嘆歲月流逝太快，轉眼間便到了年底，一年的辛苦工作中，我們留下了太多的難忘時刻，也在不斷的工作積累中，成長為更好的自己。為了記錄這一年的工作成長，我們需要寫一份總結，以下是小編收集整理的《護理文書書寫培訓小結》，希望對大家有所幫助。
第一篇：護理文書書寫培訓小結
護理人員護理文書書寫規范培訓試卷
科室 姓名 得分
一.填空題：(20分，每空0.5分，將正確答案寫入括號，錯填或漏填不得分) 1. 體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、(
)及 (
)。
2. 體溫單主要由(
)填寫，住院期間體溫單排列在病歷(
)。 3.體溫單上的數字除特殊說明外，均使用(
)表述，不書寫(
)。
4.在體溫單(
)之間的相應格內用(
)縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。
5.體溫單上的時間的書寫按(
)，死亡時間以(
)的方式表述。 6.手術后日數自手術(
)開始計數，連續填寫(
)天。
7.體溫在(
)以下者，可在35℃橫線下用藍黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的(
)相連。
8. 體溫驟然上升(
)或突然下降(
)者要進行復試。
9.發熱患者(
)每(
)測試1次，如患者體溫在38℃以下者，(
)酌情免試。 10. 應在(
)測試體溫時詢問患者(
)內大便次數，并用藍黑或碳素墨水筆填寫。 11. 大便失禁，用( )表示;人工肛門用 (
)表示。
12. 手術清點記錄是指(
)對手術患者術中所用(
)、器械、敷料等的記錄。
13. 病重(
)患者護理記錄是指(
)根據醫囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護理過程的(
)。 14. 病重(
)患者護理記錄,病情欄內客觀記錄患者病情觀察、(
)和(
)等。 15. 手術清點記錄，須由(
)、(
)在清點記錄單上簽全名。
16.護理日夜交接班報告用于記錄護士在值班期間(
)及(
)，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。 17. 護理日夜交接班報告至少在科室保存(
)，不納入(
)保存。
18. 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分為(
)醫囑單和(
)醫囑單。 19. 醫囑內容及起始、停止時間應當由(
)書寫; 護士不得(
)。 20. 下達醫囑時要注明(
)，并具體到(
)。
二.單選：(10分，每題1分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分) 1.關于體溫單的記錄描述錯誤的是(
)。 A.手術后日數自手術當日開始計數，連續填寫14天
B.如在14天內又做手術，則第二次手術日數作為分子，第一次手術日數作為分母填寫, 連續寫至末次手術的第14天
C.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并填入體溫單相應欄內 D.患者如特殊情況必須外出者，須經醫師批準書寫醫囑并記錄在交接班報告上(或護理記錄單) E. 外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連
2. 護士為患者劉某進行灌腸治療，其自行排便1次，灌腸后又排便2次，在體溫單上應如何記錄(
)。 A.1/E B.2/E C.11/E D.21/E E.12/E 3.下列描述錯誤的是(
)。 A.入院當天應有血壓、體重的記錄
B.血壓、體重應當按醫囑或者護理常規測量并用藍黑或碳素墨水筆記錄，每周至少1次 C.手術當日應在術后常規測試血壓1次，并記錄于體溫單相應欄內 D.入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”或“臥床”表示 E. 如在下肢血壓應當標注
4.關于手術清點記錄描述錯誤的是(
)。
A. 手術開始前，器械護士和巡回護士須清點、核對手術包中各種器械及敷料的名稱、數量，并逐項準確填寫
B. 手術中需交接班時，器械護士、巡回護士要共同交接手術進展及該臺手術所用器械、敷料清點情況，并由器械護士如實記錄
C. 手術中追加的器械、敷料應及時記錄
D. 手術結束前，器械護士和巡回護士共同清點臺上、臺下的器械、敷料，確認數量核對無誤，告知醫師 E. 清點時，如發現器械、敷料的數量與術前不符，護士應當及時要求手術醫師共同查找，如手術醫師拒絕，護士應記錄清楚，并由醫師簽名
5.關于病重(病危)患者護理記錄敘述錯誤的是(
)。 A. 書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄
B. 書寫過程中出現錯字時，應用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名;不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C. 記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫
D. 詳細記錄出入量，每班小結出入量，各班小結和24小時總結的出入量需用紅雙線標識。大夜班護士每24小時總結一次(7：00)，并記錄在體溫單的相應欄內。
E. 根據患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩定后每4小時至少記錄1次 6. 關于護理交接本報告書寫敘述錯誤的是( )。 A. 白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。
B. 書寫順序：死亡、出院、轉出、入院、轉入、病重(病危)、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者 C. 出科患者記錄床號、姓名、診斷、轉歸
D. 入科患者及轉入患者記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容
E. 病重(病危)患者記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重(病危)患者護理記錄單上 7. 護理交接本報告對外出請假的患者記錄內容不包括(
)。
A.請假原因 B.請假時間 C.醫生意見 D.患者去向 E.告知內容等 8.關于醫囑敘述錯誤的是(
)
