如何提高病歷書寫質量范文第1篇
一、質量控制是質量管理的基本手段。完整的醫療質量控制應是一個體、科室、機關職能部門質量控制三級層次展開。
(一)個體質量控制包括臨床科室醫護人員、醫技科室人員，多是在沒有外部監控條件下獨立操作、獨立決斷、獨立實施各種診療服務。因此，個體自我控制就構成了醫療質量管理最基本的形式。職業責任、敬業精神、學識、技能和經驗占用相當重要地位。個體質量控制一靠各級人員職責;二靠規章制度，工作程序、技術規程;三靠作風養成，扎扎實實的日常工作習慣。個體質量控制既有自我約束作用，又要有互相監督作用，從而形成一種協調約束機制。
(二)科室質量控制，從某種意義上說，科主任的技術水平和管理能力決定了該科的治療水平?？剖噎h節質量控制、終末質量檢查、評價是科主任的職責?！?】
(三)院級質量控制，一是通過日常業務活動進行質量檢查;二是根據醫療質量控制標準定期(月或季)組織實施全院性的檢查、分析、講評;三是針對醫療工作中發現的醫療缺陷和問題進行跟蹤、檢查分析、并制定改進措施，運用正反典型事例向全院進行教育;四是注意掌握各專業質量管理的關鍵點相聯合的情況;五是質量保障組織
1 服務工作?！?】
根據2010年衛生部印發的《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范(試行)》、和《處方管理方法》等相關文件，為適應新形勢下衛生法律、法規的病歷書寫要求，湖南省衛生廳在總結原《病歷書寫規范》經驗的基礎上進行了修訂，并增加了對電子病歷管理的要求。修改后的《病歷書寫規范》進一步明確了臨床診斷、治療、手術質量及書寫管理;更重視病歷書寫及質量評價的科學性、實踐性、可操作性。
二、按照《病歷書寫規范》標準、結合我院2015病歷書寫質量控制情況，通報如下：
全年病歷總數3388份，其中內一科816份，占全院總數的24.09%因為各種缺陷需要修改的病歷142份，內一科20份，占14.08%
日前，大部分臨床醫生都能按照(省標)要求，按醫院管理方案落實兌現效應，能自覺完成了病歷書寫工作任務，拖欠病歷的老大難問題得到有效解決。其中表現比較突出的有：雷振華、危濤、李曙、廖冬啟、周靜、羅萍、朱莉、王玲、蔣石軍、歐陽佳慧、吳艷等。
(一) 歸檔病歷好典型舉例：
1 1404 易伯林 右側丘腦出血破人雙側側腦室, “D’’型死亡病歷。死亡記錄、死亡討論記錄及時，住院16天、下病危16天、共寫病程記錄20次，其中上級查房8次、搶救記錄2次、會診記錄1次，外2科文香兵主任會診意見詳細，檢查血常規6次，所有輔助檢查結
2 果病志有記錄、分析。護理記錄37頁，字跡清晰，無涂改現象。
2、3027 劉加亮，急性心肌梗塞、冠心病等多病診斷，11月23日入住內一科，當時下病重，因病情變化下病危，第二天轉入內二科，轉科前有會診記錄;病重、病危都有告知書，不同意轉上級醫院治療有病人家屬簽字，交接記錄清楚“留置導尿”有有創操作同意書，有會陰沖洗醫囑。首選用“阿莫西林”到轉科后用“頭孢哌酮”，更換“頭孢拉定”病志記錄清清楚楚。
3、2020 朱穎，矽肺致多器官功能衰竭，“C”型病歷，鑒別診斷清楚 ，入院后第四天下病危，8月14日行“胸穿術”至8月16日每天2次病程記錄;8月17日起搶救一次;8月28日行“氣管插管”加“導尿術”均有有創操作同意書;8月17日至9月2日13:05分體溫39℃以內，共復查血常規5次，所有化驗單粘貼整齊，楣欄清晰。8月13日至8月21日“頭孢他啶”，8月21日至8月31日“頭孢哌酮”。8月31日至9月2日“頭孢匹胺”，更改藥物記錄清楚，一目了然。
4、1786 戴震球，左前臂清創、肌腱吻合、石膏固定術。住院90多天，有3次“階段小結”，急診手術、各項檢查、各種同意書到位，血常規陽性復查2次，所有輔助檢查結果病志有記錄分析。
5、2993. 羅付元，急性化膿性闌尾炎手術。入出院記錄清楚，首次病程記錄及時、手術記錄步驟。內容及參加手術人員與麻醉記錄、手術護理單一致，血常規陽性，其中白細胞11月19日16.08，/11月23日 10.65，11月27日17.08,12月3日10.81，病志都有記錄分析、
3 內容真實可信。
三、在架病歷查閱情況
2015年7月-12月多次下科室定期不定期進行在架病歷檢查，共查閱239份，扣分少、排在前三名的科室見下表。
科室：
數量
缺陷較少的科室 外一科
52
綜合內科
1 內二科
38
內二科
2 綜合科
34
內三科
3 內一科
34
外二科
34
婦產科
五官科
內三科
3 每次下科室檢查病歷，各科室主任主動配合，對指出的問題能及時督促整改。他們不但要管理醫療質量安全;病人救治效果，還要盤算科室收支，科間協調等工作，對病歷書寫質量這塊有時他們也覺得無奈。(對綜合內科簡單評價)
四、有待完善方面
(一)《病歷書寫規范》第170頁-191頁各種同意書共15種，其中我院已經實施的有10種，爭議較大的急需盡快落實完善的是“有創診療、操作同意書”。因為《省標》無詳細內容，從電腦上搜索的內容太多。按照第二十四章，各科通用知情同意書共有12項。
1、胸腔穿刺術知情同意書
2、腹腔穿刺術知情同意書
3、腰椎穿刺術知情同意書
4、腰椎穿刺及鞘內注射知情同意書
5、骨髓穿刺/活檢術知情同意書
6、肝臟穿刺術知情同意書
7、手術知情同意書
8、手術冰凍切片檢查知情同意書
9、經外周置入的中心靜脈導管(PICC)術知情同意書
10、深靜脈置管術知情同意書
11、氣管插管和機械通氣知情同意書
12、輸血及血液制品同意書
其次：胃腸鏡檢查，急性腦梗塞靜脈溶栓治療，腦血管造影(DSA)，拔牙手術，口腔科同意書，牙周手術，口腔種植修復治療知情同意書，麻醉藥品、第一類精神藥品使用知情同意書有待完善。
(二)按病歷排列順序，全院大致相同的缺陷逐一點評。
1、出院卡：字跡潦草，住院號、姓名、無法辨認，性別、住院天數填寫錯誤現象時有發生;
