第一篇：中國上市公司經典案例
中國移動公司案例分析
中國移動是中國移動通信集團公司(China Mobile Communications Corporation CMCC )的簡稱， 是根據國家關于電信體制改革的部署和要求，在原中國電信移動通信資產總體剝離的基礎上組建的國有重要骨干企業，于2000年4月20日成立，注冊資本518億元人民幣，資產規模超8,000億元人民幣，網絡規模和客戶規模均居世界首位的目前全球市值最大的電信運營公司。
中國移動已連續六年入選美國《財富》雜志全球企業500強排行榜(表1.1)，并躋身于全球電信運營商的第一梯隊，是北京2008年奧運會合作伙伴;在英國《金融時報》最新“全球最強勢100品牌”排名榜中，中國移動以品牌價值392億美元高居第四;中國移動還是連續三年入榜《福布斯》“全球400家A級最佳大公司”的唯一中國企業。 中國移動商業模式
在啟動3G后，全行業都在思考一個問題。那就是在3G時代，運營商應該提供什么樣的服務。盡管同2G相比3G的帶寬有了很大提高，可是如果沒有相應的業務，3G只能淪落為簡單的互聯網接入通道，而不能給運營商帶來與成本相匹配的收益。移動支付，逐漸成為中國3G沒有大吸引力的最大障礙物。
全球手機移動支付業務發展迅猛 進入21 世紀，日韓、歐美等地區，通過采用 RFID 技術，大力開展手機移動支付業務。經過幾年 發展，手機移動支付業務得到用戶的廣泛認可和接受，2008 年全球手機移動支付額約為 550 億美 元。據英國調研公司Juniper Research 預測，2013 年全球手機移動支付額將達6000 億美元，增 長近 10 倍。
中國移動手機移動支付業務收入主要來源于兩方面：業務實現的傭金提取以及合作商戶接入的比例分成。為此，中國移動建立了兩級移動支付業務中心。 其中，全國級中心，主要處理清算及結算業務，運營商可根據業務實現情況，提取傭金。相比銀行 卡刷卡傭金分配環節，手機移動支付傭金分配環節少，可由運營商直接控制，傭金比例比銀聯更具 優勢。運營商可通過具競爭力的傭金比例，以及更便捷的T+n 資金劃撥周期，獲得盈利; 省級中心，主要處理各省商戶接入管理與運作等事宜。與提供運營平臺的合作商，按交易流量，比 例分成，實現收益。
普遍分析觀點分析認為，手機移動支付業務將給中國移動帶來三重收益：其一，應對聯通和電信的競爭：通過在 SIM 卡附加增值服務，增強用戶體驗，能幫助中國移動加快預付費用戶群向后付費用戶群的轉移，捆綁用戶;其二，降低發展用戶成本：該項業務能夠顯著降低中國移動在新增用戶與留住已有客戶方面的支出;其三，引領移動支付市場：在手機移動支付行業中搶占先機，并從行業快速增長中獲利。
新的商業模式是中國移動的最大增長驅動力
據媒體報道，中國移動董事長王建宙做客人民網時表示，三新和兩新成為中國移動增長的驅動力。“三新”指“新用戶”、“新話務”、“新業務”，“過去那么多年來一直是增長的主要驅動力”，而“兩新”指“新領域”和“新模式”，“比如手機支付、手機金融、手機游戲等，都需要不斷進入新的領域，開拓新的模式”。
在這些創新中，商業模式的創新更是中國移動未來發展的必須。簡單的說，商業模式的創新大概表現在以下方面：
第一、從收費到免費。在現在這個社會中，雖然賺錢是必須的，但收費卻并不是必須的，一直在漲價的銀行、鐵路、電力、有線，其實都是外表強悍內心虛弱，而一直免費的谷歌、淘寶等卻是無往而不利。中國的通信行業資費水平在持續下降，未來“打電話不要錢”可期，運營商必須探索適合免費經營的商業模式。
第二，從前向到后向。運營商習慣了向直接的客戶收費，而互聯網喜歡向后面的商家收費，運營商要進入互聯網，也得適應這個模式。
第三，從抓小到抓大?，F在的通信市場資費是客戶越大優惠越多，集團客戶比個人客戶優惠更多，越是使用數額小的客戶單價越貴，這和銀行類似，把高價值客戶當爺爺養著、把低價值客戶當孫子看著。而在未來，如何從大客戶那里通過創造價值獲取收入，而讓大多數成為享受優惠的眾數。
當然，商業模式的創新是應該以制度創新為前提的，否則，制度的慣性和路徑依賴會讓任何的商業模式都失去發展的可能。
中國移動經營模式
由于電信行業近幾年的高速發展，再加上用戶需求升級、國家政策調整和科技進步等諸多因素做為助推器,電信行業3到5年內,經營模式應該會有很大的轉變,這一轉變可能直接會影響到產業鏈的變化和企業經營思路的調整，變化應該主要體現在以下幾個方面：
1、 從話音經營向流量經營轉變
2、 自有渠道地位提升
3、 CP/SP/ISP行業大有作為
中國移動通信集團公司SWOT分析
公司優勢(Strength)——潛在資源優勢和競爭力：
中國移動通信公司知名度較高，具有明顯的品牌優勢，也是國內唯一專注移動通信發展的通信運營公司，在我國移動通信大發展的進程中，始終發揮著主導作用，并在國際移動通信領域占有重要地位。
中國移動通信已經成功進入國際資本市場，良好的經營業績和巨大的發展潛力吸引了眾多國際投資。
中國移動是亞洲市值最大的電信運營公司，市場占有率較高，在移動通信發展的進程中始終發揮著主導作用，并且在國際移動通信領域內占有重要地位。
集中了90%以上的高端客戶，擁有較廣的大客戶群體。業務經營范圍較廣，擁有語音、傳真、數據、IP電話等多種業務。
公司劣勢(Weakness)——潛在資源弱勢和競爭缺陷：
以信號著稱的中國移動，當前優勢并不明顯，由于第二代GPRS信號使用廣泛，GPRS 上網以及通話質量并不盡如人意。
資費較貴且不透明，莫名增加一些不需要的業務，增加了不必要的費用支出。 基站以及長途干線光纖分布不足，全球通甚至在某些地域不如小靈通。
關鍵的服務戰略沒有做到位，與同競爭對手，例如中國電信、中國聯通相比，近幾年劣勢明顯增加，業務面與產品范圍趨于狹窄。
公司機遇(Opportunity)——公司所面臨的潛在機會：
移動號段使用廣泛，號段分布較廣，擁有廣泛的市場群體和大客戶群體，可以擴大優惠政策贏得更廣大客戶的信任與信心，為更大的客戶群體服務。
公司應當把更大的眼光放在服務客戶，增強用戶使用品質之上，并減少沒必要的財政支出。
中國移動擁有廣泛的廣告市場份額，可以適當增加品牌效應以及服務質量的宣傳。以便增加更多的客戶群體。
市場需求增長的同時，也應抓住機遇，擴張公司的業務范圍，擴大使用者的客戶群體。尤其年輕一族以及學生群體為廣泛使用者之一。
深入平民級別，利用本身已有的廣泛群體，適當降低資費，提升服務質量，以便使企業提升品牌形象，得以良性循環。
公司危機(Threat)——危及公司利益的潛在威脅：
已經出現強大的競爭對手，在中國聯通實施了一系列并購之后，壯大了自己的市場份額以及客戶群體，從而競爭力得以提升，中國移動面臨嚴重的利益危機。
信號質量與服務質量的優勢已經不再明顯，聯通公司在與全球最大個性化數碼視聽通信公司——美國蘋果公司達成聯盟以后，壯大了自己的通信設備以及通信質量。并加以一系列優惠政策，獲得了雙贏的效果。推出Iphone之后綁定了一系列高端用戶，市場增長率大幅下降。
出現金融危機時很容易收到來自社會各方面的影響，政府出臺政策可能會使其付出很大代價。
目前客戶的消費群體，更偏向于年輕化、個性化，而趨于傳統模式的移動通信，已經不滿足當前日益增長的消費群體。而競爭對手擁有更加先進個性化的管理以及經營模式，推出的產品和相關業務，更加符合當前消費群體。
SO戰略：
1 推行品牌戰略，保持市場主導地位;2 以經營時間長，分銷網點質量和規模上的優勢進行營銷戰略，爭奪更多的客戶和更廣的業務范圍;3 通過網絡質量，品牌與服務的綜合優勢吸引更多的用戶;4 擴大市場規模，擴大服務范圍，發掘新的服務市場，增加新的客戶，提高市場占有率。
WO戰略：
1 以市場為導向，進行業務創新，發展新業務，為客戶提供多樣化的服務;2 完善通信網絡建設，以優質網絡服務，平衡價格的不足。
ST戰略：
1 將市場與規模的優勢轉化為競爭優勢;2 以“迫求客戶滿意的服務”的公司理念建立以客戶為導向的業務流程體系，做到對客戶滿意服務。
WT戰略：
1 開拓新業務，由單一業務運營過渡到綜合業務運營;2 進行統一規劃，提高管理效率;3 一定程度的調整價格，以有利的價格贏得更多的客戶;4 技術革新，克服原技術上的不足，提高自身競爭力。
中國移動公司的盈利模式
(1) 通過提供移動增值服務獲利。短信、彩信、WAP、彩鈴、百寶箱為代表的移動互聯
網應用服務，成為移動服務的增長點。
(2) 通過門戶，為內容/應用服務商提供服務，而獲得利益分成。移動夢網建立了一個創
業平臺，在統一品牌、統一政策、統一技術、統一服務的旗幟下，鼓勵SP在平臺上提供多樣化的內容服務，移動夢網為SP提供多種接入方式，還提供如電路出租、代收費用、品牌宣傳等服務， 并以“一點接入，全網服務”為目標，完善計費系統保證合作伙伴的利益。
(3) 通過提供基礎移動網絡獲得網絡服務利益。移動互聯網應用越發展，對基礎移動網
絡的需求就越旺盛，運營商的基礎移動網絡的價值才能得到充分實現。
(4) 利用飛信平臺，通過提供高附加值業務收費。例如可以利用系統消息，發廣告，或
者像QQ一樣動畫廣告，對感興趣的業務進行點擊，以給移動的業務收入做貢獻。中國移動的戰略是把飛信業務打造成以即時通信為基礎，集游戲、音樂、視頻、網上營業廳等多項服務于一體的綜合移動通信服務平臺。通過整合產業鏈，開發增值業務內容，不斷開發出更多的被用戶喜愛的增值業務，飛信將成為中國移動搶占移動互聯網蛋糕的重要武器。
(5) 通過提供移動廣告業務獲利。但與互聯網傳統搜索引擎廣告盈利模式相比，由于手
機屏幕的限制，互聯網傳統的廣告或競價排名方式無法通過現有的手機平臺達到預期效果，無法完全將互聯網搜索贏利模式照搬到移動搜索中。搜索引擎服務商在移動互聯網廣告方面還需要更多的形式創新。
(6) 通過提供移動電子商務服務模式而獲利。借鑒互聯網電子商務模式，搜索提供商可
以利用手機的便攜性向用戶提供諸如網上定制、網上購物等方式從中賺取相應的服務費或差價。
中國移動公司的營銷策略：
1)產品服務營銷策略
在當前消費層次趨低，競爭對手具有相對價格優勢，而中國移動的優質網絡在吸引低端用戶時不足以抵消它的價格優勢的情況下，針對不同的目標市場，采取不同的產品服務營銷策略。
2)價格策略
制訂合適的價格策略，要講究有效益的發展。對于公司的三大品牌可以采取鮮明的“價格歧視”戰略，即針對不同話費支出的客戶制定差異性的資費調整政策，所有價格策略的制定要注重有效益的發展。
3)分銷渠道策略
最主要的有兩個方面，一是經銷商的選擇;二是銷售渠道的控制和管理上。在經銷商的選擇這方面，中國移動應廣泛依靠營業廳自辦、社會渠道代辦合辦、客戶經理一對一辦三種模式發展新用戶和維系老用戶。
近年來，隨著移動通信在全球范圍的迅猛發展，數字化與網絡化已成不可逆轉之勢高歌猛進。中國移動通信業也在這次浪潮中保持著快速發展的勢頭;可以預見，隨著移動電子商務成本更低、定位更精準、更具個性化和更注重溝通的營銷模式以及其他各項業務的逐步實現，移動電子商務將會催生出新的產業鏈，并將引發一場較之傳統電子商務出現時所帶來的更深層次的商業變革。
但歷史的經驗告訴我們，要想獲得商業模式變革的最終成功，除了各方的積極參與和推動以及各種產品的推出外，最為重要也是必須回歸本原的是，如何獲得消費者的認同并不斷提高其獲取價值。移動電子商務相比傳統的電子商務有其獨特的優勢和明確的價值，但是如果這種特點和價值不能被消費者所認知并接受的話，那么移動電子商務的存在就將失去根基而被其他的模式所替代。因此，雖然我們已經成功的走出了第一步，但要想繼續穩步的走下去，還需要在某些領域做得更多、更好。
第二篇：中國大唐集團公司事故案例
事故案例教材
中國大唐集團公司 2004年5月28日
1
中國大唐集團公司
序
今年6月是全國第三個安全生產月，今年安全生產月的主題是‚以人為本，安全第一?。這一主題，充分體現了黨中央國務院執政為民的治國方針，體現了黨中央國務院對群眾生命和健康的關懷。要領會貫徹這一主題，要求我們必須認真吸取事故教訓，提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發生。
為配合全國安全生產月活動的開展，集團公司安全生產部組織編寫了《中國大唐集團公司事故案例教材》，作為職工在安全月期間及今后時期安全學習教材。教材收錄了人身傷害、電氣及熱機系統誤操作、設備損壞等32個典型的人員責任事故。這些曾經發生在身邊的事故，都是由于不遵守安全工作規程、‚兩票三制?執行不力或安全生產管理不到位等原因造成的，每次事故都是血和淚的教訓。
通過對這些事故案例的學習，我們應當更加清醒地看到‚違章是事故的根源?這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴重的后果。希望通過學習，結合制定并實施反違章行動計劃，使全體一線員工及生產管理人員切實做到 ‚反違章從我做起?，形成‚關愛生命，關注安全?的良好氛圍，不斷提高全體員工的安全意識和綜合素質，不斷提高全系統的安全生產水平。
中國大唐集團公司 2004年5月28日
目 錄
1.監護制不落實，工作人員墜落 ———————3 2.安全措施不全，電除塵內觸電 ———————5 3.檢修之前不對號，誤入間隔觸電亡 ———————6 4.安全措施不到位，熱浪噴出釀群傷 ———————8 5.違章接電源，觸電把命喪 ———————10 6.制粉系統爆燃，作業人員身亡 ———————11 7.違章指揮卸鋼管，當場砸死卸車人 ———————15 8.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 ———————17 9.焊接材料不符，吊環斷裂傷人 ———————18 10.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷 ———————19 11.爐膛負壓反正，檢修人員摔傷 ———————21 12.擅自進煤斗，煤塔致人亡 ———————22 13.高空不系安全帶，踏空墜落成重傷 ———————23 14.臨時措施不可靠，檢修人員把命喪 ———————24 15.起吊大件不放心，機上看護出悲劇 ———————26 16.操作中分神，帶接地刀合刀閘 ———————28 17.操作順序顛倒，造成母線停電 ———————32 18.值班紀律松散，誤操作機組跳閘 ———————35 19.強行解除保護，造成爐膛爆炸 ———————38 20.運行強行操作，造成爐膛放炮 ———————42 21.原因分析不清，鍋爐啟動超壓 ———————46 22.忘記軸封送汽，造成轉子彎曲 ———————49 23.走錯位臵操作，低真空保護跳機 ———————53 24.擅自解除閉鎖，帶電合接地刀閘 ———————55 25.漏雨保護誤動，造成全廠停電 ———————58 26.更換設備不核對，電壓互感器爆炸 ———————60 27.對運行異常麻痹，導致發電機燒瓦 ———————62 28.保護試驗無方案，機組異步啟動 ———————64 29.甩開電纜不包扎，短路機組掉閘 ———————66 30.停電措施不全，引發全廠停電 ———————69 31.檢修無票作業，機組斷油燒瓦 ———————71 32.管轄設備不清，越位檢修釀險 ———————75
3
監護制不落實 工作人員墜落
【簡述】1994年9月3日，某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監護不到位，一名檢修人員墜落死亡。
【事故經過】1994年9月3日11時40分，鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長：‚#l爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷?。同時要求班長：‚上去一定要鋪好腳手板(因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴重，僅由 810mm〓830mm的14號槽鋼網格框架支撐著，保溫與框架高度在同一平面)，一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板。?