A.醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄 B. 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容
C. 醫囑不得涂改, 需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名 D. 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑
E. 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當于6小時內據實補記醫囑。
9.護理交接本報告中病情變化的患者應記錄的內容不包括(
)。
A.本班主要病情變化 B. 病情變化原因 C. 本班護理措施 D. 下一班次護理觀察要點 E. 后續治療 10. 患者的出量記錄不包括(
)
A.尿量 B.痰量 C.引流量、 D.嘔吐量 E.出汗量 三.多選：(20分，每題2分，將正確題號寫入括號，錯選或漏選不得分)
1.根據衛生部《關于印發<病歷書寫基本規范>的通知》(衛醫政[2010]11號)要求，護士需要填寫或書寫的護理文書包括(
)
A.體溫單 B.醫囑單 C.手術清點記錄 D.病重(病危)患者護理記錄 E.護理日夜交接班報告
2.下列描述正確的是(
)
A. 以“×”表示腋溫，以“●”表示肛溫，以“○ ”表示口溫
B.降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫與降溫前體溫相連 C.患者高熱經多次采取降溫后仍持續不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在交班報告本中 D. 體溫驟然上升(≥2.0℃)或突然下降(≥1.5℃)者要進行復試，在體溫左上角用紅筆劃復試標號“√” E.常規體溫每日15:00測試1次，手術后3天內每天常規測試2次(7:00、15:00)。 3.關于脈搏、呼吸描述正確的是(
) A. 脈搏以紅點“● ”表示，連接曲線用紅色筆繪制。
B. 脈搏如與體溫相遇時，在體溫標志外畫一紅圈。如“○×”、“◎”、“⊙”
C. 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“○”表示，脈搏以紅點“● ”表示，并以紅線分別將“○”與“● ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構成圖像。 D. 呼吸的繪制以數字表示，相鄰的兩次呼吸數用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數”項的相應時間縱列內，第1次呼吸應當記錄在上方。
E. 使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在“呼吸數”項的相應時間縱列內上下錯開用藍黑筆或碳素筆畫○R，不寫次數。
4. 護理交接本報告中對特殊治療檢查的患者應記錄的內容不包括(
) A.所做治療的名稱 B.護理觀察要點 C.注意事項 D.治療前準備 E.治療效果
第二篇：護理文書書寫
一、護理文書類別
護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、入院評估單、出院評估單、壓瘡風險評估表、跌倒/墜床風險評估表、手術護理記錄單、手術安全核查表、護理記錄單。護理文書均可以采用表格式。
二、護理文書內容及要求
護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內容應當與其他病歷資料相互統一，避免重復和矛盾。書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規范。文件書寫均采用藍黑色或黑色鋼筆及中性筆書寫。執行者須簽全名。未注冊護士、實習學生不能單獨簽名，應經具有合法執業資格的護士審閱、修改并簽名。采取以下方式簽名：老師(注冊護士)/學生(未注冊護士)。
(一)體溫單
體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、住院天數、手術后天數、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數、體重、身高、頁碼等。
(二)長期醫囑單
長期醫囑單內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、執行時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間。
(三)臨時醫囑單
臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。
(四)手術護理記錄單。
手術護理記錄單內容包括患者姓名、科別、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、床號、手術日期、手術名稱、手術用物清點核對情況、護理記錄、粘貼體內植入物條形碼和爬行卡。
(五)手術安全核查表
手術安全核查表內容包括姓名、性別、年齡、日期、科別、住院病歷號(或病案號)、實施手術名稱、患者麻醉手術前核查內容、皮膚切開前核查內容、患者離開手術是之前核查內容、手術醫生簽名、麻醉師簽名、巡回護士簽名。其中，患者麻醉手術前情況由手術醫生填寫，皮膚切開情況有麻醉師填寫。
(六)護理記錄。 護理記錄適用于所有病重、病?；颊?，以及
二、三級護理病情發生變化的患者，需要監護的患者;手術、特殊治療或特殊用藥者; 醫囑需記錄相應的客觀指標者;各?？朴刑厥庖笳?有自殺傾向的患者;有行為異常、精神障礙者。護理記錄以護理記錄單的形式記錄，內容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號(或病案號)、入院日期、診斷、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則，突出中醫護理的特色。
(七)入院評估表
入院評估表為患者入院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。
(八)出院評估表
出院評估表為患者出院時的評估，由當班責任護士完成。評估內容應客觀、真實、及時。出院宣教應具有個性化。
(九)壓瘡風險評估表
壓瘡風險評估表為住院患者發生壓瘡的風險評估，由當班責任護士完成。
(十)跌倒/墜床風險評估表
跌倒/墜床風險評估表為住院患者發生跌倒/墜床的風險評估， 由當班責任護士完成。
體溫單填寫說明