2、質控表：病例分型與首次病程記錄不一致，療效不打勾，科室自查無結果，科室質控簽名空缺偶爾出現;
3、住院病歷首頁：個人信息不全，無出生日期、身份證號，職業、住址隨意填寫，疾病編碼不是用阿拉伯數字填寫二是用歪歪斜斜的橫
5 豎筆畫，讓人無法辨認的符號;有損傷不填損傷原因，有藥物過敏 藥物名稱;暫無職業資格醫師無上級簽名。
4、出院記錄：內容簡單，診療經過不詳細，出院醫囑告知錯誤，如：一消化道病人，囑其多飲水。
5、入院記錄：婚姻狀況：未與已婚錯誤現象經常發生;既往史不按規定要寫的內容逐項完成，外院做了手術，做過檢查無醫院名稱，檢查編號等相關記載;女性病人無月經史，月經初期、絕經年齡與年代相差太遠。如：90歲老人，13-55歲。體查：外科一般病人，入院時血壓超過正常值，無測血壓醫囑，無高血壓診斷及修正診斷;血糖高的病人，乙肝病毒攜帶者無補充診斷，亦未在病志上記錄、分析。記錄時間超前，如：(115頁)首次病程記錄、入院記錄8小時內完成，(24頁)入院記錄、再次或多次住院記錄要求入院后24小時內完成，為了趕時間，亦為了體觀書寫及時，相當部分的病歷均顯示30分鐘-1小時內的時間，從而導致一些急查的輔助診斷結果不能填寫到輔助檢查欄、出現缺陷的現象不少見。最為嚴重的問題有，上交歸檔病歷記錄時間都是在病人入院當天幾小時內完成，而下去查病歷時，病人住了十天，八天甚至更長時間也找不到記錄。(實行電子病歷后，現在好多了)。
6、首次病程記錄，因為電腦復制，張三李四名字在同一頁出現，疑難病歷下“B”型，“C”病例無鑒別診斷，偶爾鑒別診斷與主要診斷疾病不同道。如：心血管與呼吸類相比擬，擬診討論內容簡單，診斷依據不充分;診療計劃落實不到位。
7、病志記錄：省標117頁規定，內容包括有7個方面。即：
①患者自覺癥狀、情緒、飲食、睡眠、大小便情況等。 ②病情變化、包括是否有新的癥狀、體征、有無并發癥、合并癥等。
③各種輔助檢查、診斷操作結果的判斷分析。
④各種治療的效果反應。醫囑更改及理由，(特別是抗生素)。 ⑤新診斷的確立或原診斷的修改，說明依據和鑒別診斷。 ⑥各科會診意見、上級醫師指導意見及執行情況。
⑦與家屬及有關人員議話內容及對方的意見等。個別醫師有待提高，觀有24個不解的迷：外科系統：受傷或截肢幾十年，本次用抗生素藥幾十天流膿流液不見好轉?血象不高?內科系統：入院時血象高，白細胞超過1萬，體溫38℃以上，治療1天、體溫正常，血象正常?
8、輔助檢查：
①化驗單：粘貼不按先后順序，楣標用筆不正確，即：(+)用黑筆;回報結果不在病志上加以記錄、分析;一些掛床病例的化驗單其真實性有待考證;細菌培養+藥敏報告單有審核者簽名，無簽名現象有待說明。
②放射：DR/CT/審核醫師、代簽名現象普遍。 ③B超簽名到位。(偶爾發生現象希做完美)
9、醫囑：159-164頁：打印或電子病歷長、臨時醫囑必須按規定表格形式。
①長期醫囑：護理級別不正確，如入院時“II級”，病情發生變化后下“病重”甚至“病危”至病人死亡，護理級別仍是“II級”。者不僅看出醫生對護理級別認識不足，而且影響了科室及醫院的收入，該收的費用沒收到。飲食醫囑遺漏，如：“擇期手術”，“急診手術”需要術后禁食的病人“禁食”醫囑開出后不停止，導致病人術后個把星期，甚至更長時間無飲食醫囑病志記錄卻是“飲食正常”等套話。同一種藥物，同一時間段，同時出現在長期、臨時醫囑上，一些控制較嚴，能讓人成癮的“杜冷丁”1天用4次，病志無記錄，無說明。
②臨時醫囑：皮試無藥物名稱，“取消”醫囑無簽名，紙張大小不一，新老紙張混雜，開出的檢查項目與回報單對不上號，心電圖一紙兩用等等缺陷與當今法制社會不相符。
五、建議：
(一)建立全程性控制中的重點控制體系。對醫療質量影響較大的關鍵環節，重點對象(即危重、疑難、搶救、監護和大手術病人)的病歷以自控、科控為主，及時發現及時改進，讓質量控制或為一個相對封閉的良性循環狀態。
(二)《省標》于198
9、199
5、200
4、2010年先后4次進行修訂。按ICD-10規范要求，一般資料項目填寫應準確，詳細、不要漏項。打印病歷應當按照相關規定的內容、格式錄入并及時打印。由相應醫務人員手寫簽名。打印病歷編輯過程中，應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。
(三)開展1次全院性的病歷書寫比賽活動，讓那些病歷書寫認真，
8 客觀真實、文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確的病歷展示給大家。讓個別書寫隨意，記錄內容簡單、字跡無法辨認的病歷請醫院領導當評委給予打分，亮相。
(四)抓病歷書寫質量，要學領導(國家)擬教育那樣從“娃娃”抓起。對新進的員工，考試、面試是一個方面，對從事臨床醫療的工作人員必須進行“病歷書寫”這項特殊考試。
(五)經院總質控打回去病歷必須認真重寫，不要流于形勢，走過場，要尊重他人的勞動成果，做到互尊互敬，營造一個互利互贏的和諧氛圍。為曾經輝煌半個多世紀的資礦總醫院崛起，做出我們應有的貢獻 參考資料
【1】湖南省衛生廳病歷書寫規范與管理規定及病例(病案)醫療質量評定標準 2010年
【2】醫院管理、質量管理分冊人民衛生出版社 朱士俊主編 2003年5月第1版
如何提高病歷書寫質量范文第2篇
一、病案質量管理實施全程監控
(一)、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。
業務院長
醫院病案管理委員會
醫務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組
科室質控小組
醫師、護士
(二)、病案質量評價小組、質控小組
1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組