下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術員及焊工梁某到了現場，他們三人先割了一塊鋼板抬到#l爐除塵器平臺(標高15米)上(#l爐正在預裝電除塵器)，梁某先上到水膜筒頂部，班長在下面問：‚上面鋪著板子沒有?。梁回答：‚上面有板子踩著?，說完后用繩子將鋼板提了上去。技術員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術員與梁某將鋼板蓋在孔洞上，發現鋼板尺寸小了，孔洞東西兩邊各有一條100mm的縫，仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.3米左右的短腳手板，就到甲水膜筒頂上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道)。技術員在前走，梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道，而是兩腳分別踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分別踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上，彎腰下蹲準備堵縫時，因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞，瞬間人和木板在水膜筒內負壓(350mmH20)的作用下，掉進水膜筒內部(水膜筒頂標高 22.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差20.6米)。立即停爐救人。梁某16時58分經搶救無效死亡。
【事故原因】
4 1.作業人員工作中圖省事、怕麻煩，缺乏自我保護意識，不認真執行安全措施。
2.事故發生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現場，失去了對工作成員的監護，無法對違反安全措施的行為及時制止。
【防范措施】
1. 扎實細致的進行安全教育，提高職工自我保護意識。 2.《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第75條明確規定了工作負責人的三項安全職責：‚正確的和安全的組織工作?， ‚工作人員給予必要指導?，‚隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規程和安全措施?。工作負責人除進行安全交底外，還必須按照安規要求進行現場監護。
安全措施不全 電除塵內觸電
【簡述】2003年5月31日，某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，造成了檢修人員觸電死亡。
【事故經過】5月31日2時30分，某電廠電除塵運行人員發現：3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理#3爐三電場阻尼電阻故障時，由于僅將三電場停電，造成了檢修人員觸電，經搶救無效死亡。
【事故原因】
1.運行人員停電操作存在嚴重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。
2.檢修人員違反《電業安全工作規程》的規定，在沒有監護的情況下單人在帶電場所作業，且安全措施不全，造成觸電。
3.運行班長在檢修人員觸電后，應急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報，延誤了搶救時間。
【防范措施】
1.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業。并執行監護制度。
2.對工作場所存在可能發生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。
3.對職工加強 應急處理和救援的教育。事故發生后，應立即采取措施救人，再向上級匯報。
檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡
【簡述】1996年10月9日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關造成人身觸電死亡
【事故經過】1996年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關(35KV)進行小修，戶李開關小修的主要內容是：(1)擦洗開關套管并涂硅油。(2)檢修操作機構。(3)清理A相油漬。并強調了該項工作的安全措施。
工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續，之后王某又回到班上。
當他們換好工作服后，李某要求擦油漬，王某表示同意，李即去做準備。王對沈說：‚你檢修機構，我擦套管?。隨即他倆準備去檢修現場，此時，班長見他們未帶砂布即對他們說：‚帶上砂布，把輔助接點砂一下?。沈某即返回庫房取砂布，之后向檢修現場追王，發現王某已到與戶李開關相臨正在運行的戶城開關(35KV)南側準備攀登。沈某就急忙趕上去，把手里拿的東西放在戶城開關的操作機構箱上，當打開操作機構箱準備工作時，突然聽到一聲沉悶的聲音，緊接著發現王某已經頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救。此時其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發現王躺在戶城開關西側，人已失去知覺，馬上開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒，便立即送往醫院繼續搶救。但因傷勢過重，經搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知，王某的左手觸到了帶電的戶城開關(35KV)上，觸電途經左手——左腿內側，觸電后從1.85米高處摔下，將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷。
【事故原因】
當工作負責人王某和沈某到達帶電的戶城開關處時，既未看見臨
7 時遮欄，也未看見‚在此工作?標示牌，更未發現開關西側有接地線。根本未核對自己將要工作的開關，到底是不是在二十分鐘前和電氣值班員共同履行工作許可手續的那臺開關，就冒然開始檢修工作，其安全意識淡薄。
【防范措施】
1. 開工前必須認真進行設備‚三核對?。
2.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第54條規定：‚完成工作許可手續后，工作負責人(監護人)應向工作組人員交待現場安全措施，帶電部位和其他注意事項?，此項工作應在工作現場進行。工作負責人應向工作組成員進行安全交底和技術交底，肩負起工作監護人的職責。
3.《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)第51條對工作組成員的安全責任規定：‚應認真執行規程和現場安全措施，互相關心施工安全，并監督本規程和現場安全措施的實施?。每位參加工作的成員都要遵守。
安全措施不到位 熱浪噴出釀群傷
【簡述】2003年9月6日，某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故。
【事故經過】2003年9月6日8時左右，某電廠運行值班人員發現1號爐乙側撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換，重新啟用撈渣后銷子又斷，分析撈渣機內可能有雜物，遂用消防水將撈渣機內渣水沖盡，發現內有一塊鐵板 (150某70某6mm) 卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發現，灰斗內積灰下灰不暢，有搭橋現象，需檢修人員處理。14時45分檢修人員重新辦理工作票，經許可后進入現場工作，先用長鐵棍(6-7米)通過灰斗南面人孔門(標高約3米)進行搗灰作業。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門(西側)對撈渣機內的積灰進行清理，15時左右，撈渣機內灰渣基本清除，形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作已經結束，為了防止鍋爐正常燃燒受到影響，檢修人員即去關閉爐底撈渣機人孔門，準備恢復鍋爐正常運行。就在關門的一瞬間，突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在4.5米層看火孔處監視的任某四人燙傷。立即將傷者送往醫院救治。
【事故原因】
1.安全技術措施不到位。檢修人員違反《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條：放灰時，除灰設備和排灰溝附近應無人工作或逗留之規定，在關閉爐底撈渣機人孔門前，應先將爐底弧門關閉。而此次操作未將爐底弧門關閉，就直接去關撈渣機人孔門，是造成此次事故的直接原因。
2.檢修人員對清灰作業的危害性估計不足，自我防范意識不強，
9 是事故發生的又一原因。
【防范措施】
檢修人員放灰時應嚴格遵守《電業安全工作規程》(熱力和機械部分)第214條的規定，做好安全措施。
違章接電源 觸電把命喪
【簡述】1999年8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司1999年8月15日在承包的地下排水工程施工中，因人員違章作業發生一起人員觸電死亡事故。
【事故經過】8月15日15時30分，某廠電力實業開發總公司建筑安裝公司承包地下排水工程，在地坑深度5.8米作業過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內水抽凈。16時50分左右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面，唐某在地坑內接電線，唐某在地坑內喊賁某投電源試轉，賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器，又投開關把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內有人喊‚有人觸電了?，賁某這時又立刻登上工具箱拉開電源開關，這時唐某已仰臥在地坑內。在場同志立即將其從坑內救出地面，汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫院搶救，經醫院全力搶救無效,于17時45分死亡。
【事故原因】
此次人身死亡事故的直接原因是唐某(死者)在作業中圖省事，怕麻煩，擅自違章蠻干造成的。唐某在作業中，電源進口引線三相均未固定，用左手持電纜三相線頭搭接在空氣開關進口引線螺絲上(電源側)進行抽水泵的試轉工作，在用右手向左手方向投空氣開關時因用力過猛，電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時，將電源線(三相)抱在身體心臟處導致觸電死亡。
【防范措施】
在潮濕環境下進行電氣作業，必須按‚安規?的要求做好安全措
11 施，必須裝設漏電保安器，必須提高安全意識，加強自我防護能力。
制粉系統爆燃 作業人員身亡
【簡述】1994年8月7日，某發電廠檢修人員(臨工)在處理風扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業，在沒有采取與系統隔斷措施情況下進行工作，鍋爐運行中發生正壓，導致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡，一人重傷事故。
【事故經過】#4爐為直吹式制粉系統，配有4臺風扇磨煤機(編號配臵為#13.#14.#15.#16)。事故前制粉系統運行方式：#13磨處于檢修狀態，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#16風扇式磨煤機一次風壓回零，司爐馬〓〓初步判斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止#16磨運行，讓司水員檢查#16磨鎖風器無雜物后，判斷為分離器堵，在將情況匯報班長后，隨即聯系電氣運行將#16磨停電，并用防誤罩扣上了#16磨操作開關把手，聯系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜〓〓(男，40歲，臨時工)和呂〓〓(男，22歲，臨時工)，2人正在處理#3爐#10磨大蓋漏粉，司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去。此時，#4爐#14.#15磨運行，投一個油槍助燃，22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩瞬間正壓(60pa),由于檢修人員在處理分離器堵時，沒有插入分離器出口插板(此項工作規定由檢修人員完成)，#16磨沒有與運行系統隔絕，運行人員沒有按安全工作規定監督檢修人員采取可靠的隔絕措施，致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜〓〓于次日死亡。疏于對外雇工的安全管理，外雇工單獨從事危險性作業，失去有效的監護，是造成傷亡事故的重要原因，事故教訓十分深刻。
【原因分析】
1.‚兩票三制?執行不力，缺少相應安全工作檢查監督機制。檢
12 修工作無票作業。嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定1.1在生產現場進行檢修、試驗或安裝工作，凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1.1需要將生產設備、系統停止運行或退出備用，由運行值班人員按《電業安全工作規程(熱力和機械部分)》規定采取斷開電源，隔斷與運行設備聯系的熱力系統，對檢修設備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。1.1.2需要運行值班人員在運行方式、操作調整上采取保障人身、設備運行安全措施的工作。
2.嚴重違反《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中的有關規定第1.2條：‚事故搶修工作(指生產主、輔設備等發生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復的搶修和排除故障工作)可不填用工作票，但必須經值長同意。夜間如找不到工作票簽發人，可先開工。對上述可以不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作，仍必須明確工作負責人、工作許可人，按《電業安全工作規程》規定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結手續。工作許可人應將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結時間記入值班記錄?。