按照體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。填寫說明如下：
一、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均使用藍黑色筆書寫;數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
二、楣欄項目包括：姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號，均使用正楷字體書寫。
三、一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。
(一)日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日(如：2010-03-06)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如03-26)，其余只填寫日期。
(二)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
(三)手術后天數：自手術次日開始計數，用紅筆連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
(四)體溫、脈搏描記欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。 1.體溫
(1)40℃-42℃之間的記錄：應當用紅色筆在40℃-42℃之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等?；颊呷朐?、轉入、死亡等項目后畫一豎線，其下用中文書寫時間。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫。 (2)體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。 (3)每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍線相連。
(4)體溫不升時，用紅鋼筆在35℃線以下書寫“不升”二字，不再與相鄰溫度相連。
(5)物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線與降溫前溫度相連。下次測得的溫度用藍線仍與降溫前溫度相連。
(6)若患者因拒測、外出進行診療活動或請假等原因未能測量體溫時，則在體溫單40℃-42℃之間用紅鋼筆在相應的時間縱格內填寫“拒測”、“外出”、或“請假”等，并且前后兩次體溫斷開不相連。 2.脈搏
(1)脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 (2)脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。 3.呼吸
(1)用紅色筆以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數。 (2)如每日記錄呼吸2次以上，應當在相應的欄目內上下交錯記錄，第1次呼吸應當記錄在上方。 (3)使用呼吸機患者的呼吸以○R表示，在體溫單相應時間內頂格用黑筆畫○R。
(五)特殊項目欄包括：血壓、入量、出量、大便、體重、身高等需觀察和記錄的內容。 1.血壓
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量并記錄血壓，根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓應當標注。 (2)記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。 (3)單位: 毫米汞柱(mmHg)。 2.入量
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 (2)單位：毫升(ml)。 3.出量
(1)記錄頻次：應當將前一日24小時總出量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。 (2)單位：毫升(ml)。 4.尿量
(1)以毫升(ml)為單位，記前一日24小時尿液總量，每天記錄1次。
(2)排尿符號：導尿以“C”表示;尿失禁以“※”表示。例如：“1500/C”表示導尿患者排尿1500ml。 5.大便
(1)記錄頻次：應當將前1日24小時大便次數記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。
(2)特殊情況：患者無大便，以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便;11/E表示自行排便1次
灌腸后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。 (3)單位：次/日。 6.體重
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，根據患者病情及醫囑測量并記錄。
(2)特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重內可填上“臥床”。
(3)單位：公斤(kg)。 7.身高
(1)記錄頻次：新入院患者當日應當測量身高并記錄。 (2)單位：厘米(cm)。 8.空格欄
可作為需觀察增加內容和項目，如記錄管路情況、藥物過敏試驗等。例：藥物過敏試驗 青霉素(+)。
一、記錄頻次：
護理記錄單書寫規范 病?；颊?、特級護理患者應嚴密觀察病情，隨時記錄，不得少于30分鐘記錄1次;病重患者、一級護理患者隨時觀察病情，根據患者病情狀況適時記錄，但不得少于一小時記錄一次。
二、三級護理帶管路的病人和有壓瘡的病人，每周記錄一次。長期住院的二級患者每四周記錄一次。
二、三級患者病情變化隨時記錄。手術患者，術前一天每班次記錄一次，術后連續記錄三天，有病情變化隨時記錄。有自殺傾向、行為異常、精神障礙的患者，每個班次都有交接記錄，有變化隨時記錄。各?？朴刑厥庖笳?，各科護士長視情況而定。
二、記錄內容及要求：
1、在項目欄內只需填寫相應的序號。
2、意識：根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。
3、體溫：單位為℃，直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