2、各?？瀑|控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫師組成。
(三)、實行“病案質量三級管理制度”
一級管理：各臨床科室質控醫師(主治醫師以上職稱)認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲
級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床?？瀑|控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。
二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。
三級管理：醫務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。
二、病歷書寫要求
病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。
(一)住院病歷質量要求
1、病歷書寫應入院后24小時內完成。
2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄(入院志)。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。
3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。
4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。
5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。
6、首次病程應入院8小時內完成(搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成)。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。
7、上級醫師查房記錄：主治醫師(或科主任)首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師(或業務副院長)查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。
8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。
10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。
11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療 (包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。
14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
(二)門診病歷質量要求
1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡(周歲)、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。
2、初診病歷
(1)主訴：主要癥狀+癥狀(部位)+時間;
(2)病史：現病史重點突出(包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史); (3)體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征; (4)其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄; (5)診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議;
(6)處理：應正確及時。
(7)對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。
(8)凡門診實行的小手術(包括人工流產)病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。
3、復診病歷
(1)要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4
前”字樣描述;
(2)體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現; (3)補充的實驗室檢查和特殊檢查;
(4)三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。
4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。 注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。
三、病歷質量評審及獎懲細則
(一)、評審標準
1、嚴格執行2010版《安徽省病歷書寫規范》及評分 標準。
2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。
(二)、門診病歷檢查及獎懲規定
1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。
2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。
(三)、醫技科室報告單檢查及獎懲規定
輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5