3.違反了《電業安全工作規程》對工作負責人條件的規定。‚《電業安全工作規程》熱力機械補充規定?2.3.1條規定：‚工作負責人一般應由在業務技術上和組織能力上能勝任保證安全、保證質量完成工作任務的人員擔任，并應具備以下條件：熟悉安全工作規程有關部分;掌握檢修設備的設備情況(如內部結構、缺陷內容等)和與檢修設備有關的系統;掌握安全施工方法、檢修工藝和質量標準。2.3.2一級工、學徒工不得擔任工作負責人?。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行，臨工不可擔任工作負責人。
4.運行人員安全意識淡薄，安全生產責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預想執行不到位，對制粉系統發生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按《電業安全工作規程》要求執行安措(將分離器插板插上)，檢查安措執行情況，辦理
13 工作許可手續，也未在就地進行監護。
5.檢修人員自我保護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調整上采取安全措施。
6.危險點分析預控不到位，消缺工作的安全管理制度不健全，運行人員對檢修人員工作時間不掌握，不能根據本次作業的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩定運行，當由于來煤過潮發生斷煤引起鍋爐燃燒不穩時，沒有采取保護檢修人身安全的意識。
7.外用工管理存在漏洞，本次作業嚴重違反了‚外雇工不得單獨從事具有危險作業?的安全生產工作規定，外雇工擔任夜間檢修工作值班，沒有正式職工帶領，單獨從事具有爆炸危險性很高的工作，是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓不認真。違反了‚各單位臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。根據安全生產工作規定的要求，外雇工應和職工一樣進行安全教育，而外雇工對于檢修工作最基本的安全事項都不掌握，根本不具備獨立安全工作的能力，不安全的工作習慣，違章的行為造成了這次慘劇。
【防范措施】
1.加強和完善‚兩票三制?管理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現象。使工作票制度真正成為設備及檢修人員人身安全的重要保障。
2.嚴格執行《電業安全工作規程》熱力機械工作票制度的補充規定中，對工作票簽發人、工作許可人、工作負責人條件的規定。在工作票的執行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執行，在工作許可時，‚檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應共同到現場檢查安全措施?的規定，必須認真執行。
3.做好危險點分析和預控工作，運行人員在運行調整上、運行方式上所采取的保證人身、設備運行的安全措施一定要認真執行。
14 4.加強對臨時工的安全管理與教育，認真執行‚臨工在安全管理上要與正式工同樣對待和要求?規定。
違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人
【簡述】1991年6月12日，某發電廠因違章卸車致使一人死亡。 【事故經過】1991年6月12日，某發電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內Ф273某9mm，90余米長的11根鋼管運至廠外周源灰場工地。
6月12日8點上班，將廠內每根約長9米、重550公斤的鋼管11根，分別裝在東風50一06361號及50一D6365號車上，運到周源灰場工地。
建安公司領導張某及其他9人先后到達施工現場準備卸車。50一D6365號車利用現場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后，車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。50一06361號車也想采用同樣的辦法卸車，由于該車所處位臵路基較軟且有彎道，在倒車時車身向左側傾斜，車上6根鋼管整體向左側移動了約40厘米，司機怕管子落下時撞壞車身或發生翻車，不同意再采取同樣辦法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上，車身恢復平穩，司機邵某某提出用繩子向下拉，并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后，張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時準備用小撬杠撬管子，張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第
五、六根管子上，民工黨某在車中間，趙某在車尾部，車下有人用一根長約4米，直徑約50毫米的木杠插入管子尾部準備同時用力，趙某和黨某站在第
五、六根管子上。12時05分大家同時用力撬上邊第一根管子，結果使第
一、第二根管子先后落地，緊接著其余四根管子全部向左側滾動。黨某發現情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因身體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立即將趙某用汽 15 車送往韓城市醫院(時間為12時15分)搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫院診斷為：創傷性失血性休克，搶救無效死亡。
【事故原因】
1.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業中，既沒有編制《起吊方案》及《安全技術組織措施》，而且參加作業的10人當中，沒有一名起重工，安全、技術措施都沒有保證，缺乏起碼的起重裝卸常識。
2.現場卸車中形成的實際指揮人張某不勝任指揮工作，違章指揮，導致了本次事故的發生。
【防范措施】
具有高、大、長、重特點的物件裝卸前，應編制專項《起吊方案》及《安全技術組織措施》，在起吊方案中應規定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮，全權負責起吊工作。
安全距離不遵守 檢修人員被灼傷
【簡述】2000年9月8日，某熱電廠變電班檢修人員檢查設備漏泄點過程中，登上帶電(110Kv)開關檢查時，因小于安全距離造成感電。
【事故經過】9月8日14時38分，某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設備漏泄點過程中，發現熱海乙線6314開關(110Kv)C相外殼下部有油跡，懷疑該開關C相滅弧室放油門漏油，某某在登上該開關支架(2米左右)作進一步檢查時，人身與帶電設備的距離小于安全距離造成感電。經醫院及時搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構成人身重傷。
【事故原因】
1.檢修人員進入變電所，未經運行人員同意，且班長在布臵工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人員工作時產生麻痹思想，為事故的發生留下了思想隱患。
2.監護人未真正起到監護作用，檢查設備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關也未及時發現制止，當聽到叫聲時才發現有人感電。
【防范措施】
檢修人員必須遵守《電業安全工作規程》(發電廠和變電所電氣部分)的規定，工作人員工作中正?；顒臃秶c高壓帶電設備的安全距離小于規定值時，必須將該設備停電。
焊接材料不符 吊環斷裂傷人
【簡述】1998年6月1日，某發電廠一檢修人員高處作業時墜落造成人身重傷。
【事故經過】6月1日15時，某發電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業廢水泵前臵濾網(該濾網長、寬、高分別為1.5.0.5.1.8米，重約160公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網從-6米吊至零米，17時10分左右，職工張某在油漆前臵濾網內部時，懸吊濾網的吊環突然斷裂，張隨前臵濾網一起墜落到-3.5米處，當即送市醫院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側骼骨骨折。
【事故原因】
1.濾網安裝施工的電焊工未能分辨出吊環材質為不銹鋼制作(吊環應為普通鋼材，因為濾網是普通鋼材制做。)，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低，導致吊環與濾網之間焊接不牢固，是導致此次事故的原因之一。
2. 該項工作施工前未辦理工作票，未履行工作許可手續，更無具體的工作負責人(監護人)，工作現場也未設專人進行監護，所以未能及時發現和制止違章現象和行為。傷者張某在油漆前臵濾網前，明知道此項工作安全上存在諸多漏洞(濾網吊環安裝不合理、無防墜落措施)，沒有向有關人員提出，卻盲目進行作業。
【防范措施】
1.提高對‚三不傷害?的認識，加強自我保護意識。
2.在布臵生產任務的同時布臵和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執行工作票制度和工作監護制度。
誤上帶電間隔 檢修人員燒傷
【簡述】1999年6月1日，某發電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關‚三角機構箱?，在作業中安全距離不夠，造成開關對人體放電，構成人身重傷事故。同時由于110KV母聯開關拒動，引起雙母失壓，運行人員在事故處理中判斷失誤，擴大成全廠失壓的事故。
【事故經過】事故前#1機組計劃小修，#2機組運行，負荷50MW，110KV固定雙母運行，#1100為母聯開關，#0廠高變在北母運行供6KVⅠC，其它廠用系統均為正常方式。
6月1日11時，電氣分場在#1主變、#1廠高變系統檢修中，工作負責人王某指揮人員進行#1101開關小修。王某站在相鄰的渭棗開關機構箱支持臺上向#1101開關上傳遞東西，后不知何故，王又上至渭棗開關操作箱頂部，在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關‚三角機構箱?處，開關放電，電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，送往醫院治療。
渭棗開關放電后，渭棗開關、#1102開關、渭董開關跳閘，母差動作，#1100開關拒動(原因為保險壓接不良)，引起110KV南北母失壓。此時#2機負荷由50MW下降，經#2廠高變帶6KVⅡ段母線運行，運行人員按停機習慣，將#0廠高變低壓側#620開關合上(由于北母失壓，#0廠高變無電)，斷開#622開關，造成廠用電全停，#2機組廠用電失壓，鍋爐熄火，汽機打閘停機。
11時26分，經渭董線向110KV送電，恢復廠用電。11時38分至11時50分跳閘線路相繼加運。13時53分，#2機與系統并網。
【事故原因】
1.工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構箱
19 上，不慎造成人身燒傷。在這種相鄰都是帶電間隔，本人又是監護人的情況下，本應監護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監護作用，安全意識太淡薄。
2.工作票執行過程中的嚴重不到位。 本次作業工作票不合格，安全措施不完備，應設的遮欄未設，工作票未要求，運行也未作。對于這樣一張嚴重不合格的工作票，工作票簽發人、許可人、批準人嚴重不負責任，沒起到審核作用。在發工作票過程中，運行人員本應和檢修人員一起到現場檢查安全措施執行情況，由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應由工作負責人帶領全體工作人員現場宣讀工作票，交代安全措施，但都未能進行。
3. 1100開關拒動原因是動力保險壓接不良，如果壓接良好，就不會發生甩負荷。運行人員沒有根據現象及時判斷出事故發生后設備的運行狀態，誤判斷、誤指揮，使廠用電倒換在已經因事故停電的母線上，造成了事故擴大，全廠停電。
【防范措施】
1.嚴格執行工作票制度，杜絕違章作業。
2.提高運行人員事故應變能力。做好平時的事故預想、反事故演習、人員培訓，不斷提高業務水平。
3.對于主要保護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。
爐膛負壓反正 檢修人員摔傷
【簡述】2003年6月17日，某發電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。
【事故經過】6月17日，某發電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷時，工作前按規定履行了工作票手續，而且安全措施中也明確指出：爐內保持負壓，保持運行參數。工作票中所列安全措施是完備的。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下，造成右腳扭傷、骨折。
【事故原因】
1.運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視，特別是對于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現的問題做好事故預想，致使運行中爐膛正壓，是發生本次事故的重要原因。
2.在處理#7爐#2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中，檢修人員不認真執行防范措施，為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業的錯誤方法，在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現象。
【防范措施】
1.加強危險點分析制度執行過程管理。工作前參加工作的人員對于作業方法、個人防護和環境要作相應分析，采取控制措施，在實際工作中按防范措施嚴格執行。