4、脈搏：單位為次/分，直接在“脈搏”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
5、呼吸：單位為次/分，直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
6、血壓：單位為毫米汞柱(mmHg)，直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
7、血氧飽和度：根據實際填寫數值。
8、吸氧：單位為升/分(L/min)，可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。
9、出入量
(1).入量：單位為毫升(ml)，入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。 (2).出量：單位為毫升(ml)，出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。 (3).出入水量24小時總結二次，用藍黑墨水占二格劃兩條橫線，并注明總結時間。
10、病情觀察及措施: 簡要記錄護士觀察患者病情的情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施，體現中醫辨證施護內容。
11、危重患者記錄護士長每班檢查，并簽全名。
12、設定項目以外的情況，如?？瓢Y狀、體征和處置要點等其他內容記錄在“病情觀察及措施”欄中。
13、手術病人要記錄麻醉方式、清醒時間、回病房后情況，如血壓變化、傷口敷料有無滲出、輸液和引流情況、鎮痛藥使用時間、劑量和效果等。次日手術應記錄術前準備、用藥及睡眠等。術后連續記錄三天。
14、護士執行醫囑后，要在執行醫囑的時間欄內或門急診病人手冊相應醫囑項目的右下方，注明執行時間并簽全名。
15、一般情況下護士不執行口頭醫囑;緊急情況醫生下達的口頭醫囑，護士應復誦一遍，搶救后醫生即可據實補記醫囑，護士要記錄具體執行時間并簽全名。
16、在臨時醫囑單或病人(門診)就診手冊上，過敏試驗陰性結果用藍黑墨水記錄，陽性用紅墨水記錄于藥名后，括號用藍黑墨水記錄。判斷結果必須兩位護士，均全全名。青霉素陽性結果用紅墨水記錄在體溫單首頁。
17.跌倒/墜床風險護理評估表書寫要求 根據患者的實際情況填寫得分，產生分數的填寫護理措施，家屬簽字。每周評估一次跌倒/墜床風險評估記錄表，并簽字。 18.壓瘡風險護理評估單書寫要求
根據患者的實際情況填寫得分，得分≤16分，填寫護理措施，告知家屬并簽字;得分≤12分，每周評估一次，填寫壓瘡觀察記錄表1.2;院外帶壓瘡入院的患者，不再填寫壓瘡風險護理評估單。
第三篇：護理文書書寫試題
2014.08N2護理文書書寫分層級理論試題
科室：姓名:得分：
一、名詞解釋：（每題5分）
1.長期醫囑：是指有效時間在24h以上直至醫囑停止，當醫生注明停止時間后醫囑失效。
2.臨時醫囑：指有效時間在24h以內，應在短時間內執行，有的需立即執行（st.），一般只執行一次；有的需在限定時間內執行。
3. 醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令，醫囑單分為長期醫囑單和臨時醫囑單。
4.長期備用醫囑：指有效時間在24h以上，必要時用，由醫生注明停止日期后方失效。
二、填空題：（每空2分）
1..在體溫單（40～42℃）之間的相應格內用（紅色筆）縱式填寫入院、分娩、手術、轉入、出院、死亡等項目。
2、體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試。
3.發熱患者(體溫≥37.5℃)每（4小時）測試1次，如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。
4.應在（15:00）測試體溫時詢問患者（24小時）內大便次數，并用藍黑或碳素墨水筆填 寫。
5. 下達醫囑時要注明（下達時間），并具體到（ 分鐘 ）。
三、選擇題：（每題4分）
1. 關于護理交接本報告書寫敘述錯誤的是（B）。
A. 白班用藍黑、碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。
B. 書寫順序：死亡、出院、轉出、入院、轉入、病重（病危）、當日手術患者、病情變化患者、次日手術及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者
C. 出科患者記錄床號、姓名、診斷、轉歸
D. 入科患者及轉入患者記錄床號、姓名、診斷及重點交接內容
E. 病重（病危）患者記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護理記錄單上
2. 護理交接本報告對外出請假的患者記錄內容不包括（A）。
A.請假原因B.請假時間C.醫生意見D.患者去向E.告知內容等
3.關于醫囑敘述錯誤的是（E）
A.醫囑由醫師直接書寫在醫囑單上或輸入微機，護士不得轉抄轉錄
B. 醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容
C. 醫囑不得涂改, 需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名
D. 一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑
E. 因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當于6
小時內據實補記醫囑。
4.護理交接本報告中病情變化的患者應記錄的內容不包括（ B）。
A.本班主要病情變化B. 病情變化原因C. 本班護理措施D. 下一班次護理觀
察要點E. 后續治療
5. 患者的出量記錄不包括（ E）
A.尿量B.痰量C.引流量、D.嘔吐量E.出汗量
四、判斷題：（每題4分）
1.護理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。（√ ）
2.體溫驟然上升（≥1.5℃）或突然下降（≥2.0℃）者要進行復試。（√ ）
3.手術后日數自手術當日開始計數，連續填寫14天。（× ）
4.體溫單主要由護士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。（√ ）
5. 病重（病危）患者護理記錄,病情欄內客觀記錄患者病情觀察、(護理措施)和(效
果)等。（√ ）
五、簡答題：（每題10分）
1..護理交接本報告中手術患者應交接記錄的內容包括 哪些？
①手術名稱
②回病房的時間
③當班實施的護理措施
④術后觀察要點.
