住院病歷表范文第1篇
二、住院期間患者的各種資料應當及時歸入住院病歷，按要求粘貼放置妥當并保持病歷的清潔、整齊、完整，記錄和使用后及時放回病歷車內。為防止病歷丟失，病歷車應當及時上鎖，嚴禁患者及家屬或外來人員進入護士站私自查看病歷。
三、護士應嚴格執行病歷交接班制度，如發現病歷不在病歷車內應及時尋找，以防丟失。
四、嚴格住院病歷管理，嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，嚴格杜絕他人搶奪、竊取病歷資料。
五、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫院醫療服務質量監控人員外，其他人員不得查閱病歷，不得將病歷帶出病區;確需帶離病區時，征得主管醫師和護士長同意并安排專人負責。
六、患者轉科時，由值班護士按規定整理好病歷，安排專人送往轉入科室。
七、病人出院或死亡后，病歷由值班護士按規定排列裝訂整齊，并放置在專門的抽屜內加鎖保管，嚴格執 行交接手續，由護士長審核后安排專人送病案室。
八、如病歷不慎丟失，值班護士應在第一時間內報科主任、護士長，科室應于12小時內上報醫務部和護理部，醫務部和護理部在同時上報分管院領導同時，積極協助科室采取適當補救措施。
九.因責任心不強導致病歷丟失或有違規行為的責任人將根據醫院的處罰規定給予相應的處罰。
病案室工作制度
一、貫徹落實國家法律法規和衛生行政部門、醫院的規章制度。
二、制定并落實病案室管理工作的各項規章制度和崗位職責，每一崗位有具體明確的工作描述。工作人員必須堅守崗位，不得隨意脫崗，管好病案，防止丟失。
三、負責病案資料的收集、整理、歸檔、借閱供應、對外復印、分類編碼、質量監控、索引登記、存儲等，滿足患者、醫務人員、行政部門、保險及法律等對病案的需求。
(一)嚴格遵守病案回收制度、借閱制度、復印制度等，熱情接待外來查訪人員。
(二)保守病案的一切秘密，不得隨意泄漏患者隱私，不許利用工作之便隨意借閱病案。
(三)按規定外借的病案,應定期催還、歸檔，保管好病案信息資料。
(四)各種編碼要認真仔細，遇到模糊的編碼分類，應閱讀病程記錄或與臨床醫師聯系，保證編碼準確，減少誤差。
(五)定期檢查上架的病案，對插錯、漏檔、破損的病案及時糾正和修復。
(六)住院病案要長期保存。應保持病案庫房清潔、病案排放整齊，做到室內通風、干燥，防止病案霉爛、蟲蛀、火災。
四、依法收集醫療統計數據，進行統計分析并及時提供各種病案信息。
五、負責審核病案中的各種病歷紙張是否符合醫院要求。
六、加強業務知識學習，提高病案管理質量。
病案回收制度
一、所有的出院病歷必須在7個工作日回收至病案室 。
二、嚴格執行院內病案交接制度，病房工作人員與病案室工作人員交接查收后，在“病歷交接登記本”上簽名。病案室應及時向臨床科室查詢未歸病案的下落。
三、病案室每月統計出院病案歸檔情況，及時向有關科室反饋。
四、病案回收情況納入科室考核內容。
病案借閱制度
一、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病案(病歷)。
二、再入院患者需參閱以前的住院病案時，由本院醫師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案室辦理借閱手續，一周內歸還。
三、因科研需借閱病案時，科主任或導師到病案室填寫借閱登記并簽字，研究生帶科主任或導師簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，閱覽一律在病案室內，嚴禁帶出。
四、下列情況可提供病案，但須憑科主任簽字借條，三日內送還。
(一)醫療事故、糾紛病案討論。
(二)示教、尸解病案。
(三)教學、會診病案討論。
五、出院病案資料為臨床醫、教、研工作服務，非本院臨床人員不得借閱。
六、借閱者不得修改病案任何內容，不得毀損、轉借、拆散和丟失，不得擅自轉抄、復制病案，按期歸還。不得泄露患者隱私。
七、病案室應建立病案借閱登記，定期對病案借閱情況進行匯總。及時追回未歸檔病案。
病案(病歷)復印制度
一、由病案室全面負責全院病歷的復印、復制工作，其他任何部門及個人不得復印、復制患者的病案(病歷)資料。
二、病案室有專人負責受理復印或者復制病歷資料的申請。受理
(1)患者本人或其代理人;(2)死亡患者近親屬或其代理人;(3)保險機構等人員和機構復印或者復制病歷資料的申請。受理申請時， 申請人應提供下列有關證明材料：
(一)申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。