2.運行人員在運行設備有檢修項目時，對可能出現的問題要做好事故預想。
21
擅自進煤斗 煤塌致人亡
【簡述】1985年10月25日，某發電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡。
【事故經過】10月25日，某發電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴重違反安全工作規程，在沒有得到批準，無人監護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤，由于煤塌方，造成窒息死亡。
【事故原因】
燃料運行工人張某某，工作中嚴重違反安全工作規程，在上煤過程中，沒有經過班長及有關領導批準;沒有人員監護;沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤，實屬違章作業，是造成死亡事故的主要原因。
【防范措施】
安全生產管理要執行危險點分析及風險預控制度。在設備運行情況下進入原煤斗捅煤是非常危險的，工作人員事先應當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如：停止該煤倉上煤、要設專人監護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施，事故是可以避免的。
22
高空不系安全帶 踏空墜落骨折
【簡述】2000年6月1日，某水電廠一檢修人員由于高空作業未系安全帶，發生高空墜落重傷事故。
【事故經過】 6月1日9時55分，某水電廠維護工區主任陳某安排工區工作人員谷某和孟某更換右岸發電機層廠房頂燈，由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張電氣第二種工作票，在注意事項(安全措施)一欄內只寫上了‚注意人從高處掉落”的空洞交待，而未寫明‚必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發人陳某匆匆看了一眼，沒有說什么就簽了字。
谷某和孟某將發電機層三盞壁燈換好后，就直接爬到了發電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時，谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上，將腳放在吊頂的石膏板上。由于石膏板強度太弱，受力后斷裂脫落，谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發電機層，造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折。
【事故原因】
1.安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄，高空作業時不使用安全帶，違章冒險作業。
2.工作負責人在工作票注意事項(安全措施)一欄內僅填寫了‚注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明‚必須使用安全帶”的具體安全措施;工作票簽發人未加認真審核，就簽發了工作票。安全意識也不強。
【防范措施】
1.提高各級人員對習慣性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，管理要嚴。
2.認真執行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體，工作許
23 可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執行。
臨時措施不可靠 檢修人員把命喪
【簡述】1999年1月15日，某發電廠一作業人員不慎從起吊孔墜落到地面處(落差25米)，高空墜落死亡。
【事故經過】1月15日，某發電廠由于#7甲路皮帶斷裂，燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結束，暫時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。
1月17日8時30分燃貯車間領導安排副班人員清理一期輸煤系統#7皮帶吊坨間處的積煤，同時疏通落煤管內的堵煤。約9時，工作負責人于某帶領7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業，其中于某、楊某二人負責疏通落煤管，岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時，于某發現效果不佳，隨即給燃貯車間領導打電話請示，要求讓自己繼續砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業空間往南側的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#8皮帶地面處(落差25米)。于某等人發現岳某墜落后，立即將岳某送往張家口市251醫院搶救，后搶救無效死亡。
【事故原因】
1.工作負責人于某帶領作業人員到達現場后，對現場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調安全注意事項，沒有采取任何補充安全措施，不考慮作業過程的危險因素，起不到工作負責人的監護作用，是此次事故發生的主要原因。
2.沒有及時恢復被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，來代替防護圍欄，做為他們的臨時安全措施，給事故的發生埋下了隱患。
【防范措施】
1.對現場固定的安全防護措施，因工作需要必須進行改動的，工
24 作完成后應及時恢復。
2.提高作業人員的安全意識及自我保護意識，開始工作前應認真檢查現場安全防護措施是否符合要求。
起吊大件不放心 機上看護出悲劇
【簡述】2003年3月9日，某水電廠設備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中，發生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故。
【事故經過】2003年3月9日上午，按計劃進行#1機轉輪吊裝作業。約8時項目經理盤某宣讀了轉輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業的安全注意事項，并做了危險點分析;隨后各工作人員進入工作位臵再次進行起吊前的檢查工作，未見異常后，即開始轉輪的吊裝作業。
約8時25分將轉輪調整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做‚三起三落?試吊未見異常后，便將轉輪從轉輪安裝平臺吊至轉輪翻身平臺進行泄水錐(轉輪的部件)的組裝。
約10時20分泄水錐組裝完成后，再次進行‚三起三落?起吊試驗，未發現異常。由于對起吊設備的狀況仍然不放心，故安排業主方1人，檢修公司2人在橋機上看護。
約10時28分轉輪正式開始從安裝間轉輪翻身平臺起吊。地面指揮發令先將轉輪提升離地約2米 ，然后將轉輪吊至機坑上部，并調整中心位臵后，開始將轉輪下放。下放初始階段未見異常，當下放約3米時,轉輪突然下滑，并有異常聲音，地面指揮立即吹哨發‚停止?令，司機聽到停止的哨聲后，當即將啟升機構操作把手扳回零位，但轉輪仍繼續下滑，司機立即又按下事故開關，然而此時橋機已失控，轉輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉輪下滑至轉輪室內。
此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經搶救無效不幸遇難;另一名職工韋某頭部受輕傷;業主方程某左手、左腿部受重
25 傷。即造成一人死亡，一人重傷，一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞，副抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉輪落入機坑。
【事故原因】
1.由于橋機下游側小車起升機構變速箱內離合器與齒輪嚙合失效，吊物因此失控滑落，并通過變速箱內的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉動;橋機司機發現異常及聽到‚停止”的哨聲后，按操作規程立即將該起升機構的操作把手扳回零位，此時，主、副抱閘均正常投入制動。但是，由于離合器與齒輪嚙合已失效(脫檔)，主抱閘雖投入制動但不起制動作用; 副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫，而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻(表面的溫度最高，軸心最低)，加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇，制動輪在高速旋轉產生的離心力的作用下發生爆裂，引起整個抱閘爆炸，導致人員傷亡事故的發生。
2.檢修公司對特種設備的安全問題認識不足。本次事故前(2月20日)橋機已出現過故障，僅作一般處理，沒有從根本上解決橋機故障問題。
3.檢修過程中，對大件起吊不放心，不是徹底檢修設備，而是錯誤地安排人員到機上看護，造成抱閘碎片飛出后傷人。
【防范措施】
1.外出承包工程時，在檢修工作開始之前，對業主方提供的特種設備及檢修工器具等使用管理情況作細致的調查，按照國家和行業有關特種設備的監督管理法律法規、技術規程規范以及監察管理規定，審查其相關的許可使用證件以及檢驗材料。
2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時，要特別明確雙方的安全責任和義務。有關特種設備的使用、維護的合同條款訂得也要詳盡和全面，有利于合同的執行。
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操作中分神 帶接地刀合刀閘
【簡述】2004年4月6日，某發電廠進行220kV倒閘操作過程中，設備頻發異常，干擾了正常操作，加上操作、監護人未嚴格執行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作，導致帶接地刀閘合閘的誤操作事故。
【事故經過】4月6日按照保護改造作業進程，進行春二乙線改造后測相位工作(需要進行220kV南母線停電、用母聯開關串帶春二乙線操作，進行相位測定);6日09時00分，公司開完生產調度會后，分場主任、生產副主任(兼副書記)均到操作現場，把生產調度會上公司有關領導對該項工作的注意事項和重點要求，向現場操作人員進行了詳細傳達和布臵，考慮到此次操作的重要性及操作量大，分場安排電氣專工許某擔當第二監護人，從其他值調來兩位主值班員李某、張某協助操作和監護把關。
6日09時05分，運行一值網控主值班員王某(操作人)、單元長張某(監護人)執行值長令(省調度令)，進行220kV南母線停電操作，為春二乙線保護改造用母聯開關串帶春二乙線4004開關測保護相位工作進行準備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中，當拉開母聯開關后，發現母聯4000開關B相液壓機構泄壓，及時聯系電氣檢修處理;10時30分，檢修交待母聯開關B相泄壓處理好，匯報值長后，運行人員對母聯開關進行檢查，并于10時38分，對母聯4000開關進行拉合閘試驗，在分閘后發現母聯4000開關B相仍泄壓;10時41分再次聯系檢修處理，同時向省調匯報母聯開關B相泄壓處理情況;到12時37分，檢修第二次交待母聯開關B相泄壓處理好，由值長向省調匯報并請示調度同意后，于12時52分，第二次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，分閘后母聯4000開關B相仍然泄壓，
27 繼續聯系檢修處理;12時58分，省調再次詢問母聯開關B相泄壓處理情況，值長向調度匯報;13時30分，檢修將母聯開關B相泄壓處理好，第三次對母聯4000開關進行拉合閘試驗，此時開關液壓機構及參數正常; 13時32分，監護人張某請示值長繼續操作，經值長請示省調同意后，下令由操作人王某、監護人張某按照“母聯4000串帶春二乙線4004”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘J42接地刀閘后，來到春二乙線4004北刀閘側J41接地刀閘處準備拉開該接地刀閘時，監護人邊唱票邊在該項上提前打“√”號，此時網控人員李某告知母聯開關機構油泵啟動，于是監護人和操作人一同到母聯開關處檢查是否又發生泄壓情況，觀察一段時間未見異常，于是進行下一項操作，直接進行母聯4000開關南、北刀閘操作，并于14時05分，合上母聯4000開關向南母線充電良好，14時11分操作人王某和監護人某，繼續按操作票程序對春二乙線南刀閘送電時，未核對春二乙線4004開關與北刀閘J41接地刀閘接地位臵的情況下，又進行下一項操作，在合春二乙線4004南刀閘時，電動未合上，采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線4004南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差保護動作，二東甲線4001開關、二東乙線4002開關、春二甲線4003開關、旁路4010開關(帶春二乙線開關)、1號機發變組4011開關、#1高備變4019開關跳閘。運行的#1機組由于主開關跳閘，廠用電消失，靠保安電源安全停機。
事故發生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線4004南刀閘，14時39分，聯系調度用二東甲線4001開關向北母線充電成功;14時40分，合上1號高備變4019開關，恢復廠用電;14時50分，春二甲線送電;14時57分，二東乙線送電;15時09分，旁路帶春二乙線恢復送電;15時46分，#1機組與系統并列，系統恢復事故前運行方式。
【原因分析】
1.監護人、操作人違反《電業安全工作規程》(電氣部分)第22條…每操作完一項，應檢查無誤后做一個‚√?記號…。和第24條 操
28 作中發生疑問時，應立即停止操作并向值班調度員或值班負責人報告，弄清問題后，再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝臵。
2.違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》25條反措2.3規定‚到現場實際操作時要認真核對設備命名編號，設備技術狀況，認真唱票并復誦，準確無誤后在監護人監護下進行操作，執行完畢該項打‘√’?。操作‚漏項?直接造成事故。