⑤.延續的治療
2. 臨時醫囑單內容包括哪些？
①醫囑時間② 臨時醫囑內容③ 醫師簽名④ 執行時間⑤ 執
行者簽名
第四篇：護理文書書寫規范
安鋼職工總醫院
護理文書書寫規范(2010年2月修訂)
一、體溫單
體溫單為表格式，以護士填寫為主，內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院號、日期、手術后天數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
l、用藍黑鋼筆填寫下列各項：科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、住院號、日期、住院天數、大小便、出入水量、體重、血壓、頁數(周數)等。
2、日期欄：每頁第一日應填寫年、月、日，其余只填日。如在其中遇到新的月份或新的，應填月、日或年、月、日。
3、住院天數欄：自入院第一日起連續填寫至出院日。
4、手術后天數欄：用紅筆填寫手術或分娩后日數，手術或分娩后當日在相應時間內縱行填寫“手術”、“分娩”二字于40一42℃之間，術后次日為術后第一日，填寫“l”，以后依次類推，填至術后1 4天。此期間如做第二次手術，應在手術當日相應時間內縱行填“手術2”。如在上次手術后第4天再次手術，手術后天數應寫1/
5、2/
6、3/7„..，換頁后寫成第二次手術的手術日數，如
4、
5、6„ 填至術后l4天為止。
5、在40-42℃之間相應時間欄內，用紅筆縱行書寫入院、轉入、出院、死亡、分娩、手術、外出、拒測、請假等。入院、轉入、死亡應標明于幾時幾分。轉入患者由轉入科室書寫“轉入于幾時幾分”。
6、T、P、R的原測單要保存一個月。
7、轉床病人，在體溫單床號欄內標記，如8房1床轉3房1床，應標記為“8--1”。
(一)體溫單的繪制
1、體溫單用藍筆繪制，腋溫以“X”表示，兩次體溫之間用藍筆連線。如兩次體溫在同一水平線上，則不用連線。
2、體溫與脈搏在同一點時，則在體溫之外畫以紅圈。
3、物理或藥物降溫后30分鐘測得的體溫，以紅“○”表示，畫在同一縱格內，并用紅虛線與降溫前體溫相連，下次的體溫仍與降溫前的體溫相連。如降溫處理后，所測體溫不變，在原體溫符號外畫一紅“○"表示。如降溫處理后，所測體溫較降溫前升高，同樣用紅虛線與降溫前相連。
4、如果體溫低于35℃，可標為體溫不升，在35℃以下相應時間欄內頂格用藍黑鋼筆縱行填寫“體溫不升”，下次體溫不與前次體溫相連。
5、體溫繪制要準確、可靠，病人外出、請假或拒測，應在40～42℃之間相應時間欄內用紅筆注明“外出、請假或拒測”，請假必須有請假條。
6、(1)新入院病人，每日測體溫兩次(7Am一3Pm)，連測3天，體溫無異常時改為每日3PM測量一次。
(2)手術后病人每日測體溫四次(7Am-11Am一3Pm一7Pm)，連測3天，無異常者改為每日3Pm測量一次。
7、(1)體溫在37.5—38.4℃之間者，白天每4小時測量一次，體溫恢復正常后，連續觀察三天(7Am 1
一11Am一3Pm—7Pm)，無異常后，改為每日3Pm一次。體溫超過38.5℃者，24小時q4h測量。
(2)輸液反應引起的發熱，必須觀察24小時(Q4h測體溫)，體溫恢復正常后改為每日3Pm測體溫一次。
8、危重、病重患者無醫囑情況下可按每4h測量一次T、P、R、BP。
9、5歲(包括5歲)以上患兒應測T、P、R、BP，5歲以下者只測T，危重患兒測T、P、R。
10、繪制連續二次體溫之間病人發熱的體溫與降溫后測的體溫不繪制，但必須記錄在交接班本上。
11、冰帽，冰毯持續物理降溫時，不用按物理降溫繪制在體溫單上。
(二)脈搏的繪制
l、脈搏以紅“●”表示、兩點之間用紅線相連。如兩次脈搏在同一水平線上，則不用連線。
2、心率與脈搏不一致(房顫)時，心率畫紅圈，脈搏畫紅點，并分別連線至一致后再畫紅點，兩連線的空白區以紅筆畫垂直線填滿。
(三)呼吸的繪制
1、呼吸用黑筆畫“●"為標志，相鄰兩次呼吸用黑筆畫線相連。如兩次呼吸在同一水平線上，則不用連線。
2、使用呼吸機的病人，呼吸以黑®表示，®標在開始使用呼吸機時體溫單相應時間欄內30次黑線下，頂格填寫，只在開始時標一次即可，之后不再繪制呼吸曲線，待病人自主呼吸恢復，呼吸機撤除后，再開始繪制呼吸曲線。不用與前呼吸相連。
3、病人呼吸少于10次時，畫在體溫單最底線上(按10次畫)。脈搏與呼吸相重疊時，先劃呼吸符號，再用紅筆在外劃紅圈“○”表示。體溫與呼吸相重疊時，先劃體溫符號，再用黑筆在外劃黑圈“○”表示。
注：叉、點、圈大小為l一2mm，連線應用尺子畫直，繪制正確、美觀，與護理記錄單一致。
(四)體溫單下方諸項的填寫
1、體溫單下方各項均應用藍黑鋼筆填寫。
2、大便：以次為單位，每24小時記錄一次，記前一天的大便次數，從入院第2天開始填寫。如灌腸后大便一次填寫1/E;灌腸后無大便填寫O/E;1/E表示自行排便一次， 灌腸后又排便一次。“4/2E"表示灌腸2次后排便4次，大、小便失禁、人工肛門以“※”為標志。
3、小便：以次為單位。如記錄尿量應加ml，并填寫在小便欄內，從入院第2天開始填寫。留置導尿者用⊙表示。
4、出入水量：以ml為單位。出入水量不足24小時的，應標明，如8h：1200。單純記錄出入水量者，詳細記錄在護理記錄單上，并把總量填在體溫單上。
5、血壓：以mmHg為單位。凡每天一次或兩次測血壓者，均記錄在此欄中。
6、體重：以Kg為單位。如用平車送來的病人，又無法了解病人體重時，體重欄內可填“平車或臥床”。每周測體重一次。
7、藥物過敏欄：病人入院后必須詢問有無過敏史。有過敏史者填寫在入院當天欄目中，只寫藥物名稱，不用畫過敏符號。如在住院期間出現藥物過敏者，應在相應日期欄內填寫。皮試陽性者如青霉素，
1應標記為青霉素(+)，“+”用紅鋼筆標記。
以上各項除在小便欄中記錄尿量外，均只記數字，免記單位。
