
(1) 少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量，并注意進食后的反應。
(2) 避免進食刺激性食物與碳酸飲料，避免進食過快、過量幾硬質食物;質硬的藥片可碾碎后服用;避免進食花生、豆類等，以免導致吻合口瘺。
(3) 病人就餐后取半臥位，以防進食后反流、嘔吐，利于肺膨脹和引流。
2.活動與休息：保證充分睡眠，勞逸結合，逐漸增加活動量?；顒訒r應注意掌握活動量，術后早期不宜下蹲大小便，以免引起體味性低血壓或發生意外。
3.加強自我觀察 若術后3~4周再次出現吞咽困難時，可能為吻合口狹窄，應及時就診。 4.定期復查，堅持后續治療。
病人目前情況：病人目前恢復良好，積極配合治療及護理。 護理評價
1. 病人的營養狀況已明顯改善，體重增加。
外科護理教學查房范文第6篇
[摘要] 目的 探討敘述教育在護理教學查房中的應用效果。方法 將2014年6月～2015年4月我院護理實習生45人設為對照組，采用常規護理教學查房；2015年6月～2016年4月我院護理實習生45人設為觀察組，采用敘事教育下的護理教學查房。我院自行制定柯氏模型為導向的護生綜合能力評價表從護生的反映層、學習層、行為層、結果層進行比較。結果 兩組護生實習結束時在反映層、學習層、行為層、結果層的比較觀察組均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。結論 敘事教育能夠有效的提高護生臨床綜合護理能力，以敘事教育為背景的護理教學查房值得臨床廣泛推廣。
[關鍵詞] 敘事教育；護理；教學查房；柯氏模型
Study on the application of narrative education in nursing teaching ward round
XIE Qiong ZHANG Jianrong HUANG Yanfang
Department of Pediatrics， Houjie Hospital， Dongguan 523945， China
[Key words] Narrative education； Nursing； Teaching rounds； Cole model
敘事教育（narrative pedagogy）于20世紀90年代引入護理教育領域，是指教師通過教師本人、學生、臨床護士、患者或者借助信息媒體（如影視、文學、藝術作品等）講述故事，在對話討論中解釋、分析、重構故事背后的深層意義，達到人文關懷教育目的一種教學方法[1]。國外學者Kirkpatrick和Brown在老年護理的教學中，組織學生傾聽老年人講他們以前的故事，讓學生對老年護理有了新的使命感[2]。Severtsen指出敘事使學生反思關懷和被關懷的體驗，幫助學生理解什么是關懷[3]。如何讓護理實習生在臨床實踐的過程中不斷提高職業素養、職業能力、職業成就感，一直是護理教育所研究、探討的問題。2015年6月，我院開展了以敘事教育為背景的護理教學查房，取得了較好效果，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 對象
2014年6月～2015年4月在我院實習的護理實習生45人設為對照組。其中男8人，女37人，年齡18～22歲，平均（19.0±2.1）歲，本科學歷8人，大專學歷15人，中專學歷22人。2015年6月～2016年4月在我院實習的護理實習生45人設為觀察組。其中男6人，女39人，年齡17～22歲，平均（19.1±1.9）歲，本科學歷7人，大專學歷18人，中專學歷20人。兩組實習生在性別、年齡、學歷的差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。研究對象納入標準：（1）正規院校、全日制、在校學生；（2）在院實習時長為10個月；（3）按照實習輪轉計劃完成實習輪轉。排除標準：（1）病假、事假超過3個月以上者；（2）因個人原因缺席教學查房3次以上者。