3.大型操作期間，設備狀況不好，檢修班組安排人員配合操作，亦不會發生運行人員‚三番五次?地中止操作來處理設備異常。設備缺陷處理質量不高，只是應付，造成反復消缺，拖延了操作時間，影響運行人員的正常操作。
4.正常220kV系統操作必須在網控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應查明原因后繼續操作，就地操作也應是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。
5.管理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監督不到位。“兩票三制”、“操作監護制”落實的不到位，流于形式。
6.運行人員安全培訓工作抓的不細、不實，對《安規》、《運規》的學習不深、理解不透，對其中的要求沒有落到實處。
7.危險點分析及控制措施落實的不到位，針對送電回路內有接地刀閘，有關人員沒有引起足夠的重視。
【防范措施】
1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關
2.操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制，認真檢查設備狀態，看清操作方向然后再操作，倒閘操作要嚴格執行《電氣運行反事故措施》中防止帶地線合閘的‚四查：查工作票全部終結;查安全措施全部拆除、回路符合運行條件;查檢修單位有書面交代;查運行值班記錄?、‚六清：接受命令清、布臵任務清、操作聯系清、發生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清?、‚六核對：核對工作
29 票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄?之規定;
3.加強安全教育，增強責任感，事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴;
4.取消通用鎖采用對號鎖，加強對防誤閉鎖裝臵的維護和管理，保持狀態完好。
5.開展安全生產大整頓，領導帶頭自查，剖析在安全管理方面存在問題，安全生產責任制要落實、管理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規章制度、執行規程、設備管理等方面，全方位查找問題，舉一反三，剖析原因，制定對策，消除安全隱患。
6.加強檢修管理，提高檢修和維護質量，制定設備專項整治實施方案，確保設備的穩定可靠。特別是對SW2—220W開關CY3型液壓系統泄壓的缺陷進行認真分析和技術攻關，采取有效措施，防止液壓系統泄壓的事件發生。CY3(系列)型液壓操作系統是技術上落后的產品必須盡快更換，以確保設備運行的可靠性和穩定性，給運行工作創造一個好的工作環境。
7.貫徹落實二十五項反措，深入開展反違章、反違紀活動，做到生產工作和安全工作的計劃、布臵、檢查、總結、考核五同時。以反習慣性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執行“兩票三制”，尤其是操作票和監護制度，加強對執行和落實情況的檢查監督力度，從嚴考核。
8.加大反習慣性違章的力度，加強操作的過程控制，加強危險點分析及控制措施的落實，確保安全生產組織和技術措施的落實，真正做到安全生產的預控、可控、在控。
9.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動，嚴格執行標準，不擺花架子，實實在在地在安全生產管理上下功夫，提高運行操作質量。重大復雜操作有關管理人員和領導，不但要到崗，更要到位，真正起到監督作用，及時制止和糾正習慣性違章行為。
30
操作順序顛倒 造成母線停電
【簡述】1985年10月11日，某發電廠發生一起由于多道關口把關不嚴，填制了錯誤的操作票，運行人員帶負荷拉刀閘，導致35kV系統停電、鍋爐運行人員業務水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故。
【事故經過】事故前35kV系統為雙母線帶旁路母線運行。#1.#2母線經母聯310聯絡運行，站用變由322開關送電，經533開關向生活區供電，并帶兩臺生水泵運行;10kV母線有323.523開關送電，并帶531.534開關運行。
10月11日8時20分，電運申××和張××執行站用變刀閘操作，在未停生活區的生水泵和沒有斷開站用變高壓側322開關以前，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘，造成弧光短路，站用變過流保護、重瓦斯保護動作，跳開322開關，322開關掉閘時弧光重燃，引起弧光接地，35KV系統過電壓，322開關套管、322-6.322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯開關310阻抗保護動作掉閘，#4.#5主變方向過流保護動作，掉開314.315主變開關，35kV母線及10kV母線停電。
當35kV母線故障時，廠用電系統電壓降低，部分低壓動力設備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘，造成#7爐滅火。處理中司爐殷××誤判斷，沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機，致使鍋爐發生煤粉爆炸，崩壞部分爐墻，#7爐于10時22分被迫停止運行。
【原因分析】
1.操作人填寫操作票嚴重錯誤，操作順序顛倒，監護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執行過程中的四道關均沒有把住，執行《電業安全工作規程》(電氣部分第三節)關于“倒閘操
31 作”的相關規定，操作票制度流于形式，是導致事故發生的主要原因。
2.模擬操作不認真，監護人沒有發現操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應由監護人發令、操作人執行，模擬操作方法錯誤，未按照監護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。
3.實際操作中，操作人、監護人按照錯誤的操作票進行操作，對于停電操作中應當遵循的先停負荷側、后停電源側的原則根本不熟悉，對于負荷的實際狀況不掌握，是本次事故又一原因。
4.設備的日常檢查維護不到位、檢修質量不高。322開關存在嚴重缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35kV系統造成停電的主要原因。
5.習慣性違章、違規。當35kV系統故障波及到#4.#5廠變，電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，#7爐滅火時，運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于恢復，未按規定切斷燃料，并進行爐膛通風吹掃，即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》及《電業安全工作規程》中明確規定‚當鍋爐滅火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。
6.人員培訓不到位、沒有過硬的反事故能力，事故處理中慌亂無序，是引起誤操作、違章操作的主要原因。
【防范措施】
1.嚴格執行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票，辦理工作票要到現場，嚴把安全關;設備檢修布臵安全措施要正確完備不漏項，確保設備和人員的安全;操作前首先執行模擬操作，操作中要嚴格執行唱票復誦制。
2.立即加強運行人員的基本專業技術培訓，真正做好職工上崗前的技術培訓，以人為本落到實處，這樣才能保障安全生產。大力開
32 展反事故演練，避免鍋爐熄火司爐手腳亂的被動局面。
3.加強安全教育，提高運行人員的安全責任心。無論是監盤還是進行就地檢查，都要認真，到位。
4.嚴格執行安全生產獎制度，嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》和《電氣運行反事故措施》，認真開展電氣倒閘千次操作無差錯競賽活動，加大獎懲考核力度。
5.布臵操作任務的同時要交待操作中的安全措施和注意事項，開展倒閘操作危險點分析和預控工作，將操作中可能出現或發生的危險點進行分析并布臵相應的防范措施。
6.嚴格執行防誤閉鎖裝臵管理制度，加強防誤閉鎖裝臵的運行、維護管理，確保已裝設的防誤閉鎖裝臵正常運行。防誤閉鎖裝臵不能隨意退出運行，停用防誤閉鎖裝臵時，要經總工程師批準;短時間退出防誤閉鎖裝臵時應經值長批準，并應按程序盡快投入運行。
7.提高日常檢查維護和檢修質量，保障設備在異常工況下保護裝臵能夠正確動作，以確保完好設備繼續穩定運行，防止事故的擴大。
8.大力開展反習慣性違章活動，認真切實的落實‚二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。
33
值班紀律松散 誤操作機組跳閘
【簡述】1989年11月17日，某發電廠發生一起由于運行誤將運行中的#2發電機電壓互感器隔離開關拉開，造成運行中的#2機組兩組電壓互感器全部失壓，發電機保護動作機組跳閘事故。
【事故經過】該廠#
1、#2兩臺機組運行，調度令晚峰后停#1機做備用。20時31分，值長令：“#1發電機解列轉備用”。20時40分，#1機斷路器切開，發電機與系統解列。但操作人、監護人沒有對操作票余下的項目繼續進行操作，如斷開#1機出口隔離開關等，而是坐下閑談，班長也沒有進行糾正。22時20分，班長令操作人、監護人到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，兩人雖然拿著操作票，但卻走到#2機小間，在沒有核對設備名稱、編號，也沒有進行唱票和復送的情況下，將#2機02甲、02乙電壓互感器隔離開關拉開，當即造成#2機兩組電壓互感器全部失壓，強勵動作，無功大量上漲(表計已不能顯示)，靜子電流劇增，發電機組復合過流保護動作跳開發電機組出口及滅磁斷路器。23時經對設備檢查無異常后將#2機并入系統。
【原因剖析】
1.生產管理混亂。電氣防誤閉鎖裝臵不完善，造成了防止誤操作事故硬件設施的不正常，人為的誤操作行為無法阻止，是本次誤操作發生的重要原因。管理部門未能認識到電氣防誤閉鎖裝臵對安全生產和保障職工人身安全的重要性，也就是對以人為本認識模糊。
2.執行倒閘操作票制度不嚴肅，一項操作未完全結束，無故隨意中止操作。運行操作應按照操作票內容和程序連續進行，但操作人員在該次操作中，在完成盤面上拉開發電機斷路器后，沒有按照操作票票面內容進行連續的拉開發電機隔離刀閘、電壓互感器刀閘的操作，
34 而是回到控制室閑談，接下來的操作在時隔近2小時后進行，嚴重違反了兩票執行的要求，致使操作前進行的模擬預演失去意義，防止事故發生的第一個關口失去作用。
3.勞動紀律渙散。電氣運行班長在#1機解列后沒有督促監護人、操作人把整個操作進行完，而與大家坐在一起扯皮、閑談。操作中，值班負責人帶頭違反勞動紀律，生產管理形同虛設。分散了本次操作中操作人、監護人的注意力，在布臵下一步操作中，值班負責人沒有對操作人的精神狀態認真分析，沒有交代操作注意事項，防止事故發生的第二道關口失去作用。
4.沒有嚴格執行“四把關，四對照”制度。本次操作雖有操作票，但監護人、操作人沒有執行“四對照”規定，在精力不集中的前提下，應到#1發電機開關間隔進行操作，卻誤走到運行中的#2發電機間隔。操作中，沒有按照操作票和規程規定執行唱票、復誦程序，致使本應發現的錯誤操作繼續進行，防止本次事故發生第三道重要關口失去作用。
5.人員培訓不到位，運行人員對于運行中出現的異常狀況沒有引起高度重視。在運行人員錯誤拉開運行中發電機電壓互感器的一組隔離刀閘時，本已有火花產生，但操作人和監護人缺乏判斷能力，沒有意識到已經發生誤操作行為，又錯誤地將另一組電壓互感器的隔離刀閘拉開，致使保護動作發電機跳閘。
【防范措施】
1.立即完善閘刀電氣防誤閉鎖裝臵，給運行人員提供可靠的安全生產環境。將電氣防誤閉鎖裝臵的工作狀況納入日常生產考核。
2.加強勞動紀律和安全生產的管理，嚴肅電業安全生產責任制，加強工作責任心。各級管理部門要充分認識電氣防誤閉鎖裝臵的重要性。
3.嚴格履行監護復誦制，杜絕違章操作。操作閘刀前，必須檢查開關的實際位臵(開關機構、拐臂、分合閘指示器)和電度表停轉等;操作時，認真執行“三核對”既：設備名稱、編號和位臵，防止誤操
35 作。
另外本次事故中還隱含了一個錯誤：主開關拉開后，拉開主閘刀，然后才能是拉開電壓互感器閘刀。班長安排到#1發電機小間拉開#1發電機出口隔離開關，萬幸的是該廠運行人員沒有按上述順序操作，也沒有去拉開#2發電機小間拉開#2發電機出口隔離開關，極度隨意：首先去拉開電壓互感器閘刀。否則，若拉開的是#2發電機出口隔離開關，操作和監護的兩人是個什么結局不難想象了。
36
強行解除保護 造成爐膛爆炸
【簡述】2001年4月1日，某熱電廠#1號爐運行中滅火，運行人員嚴重違章操作，強行退出滅火保護，用爆燃法點火起爐，使鍋爐爐膛發生爆炸，受熱面等多處損壞。
【事故經過】4月1日，1號機組運行，對應的1號爐(E-420-13.7-560KT)運行，1號機負荷70MW、爐出力268噸/時，主汽壓力13.02MPa、主汽溫度556℃。1號發電機變壓器組通過220kV熱源甲、乙線經遼一變與系統并列運行。
00時47分29秒，鍋爐運行主值班員何某某監盤中發現爐膛負壓表指示到正壓最大值、火焰監視器指示燈閃動，且有多組熄滅，工業電視顯示暗黑，判斷為鍋爐掉焦，立即報告值長袁××。隨之1號爐滅火保護動作，1.2號排粉機和甲、乙給粉總電源聯跳、燃油速斷閥關閉，1號爐滅火。何某某當即將鍋爐滅火情況報告值長、通知汽機和電氣專業值班員。值長令抓緊恢復，準備啟動。何某某立即復歸跳閘設備，并令巡檢員田某某解除鍋爐滅火保護。
00時47分36秒，何某某起動排粉機，同時令巡檢員投入給粉總電源(事后根據DCS系統事故追憶，確認未投上)。發現爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機。由于盤上未發現異常，也未對鍋爐進行全面檢查，何某某再次起動排粉機，00時57分左右，巡檢員到爐前點燃4支油槍，鍋爐點火。
01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，在開啟點火排汽同時，令汽機加負荷。由于汽壓高，接連停止10臺給粉機，只保留2臺給粉機和4支油槍運行。汽機副值班員到機頭處手動調負荷時，發現汽輪機前軸
37 承箱內向外噴油(停機后，打開機頭前油管化裝板發現為‚Φ70滑閥至快速關閉器油管?接頭大量噴油)，立即報告值長。值長下令停機，01時07分1號爐熄火，01時08分1號機打閘停機。
事故后檢查設備損壞情況：