二、醫囑單 長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、住院號、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名。臨時醫囑單內容包括醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行護士簽名等。
1、用藍黑鋼筆簽字。
2、簽字必須清晰，易辨認。
3、未取得護士執業證的護士必須雙簽名，如老師/學生。
4、誰執行誰簽字，尤其搶救用藥、術前用藥、術前30分鐘應用抗生素、藥物皮試等。
5、“St”醫囑一般在10分鐘內執行，搶救病人時，醫囑時間與執行時間可一致。
三、護理記錄單
按國家衛生部要求，對病重、病?；颊咦鲎o理記錄，其它患者按醫囑要求記錄。
具體要求：
病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院號，床號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。
l、病重，病危新入院首次記錄應包括：患者的入院方式(急診、平診、步行、平車、輪椅、扶行等)、時間、生命體征、神志、心理狀態、皮膚、飲食、主訴、癥狀、體征、活動、臥位等主要病情和處置情況、給予的護理措施、健康指導等。
2、各種治療搶救、護理措施：針對患者病情變化所執行的各種治療搶救方法和采取的護理措施。按時間順序準確記錄患者的生命體征、具體搶救護理措施，停止搶救時間，必須于搶救工作結束后6小時內完成記錄。若患者死亡應寫“臨床死亡”。
3、護理效果：患者接受治療搶救和護理后的反應。
4、對手術患者，術后回病房后按醫囑要求做觀察記錄。手術后病人入住ICU或報病重、病危，記錄生命體征、何種麻醉、什么手術、返回ICU或病房時間、神志、切口有無滲血、各種引流管是否適暢、引流液的性質、量、健康指導等。
5、出入水量記錄：攝入量：包括每日飲水量、食物含水量、輸入的液體量等。凡是固體的食物除須記錄固體單位量，須換算成食物的含水量。排出量：包括尿量、大便量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓量、腹腔抽出液量、各種引流液量及各種傷口滲出量等，除大便記錄以克表示外，液體以毫升為單位記錄。
凡記錄出入水量者由大夜班總結24小時出入量，在截止時間下用藍黑鋼筆畫線，線下填寫總入量、
總出量，并將總數填寫在當日下夜班體溫單相應欄內。第一次不足24小時的寫明幾小時的總量。
如總結24小時出入量時，液體未輸完，可在24小時入量下一行入量欄內寫“余液多少毫升”。(所有病危、病重患者均記錄出入水量，其他患者根據醫囑要求記錄)
6、心電監護每小時記錄一次，每班描記心電示波圖形于監護記錄上一次，有異常及時描記。其它監護內容根據醫囑要求記錄。
7、介入術后護理記錄單：介入術后回病房后應用，根據醫囑要求記錄。若入住ICU則按ICU記錄單記錄。
8、轉科記錄應包括：患者主訴，在本科住院期間經什么治療、什么護理后疾病的轉歸，及轉科目的。
9、出院記錄應包括：患者主訴，在住院期間經什么治療、什么護理后的疾病轉歸及出院康復指導。
10、護理記錄單書寫應字體工整、清晰，書寫過程中出現錯字時用雙線劃在錯字上，不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡。項目填寫齊全，無漏項。
11、表述準確，語句通順，記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整，使用醫學術語及通用的外文縮寫，體現?？铺攸c，并與醫生一致。
12、用監黑鋼筆書寫，每次記錄后簽全名。未注冊護士書寫的護理記錄要有注冊護士或護士長簽名。注：(1)每頁第一行時間寫月、日。
(2)護士長或上級護士每日審閱并簽字，用紅鋼筆修改，每頁不超過三處，并在修改同一行簽名處簽字，并注明修改時間?；颊叱鲈簳r審閱一次。
(3)記錄時間應具體到分鐘，病危、病重患者病區至少4小時記錄一次生命體征，每班記錄一次病情，病情變化隨時記錄。ICU每0.5 -1小時記錄一次監護項目,每班記錄一次病情,病情有變化隨時記錄。
(4)書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。
四、手術清點記錄 手術清點記錄是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。
自2010年3月1日開始實施。
2010年2月暫定
第五篇：護理文書書寫規范
學習護理文書書寫規范及要求
一、基本要求
1. 根據衛生部《病歷書寫基本規范(2010)》及《衛生部辦公廳關于
在醫療機構推行表格式護理文書的通知》(衛辦醫政發[2010]125號)
文件要求制定本規范。
2. 護士需要填寫、書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危(病
重)患者護理記錄單、手術清點記錄單。
3. 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
4. 護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年-月-
日，時間采用24小時制，具體到分鐘。
5. 護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、規范。
6. 書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字
跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。