藍色圓珠筆。
(四)、住院病歷檢查及獎懲規定
醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。
住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。
(五)、終末病案評審規定
每月抽查各?？平K末病歷比例為20%，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份(其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查)。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元;對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元;每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的(指大病歷)、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄(小病歷)、核心制度落實規范全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。
當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院簡報。
六、優秀病案評展規定
每年進行一次全院優秀病案展評。
1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀
病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。
2、優秀病案評審標準(見附件二)。
3、獎勵：展評優秀病歷10份，分
一、
二、三等分別給予獎勵。
七、出院病歷回收、保管管理規定
1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。
2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。
3、醫務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室?？剖覒皶r修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。
4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁(病案員按大頁核對)，否則每份扣科室10元、質檢護士2元。
5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數 若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。
八、關于病歷首頁填寫的相關規定
1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。
2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的;寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。
注：從即日起病案質量管理按此規定執行。
附件一 病案質量單項否決內容
1、首頁醫療信息未填寫。
2、缺入院記錄(實習醫生所書寫病歷無上級醫生審簽視無住院病歷)。
3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。
4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃。
5、缺三級查房記錄。
6、缺手術記錄(為丙級病歷)。
7、缺術前討論(甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄)及科主任或授權的上級醫師簽名確認。
8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。
10、缺死亡病例討論。
11、缺危重、死亡前的搶救記錄。
12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。
13、缺麻醉記錄單。
14、產科無新生兒記錄。
15、缺出院記錄或死亡記錄。
16、規定傳染病漏報的(臨時醫囑內無記錄)。
17、字跡潦草(包括簽名)難以辨認三處以上(為丙級)。
18、不正確的涂改病歷(刀刮、粘貼等)。
19、缺有創檢查(治療)協議簽字書書或缺患者(或近親屬)簽 8
名。
20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。
21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。
22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。
23、病歷中摹仿或代替他人簽字。
24、低資歷的醫師、試用、實習、進修醫務人員未按規定的內容書寫病歷。
25、缺手術協議簽字書或缺患者(近親屬)簽名。
26、缺麻醉協議簽字書或缺患者(近親屬)簽名。
27、輸血治療患者缺患者(近親屬)簽名的協議簽字書。
附件二 優秀病案評審標準
1、病歷書寫字跡工整，簽名規范。
2、病歷首頁填寫完整、正確。
3、入院記錄
(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。