1.前墻20.7米標高剛性梁扭曲變形,最大彎曲變形值350mm。 2.前墻31.2.27.7.24.2.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為250mm、283mm、260mm、88mm。
3.后墻20.7.17.2米標高剛性梁彎曲變形,彎曲變形值分別為60mm、81mm,其中20.7米標高大板梁與支架連接處有局部變形。
4.前墻中部輻射過熱器左側第二個聯箱疏水管斷裂。 5.4號噴燃器二次風管道軟連接被撕開。
6.側墻剛性梁有輕微變形,變形量最大在20.7米標高處,為50mm。
7.前墻水冷壁和輻射過熱器聯箱密封板中間部位裂開,最大值約50mm。
【事故原因】
1.習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。嚴重違反了《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4條“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質?。及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條：“當鍋爐發現滅火時，嚴禁采用關小風門、繼續給粉、給油、給氣使用爆燃的方法來引火。鍋爐滅火后，必須立即停止給粉、給油、給氣;只有經過充分通風后，始可重新點火”之規定。
2.運行值班員嚴重違反運行操作規程，有章不循。在鍋爐滅火后，急于點火啟動，未按規程規定進行通風吹掃，便強行將滅火保護解除，起動排粉機，致使一次風管內積粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接原因?！斗乐闺娏ιa重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：“嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總
38 工程師批準,并事先做好安全措施”。值班員隨意退出滅火保護裝臵，違反了重要保護投、退規定。
3.事故時存在僥幸心理、求快圖省事，習慣性違章的典型表現，是事故擴大的直接原因。何某某在第一次合上排粉機后，爐膛正壓大并聽到響聲，何某某立即停止排粉機，說明該值班員已經知道爆燃打炮，但該值班員只憑盤上未發現異常，就再次強行用爆燃法點火。直到10分鐘后才點燃爐前4支油槍，鍋爐點火。該值班員知錯不改，一錯再錯，不斷使事故擴大。
4.事故處理時崗位聯系、崗位協調不當。在第一次合上排粉機爐膛正壓大并聽到響聲后，未派人員就地檢查，未有及時證實爐膛已經爆燃打炮并將信息及時返回到主值班員。
5.給粉機分開關未復位，事故處理慌亂，處理方法欠妥，是使事故進一步擴大的主要原因。01時01分，何某某令再次投入給粉總電源，12臺給粉機全部自動啟動、爐膛負壓表指示到最大值(表量程為±400Pa)、鍋爐汽壓急劇上升、過熱器1.2號安全門動作，此時，已嚴重違反運行規程，應停爐處理缺陷，處理好后再重新升壓，反而采取開啟點火排汽，同時聯系汽機增加負荷的處理措施。直到汽機由于有缺陷加不上負荷，才被迫停爐。
6.運行管理、安全管理、專業管理不到位，崗位責任制、安全責任制未得到認真落實。值長、班長在事故處理時，對鍋爐值班員不妥當的處理方法沒有及時制止，指揮協調失當。
7.運行值班人員、管理人員安全意識淡薄、責任心差。該值班員在鍋爐滅火后，多次用爆燃法點爐啟動，在控制室內的其他人也沒有制止這種違章行為，說明用爆燃法點爐啟動在該廠普遍存在，大家對身邊違章、違規行為臵若罔聞。
8.安全管理、運行管理極度混亂，生產現場有規不依、有章不循成風。
9.“兩措”執行不力，技術管理、設備缺陷管理不到位。當投入給粉總電源時，12臺給粉機同時啟動，對存在著設計不合理和不完
39 善等問題，給粉變頻器設計程序存在問題未及時聯系有關單位予以消除。
【防范措施】
1.在全員范圍內大力開展安全教育，增強職工的安全責任感，切實落實安全生產崗位責任制。從思想上充分認識到安全工作的重要性，習慣性違章的危害性。
2.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕操作中的隨意性，杜絕操作中的經驗主義，杜絕事故處理中的僥幸心理、杜絕有章不循、有紀不守。反習慣性違章必須抓好安全教育，職工的不安全行為受其不安全思想所支配。只有抓好安全教育，解決職工的思想問題，使之樹立牢固的安全第一觀念，才能鏟除習慣性違章的思想根源。
3.認真切實的落實‚二十五項反措?，嚴格遵守《電業安全工作規程》。當鍋爐滅火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質。
4.制定切實可行的運行管理制度，保護投、退制度，并在工作中嚴格執行，嚴格考核。
5.各級管理人員要把安全工作落到實處、腳踏實地，做到凡事有人監督、凡事有人負責、凡事有據可查、凡事有章可循。并嚴格考核。
6.制定完善可行的反事故技術措施和安全措施。加強設備管理和技術管理。對影響安全運行的設計方面的、安裝方面的、系統方面的缺陷要及時聯系有關單位消除，并做好事故預想和相應的安全措施。
7.將職工的培訓工作落到實處，加強崗位技能培訓。針對設備、系統、方式的薄弱環節，多做事故預想，多組織開展反事故演習活動。
8.值班中加強儀表分析、運行分析，要從儀表各參數變化進行綜合分析判斷異常情況。
40
運行強行操作 造成爐膛放炮
【簡述】1996年1月6日，某發電廠#1機組由于汽動給水泵故障導致鍋爐滅火，恢復過程中，由于運行人員違章操作，發生了滅火放炮事故。
【事故經過】1996年1月6日，#1機組負荷180MW，吸、送、一次風機雙套運行，#1-4制粉系統運行，總給煤量90T/H,汽泵運行，電泵因故障失去備用。
21時，汽泵低調門大幅擺動，并迅速關至零位，汽泵轉速急劇下降，運行人員手動打閘，停止汽泵運行，失去全部給水泵保護動作，爐MFT。但此時#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，立即手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉(沒有采取其它措施)，然后進行爐膛吹掃。
21時05分，盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。
21時06分，運行人員啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，依次啟#1.#2.#3磨煤機、給煤機。
21時10分，三臺給煤機的給煤率分別為25T/H、20T/H、18T/H，這時聽到室外有爆鳴聲，發現爐膛壓力表正壓到頭(表計量程〒3200Pa)，鍋爐正壓保護動作，爐MFT。檢查發現爐膛放炮。
經處理#1機組于1月23日3時15分并網。 【事故原因】
1.管理不到位，管理制度不健全。沒有相應的重要保護投、退規定。滅火保護投退、復位隨意性很大，是這次事故的前提?！斗乐闺?/p>
41 力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.6規定：‚嚴禁隨意退出火焰探頭或聯鎖裝臵,因設備缺陷需退出時,應經總工程師批準,并事先做好安全措施”。值班人員在盤上復位MFT未成功，隨后在保護柜內強制復位MFT、OFT，調整爐膛負壓，此事未向值長匯報，也未做安全措施。MFT動作后沒切掉制粉系統及一次風機，也沒有讓熱工、電氣查原因。
2.行人員安全意識淡薄，求快圖省事的心理在作怪，是這次事故的思想基礎。鍋爐MFT動作后，#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉，說明滅火保護裝臵本身或電氣回路存在缺陷，在未查明原因，未消除故障的情況下，急于點火，在保護柜內強制復位MFT、OFT，對強行復位啟動可能造成的嚴重后果預計不足。盤上MFT復不了位，說明復位條件不滿足，仍存在不安全因素，這個不安全因素不消除，對以后的安全啟動是有很大威脅的。因一次風機未掉，MFT不能復位，說明滅火保護裝臵起到了安全把關作用，但被運行人員的強行復位給抹殺了。
3.運行人員習慣性違章、違規是造成這起事故的根本原因。違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》6.1.4及《電業安全工作規程》熱力機械部分第185條，“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料(含煤、油、燃氣、制粉冷氣風)供給，嚴禁用爆燃法恢復燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃，以排除爐膛和煙道內的可燃物質”的規定。鍋爐滅火后，手動切除制粉系統，并在盤上停#1一次風機，但停不掉，而沒有采取其他措施，然后進行爐膛吹掃。雖然進行了吹掃，但吹掃的時間不夠，不充分。因為滅火后，沒有自動切斷燃料，且有一臺一次風機沒有停掉。一次風把制粉系統內的煤粉全部吹入爐膛內，爐膛內將會存有大量煤粉,為爐膛爆燃創造了必備的條件。
4.崗位聯系、崗位配合，現場協調、指揮失當。運行人員在AFS-1000系統畫面上看到MFT、OFT已復位，遠方投入A層四只油槍，并從CRT畫面上看有火焰信號顯示，工業電視看不到火焰。點火后，
42 既沒在工業電視上看到火焰，又沒有派人到就地實際觀察爐膛的著火情況。在這樣的情況下就認為火已點著，啟動制粉系統進行投粉。
5.違反規程，盲目操作。規程規定鍋爐點火后，必須有一個完整的油層且著火情況良好才允許投煤粉運行。在保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷總閥是否開啟，燃油壓力是否正常，點火時僅遠方投入A層四只油槍，并未到就地檢查確認四只油槍著火穩定、燃燒配風良好。而盲目的在很短時間內連續啟動三套制粉系統，向爐內投粉且煤量較多。
6.運行分析、儀表分析做的不夠。當遠方投入四只油槍后，未有從爐膛負壓、燃油壓力、油量變化及其他參數來分析判斷是否點著火，而僅從CRT畫面上有火焰信號顯示來判斷。
7.專業知識培訓不夠，缺乏相應的熱工知識。對鍋爐放炮的機理了解不清。對熱工AFS系統的專業知識缺乏了解。
8.鍋爐滅火保護動作后，#1一次風機未掉，未采取其他措施，運行中的#1一次風機將制粉系統中的余粉吹入爐膛;從保護柜內強制復位MFT、OFT后，未有檢查燃油速斷閥是否開啟，油壓是否正常，便遠方點四只油槍，但油槍未被點著;隨后啟動#2一次風機并調整一次風壓至8000Pa左右，在較短時間內投入三組制粉系統，并大量給煤，使爐膛內積存大量的煤粉并達到較高濃度，熄火后爐膛內有一定溫度，加之燃油速斷閥不嚴，使煤粉發生爆燃。是這次滅火打炮的機理。
9.設備缺陷管理不到位;重要保護定期傳動試驗制度執行不力，不能保證重要保護正確動作，存在嚴重的事故隱患。A：二十五項反措規定100MW及以上機組的鍋爐應裝設鍋爐滅火保護裝臵。強調加強鍋爐滅火保護裝臵的維護與管理。B：鍋爐MFT以后，‚#1一次風機未掉，#1-4制粉系統未掉。?說明機組雖然裝有滅火保護，但由于管理與維護不到位，沒有起到保護作用，沒有立即自動切斷制粉系統。C：燃油速斷閥不嚴，關閉后有漏流，給運行人員造成‚點火成功?的錯誤判斷，致使盲目的投入燃料造成爐膛放炮，是事故的間
43 接原因。D：MFT因AFS—1000系統輸出卡故障，不能按正常程序復位，只能在保護柜內強制復位，且OFT復位后，燃油速斷閥沒有打開，而運行人員只相信畫面，而沒觀察油壓的變化，更沒有到就地進行確認，就投入油槍，是事故的又一原因。E：火檢信號指示有問題，燃油速斷閥沒有打開，從遠方投入的油槍實際上沒點著火，而CRT顯示有火焰顯示，從而誤導了運行人員。
【防范措施】
1.完善各種管理制度，并嚴格執行。認真落實崗位安全責任制，使職工有法可以，有章可循。
2.大力開展反習慣性違章活動，從思想上根除操作中的隨意性。杜絕操作中的麻痹大意、僥幸心理、自以為是、求快圖省事的違章行為。
3.加強職工的安全教育，從思想上消除習慣性違章的心理定式即：固守已掌握的操作要領，不習慣使用新的操作方式。相信已獲得的信息，忽視客觀事實。把偶然獲得的經驗當成必然規律。
4.嚴格遵守設備定期試驗制度;主要保護定期傳動試驗制度，滅火保護按規程規定進行試驗，確保其動作正確;試驗過程、結果均應詳細記錄;發現缺陷立即聯系相關設備分場處理。
5.開展切實有效的、針對性的崗位培訓，提高職工的業務技術素質，大力開展反事故演習活動，提高職工的反事故能力。
6.加大設備缺陷的管理力度，使設備管理標準化、規范化、實用化。對影響安全運行的設備缺陷盡快消除，并制定全防范措施。
7.應嚴格執行《大型鍋爐燃燒管理的若干規定》、《火電廠煤粉鍋爐燃燒室防爆規程》、《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》以及其他有關規定。
8.加強點火油系統的維護管理,消除泄漏,防止燃油漏入爐膛發生爆燃。對燃油速斷閥要定期試驗,確保動作正確、關閉嚴密。
9.針對設備及方式方面的薄弱環節，完善并認真執行安全技術措施和反事故技術措施。
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異常情況分析不清 鍋爐啟動中超壓
【簡述】1993年7月3日6時30分，某熱電廠在鍋爐小修后的啟動過程中，發生一起因工作人員責任心不強，嚴重違反專業管理、安全管理有關規定，致使鍋爐發生嚴重超壓事故。
【事故經過】7月3日6時30分，#6爐小修后點爐升壓過程中，汽包#2安全門動作，立即熄火停爐降壓，鍋爐檢修人員檢查安全門重錘掉在爐頂平臺上，吊卡完好，隨即裝好重錘。鍋爐檢修人員認為安全門是誤動，又加了一個8公斤的小重錘。重新點火升壓，汽包#2安全門再次動作，查看爐頂汽包就地壓力表3.7MPa，操作盤飽和汽壓力表指示1.35MPa。此時鍋爐運行人員懷疑操作盤壓力表指示不準，聯系熱工值班人員處理，處理后操作盤飽汽和壓力表上升至3.0MPa。后決定停爐檢查，對#6爐進行了全面外觀檢查并做了水壓試驗，未發現異常。于7月4日18時20分并爐。事后通過估算汽包#2安全門第二次動作壓力是汽包額定工作壓力的1.378倍。
【事故原因】
1.事故的根本原因是工作人員安全意識淡薄，習慣性違章、違規成風。檢修人員、運行人員、熱工人員、技術人員均未盡到自己的崗位責任，事故時存在僥幸心理。
2.事故的直接原因是，有關分析制度形同虛設，相關規程制度執行不嚴，作業隨意性大。第一次安全門起跳后，檢修人員未與運行人員一道分析起跳壓力及動作的正確性，也未與有關職能部門、技術人員一道分析汽包#2安全門動作的正確性，而是隨心所欲的盲目增加#2安全門重錘質量，致使#2安全門整定壓力增加較多，超壓保護失去作用。
3.《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》規定：‚每臺鍋爐至少裝
45 兩臺全啟式安全門;當鍋爐所有安全閥全開時，鍋爐的超壓幅度在任何情況下均不得大于鍋爐設計壓力的6%，鍋爐安全門應進行定期放汽試驗?。#2汽包安全門增加了8公斤的小重錘，起跳壓力提高了。但#1安全門在事故時是否起到保護作用了?