7. 書寫過程中出現錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、
可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩
蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的
記錄的責任。
8. 實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書
寫的護理記錄，應由本醫療機構具有合法執業資格的護士審閱并簽
名，需修改時用紅色筆修改并簽名。
9. 進修護士由接受進修的醫療機構認定其工作能力后方可書寫護理
文書。
二、體溫單填畫要求
1.體溫單項目分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制欄、特殊項目欄。
2.各項目欄除特殊要求和說明外，均應使用同色筆書寫。
3.數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。
4.體溫單填寫、繪畫過程中出現錯誤時應重新書寫。
【填寫說明】
1.楣欄項目包括：科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號(或
病案號)、入院日期，均使用正楷字體書寫。
2.一般項目欄包括：日期、住院天數、手術后天數等。
(1)日期：住院日期首頁第1日及跨第1日需填寫年-月-日(如：
2010-07-29)。每頁體溫單的第1日及跨月的第1日需填寫月-日(如08-01)，其余只填寫日期。
(2)住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。
(3)手術后天數：自手術次日開始計數，連續書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則將第1次手術天數作為分母，第2次手術天數作為分子填寫。
3.生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏描記及呼吸記錄區。
(1)體溫
①40℃-42℃之間的記錄：用紅色水筆在40℃-42℃之間以正楷漢字縱向頂格填寫患者入院(急診手術入院)、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。除手術不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘，轉入時間由轉入科室填寫。急診手術住院患者入院時間從患者進入手術室時間算起，其他患者入院時間從到達病房辦理住院程序時間算起。
②體溫符號：口溫以藍“●”表示，腋溫以藍“×”表示，肛溫以藍“○”表示。
③每小格為0.2℃，按實際測量度數，用藍色筆繪制于體溫單35℃-42℃之間，相鄰溫度用藍直線相連。新入院患者體溫超過40℃，仍畫在相應位置。
④體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下。
⑤物理降溫30分鐘后、藥物降溫30分鐘后至兩小時內測量的體溫以紅圈“○”表示，畫在降溫前溫度的同一縱格內，以紅虛線(下降)或紅直線(上升)與降溫前溫度相連，體溫無變化時在降溫前溫度外畫紅“○”表示。
⑥新入院患者每天測量體溫、脈搏、呼吸4次，連續四天均正常后改為：一級護理每日測量2次，二級及三級護理每日測量1次。當體溫大于等于37.5度小于38.5度時每日測量體溫、脈搏、呼吸4次，當體溫大于等于38.5度則每日測量體溫、脈搏、呼吸6次，直至體溫降至正常范圍連續三天后再根據其護理級別測量體溫、脈搏、呼吸。病?；颊呙咳諟y量體溫、脈搏、呼吸次。
⑦患者拒絕測體溫、擅自離院時在體溫單呼吸線10-15次處用藍黑墨水或碳素墨水注明“拒測”或“請假”。，與前后之間不連線，即曲線在該時間格內間斷。
(2)脈搏
①脈搏符號：以紅點“●”表示，每小格為4次/分，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連。 ②脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”。與肛溫重疊時在藍“○”內畫紅點“●”表示;與口溫重疊時在藍“●”外畫紅“○”表示。
③脈搏短絀患者應同時測量心率和脈率，二者之間用紅直線填滿。
(3)呼吸
①以阿拉伯數字表述每分鐘呼吸次數，用紅色筆記錄在呼吸欄目內上下交錯記錄。
②使用呼吸機患者的呼吸以“○R”表示，在體溫單相應時間欄目內用黑色筆頂格畫“○R”。
4.特殊項目欄包括：血壓、入量、尿量、大便、引流量、體重、身高等需觀察和記錄的內容。
(1)血壓
①單位: 毫米汞柱(mmHg)。
②記錄方式：收縮壓/舒張壓(130/80)。
③記錄頻次：新入院患者及時測量血壓并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄，如為下肢血壓需標注。欄目內每日可記錄兩次，若測量兩次以上可記錄在空格欄或護理記錄單。
(2)入量
①單位：毫升(ml)。
②記錄頻次：將24小時總入量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。
(3)尿量
①單位：毫升(ml)或次/日。
②記錄頻次：將24小時小便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔24小時填寫1次。不足24小時按實際時間記錄。
(4)大便
①單位：克(g)或次/日。
②記錄頻次：將24小時大便次數或總量記錄在相應日期欄內,每隔