(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。 (3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。
(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，?？茩z查記錄完整。
(5)實驗室檢查、器械檢查齊全。
(6)入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。
4、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。
5、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。
6、教學查房記錄規范、內容新穎，具有國內外新進展。
7、醫患溝通記錄完善。
8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。
9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血(血型、成分、輸血量)記錄及輸血后效果記錄。
10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。
附件三 住院病歷書寫特別說明
1、實習醫師、試用期醫師、進修醫師不能模仿或代替本醫療機構合法執業醫師簽字。其所開醫囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫師簽字。
2、上級醫師審查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。
3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。
4、所有“知情同意書”、“委托書”、 醫患溝通記錄等醫患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。
5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫;手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規范要求書寫。
6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。
7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。
8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。
如何提高病歷書寫質量范文第3篇
住院病歷書寫質量二級考核制度
一、科級病歷質量管理與考核：
1、住院醫師
按《黑龍江省病歷書寫規范》和《黑龍江省住院病歷質量評定方法及標準》的規定書寫和完成病歷。
2、主治醫師
按《黑龍江省病歷書寫規范》和《黑龍江省住院病歷質量評定方法及標準》的規定書寫和完成病歷;對下級醫師書寫的各種住院記錄及時進行修改和簽名，原則上應于48小時內完成。
3、(副)主任醫師
對下級醫師書寫、修改的病歷進行審核，對所管病人病歷質量全面負責，并將質量責任落實到每個成員。
4、科主任
經常組織科室質控人員督促檢查下屬病歷書寫質量、標準執行情況，并對每月出院病歷質量按標準進行考核評分，發現問題，分析原因，及時整改。
科室病歷質控醫生、護士、科主任嚴格按《黑龍江省病歷書寫規范》和《黑龍江省住院病歷質量評定方法及標準》的規定要求檢查每份病歷后再簽字。應及時發現、記錄存在問題，并及時整改。
二、院級病歷質量管理與考核：
1、醫務科每月組織人員對各科室的病歷質量、醫療安全情況進行考核，對檢查中存在的問題，按考核標準進行相應扣分外，責成科主任對存在問題進行分析、落實整改措施。
2、病歷質控人員每月對每個科室終末病歷進行檢查，將病歷質量檢查結果進行匯總分析后報院病案質量管理委員會。對于不合格病歷按相關規定處理。
3、對各種醫療質量檢查活動中發現的病歷質量缺陷，按病歷質量考核規定處理。
三、病歷質量基本要求：
按《黑龍江省病歷書寫規范》和《黑龍江省住院病歷質量評定方法及標準》的要求進行評分，每份病歷評分≥90分。
四、其他：
1、任何作假行為致病歷不真實需負的全部責任，由直接行為人承擔。
2、病人突然死亡，除允許最后一次搶救記錄、搶救醫囑及有關死亡的記錄外，不準對已完成的記錄作任何修改。
如何提高病歷書寫質量范文第4篇
一、目前本院病歷規范書寫中存在的問題
(一)對本院中醫骨傷系列經驗方劑辨證施治應用不好，生搬硬套，因而普遍存在質量不高，缺乏個性化，深度和內涵不夠。
(二)病歷中各部分尤其是重要的大段落部分如“首次病程錄”、“上級醫師查房記錄”、“階段小結”和“出院記錄”書寫不規范。
(三)臨床醫師與住院患者接觸頻度不夠，對患者病情變化觀察不細致，因而病程記錄不詳實，千篇一律，有粘貼內容的嫌疑。
(四)病歷不能按時歸檔。
二、存在問題的原因
(一)臨床醫師書寫病歷的技能不熟悉，尤其是對中醫病歷書寫中對四診八綱和辨證施治理論掌握不深透，部分醫生覺得病歷書寫很困難。
(二)對衛生部《病歷書寫基本規范》、國家中醫藥管理局《中醫病歷書寫基本規范》理論掌握和運用技巧生疏。
(三)科室對運行病歷與出科病歷質量適時監控不力。
三、持續改進措施
(一)反復深入對臨床醫師進行病歷規范書寫，尤其是中醫病歷規范書寫的法律法規進行培訓、考試考核，爭取較快提升臨床醫師的病歷規范書寫能力。
(二)院科兩級領導要對持續改進全院住院病歷規范書寫質量給與足夠重視。病歷書寫質量使全院醫療質量與安全保障的晴雨表，是衡量醫院整體診療能力的集中體現，是醫院法制化、科學化管理水平的外在表現。因此，注重病歷質量的持續改進，是提高醫療質量與安全保障度的重要途徑。