(二)申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。
(三)申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。
(四)申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。
(五)申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料;患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規定的除外。
(六)公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。
三、可為申請人復印或者復制的病歷資料包括：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。
四、受理復印或者復制病歷資料申請后，應當在醫務人員按規定時限完成病歷后予以提供。
五、未出院患者需要復印病歷資料者，由病案室對符合復印規定者，通知病區醫務人員，由病區派專人將需要復印或者復制的病歷資料在規定時間內送至病案室復印。
六、在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。復印或者復制的病歷資料經申請人核對無誤后，病案室加蓋證明印記。
七、病案室應設立病歷復印登記本，按照規定收取復印或者復制病歷資料費用。
病案(病歷)封存、啟封制度
一、當患方要求封存病歷時，由主管醫師報科主任、醫務部和病案室，醫護人員攜帶病歷原件，同患者或近親屬一起到病案室，在醫患雙方共同在場的情況下進行封存。
二、封存時院方先復印一份病歷，患方需要時按病案復印制度執行。
三、封存的病歷可以是病歷原件，也可以是復印件。病案室工作人員在封存件正面寫清病歷號、患者姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，主管醫師在封存件上簽字認可封存內容?；颊呋蚪H屬在封口處簽字或做標記。
四、封存的病歷由病案室專人保管。任何人不得私自拆封。
五、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字，封存的病歷由行政值班人員暫時保管，上班時間交病案室保管。
住院病歷表范文第2篇
關于運行(出院)病歷排列順序要求
為更好規范住院患者文書書寫及查閱，按照衛生部2010頒發的《病歷書寫基本規范》要求，請臨床醫師及護士統一按下列內容與排序對病歷進行排序：
一、運行病歷排序(按以下順序排)
(一)體溫單(逆序)
(二)長期醫囑單(逆序)
(三)臨時醫囑單(逆序)
(四)入院記錄(再入院或多次入院記錄)【患者入院后24小時內完成】
(五)連續病程記錄(按日期先后順序排)： 首次病程記錄【在患者入院8小時內完成】 日常病程記錄
上級醫師查房記錄【主治醫師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成】 術前小結【所有手術】
術前討論記錄【患者病情較重或二級以上手術】 術后首次病程記錄【術后即時完成】
搶救記錄【即時記錄或在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明】 特殊診療記錄：
特殊藥物治療記錄
血糖記錄單【合并糖尿病患者】 血循環觀察記錄單【手足外科】
有創診療操作記錄【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管
術、氣管插管和機械通氣、氣管切開術】
醫患溝通談話記錄【表格沒有談話日期和具體時間，應在入院72小時內完成】 疑難病例討論記錄
轉出(入)記錄【?？撇∪恕?/p>
階段小結【由經治醫師每月所作病情及診療情況總結】 交(接)班記錄【交班記錄在交班前由交班醫師完成;接班記錄由接班醫師于接班后24小時內完成】
(六)其它記錄：
手術記錄【術后即時完成】 植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄【即時完成】 麻醉前(后)訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄
手術患者術前準備項目與接送交接單 手術用物清點記錄 術后24小時談話記錄
會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(逆序)。
(七)同意書(按下列順序依次排列) 手術同意書(手術患者)