4.設備檢修維護不力，檢修作業規范性差?！峨娏I鍋爐壓力容器監察規程》9.1.12條規定：‚對于杠桿式安全閥應有防止重錘自行移動的裝臵和限制杠桿越位的導架?。第一次#2安全門起跳時，重錘脫落到爐頂平臺上，說明檢修是不規范的。
5.執行監察規程不力?！峨娏I鍋爐壓力容器監察規程》9.1.13條規定：‚安全閥經檢修后，應校驗安全閥的起座壓力?。第一次安全門起座掉重錘及其后加8公斤的小重錘，均應視為安全閥經檢修一次，應校驗起座壓力。9.1.16條規定：‚安全閥未經校驗的鍋爐在點火啟動和在安全閥校驗過程中應有嚴格的防止超壓的措施?。
6.違反了《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》9.2.7條規定：‚鍋爐運行時，禁止任意關閉、切換壓力表管上的截止閥、旋塞?。
7.設備技術管理不到位，#6爐小修結束后，有關職能部門、熱工分場、運行人員沒有按規定組織對熱工儀表、控制裝臵進行三級驗收，點爐前又沒有認真仔細地檢查設備，壓力表門未打開，造成操作盤壓力表指示為虛假的。
8.‚兩票三制?執行不力，鍋爐點火前未按規定使用點火前檢查操作票，沒有對各系統設備進行認真仔細的檢查。
9.啟動過程中定期工作執行不到位，熱工值班人員沒有按規定在1.27MPa時沖洗壓力表，而是一直拖延到暖管時才沖洗壓力表。熱工人員工作過程中對危險點分析預控不夠，造成在沖洗完壓力表后忘記打開操作盤處壓力表門，致使飽和汽壓力表指示為虛假的。
10.運行人員責任心不強，司爐監盤不認真。運行分析、儀表分析做的不夠，未有從各參數變化進行綜合分析判斷鍋爐壓力。
11.專業聯系、崗位聯系做的不好。當汽包#2安全門第一次動作后，未與司水核對汽包處就地壓力，壓力表指示不準的問題沒有暴露
46 出來。司水員在接到熱工人員聯系沖洗壓力表的通知后，未向司爐匯報，也未到司水平臺監視汽包水位和壓力。鍋爐檢修人員在未弄清楚安全門動作原因的情況下，盲目壓下安全門又加一小重錘，再次升壓，一連串的違章行為導致了鍋爐超壓。
12.技術管理人員違章指揮，運行技術人員在點爐7小時后安全門動作，不及時查找設備原因，就決定進行第2次升壓。
13.反事故措施沒有認真落實,工作人員沒有認真落實防止壓力容器爆漏的反事故措施，鍋爐壓力表、安全門是鍋爐的重要表計和保護裝臵，在鍋爐啟動的不穩定狀態下，壓力表指示的準確性、安全門的可靠性是防止鍋爐超壓的重要保證。
【防范措施】
1.在全員范圍內大力開展反習慣性違章活動，杜絕工作中的隨意性和經驗主義。
2.認真落實《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》，在運行管理、設備管理、技術管理、運行操作上，本著嚴、細、實工作準則，嚴把安全關。
3.認真執行《電力工業鍋爐壓力容器監察規程》有關規定，嚴防鍋爐超壓。
4.大力開展技術培訓，提高運行人員的反事故能力。
5.認真執行‚兩票三制?，在鍋爐升爐操作中，使用升爐檢查操作票。每項操作事先做好危險點分析、預控，提高事故防范能力。加強巡回檢查，經常檢查校對就地表計與控制室表盤表計指示是否一致。
6.認真開展運行分析、儀表分析活動，要從各參數變化進行綜合分析判斷有關參數。
7.制定切實可行的檢修工藝標準，并在檢修工作中認真執行，做到檢修工作標準化、規范化。防習慣性違章的可靠保證就是標準化作業。
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忘記軸封送汽 造成轉子彎曲
【簡述】2003年7月20日，某廠一臺300MW機組，在備用后熱態啟動過程中，因人員違章操作，致使汽輪機高中壓轉子產生永久性彎曲，被迫停運20余天，進行直軸處理。
【事故經過】7月20日16：00，荷潭Ⅱ線24#桿塔移位工作結束，按中調命令，值長申某通知各專業2#機組準備開機。時#2機高中壓內缸外上壁溫度363.5℃，外下壁溫度346.3℃，內壁上下溫度測點已損壞;中壓第一級出口上壁溫356.21℃，下壁溫測點已損壞;高中壓脹差-1.78mm。機長朱某于16：20通知主值宋某向#2機輔汽聯箱送汽。16：45鍋爐點火。17：40宋某開高、中、低壓軸封進汽門暖管。18：02宋某開大軸封進汽門向低壓軸封送汽，操作中因接機長對講機通知‚送完軸封后配合檢修人員處理右側循環水出水門并檢查真空泵組?，宋某即去汽機零米層調整循環水出水門，忘記了向高中壓軸封送汽。18：02左右，機長朱某啟動真空泵抽真空。18：32左右，宋某在用餐時才想起高中壓軸封未送汽，馬上報告機長朱某，朱告吃完晚飯馬上去送。此時發電一部副主任黃某發現機組負脹差增大，即詢問朱某軸封送汽情況，朱回告高中壓軸封還未送汽，黃下令宋某到現場將高中壓軸封送汽。20：51宋某按機組熱啟動狀態進行沖轉條件確認：高中壓內缸外上壁溫度338.21℃，過熱汽壓力5.17MPa，爐側過熱汽溫度455℃，高中壓脹差-2.25mm，高中壓缸膨脹15.6/15.7mm，轉子晃度0.028mm，凝汽器真空-87.1kPa，油溫36.5℃，并報告機長、值長。(事故后查看自動記錄曲線：機前過熱器左側溫度307.43℃，右側溫度350.4℃;再熱器左側溫度204.45℃，右側溫度214.72℃;中壓第一級出口上壁溫度335.56℃。)21：13值長申某命令沖轉，機長朱某安排副機長張某在集控室指揮，
48 自己去機頭就地檢查。宋某進行機組啟動操作，并設定目標轉速500rpm，升速率100rpm/min。轉速升至500rpm，朱某就地打閘一次，檢查機組無異常后告宋某。21：18宋某掛閘進行第二次升速，設定目標轉速3000rpm，升速率300rpm/min。21：22轉速升至1138rpm，宋某發現#2軸振X方向達190μm，#2瓦振達70μm，檢查頂軸油泵已
#停。轉至振動畫面時，2軸振X方向達225μm。21：23轉速升至1308rpm時，振動保護跳機，SOE首出為“瓦振大”，在降速過程中因振動上升，立即破壞真空緊急停機。21：41機組轉速到零，投入盤車運行。生產副總經理及副總工程師等迅速趕到現場，與有關技術人員研究分析后認為轉子存在熱彎曲，決定連續盤車4小時后再開機。21日至23日，經與廠家及湖南電力試驗研究所有關專家討論后，試開機4次并在中低壓轉子對輪上加平衡塊499克，均未獲成功。判斷為轉子永久性彎曲，決定開缸檢查。8月3日開缸檢查，發現高中壓中間汽封梳齒局部輕度磨損，高中壓轉子彎曲250μm，#2瓦輕微研磨。經直軸處理后。8月16日20：58，#2機組啟動正常，17日2：00帶滿負荷300MW運行正常。 【事故原因】
1.運行人員違章操作。運行人員在機組熱態開機時，違反《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.3.6條中‚機組熱態啟動投軸封汽時，就確認盤車裝臵運行正常，先由軸封送汽，后抽真空。?的規定，高中壓軸封送汽滯后于抽真空時間近30分鐘，致使冷氣沿高中壓轉子軸封處進入汽輪機，轉子受到局部冷卻，是導致發生轉子彎曲的直接原因。
2.機組沖轉參數選擇不合理。沖轉時主蒸汽溫度與熱態開機要求不匹配，不僅未達到《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求》第10.1.2.4條中‚主蒸汽溫度必須高于汽缸最高金屬溫度50℃，但不超過額定蒸汽溫度?的要求，沖轉時主蒸汽溫度左側307.43℃、右側350.4℃，而高中壓內缸外上壁溫度為338.21℃，啟動時出現了負溫差，是導致轉子彎曲增大的重要原因。
49 3.振動發現不及時，處理不果斷，存在僥幸心理。振動測量、監視不及時，未能嚴格執行《防止電力生產重大事故的二十五項重點要求實施細則》第10.1.4.1條‚機組啟動過程中，在中速暖機之前，軸承振動超過0.03mm?。和第10.1.4.2條‚機組啟動過程中，通過臨界轉速時，軸承振動超過0.10mm或軸振動超過0.26mm立即打閘停機，嚴禁強行通過臨界轉速或降速暖機。?的相關規定，機組在啟動過程中已出現異常振動，沒有及時采取措施予以消除，直至SOE‚瓦振大?保護動作停機，惰走過程中沒有采取破壞真空縮短惰走時間的果斷措施。停機后在未查明原因采取措施的前提下多次開機，致使高中壓轉子產生永久性彎曲。
4.管理不到位，未形成‚嚴、細、實?的管理作風。管理不嚴，規章制度流于形式。管理人員對安全生產沒有樹立‚關口前移，靠前把關?的思想，導致現場混亂，運行人員責任心不強，當主值宋某發現高中壓軸封未送汽時，馬上報告機長朱某，朱某不是立即采取送軸封的措施,而是告吃完晚飯才去送。沒有緊迫感，更沒有意識到未及時送軸封的危害性，拖延了送軸封的時間。啟動過程中，協調不力，操作隨意，習慣性違章。
5.參數測點布局不合理，消缺不及時。如主蒸汽溫度測點、轉子晃度表測量點布臵不合理，高中壓缸內壁上、下溫度測點損壞;中壓缸第一級出口下壁溫測點損壞。使運行人員失去了有效的監視手段。給事故的發生埋下了禍根。
【防范措施】
1.嚴格管理，養成‚嚴、細、實?的工作作風。重大操作管理人員不僅要到位，更要履行職責，‚靠前把關?;堅持四個‚凡事?(凡事有人負責，凡事有人監督，凡事有章可循，凡事有據可查)，及時發現、制止違章違規行為。
2.重視‚非計劃停運?。要從管理的高度重視非計劃停運，深刻認識到非計劃停運不僅給集團公司帶來經濟損失，還給集團公司的聲譽帶來了不良影響。
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第三篇：中國平安保險公司案例及答案[大全]
中國平安保險集團股份有限公司是一家以保險業為主，融證券、信托、投資為一體的綜合性金融服務集團，是我國第一家國有控股的股份制保險公司，也是中國第一家有外資參股的全國性保險公司。在世紀之初平安保險又將爭創“世界500強400優”視為自己的理想目標。平安吸收了中國優秀傳統文化和西方現代管理思想的精華，形成了廣為外界贊譽的企業文化。
平安的企業使命是：對客戶負責，服務至上，誠信保障;對員工負責，生涯規劃，安家樂業;對社會負責，回饋社會，建設國家。平安倡導以價值最大化為導向，以追求卓越為過程，做品德高尚和有價值的人，公司形成了“誠實、信任、進取、成就”的個人價值觀，和“團結、活力、學習、創新”團隊價值觀，平安為員工描繪的遠景和抱負是：成為中國企業改革的先鋒和金融服務業學習的楷模，建設國際一流的綜合金融服務集團。
請你回答以下問題：
(1)哪些話描述了平安的生存目的?你認為平安的企業生存的目的描述是否值得改進?請你用一句話來為平安描述生存目的。
(2)在平安的企業使命中，哪些內容勾畫了企業的經營哲學?
(3)哪些話是對企業愿景(未來展望)的描述?平安的企業戰略目標是什么?
參考答案：
(1)企業生存目的：對客戶負責，服務至上，誠信保障。不足之處：過于籠統。用一句話概括：化解風險，祈禱平安。
(2)對員工負責，生涯規劃，安家樂業;對社會負責，回饋社會，建設國家。
(3)愿景：成為中國企業改革的先鋒和金融服務業學習的楷模，建設國際一流的綜合金融服務集團。戰略目標：爭創“世界500強400優”。
第四篇：營銷_寶潔(中國)公司市場營銷案例分析
寶潔(中國)公司市場營銷學案例分析
一、企業介紹
始創于1837年的寶潔公司，是世界最大的日用消費品公司之一。位列《財富》雜志全球500家最大工業/服務業企業前100。寶潔公司全球雇員近10萬，在全球80多個國家設有工廠及分公司，所經營的300多個品牌的產品暢銷160多個國家和地區，其中包括織物及家居護理、美發美容、嬰兒及家庭護理、健康護理、食品及飲料等。1988 年寶潔在中國建立合資企業，廣州寶潔有限公司注冊成立。在中國銷售的品牌有：玉蘭油、海飛絲、沙宣、伊卡璐、飄柔、潘婷、舒膚佳、激爽、佳潔士、護舒寶、幫寶適、碧浪、汰漬等。
二、寶潔公司宏觀環境分析
企業營銷活動的宏觀環境因素是指給企業帶來市場機會，同時也有可能對企業營銷活動產生威脅的各種力量。它主要包括：人口因素、經濟因素、政治與法律因素、社會文化因素、科學技術因素和自然環境因素。
(1)人口因素
中國人口規模大，消費群龐大，對日用品的需求量大，但就當時的日化行業而言，國內尚不存在一個能覆蓋全國的企業和品牌，各個企業往往是安于服務一方百姓。另外中國目前處于城市化進程，農村人口大量涌入城市，成為寶潔的一大潛在消費者。
(2)經濟因素
中國近年來經濟增長快，人民收入有所增加，生活水平不斷提高，對物質的要求水品也不斷提高，為寶潔進駐中國提供了一定條件。
(3)政治與法律因素
自中國加入WTO后，外資零售企業在中國的經營限制完全取消，為外資企業全面進入中國在政治和法律上開辟了一條渠道。
(4)社會文化因素
當寶潔進駐中國時，由于傳統的生活和消費觀念，大多數消費者還在使用洗發膏和散裝洗發水，為寶潔擴張市場提供了有利條件。