1.2 方法
1.2.1 對照組 采用常規教學查房模式，即主查實習生匯報病史-全體實習生床旁體查-主查實生提出護理診斷、護理措施-其他同學進行護理診斷、護理措施的補充-帶教老師進行總結、點評。
1.2.2 觀察組 （1）查房前準備：①查房案例選擇。帶教老師根據查房主題選擇有“故事”且愿意傾訴的患者。如顱腦外傷患者多數由交通意外造成，開顱術后的患者更是從身體、精神、家庭、經濟等多方面發生了改變。如慢性腎衰竭行血液透析患者的長期照顧者，長期失去自我的生活、繁重的照顧工作。使得患者或家屬有傾訴的欲望，希望得到社會或他人的支持、理解。在爭得患者及其家屬同意后，帶教老師首先對患者或家屬進行語言表達及組織能力的評估；告知敘事者以時間-地點-事件-簡要治療經過-內心感受-急需解決的問題-對愈后的期望為主線軸進行5～8min的敘述；帶教老師對敘事者的“故事”進行詞匯、修飾、情感表達等的適宜指導。②查房前3d，帶教老師列出查房案例、查房主題、常用實驗室檢查異常指標、與本次查房內容相關的復習提綱。提供中國知網、維普中文數據醫學期刊、Pubmed三種檢索文獻途徑，并指導護生對與查房相關的個案進行資料收集。（2）查房實施：帶教老師以提問的形式對理論知識復習效果進行檢查-小組選派1名護生對個案資料檢索結果進行5min的總結匯報-主查護生進行2～3min的病史匯報—邀請患者或家屬參與查房，并進行5～8min的敘事（地點宜選擇在單獨的宣教室，患者、家屬、護生、教師圍圈平坐，讓大家的目光能夠在同一平面進行交流，氣氛融洽）-在教師的引導下護生與患者或家屬進行10～15min的對話交流-將患者或家屬請離宣教室-每名護生在敘事背景下根據其所掌握的理論知識、收集的資料、與敘事者交流的評估，提出1個自認為最優的護理問題并制定干預措施—帶教老師進行總結，與護生一起制定護理方案。（3）查房后：①查房結束后要求每位同學寫一篇護理查房反思日記，日記的內容可以記錄與敘事者的談話內容、查房心得、與敘事者的共鳴等。書寫反思日記是敘事教育的另一種形式，國外學者Gillis提出記錄反思日記是一個促進研究和反思的過程，從而獲得新的體驗[4]。②護理實習小組對教學查房所制定的護理計劃，在帶教老師的指導下實施為期一個月的持續性護理干預，并對干預結果進行評價。
1.3 評價指標
柯氏模型是由美國Kirkpatrick于1959年提出，是世界上應用最廣泛、操作性最強的培訓評估工具[5]?？率?層評估模式依次遞進：反映層評估（一級），主要了解學員對培訓項目的滿意度；學習成評估（二級），主要是用來了解學員對培訓前后知識層面的變化；行為層評估（三級），主要是測定學員是否能將培訓所學知識和技能運用于日常工作中；成果層評估（四級），主要用來判讀培訓對機構和學員可能帶來的變化[6]。我院以柯氏模型為導向自行制定了護生綜合能力評定表，從護生執業能力培養的近期效果反應層、學習層及遠期效果行為層、結果層進行綜合評價。采用Likert評分法，每項指標設優秀、良好、一般、欠佳、較差5個等級，并相應賦予5、4、3、2、1分。
1.4 統計學方法
采用EPi Data3.0對調查數據進行雙錄入處理，運用SPSS17.0統計軟件進行數據分析。計量資料以（）表示，行t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。
2 結果
兩組護生實習結束時在反映層、學習層、行為層、結果層的比較觀察組均優于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。詳見表1。
3 討論