住院病人使用植入物協議書【內容沒有風險提示，應該更換】 ※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書(手術患者) 輸血治療同意書(輸血患者) 輸血記錄單(輸血患者) 輸血不良反應單(順序)(輸血患者)
有創診療操作知情同意書【胸穿、腹穿、腰穿、經外周置入的中心靜脈導管、深靜脈置管術、
氣管插管和機械通氣、氣管切開術】
病危(病重)通知書
入住重癥監護病房(ICU)知情同意書【ICU患者使用】
中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書【ICU患者使用】 ICU患者使用一次性物品知情同意書【ICU患者使用】 □其他知情同意書：
重大(特殊)手術審批單【病情特殊危重及四級以上手術】 手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表
使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫?！?醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫?！?醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫?！?/p>
(八)輔助檢查報告單(順序排)：
1、病理報告單
2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單
※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單
超聲報告單
心電圖及報告單
3、化驗報告單：
三大常規報告單(逆序)
血液生化報告粘貼單(按日期逆序)
(九)臨床護理記錄單(順序排)：
1、病重(病危)患者護理記錄
2、一般患者護理記錄單 (順序排)
3、ICU監護記錄
4、護理病歷 (順序)
5、住院病人病情評估表
6、入院宣教【住院病人須知】
7、住院病人外出請假單
(十)告知書(順序排)：
1、告知書與知情選擇書【患者住院期間“知情同意”對象的選擇】
2、患者授權委托書
3、拒絕或放棄醫學治療告知書
4、自動出院或轉院告知書
5、尸體解剖告知書
6、勸阻住院患者外出告知書
(十一)其他(按以下順序排)：
1、門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹
2、病歷首頁
3、住院病歷質量評定表
4、入院證
5、醫?；蚬绫Ｏ嚓P文書：(順序) 住院承諾書【醫?！?/p>
醫保身份核查表【醫院出具】
工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】 工傷醫療告知書【工傷單位出具】
工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】 轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】
二、轉科病歷
轉出科的轉出記錄、入院記錄、病程記錄順序后推,排于轉入科轉入記錄、病程記錄、手術記錄等各項記錄之后。其他各項按住院運行病歷排列。
三、出院病歷排序
(一)病案首頁
(二)入院證
(三)出院記錄【在患者出院后24小時內完成】
死亡記錄
24小時內入出院記錄 24小時入院死亡記錄
(四)入院記錄
(五)病程記錄(按日期順序排列)： 首次病程記錄 日常病程記錄 上級醫師查房記錄 術前小結 術前討論記錄 術后首次病程記錄 搶救記錄
特殊診療記錄：
特殊藥物治療記錄 血糖記錄單
血循環觀察記錄單 有創診療操作記錄 疑難病例討論記錄 轉出(入)記錄 階段小結
交(接)班記錄
(六)其它記錄： 手術記錄
植入醫療器械使用登記表 麻醉記錄
麻醉前(后)訪視記錄 手術風險評估表 手術安全核查記錄 手術用物清點記錄
會診記錄：會診申請單(院內、院外專家)(順序)。 死亡病歷討論記錄
(七)同意書(按下列順序依次排列) 手術同意書(手術患者) 住院病人使用植入物協議書
※植入性器材治療知情同意書【替換上面—協議書】 麻醉同意書(手術患者) 輸血治療同意書(輸血患者) 輸血記錄單(輸血患者) 輸血不良反應單(順序)(輸血患者) 有創診療操作知情同意書 重大(特殊)手術審批單
手術中冰凍切片檢查知情同意書 二線、三線抗菌藥物使用申請表
入住重癥監護病房(ICU)知情同意書
中心靜脈置管和血流動力學監測知情同意書 ICU患者使用一次性物品知情同意書
(八)輔助檢查報告單(順序排)：