(三)注重臨床醫師隊伍建設，形成高、中、低層次和結構合理的醫師隊伍，尤應注意引進病歷書寫的熟手，充實醫師隊伍，為三級醫師查房制度的執行奠定良好的軟實力基礎。
(四)科室主任要嚴把運行病歷與出科病歷質量關，做到運行病歷隨時監控，發現問題及時責成糾正;上級醫師查房記錄必須親自審查后簽字，避免簽字流于形式。出科病歷每份必須親自審查定級，嚴格控制乙級病歷出現率，絕不能讓丙級病歷過關，這是病歷質量持續改進最關鍵的環節。
(五)病案委員會每季度舉行一次全院病歷質量講評會，表揚病歷書寫優秀的醫師，批評與處罰病歷書寫一直較差甚至出現丙級病歷，病歷遲遲不能按時歸檔的醫師，如果拒不改進，可視其不能勝任住院醫師淘汰。
(六)醫務科要把歸檔病歷抽查作為醫療質量與安全監控的重要環節抓緊抓好，每月抽審病案不得少于歸檔病案數的10%，且嚴格按照醫院制定的病案質量獎懲決定與績效掛鉤，執行斗硬。
如何提高病歷書寫質量范文第5篇
及病歷管理規定
一、病歷書寫制度
1、醫師應嚴格按照〈病歷書寫基本規范 (試行)要求書寫病歷，應用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準確，字跡清楚、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫師應簽全名。
2、病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術應按照疾病和手術分類名稱填寫。
3、門診病歷書寫的基本要求: 3.1要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上由醫師書寫簽字。
3.2間隔時間過久或與前次不同病種的復診病員。一般都應與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應寫明“初診”字樣。
3.3每次診查，均應填寫日期，急診病歷應加填時間。
3.4請求他科會診，應將請求會診目的 及本科初步意見在病歷上填寫清楚。 3.5被邀請的會診醫師應在請求會診的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。
3.6門診病員需要住院檢查和治療時，由醫師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。
3.7門診醫師對轉診病員應負責填寫轉診病歷摘要。
3.8在我院就診的門診病人-般使用門診診療手冊，門診手冊由病人保管。
4、住院病歷書寫的基本要求: 4.1新入院病員不管住院時間長短必須有一份完整病歷，內容包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住所、主訴、現病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經史、生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處理意見等，由醫師書寫簽字。
4.2書寫時力求詳盡、整齊、準確，入院記錄要求入院后24小時內完成，急診應即刻檢查書寫。
4.3病歷由實習醫師負責填寫，經住院醫師審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄(入院志)。 4.4首次病程記錄應在入院后8小時內完成，必須進行擬診分析，提出診療措施。
4.5病程記錄(病程日志)包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄一般應每天記錄一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。
4.6搶救急危重癥患者未能及時書寫病歷的，應在搶救結束后6小時內據實完成有關記錄。
4.7入院48小時內上級醫師應進行查房并記錄查房情況。
4.8手術記錄應在24小時內由術者完成，特殊情況下由一助書寫術者簽字。 4.9科內或全院性會診及疑難病例的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫記錄并簽字。
4.10手術病員的術前準備、術前討論、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內，手術記錄、麻醉記錄另附手術記錄單和麻醉記錄單。
4.11凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。
4.12凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。
4.13各種檢查回報單應按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。
4.14出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計劃，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。
4.15死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因及死亡診斷，由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。
4.16對于病歷中具有重要證據作用的，如首次病程記錄、手術記錄、術后首次病程記錄、各種知情同意書、會診單等，均應由取得執業醫師資格并進行注冊的醫師親自書寫，不能體現出尚未取得執業醫師資格醫生的簽字。