(5)科學技術因素
隨著科學技術不斷進步，各領域的專業研究人才層出不窮，為寶潔建立一流的研
究體系和規模提供了有利條件，可以根據不同地區消費者的需求研究和開發不同的新品。
(6)自然環境因素
自然環境發生變化，污染越來越嚴重，人們在日常生活受到相應的影響，例如皮膚、頭發等出現的問題越來越多，而寶潔抓住這一商機，根據不同的需求開發不同的市場，擴大自己的市場占有率。
在以上因素中，我認為人口因素、科學技術因素以及政治法律因素對寶潔的影響最為關鍵，因為龐大的消費群是企業得以生存的基本條件，而在中國的日化市場上，消費者對日用品有極大的需求量;另外，產品質量對于一個企業而言是至關重要的，由于寶潔擁有一流的研發體系與龐大的研發規模，才使得他能夠不斷向各個細分市場擴張自己的市場。最后，唯有一國的政治和法律對外企進駐本國的條件相對寬松時，外企才得以進駐中國，并不斷發展其規模。
三、寶潔公司的主要競爭對手分析
(1)寶潔中國的主要競爭對手是聯合利華(力士、夏士蓮、清揚等品牌)、廣東集團和絲寶集團。寶潔與聯合利華是處于同一商業領域的日化公司，彼此實力相當，在全球范圍內互為競爭對手;絲寶集團的舒蕾通過有效的營銷手段，規避寶潔的強勢風頭，從“農村包圍城市”，與飄柔、海飛絲一起進入洗發水市場的前三名;擁有好迪、亮莊、拉芳、蒂花之秀等品牌的廣東集團也形成了對寶潔的圍攻之勢。
(2)寶潔與聯合利華優劣勢分析
寶潔的優勢：
a.在全球率先推出了品牌經理制，實行一品多牌、類別經營的策略，每一品牌都具有明確的市場定位和獨特市場形象，滿足了人們的不同需求，雖然在自身產品內部形成競爭，但寶潔的各路隊伍在競爭中又彼此合作，行動一致，使寶潔產品在日用消費品市場中占有絕對領導地位;而聯合利華下屬的子公司各行其道，彼此競爭。
b. 注重廣告宣傳的方式和力度。寶潔公司每年的廣告宣傳費用占全年銷售總額的八分之一，其廣告覆蓋面幾乎遍及人們生活的各個角落;它通過在全國范圍內聘請形像代言人、在高校設立獎學金、與國家相關部門搞公益活動等來提高
其品牌的認知度;雖然聯合利華的品牌代言人一貫是中外著名女明星，但對講求實惠的中國人而言，寶潔的做法更有親和力和感召力。
C. 相對于聯合利華，寶潔公司則更注重消費者，為深入了解中國消費者，寶潔公司在中國建立了完善的市場調研系統，開展消費者追蹤并嘗試與消費者建立持久的溝通關系。
寶潔的劣勢：
a. 大量的廣告投入造成成本上升;
b. 寶潔多品牌產品易使消費者產生品牌混淆;
c. 寶潔向低端市場延伸將會使高端市場銷售額下降。寶潔一旦走入大眾消費市場將會挫敗一些高收入人群的自我張揚以及年輕一代追求個性的消費心理,使得高端市場的銷售額下降。
四、市場細分及目標市場定位分析(以洗發水行業為例)
1、寶潔公司在進入中國的洗發水行業時，首先將整個中國洗發水市場劃分為高檔、中檔和低檔，同時又在各個細分市場以不同的變量劃分出更細的細分市場，比如根據不同發質和不同消費者的喜好將市場細分為各種專用功能市場(去屑、柔順、滋潤等不同功能的洗發水)，根據市場的人口密度變量將市場細分為都市、郊區和鄉村，根據年齡變量細分為青年、中年和老年市場等。
3.寶潔公司的目標市場選擇
寶潔公司進入中國市場后首選目標市場是城市市場上收入水平較高、比較注重個人形象和生活品味的青年人群,寶潔公司抓住了青年人求新、好奇、透支消費、追求名牌、喜歡廣告、注重自我等心理,研制和開發了滿足年青年人消費需求的產品,利用具有青春活力的青年男女做廣告,引導和刺激青年人的消費心理。
4. 寶潔公司的目標市場定位
寶潔公司一直奉行“生產和提供世界一流的產品和服務,以美化消費者的生活”為公司宗旨,崇尚消費者至上原則。寶潔將自己的品牌定位為“以高取勝”,產品一向以高價位、高品質著稱，因此寶潔一直將自己的目標市場定位于中高檔市場。近幾年，寶潔不斷擴大自己的目標市場，開始發展中國龐大的低檔市場，寶潔開始由原來的高端走向大眾人群,特別是向農村市場滲透。
五、總結
寶潔之所以能夠獲得如今的成功，是因為它在營銷策略上能夠隨機應變、與時俱進，從而在競爭中位于主導地位，當然它也會有不足，我相信只要它能揚長避短，不斷完善自己的營銷戰略和策略，就一定能獲得更輝煌的業績。
第五篇：寶潔公司中國市場營銷案例分析 企業介紹
寶潔公司的全稱是普羅克特與甘布爾公司(Procter & Gamble Company)，是1837年由威廉·普羅克特和詹姆斯·甘布爾兩人在美國中西部的辛辛那提創辦的主要生產肥皂和蠟燭的公司，兩人的姓氏作為公司的名稱一直沿用至今。寶潔公司目前是世界上最大的洗滌和護膚保健品制造商。在《財富》雜志最新評選出的全球500家最大工業/服務業企業中，排名第86位。寶潔公司全球雇員近10萬，在全球80多個國家設有工廠及分公司，所經營的300多個品牌的產品暢銷160多個國家和地區，其中包括織物及家居護理、美發美容、嬰兒及家庭護理、健康護理、食品及飲料等。1988 年寶潔在中國建立合資企業，廣州寶潔有限公司注冊成立。在中國銷售的品牌有：玉蘭油、海飛絲、沙宣、伊卡璐、飄柔、潘婷、舒膚佳、激爽、佳潔士、護舒寶、幫寶適、碧浪、汰漬等。 與其他西方跨國公司相比，寶潔公司進入中國市場較早，早在改革開放之初就開始在中國市場進行大規模的市場調研工作，1988年正式成立廣州寶潔有限公司，后來又陸續在其他城市成立了若干公司。經過十幾年的經營，寶潔公司在中國市場取得了巨大的成功，在品牌數量和市場占有率兩方面都處于市場領先地位。據中華全國商業信息中心對中國化妝洗滌用品市場的抽樣調查表明，到1998年5月止，在洗發、美容、洗衣粉、香皂和牙膏五類產品領先的前5家中國品牌和外資品牌中(共25個品牌)，寶潔公司一家即擁有8個品牌，占主要品牌數的近1/3，市場占有率分別為洗發類43.1%、美容類13.1%、洗衣粉類28.1%、香皂類27.8%、牙膏類13.9%。寶潔公司在中國市場的巨大成功一方面與它的全球市場優勢地位有關，另一方面更得益于它獨具中國特色的營銷策略。 在品牌營銷方面，寶潔公司的獨到的前衛的營銷理念和營銷策略戰略起到了決定性作用。
寶潔公司在中國市場營銷案例分析
1、全面、精準的市場細分
寶潔公司的市場分析(以洗發水為例)，不是根據消費者人口統計變量特征(如，年齡、性別)等，而是依據消費者頭發的特性來細分市場。海飛絲，是針對需要去屑的頭發;潘婷，是需要營養的頭發;飄柔，是想要柔順的頭發;沙宣，想要專業美發的頭發。每一個品牌的產品都有其特定的市場，并且每個品牌下的產品又有更具體的細分。如，潘婷，是針對缺少營養的頭發，又細分為乳液修復系列、絲質潤滑系列、強韌防掉發系列、染燙損傷系列等?？梢?，寶潔公司產品市場細分是全面和精準的，幾乎覆蓋了所有的市場，最大限度的擴大了其市場占有率。
2、 差異化的多品牌戰略
品牌差異化，形成了公司內部的競爭，我們常說“最好的競爭對手就是自己”，寶潔公司內部的競爭使寶潔公司不斷的挑戰自我，推動寶潔公司不斷前進。
寶潔公司的多品牌戰略，從功能、價格、包裝等各方面劃分出多個市場，滿足不同層次、不同需要的各類顧客的需求，從而培養消費者對本企業的品牌偏好，提高其忠誠度，使
公司在顧客心中形成實力雄厚的印象，提升了寶潔公司的市場領導地位和品牌美譽度。 多品牌戰略，使產品全面覆蓋市場，阻止了競爭對手的進入，且各品牌針對各自的競爭
者競爭，提升了每個品牌的競爭實力。
3、顧客知識的宣傳和積累
普通的消費者缺乏對自己頭發的了解以及保養的知識。寶潔公司，針對不同的發質進行的市場細分，使每個產品針對不同的發質，并在產品外包裝上有明顯的說明，使顧客在選擇洗發水的時候能根據自己頭發的情況選擇合適的產品。寶潔在所有的產品上都印上了800免費電話號碼，方便顧客咨詢各自相關的問題。
在顧客知識的積累上，寶潔深入調查顧客需求。寶潔公司把研究消費者需求和消費趨勢作為一項最重要的基礎性工作來做。寶潔在中國推出的第一個產品是“海飛絲”。當時，經過對中國市場的詳細調查，發現了許多中國人都有不同程度的頭屑，而國內生產洗發水的廠家又沒有這方面的技術，經過一年多的時間，“海飛絲”成為國內去頭屑洗發水的代表。
4、創新的廣告策略
廣告定位與品牌定位渾然一體。寶潔洗發水麾下現有飄柔、潘婷、海飛絲、沙宣、伊卡
璐五大品牌，每個品牌有其特點的市場定位。針對每種品牌的廣告與品牌定位緊密結合，都呈現了明確單一的信息傳遞，力求把每一個賣點傾情演繹，同時生動地演繹了每個品牌的特色和風格。如，“飄柔，就是這樣自信!”，簡單的一句話，塑造出一個自信、樂觀、積極的飄柔品牌形象。
巧選代言人，展現品牌形象。寶潔公司，針對不同的品牌風格，選擇合適的代言人，不
僅有效展示了品牌的形象，而且通過名人效應，提升了品牌的知名度。如，潘婷：作為秀發護養專家，一直以為中國女性創造“優雅、健康、女人味”的秀發為目標，讓一個個“女主角”的夢想成為現實。于是潘婷的代言人必需具有“優雅、健康、女人味”的特質，并且要是女性美麗夢想的代表。所以，潘婷品牌選擇了國際知名影星的章子怡，另有健康活潑形象的偶像歌手蕭亞軒。
探顧客心理，使廣告深入人心。寶潔的廣告最常用的兩個典型公式是“專家法”與“比
較法”。“專家法”是用專家來進行具有說服力的宣傳：首先寶潔會指出你面臨的一個問題來吸引你的注意;接著便有一個權威的專家來告訴你，寶潔就是解決方案，最后你聽從專家的建議，你的問題就得到了解決。“比較法”是寶潔將自己的產品與競爭者的產品相比，通過電視畫面的“效果圖”，你能很清楚地看出寶潔產品的優越性，汰漬洗衣粉的廣告就是“比較法”最具代表性的一個。
5、持續的產品創新
在復雜多變的市場環境下，要滿足不斷變化的消費者需求，創新是必要的手段。寶潔公司通過持續的產品創新，滿足消費者的多種需求。而且，寶潔公司通過其持續的產品升級，提高了顧客的利益，給顧客創造了更多的價值。寶潔公司目前擁有2.8萬項專利，在幾年時
間內，實現了200個品牌產品的更新換代，并創造了不少全新的產品類別，這些使得公司70%的業務市場份額都實現了增長。
6、獨具中國特色的營銷策略。
(1)標準化與差異化策略的有機結合
首先，寶潔公司為了把握中國市場，組織了兩批市場調研隊伍，一批通過市場預測、定量研究、定性分析、座談會、研討會以及商店調查等專業方式。另一批派出非專業調研人員深入大江南北、窮鄉僻壤，不僅系統研究中國百姓的衣、食、住、行，而且詳細觀察他們如何梳妝、清掃、換尿布、刷牙。在大量市場調研的基礎上，寶潔公司一方面把它的品牌換上十足中國化的名稱如玉蘭油、飄柔、海飛絲、潘婷、舒膚佳、碧浪、汰漬等，另一方面針對中國民眾熱愛大自然，崇尚中草藥療效的普遍心理，在許多產品中加入了天然藥用植物成分。
(2)具有中國特色的促銷手段
例如，積極參與中國衛生部推動的“全國牙病防治新長征活動”，沿著當年中國工農紅軍的長征路線，在廣大的“老、少、邊、窮”地區開展口腔衛生宣傳，并贈送大量牙科醫療器械和口腔保護用品。1998年寶潔公司向中國廣大顧客作出支持“熊貓愛心工程”的承諾，即任何中國顧客只要購買一袋“熊貓”洗衣粉，寶潔公司就向中國野生動物保護協會捐贈1元人民幣。此外，寶潔公司還針對中國人口加速老齡化和“銀發浪潮”的到來，1999年8月成立“玉蘭油美膚學院”，由國際皮膚專家格里克曼教授任院長，定期為中國專業媒體傳授抗衰老護膚知識，并推出抗衰老潔面產品“玉蘭油活膚潔面乳”，向世界最大的老年人口群發動了強大的促銷攻勢。
(3)無縫分銷策略
所謂“無縫分銷策略”，是指90年代以來跨國公司與中間商或批發及零售商之間為降低分銷渠道成本與提高分銷效率而采用的一系列團隊式長期互信合作模式。寶潔公司在中國運用無縫分銷策略，具有以下幾個特點：第一，寶潔公司根據中國市場的特殊分銷結構，從規模、客戶分布、資金實力、銷售額、儲運能力、市場信譽等方面精心挑選中間商、批發及零售商，并培養他們成為寶潔公司穩定的長期團隊式合作伙伴。值得強調的是，寶潔公司在挑選合作伙伴時，更注意彼此之間的差異性和互補性，以便發揮各自優勢，進行合理的互補性分工，從而大大提高分銷渠道的整體效益。第二，寶潔公司在確定中間商、批發及零售商
之后，實施營銷整合計劃IBS(Integrated Business System)，協助中間商、批發及零售商進行寶潔式的組織與運作方式改造，并在此基礎上進行互補式的分工。從寶潔公司在中國進行的無縫分銷策略實踐來看，由寶潔公司主導的業務是：促銷戰略設計、促銷政策制定、庫存管理計劃;而由中間商、批發及零售商主導的業務是：倉儲、運輸、商業信用(指中間商對下一級批發及零售商提供的信用)、促銷政策的具體實施等等。寶潔公司中國總部為此專門成立了一個包括營銷、財務、技術、人事、法律等部門人員組成的IBS小組，對重要渠道的成員提供整合計劃的咨詢和指導，并注意各渠道成員利益的合理分配，以利益杠桿作為維系無縫渠道成員的強大粘合劑。