1、病理報告單。
2、醫學影像檢查報告 DR報告單 CT報告單
※手術中C型臂拍攝的片子，粘貼在單獨的粘貼紙上 核磁報告單
超聲報告單
心電圖及報告單
3、化驗報告單：
三大常規報告單(逆序)
血液生化報告粘貼單(按日期逆序)
(九)醫囑單(順序排)： 長期醫囑單
臨時醫囑單
(十)體溫單(按日期順序)
(十一)臨床護理記錄單(順序排)：
1、病重(病危)患者護理記錄
2、一般患者護理記錄單 (順序排)
3、ICU監護記錄
(十二)告知書(順序排)：
1、告知書與知情選擇書
2、患者授權委托書
3、醫患溝通談話記錄
4、術后24小時談話記錄
5、病危(病重)通知書
6、住院病人外出請假單
7、陪護安全告知書
8、入院宣教【住院病人須知】
9、自動出院或轉院告知書
10、拒絕或放棄醫學治療告知書
11、勸阻住院患者外出告知書
12、尸體解剖告知書
(順序)
1、住院承諾書【醫?！?/p>
2、醫保身份核查表【醫院出具】
3、使用自費藥品和醫用耗材告知同意書【醫?！?/p>
4、醫保特殊檢查、特殊治療審批表【醫?！?/p>
5、醫保病人使用醫保限制類藥品審批表【醫?！?/p>
6、工傷事故首診轉診醫療報告表【工傷單位出具】
7、工傷醫療告知書【工傷單位出具】
8、工傷舊傷復發治療申請表【工傷單位出具】
9、轉診轉院申請審批表【轉診單位出具】
】 義烏普濟骨傷科醫院2013-5-1
(十三)醫?；蚬绫Ｏ嚓P文書：
(十四)門診病歷、以往住院病歷或外院病情介紹
(十五)住院病歷質量評定表(十六)收費清單【或填寫病歷首頁“住院費用”
住院病歷表范文第3篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
住院病歷表范文第4篇
姓名：籍貫：
性別：現住址：
年齡：工作單位：
婚姻：人院日期：
職業：記錄日期：
民族：病史陳述者：(注明可靠性)
一般項目必須逐項認真填寫。注意年齡要寫歲數，不得寫“成”、“孩”、“老”;職業應具體寫明工作和職務名稱;籍貫指出生地點;住址農村詳至自然村、門牌號，城市詳至街道、門牌號碼、單元號等，工廠要求寫到車間班組，機關要求寫到科室;人院日期要注明人院時間(年、月、日、時);病史陳述者成人患者由本人訴述，神志不清者要求寫出代訴者姓名及與患者關系等，兒童應寫其父(母)姓名及工作單位、地點。
(二)病史病史包括主訴、現病史、既往史、個人史、婚姻月經生育史、家族史等。
1.主訴主訴是指患者的主要癥狀、體征及發生時間或持續時間。力求簡明扼要。主訴多于一項者，則按發生的先后次序分別列出。
2.現病史現病史圍繞主訴，按癥狀出現的先后，詳細敘述疾病發生發展變化的過程及診療情況。主要包括：
(1)發病情況何時、何地、如何起病，起病急緩，發病的可能原因和誘因(必要時包括起病前的有關情況)。
(2)主要癥狀(或體征)的發生和發展情況注意描述主要癥狀(或體征)出現的時間、順序、部位、性質、程度及其演變過程。對慢性病以及舊病復發的患者，應詳細記錄第一次發作的情況，以后過程中的變化及最近一次發作的情況，直至人院時為止。
(3)伴隨癥狀注意其特點及變化。對具有診斷意義的重要陽性和陰性癥狀(或體征)應詳細加以說明。
(4)與現病有關的病史雖然有關病史年月較久，仍屬現病史，如風濕性心臟瓣膜病患者的現病史，應從風濕熱初發時開始。
(5)診療經過包括診療日期、檢查結果，所用藥物、劑量、用法、手術方式及療效等。
(6)發病以來患者的全身情況如精神、體力、體重、睡眠、食欲、大小便改變，在現病史的最后予以說明。
現病史內容力求概括、精練，重點突出，主次分明。
3.既往史既往史指本次發病以前患者的健康和疾病情況。應注意追問與本次發病有關的既往病史;預防接種及傳染病接觸史;手術或外傷史及過敏史。為了預防遺漏，可按系統結合有關癥狀進行查詢及描寫。
(1)呼吸系統有無咳嗽，咳嗽的性質、發生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率、與氣候變化及體位改變的關系;咳(咯)痰的特點、顏色、豁稠度和氣味等;咯血的性狀、顏色和量;呼吸困難的性質、程度和出現的時間;胸痛的部位、性質以及與呼吸、咳嗽、體位的關系;有無發冷、發熱、盜汗、食欲不振等;既往有無呼吸系統疾病，有無與肺結核患者密切的接觸史。并了解職業性質、工作環境和居住條件，有無吸煙及吸煙量的多少。
(2)循環系統有無心悸，發生的時間與誘因;有無心前區疼痛，疼痛的性質、程度及出現和持續的時間;有無放射痛，放射的部位，引起疼痛發作的誘因和緩解方法;呼吸困難出現的誘因和程度，發作時與體力活動和體位關系;有無水腫，水腫出現的部位和時間;尿量多少，晝夜的改變;有無腹水、肝區疼痛、頭疼、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無風濕熱、心臟疾病、原發性高血壓、動脈硬化等病史。女性患者應詢問妊娠、分娩時的情況