4.17上級醫師有權利和責任審閱、修改下級醫師書寫的病歷和各種記錄，注明修改日期和簽字，并保持原記錄清楚可辨。
5、中醫病歷應包括中醫診斷和治療內容。
二、病歷管理規定 第一條 為了加強我院病歷管理，保證病歷資料客觀、真實、完整，根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法規，制定本規定。
第二條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。
第三條 病案室負責全院病案資料的回收、整理、編目、檢查、歸檔、保管、借閱、復印和維護等工作。
第四條
門(急)診病歷由患者負責保管，住院病歷由病案室負責保管。住院病歷至少保存30年，涉及患者個人隱私的內容應按照《統計法》予以保密。
第五條 病案室及所有參與病案形成的人員必須嚴格病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。
第六條 除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、因科研、教學需要查閱病歷的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。
第七條 醫務人員因診療需要查閱已經出院歸檔的病歷(包括電子及紙質的病歷)，需經醫院醫務科或主管領導的批準、病案室登記后方可借閱，并限期歸還。禁止任何人私自查閱或修改已歸檔的病歷。
第八條 在患者住院期間，其住院病歷由所在病區負責集中、統一保管。 病區應當在收到住院患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等檢查結果后24小時內歸入住院病歷。
住院病歷在患者出院后72小時內由病案室工作人員負責回收，集中、統一保存與管理。
第九條 住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應當由病區指定專門人員負責攜帶和保管。
第十條 醫院負責受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請: (一)患者本人或其代理人; (二)死亡患者近親屬或其代理人; 第十一條 患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
第十二條 公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，醫院應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。
第十三條 醫院可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括:門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
第十四條 病案室受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。
第十五條 病案室受理在院病例復印或者復制病歷資料申請后，需通知病人所在病區負責人將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至病案室。所有復印或復制病歷資料的過程必須在申請人在場的情況下進行。
復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，醫療機構應當加蓋證明印記。
第十六條 醫院復印或者復制病歷資料，可以按照規定收取工本費。 第十七條 發生醫療事故爭議時，醫務科負責人應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。
封存的病歷由醫務科負責保管。封存的病歷可以是復印件。
第十八條 本院醫師經醫務科批準后，方可借閱死亡及有醫療爭議等特定范圍內的病歷，但不得借閱本人親屬及與本人存在利益關系的患者病歷。
第十九條 病案的查閱、復印或者復制參照本制度執行。 以上病歷書寫制度及病歷管理規定于2016年10月1日實施執行
天堂中心衛生院
如何提高病歷書寫質量范文第6篇
一、門(急)診病歷書寫基本要求
1、門(急)診病歷是患者在醫療機構門(急)診就醫過程中，醫務人員對患者診療經過的記錄，包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。
2、門(急)診病歷基本內容包括：門診病歷首頁(門診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫學影象學檢查資料等。
3、病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。
4、門(急)診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。
5、實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。
6、病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。
7、書寫過程中出現錯字時，應當按照規范要求改正，并在修改處簽屬名字和時間。
8、門(急)診病歷的管理：在醫療機構中建立了門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷及其相關資料由醫療機構負責保管，保存期不少于15年;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的，其門(急)診病歷由患者負責自行保管，復診時應由患者提供。 門急診病歷格式與說明 初診病例: 主訴：要規范?