24小時填寫1次。
③其他情況：患者無大便，以“0”表示;灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次;0/E表示灌腸后無排便;11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次;“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。
(5)量(ml)欄
按醫囑或?？埔笥涗浥懦隽?，空格處填寫排出液(引流、嘔吐、痰等)的名稱，將24小時量記錄在相應日期欄內。
(6)體重
①單位：公斤(kg)。
②記錄頻次：新入院患者當日應當測量體重并記錄，余根據患者病情及醫囑測量并記錄。
③特殊情況：如因病情重或特殊原因不能測量者，在體重欄內可填上“臥床”。
(7)身高
①單位：厘米(cm)。
②記錄頻次：新入院患者當日測量身高并記錄，余患者根據醫囑或者?？埔鬁y量并記錄。
(8)空格欄
可填寫需要增加的觀察內容和項目，如記錄管路情況等。使用HIS系統等醫院，可在系統中建立可供選擇項，在相應空格欄中予以體現。
三、 醫囑單記錄要求
1. 護士過長期醫囑應在醫囑單上簽全名，執行臨時醫囑后及時簽上全名及時間。
2.醫囑有藥物過敏試驗者，應將藥物過敏試驗的結果填寫在醫囑單上，執行者在醫囑單上簽名。
3.搶救結束后醫生補記的口頭醫囑執行護士應及時簽全名和執行時間。
【填寫說明】
(一) 長期醫囑單
長期醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、開始日期和時間、長期醫囑內容、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫師填寫開始日期和時間、長期醫囑
內容、停止日期和時間。護士每天執行長期醫囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執行護士簽名，不歸入病歷。
(二) 臨時醫囑單
臨時醫囑單內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號(或病案號)、日期和時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行護士簽名、執行時間、頁碼。其中，由醫師填寫醫囑時間、臨時醫囑內容;由執行臨時醫囑的護士填寫執行時間并簽名。
四、護理記錄單書寫要求
1. 適用范圍：病重、病?；颊?，病情發生變化、需要監護的患者。
2. 病重(病危)患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。
3. 病重(病危)患者護理記錄內容包括：患者姓名、性別、年齡、科室、住院病歷號(或病案號)、床位號、診斷、頁碼、記錄日期和時間、根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。
4. 按醫囑或?？埔蠹皶r觀察病情變化、準確測量各項數值并記錄。
5. 每天7:00將24小時出、入量匯總于護理記錄單上，不足24小時按實際時間書寫，用紅筆上、下劃線標識，簽全名，然后記錄在體溫單上。
6. 搶救患者應在班內或搶救結束后6小時內據實補記搶救護理記錄，內容包括病情變化、搶救時間及護理措施。
7. 病重(病危)患者出院、轉入、轉出科室應記錄。
8. 門急診留觀危重病人按危重護理記錄要求書寫。
【填寫說明】
(一)楣欄：包括患者科室、床號、姓名、年齡、性別、住院病歷號、入院日期、診斷。
(二)項目內容：
1.出、入量，單位為毫升(ml)。入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物(折算成含水量ml)和飲料以及經鼻胃管、腸管輸注的營養液等。出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物等，需要時，寫明顏色、性狀。按醫囑要求及時、準確、詳細記錄，注明出、入量的具體時間，每班小結一次，記錄在病情觀察欄內。出量下的空格欄可填寫需要增加的觀察項目和內容。
2.意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態。
3.體溫(T)，單位為℃。直接在“體溫”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
4.脈搏(P)/心率(HR)，單位為次/分。直接在“脈搏/心率”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位，脈搏短絀者同時記錄脈率和心率。
5.呼吸(R)，單位為次/分。直接在“呼吸”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
6.血壓(BP)，單位為毫米汞柱(mmHg)。直接在“血壓”欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。
7.血氧飽和度，單位為%。根據實際填寫數值，不需要填寫數據單位。
8.吸氧，單位為升/分(L/min)?？筛鶕嶋H情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位，并記錄吸氧方式，如鼻導管、面罩等。
9.皮膚情況。根據患者皮膚出現的異常情況選擇填寫，如壓瘡、出血點、破損、水腫等。
10.管路護理。根據患者置管情況填寫，如靜脈置管、導尿管、引流管等。
11.病情觀察及措施。簡要記錄患者病情以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。