(3)消化系統有無口腔疾病、食欲改變、暖氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，出現的緩急程度、持續的時間及進展情況，上述癥狀與食物種類、性質的關系及有關精神因素的影響;嘔吐發生的時間、誘因、次數，嘔吐物的內容、量、顏色及氣味，嘔血的量及顏色;腹痛的部位、程度、性質和持續時問，有無規律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關系，按壓后疼痛減輕或加重;排便次數、糞便顏色、性狀、量和氣味，排便時有無腹痛和里急后重;患者是否伴有發熱與皮膚鉆膜黃染;體力、體重的改變。此外，還應詢問飲食衛生及習慣，有否飲酒嗜好及飲用量多少。
(4)泌尿系統有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急;尿量(夜尿量)多少，尿的顏色、清濁度，有無尿儲留及尿失禁等;有無腹痛，疼痛部位，有無放射痛;既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史;有無鉛、汞化學毒物中毒史
(5)造血系統有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常等;皮膚貓膜有無蒼白、黃染、出血點、淤血、血腫;有無淋巴結及肝、脾大，骨骼疼痛等;營養、消化和吸收情況;有無化學藥品、工業毒物、放射性物質的接觸史
(6)內分泌及代謝系統有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常、煩渴、多尿、水腫等;有無肌肉震顫及痙孿;性格、智力、體格、性器官的發育。骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發的改變;有無外傷、手術、產后出血;親屬的健康狀況。
(7)神經系統有無頭痛(部位、性質、時間)、失眠、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向力障礙。如疑有精神狀態改變，還應了解情緒狀態、思維過程、智能等
(8)肌肉骨骼系統有無肢體肌肉麻木、疼痛痙攣、萎縮、癱瘓等;有無關節腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關節脫位、先天缺陷等。
4.個人史包括以下內容：
出生、成長及居留的地點和時間。
生活及飲食習慣、煙酒嗜好(包括攝人量和持續時間)。
過去及目前職業、工作環境、勞動保護及工作情況;有無經常與有害物質及傳染病接觸史。
精神狀態、性格，有無重大精神創傷史。
對兒童患者，除需了解母親懷孕及生產過程(順產、難產)外，還應了解小兒患者的喂養史、生長發育史及預防接種史。
5.婚姻、月經及生育史
(1)婚姻史結婚年齡、配偶健康情況、性生活情況，若配偶已死亡應記錄死亡原因及時間。
(2)月經及生育史初潮年齡、經期日數、間隔日數、閉經年齡或末次月經日期;月經的顏色、量;有無痛經、白帶;有無流產、早產、剖宮產、死產及產褥熱史;妊娠胎次、分娩次數，計劃生育情況。近親結婚者亦應寫明。
6.家族史主要了解家族成員及其直系家屬的健康情況。
父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況和年齡，有時要詢問祖輩如祖父母、外祖父母等。如已死亡，記錄死亡原因及年齡。
有無傳染病史及與遺傳有關的疾病。必要時繪出家系圖表。
必要時應了解與患者密切接觸的非直系親屬的健康狀況。
(三)體格檢查體格檢查必須認真仔細，按部位和系統順序進行，既有所側重。又不遺漏陽性體征。對患者既要和藹，又要嚴肅。在查體時要集中精力，手法輕柔，注意患者的反應，冷天要注意保暖。對危、重、急癥患者可先重點檢查，及時搶救，不要過多搬動，以免加重病情，待病情穩定后再做詳細檢查。體格檢查的具體內容是：
1一般情況體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重，發育(正常、異常)，營養(良好、中等、不良)，體位(自主、被動、強迫、輾轉體位)，面部表情(安靜、煩躁、痛苦、急、慢性病容)及某些特殊病容(如二尖瓣病容、甲狀腺功能亢進病容等)，意識狀態(清醒、模糊、嗜睡、昏迷、澹妄及與醫師查體的合作情況)，姿勢、步態(有無異常姿勢、步態)。