現病史：要詳細?
既往史：要提及?
陽性體征、必要的陰性體征：要記錄?
輔助檢查結果：靈活掌握?
診斷及治療意見：要具體?
醫師簽名：要全名?
*初步診斷意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，原有檢查結果，診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。初步診斷應當按規范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷;若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，盡量避免用“待查”、“待診”字樣。?
*治療意見：指醫師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。每種藥物或療法各寫一行。對患者拒絕的檢查或治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。應注明是否需復診及復診要求。?
? *醫師簽名應當簽全名，書寫工整正規、字跡清晰。如由試用期醫務人員書寫的門診病歷必須有上級醫師簽名方可生效。
*同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫師簽名。重點記錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化，藥物反應等，特別注意新出現的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點進行，復查上次發現的陽性體征，并注意新發現的體征。診斷無變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。?
? 穩定的慢性疾病復診配藥：可以寫什么病配藥
二、處方書寫基本規范
1、處方是指由注冊的執業醫師和執業助理醫師(以下簡稱醫師)在診療活動中為患者開具的、由取得藥學專業技術職務任職資格的藥學專業技術人員(以下簡稱藥師)審核、調配、核對，并作為患者用藥憑證的醫療文書。處方包括醫療機構病區用藥醫囑單。
2、醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則。處方藥應當憑醫師處方銷售、調劑和使用。
3、患者一般情況 臨床診斷需要寫清晰,完整,并與病歷記載相一致。
4、每張處方箋限一位患者的用藥。
5、字跡清楚，不得涂改，如需要修改，應當在修改處簽名并注明修改日期。
6、藥品名稱應當使用規范的中文名稱書寫，即用藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。沒有中文名稱的可以使用規范的英文來書寫、不能使用自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號;書寫藥品名稱、劑量、規格、用法、用量要準確規范，藥品用法可用規范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不能使用“遵醫囑”、 “自用”等含糊不清的用語。
7、患者年齡應當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒應當填寫日、月齡，必要時要注明體重。
8、西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張處方，每張處方不得超過五種，中藥飲片應當單獨開具處方。開具的藥品功效不能重復。(如不能開兩種及以上抗生素)
9、藥品劑量與數量用阿拉伯數字書寫。劑量應當使用法定劑量單位：重量以(g)、毫克(mg)、微克(ug)、納克(ng)為單位;容量以升(L)、毫升(ml)為單位;國際單位(IU)、單位(U)。
10、規定必須做皮試的藥品，處方醫師必須注明過敏實驗以及結果的判定。(如開阿莫西林)
11、開具處方后的空白處劃一斜線來表示處方書寫完畢。
12、試用期人員開具處方，應當經所在醫療機構有處方權的執業醫師審核、并簽名或加蓋專用簽章后方有效。