Nowazczyk[7]研究指出多數患者有傾訴的傾向，他們有時會將疾病故事細節向親人、朋友、醫護、甚至是陌生人進行傾吐。引導患者敘事，利用患者敘事的宣泄作用，減輕患者痛苦，利于疾病愈后[8]。在以往的教學查房中我們往往回避患者不幸的遭遇，禁止護生與患者進行有關其不幸遭遇的交流，懼怕因此造成患者心理上的二次傷害。護生對患者的心理評估往往通過患者態度、行為、對待治療的積極性等客觀資料獲得，而缺乏主觀資料的評估。而在本次研究中我們發現大多數患者或家屬非常愿意配合我們的教學查房工作，他們有傾訴的欲望，希望通過對專業人士情感的“宣泄”得到有效的干預指導。而護生在敘事背景下的教學查房能夠強化其醫務工作的角色，增強其工作使命感，促使其自主學習、查找資料，希望通過自己的努力改善敘事者的現狀。在敘事背景下的教學查房，能夠有效提高護生獨立解決問題的能力。
2001年1月，哥倫比亞大學長老會醫院的內科大夫Charon提出敘事醫學的理論指導臨床醫生通過書寫平行病例（parallel chart）來更多地獲得患者疾病痛苦歷程中的心理感受[9]。在教學查房后我們要求護生書寫教學查房反思日記，希望以此增強護生的共情能力、人文關懷意識。在查房反思日記中護生這樣寫到“當我看到她瘦弱的身體在不停的抽泣，我的眼睛濕潤了，我不由自主的走上前給了她一個憐愛的擁抱，希望能夠緩解她的悲傷”；“突發
的交通意外，讓這個家庭頂梁柱因腦死變成了植物人，使原本不富裕的家庭帶來更為沉重的經濟壓力，當聽到他15歲的兒子要輟學打工時，我萌發了通過微信輕松籌的方式來幫助這個脆弱家庭的想法”。作為護理教育者我們一直探討如何構建護生的共情能力、人文關懷意識，在以往的培養過程我們通過理論授課、角色轉換、同理心理訓練等進行培養，而我們發現這樣的培養并不能達到我們預期的效果。而敘事教育背景下的教學查房能夠通過患者或家屬的親述與護生產生情感的共鳴點，從而激發學生共情能力、人文關懷意識。
我們將敘事背景下的教學查房地點由病房改為宣教室（能夠下床活動的患者），更利于營造和諧、“宣泄”情感的氛圍。在常規教學查房中，患者一般臥于病床，師生圍繞病床站位，查房過程中師生幾乎以一種“居高臨下”的視角與患者進行溝通，這首先造成了視覺上的不平等，讓患者產生抗拒溝通的心理。而敘事教學背景下的教學查房，患者、家屬、護生、教師圍圈平坐，讓大家的目光能夠在同一平面進行交流，在視覺上形成雙方的對等關系，讓患者更容易敞開心扉與師生進行更為有效的溝通。這種潛移默化的教育行為告知護生有效溝通不僅需要掌握溝通技巧，還要對溝通細節進行適宜的把控。
目前我國學者已將敘事教育應用于護理學科知識體系的構建[9]、護士人文修養課程[10]精神科護生人文關懷教育的探討[11]等，而在臨床教學查房中的應用尚未見到相關報道。經過1年的臨床實踐教育研究，我們發現敘述教育背景下的教學查房是護生與患者利益的雙贏?；颊呋蚣覍俚挠H述更能給讓護生產生情感的共鳴，從而能設身處地的從患者或家屬的角度思考問題，不斷增強護生的共情能力、人際溝通能力、人文關懷意識，這樣的教學效果是以往任何教育途徑都不曾達到的，敘事教育背景下的護理教學查房值得臨床廣泛推廣。
教育組織者關注核心能力教學的統籌安排，實施者關注教學內容設計，而很少有人關注培訓后的效果評價。即使有關注也僅僅是關注到培訓后的反映層和學習層，而作為更重要的行為層和結果層往往被忽略[12]。我們生活在一個醫學知識迅速翻新的時代[13]，也許今天我們教會學生靜脈輸液技術、無菌操作原則很快就會被新的技術或理念替代，但是我們在敘事教育背景下的教學查房能夠為學生構建共情的能力、培養學生的人文素質，則可以在更長遠的培養效果中得以體現，學生個人綜合能力的整體提高也是我們護理教育的最終目的[14]。
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（收稿日期：2017-02-16）