2.皮膚及勃膜顏色(潮紅、蒼白、發給、黃染、色素沉著)，皮疹，出血，蜘蛛痣，皮下結節或包塊，水腫，濕疹，彈性，潰瘍，疤痕及壓痛，毛發分布及皮下脂肪。
3.淋巴結全身表淺淋巴結有無腫大，腫大的部位、大小、數目、硬度、移動度，有無粘連、瘺管、疤痕及壓痛等。
4.頭部及其器官
(1)頭顱大小，形狀，壓痛，結節，腫塊，疤痕，頭發(疏密、光澤、分布)。嬰兒患者要記錄前因門大小，飽滿或凹陷。
(2)眼眉毛(脫落)，睫毛(倒睫)，眼瞼(浮腫、下垂、運動、內外翻)，眼球(凸出、凹陷、運動障礙、震顫、斜視、壓力)，結膜(充血、水腫、蒼白、出血、濾泡)，鞏膜(黃染)，角膜(透明、云翁、白斑、潰瘍、反射)， 瞳孔(大小、形態、對稱、對光反射及調節反應)，視力，視野，眼底(必要時檢查)。
(3)耳外形，聽力，外耳道分泌物，乳突壓痛
(4)鼻外形，鼻翼扇動，鼻塞，分泌物，出血，鼻中隔偏曲，穿孔，鼻竇壓痛。
(5)口腔氣味，唾液分泌。
“唇顏色(蒼白，發組)，畸形，疤疹，較裂，潰瘍色素沉著，口角偏斜等
2)牙齒齲齒，缺齒，義齒，殘根，牙不齊(以-+-標明位置)。
3)齒眼色澤，腫脹，潰瘍，溢膿，出血，鉛線
4)口腔貓膜潰瘍，出血，充血，滲出物，鉆膜斑疹，白斑，腮腺開口。
5)舌形態，舌苔，乳頭，異常色素，潰瘍，運動，震顫，偏斜等。
6)扁桃體大小，充血，滲出物，假膜，膿栓。
(6)咽充血，腫脹，后壁濾泡增生，分泌物，假膜，膿栓。
(7)喉發音清晰，沙啞，喘鳴，失音。
5.頸部是否對稱。有無頸項強直、頸部有無抵抗感、頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征，頸靜脈異常搏動。氣管位置，甲狀腺(大小、形狀、異常搏動、硬度、壓痛、結節、震顫、血管雜音等)。
6.胸部胸廓(對稱、畸形、局部隆起或凹陷、異常搏動、壓痛、靜脈曲張)，呼吸(頻率、節律、深度)， 乳房(對稱、包塊、壓痛、乳頭分泌物、內陷)，皮膚。
(1)肺臟
1)視診呼吸運動(兩側對比：對稱、不對稱、增強、減弱)，肋間隙(正常、增寬、變窄)。
2)觸診有無語顫、胸膜摩擦感、皮下捻發感。
3)叩診叩診音(清、濁、實、過清音、鼓音)，肺尖寬度，肺下界肺下緣移動度。
4)聽診呼吸音的性質、強弱、異常呼吸音，有無干、濕性哆音、胸膜摩擦音、語音傳導等。記錄其異常改變的部位及范圍。
(2)心臟及血管
1)視診心尖搏動的位置、范圍、強度。心前區有無異常隆起及搏動，其部位、范圍等。
2)觸診心尖搏動(位置、范圍、性質)，有無震顫(部位、期間)、心包摩擦感。
3)叩診心臟相對濁音界，用左右
2、
3、
4、5肋間距正中線的距離(cm)表示，并注明鎖骨中線到前正中線的距離。
4)聽診心率、心律〔有心律失常時詳細記錄其特點)，心音(強度、分裂、額外心音、奔馬律)，雜音(部位、性質、期間、強度、傳導方向)，心包摩擦音。
5)血管撓動脈、脈搏頻率、節律(規則、不規則、脈搏短細)，強度(兩側對比)，動脈壁的性質、緊張度，有無奇脈、水沖脈、交替脈、重搏脈等。
主動脈有無異常搏動、震顫、動脈瘤。
周圍血管毛細血管搏動、槍擊音。
7.腹部主要包括以下幾個方面。另外，有腹水時，測量腹圍。
(1)視診外形(對稱、平坦、膨隆、凹陷)，有無癱痕、皮疹，色素、條紋，呼吸運動，臍周圍靜脈是否曲張及血流方向，胃型及胃腸蠕動波，廟，上腹部搏動等。
(2)觸診腹肌緊張度，有無壓痛、反跳痛、液波感、異常搏動，膀朧膨脹，包塊(部位、大小、形狀、硬度、壓痛、移動等)
1)肝臟大小(右鎖骨中線肋下與劍突下的大小，以cm表示)，邊緣的鈍銳，質地、壓痛、表面光滑或結節感。
2)脾臟大小、質地、壓痛、切跡、表面及邊緣情況。脾臟大小的測量，限于中等以上脾大之測量。
3)膽囊可否觸及，大小、形態、壓痛。
4)腎臟可否觸及，大小、形態、壓痛、硬度、移動度。輸尿管有無壓痛。
(3)叩診肝濁音界、肝區叩擊痛，腎區擊痛，移動性濁音，高度鼓音
(4)聽診腸鳴音(正常、增強、減弱、消失)，有無氣過水音，血管雜音，胎心音。
8.肛門及直腸 有無脫肛、肛裂、肛瘺及痔，直腸指診(有無狹窄，括約肌緊張度，觸痛，內痔)，前列腺大小、硬度、壓痛。肛檢后應注意指套的顏色，有無血染，特別注意有無觸及包塊(大小、位置。硬度、光滑度、移動度)。
9.外生殖器陰毛分布及其形狀，有無畸形、炎癥、潰瘍，包皮(過長、包莖)，睪丸，附睪(大小、硬度、壓痛)，有無隱睪，陰囊腫大，鞘膜積液及其透明度，精索靜脈曲張等。女性生殖器如需檢查，須請婦科醫生或在女工作人員的陪同下進行。
10.脊柱及四肢
(1)脊柱 有無側彎、前凸、后凸、壓痛、叩擊痛，運動度。
(2)四肢 有無畸形、杵狀指(趾)，靜脈曲張，四肢動脈搏動(足背、脛后、胭窩)，骨折，骨擦音，關節(紅腫、疼痛、積液、脫臼、活動度、強直、畸形)，有無肌肉萎縮、肢體癱瘓、水腫或肌張力增強。
11,神經系統
(1)生理反射檢查 膝反射，跟腱反射，肱
二、三頭肌反射，腹壁反射，睪丸反射，角膜反射。
(2)病理反射 巴賓斯基征，奧本海姆征，戈登征，克匿格征，布魯金斯基征。
(3)其他 必要時做其他感覺、運動及某些特殊神經系統檢查
(四)實驗室檢查及其他特殊檢查血、尿、大便常規檢查，肝、腎功能檢查及器械檢查，如x線、心電圖、超聲波、肺功能、CT、核醫學檢查等
(五)病歷摘要或?？扑姲巡∈?、體格檢查、實驗室及其他檢查的主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發現，能反映基本病情，提示診斷依據。?？扑娭饕涗泴？频奶厥馇闆r，如外科所見、婦科所見等。
(六)初步診斷初步診斷應按疾病的主次列出，與入院有關或對生命有威脅的疾病排列在前。診斷應包括病因、病理解剖診斷、癥狀診斷和病理生理診斷(功能分級診斷)。
住院病歷表范文第5篇
-----------入院病歷
一、入院病歷
一般項目 姓名、性別、實足年齡、婚否、籍貫(須寫明國籍、省、市及縣別)、民族、工作單位、軍兵種、職務或職業及工程、地址、入院日期(急癥或重癥應注明時刻)、病史采取日期、病史記錄日期、病情陳述者(如由患者自述，此項免記)。
主訴 患者感受最主要的癥狀或體征及其持續時間(時間短者應記明小時數)。如“持續發熱6天，全身紅色斑丘診3天”。同時患有數種重要疾病如肺炎、糖尿病、白血病等，應在主訴中分項列出。
不宜用診斷或檢驗結果代替癥狀，主訴多于一項時，應按發生時間先后次序分別列出，如“發熱、流涕、咽痛、咳嗽2天”;“多飲、多食、多尿、消瘦5月”;“瘀點、瘀斑、頭暈1月”;“勞累后心悸、氣急、浮腫反復發作5年余”;“尿頻、尿急3小時”。
現病史
1.將癥狀按時間先后，準確記載其發病日期、起病緩急、發病誘因，每一癥狀發生的時日及其發展變化的過程。與鑒別診斷有關的陰性癥狀亦須記載。
2.在描述癥狀中應圍繞重點并求得系統，如描寫疼痛，應闡明其部位、時間、性質、程度及其它相關因素。
3.按系統詢問伴同的癥狀，以免遺漏。
4.過去檢查及治療情況。
5.對意外事情、自殺或他殺等經過詳情與病況有關者，應力求客觀、如實記錄，不得加以主觀揣測或評論。
6.書寫中西醫結合病史時，按中醫要求詢問有關病史(參考中醫科病歷要求)。
7.同時患有多種疾病者，可根據實際情況及記述與理解的方便，分段敘述或結合記錄。與本科疾病有關的他科重要傷病未愈仍須診治者，應分段敘述。
過去史
應記述過去曾患而現已痊愈或無表現的傷病可從簡，如目前仍有某些癥狀、體征及病變，則應從實記明;如系較重要的傷病則宜改在現病史中記述。
1.一般健康狀況 健康或虛弱。
2.急性傳染病及皮膚病史 按時間先后順序記載疾病發生時間、治療結果， 有無并發癥。如無傳染病及皮膚病史，亦須將與目前病有關而確未發生的傳染病及皮膚病名稱記入此段中備查。
3.曾否預防接種，其種類及最近一次接種的種類及日期。
4.按系統詢問有關疾病，包括五官器、呼吸系、循環系、消化系、血液系、泌尿生殖系、內分泌、代謝、神經精神系、運動系(肌肉、骨骼、關節 )、外傷、手術史，中毒及藥物等過敏史。
個人史
1.出生地及經歷地(特別注意自然疫源地及地方病流行區，注明遷徙年月)。
2.生活及飲食習慣。煙酒嗜好程度。
3.過去及目前職業及其工作情況(包括入伍或參加工作、工種或兵種、職務)，有無粉塵、毒物、放射物質、傳染病患者接觸史。
4.月經史 自月經初潮至現在的情況，月經周期和經期天數、閉經年齡，可依下式記錄：
初潮年齡 每次行經日數 閉經年齡 經期相隔日數
例如：16 3～4 48 30～32
并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及其它性狀，末次月經日期。
5.婚煙史 結婚年月，配偶健康情況;如配偶已亡故，記明死亡原因及年份。
6.生育史 妊娠及生育次數，生產正常否，有無早產或流產、節育、絕育史。
家庭史
1.父、母、兄、弟、姐、妹、子、女的健康狀況。如已死亡，記明死亡原因。
2.遇疑有遺傳因素及生活接觸因素的疾患時，應問明家庭中有無相似患者。對于重要的遺傳性疾病，應于充分調查后畫出家系圖。
體格檢查 體格檢查應注意光線充分，患者體位舒適，防止受涼，要求手法輕巧、正確，態度和藹，切忌動作粗暴。檢查應全面、系統、循序進行(兒童應依兒科常規執行);對重?；颊邉t根據病情重點進行，靈活掌握。男醫師檢查女患者時，須有第三者在場。
一般狀況 體溫、脈搏、呼吸、血壓(必要時記身高及體重);發育(正常、異常、欠佳);營養(良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖);體位和姿勢(如屈曲位、斜坡臥位等);面色(如紅潤、晦暗等);表情(焦慮、痛苦、慢性病容);神志(清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷)及言語狀態(清晰否、流利否、對答切題否)，檢查時是否合作等。
皮膚 色澤(正常、潮紅、發紺、黃染、蒼白)，彈性，有無水腫、出汗紫癜、皮疹、色素沉著、血管蛛、瘢痕、創傷、潰瘍、結節 。并明確記述其部位、大小及程度等。
淋巴結
全身或局部表淺淋巴結有無腫大，應注明部位(頜下、耳后、頸部、鎖骨上、腋部、肘部及腹股溝部等)大小、數目、硬度、有無壓痛及活動度;局部皮膚有無紅熱、瘺管或瘢痕。
頭部
頭顱
大小，外形正?；蛴泻萎惓?眉發分布;有無癤、癬、外傷、瘢痕、腫塊。
眼部
眼裂大小，眼瞼及眼球運動，角膜，結膜，結膜，鞏膜。瞳孔(大小，形狀、兩側對稱否，對光反應、調節反應)，視野及視力(粗測)。必要時眼底檢查。
耳部 耳廓有異畸形，外耳道有無分泌物，耳珠、乳突有無壓痛，聽力(粗測)。
鼻部 有無畸形、鼻翼扇動、阻塞、分泌物、鼻中隔異常及嗅覺障礙，鼻竇有無壓痛。
口腔 呼氣氣味，口唇色澤，有無畸形、皰疹、微血管搏動、口角皸裂;牙齒有無缺損、齲病、鑲補等異常;牙齦有無溢血、溢濃、萎縮、色素沉著;舌苔、舌質、伸舌時有無偏位，震顫;口腔粘膜有無潰瘍、假膜、色素沉著;扁桃體大小，有無充血、水腫、分泌物;咽部有無充血、分泌物，咽部反射，軟腭運動情況，懸雍垂是否居中，吞咽正常否。
頸部
是否對稱，有無強直、壓痛、運動受限、靜脈怒張、動脈明顯搏動、腫塊，氣管是否居中。甲狀腺有無腫大，如腫大應描述其形態、大小、硬度，有無結節 、震顫、壓痛、雜音等。
胸部
胸廓 形狀，對稱否，運動程度，肋間飽滿或凹陷等異常，肋弓角大小，胸壁有無水腫、皮下氣腫、腫塊、靜脈曲張。肋骨及肋軟骨有無壓痛、凹陷等異常。乳房情況(乳頭位置，乳房大小，皮膚性狀：有無紅腫、桔皮樣外觀、壓痛、腫塊等)。
肺臟
視診：呼吸類型、快慢、深淺，兩側呼吸運動對稱否。
觸診：語音震顫兩側是否相等，有無摩擦感。
叩診：叩診反響(清音、濁音、實音、鼓音)，肺下界位置及呼吸移動度。
聽診：注意呼吸音性質(肺泡音、支氣管肺泡音、管性呼吸音)及其強度(減低、增強、消失)，語音傳導，有無摩擦音、哮鳴音、干羅音、濕羅音。
心臟
視診：心尖搏動的位置、范圍、強度，心前區有無異常搏動、局限膨隆。
觸診：心尖搏動最強部位，有無抬舉性沖動，有無震顫或摩擦感(部位、時間、強度)。
叩診：左右心界線以每肋間距胸骨中線的cm數記載或繪圖表示。須注明鎖骨中線至前正中線的距離。 右cm 肋間 左cm 2-3 Ⅱ 2-3 2-3 Ⅲ 3.5-4.5 3-4 Ⅳ 5-6 Ⅴ 7-9
聽診：心率及心律，如節律不齊，應同時計數心率及脈率。各瓣音區心音的性質和強度，有無心音分裂及第
三、第四心音，比較主動脈瓣與肺動脈瓣第二音的強弱。有無雜音。
腹部視診：呼吸運動情況，腹壁是否對稱，有無凹陷、膨隆、靜脈曲張、蠕動波、局限性隆起，臍部情況。
觸診：腹壁柔軟或緊張，有無壓痛，壓痛部位及其程度，拒按或喜按，有無反跳痛;有無腫塊，其部位、大小、形態、硬度，觸痛、活動度，呼吸運動的影響，有無搏動及波動等。
肝臟 可否觸及。如可觸及，應記錄肝下緣距鎖骨中線肋緣及劍突的cm數。注意肝緣銳鈍、硬度，有無壓痛，肝腫大時注意有無搏動、表面有無結節 。
膽囊 可否觸及，大小，有無壓痛。
脾臟 可否觸及，如能觸及，應注明其表面光否，有無切跡及壓痛，硬度，脾下緣距鎖骨中線細緣cm數(垂直徑AB及最大斜徑AC)，仰臥及側臥時脾移動度。
腎
能否觸及，大小，活動度，有無壓痛等。
叩診：肝、脾濁音界(上界以肋間計，全長以cm計)，肝、脾區有無叩擊痛。腹部有無過度回響、移動性濁音。
聽診：腸蠕動音(正常、增強、減弱、消失)及其音質與頻率，有無胃區振水聲，肝、脾區有無摩擦音。有無血管雜音，并記錄其部位及性質等。
外陰及肛門
陰毛分布;外生殖器發育，有無包莖、尿道分泌物;睪丸位置、大小、硬度;有無壓痛，附睪有無結節及腫痛;精索有無增粗、壓痛、結節與靜脈曲張;陰囊有無脫屑、皸裂及腫脹。如腫脹，當用透照試驗，以明確是否陰囊積液。女性生殖器檢查(參見婦科檢查)必須有女護士在旁協助，或由女醫師檢查。肛門檢查，有無外痔、肛裂、肛瘺、脫肛、濕疣等，必要時應行肛門直腸指診或肛門鏡檢查。
脊柱及四肢 脊柱有無畸形、壓痛、叩擊痛;脊柱兩側肌肉有無緊張、壓痛;肋脊角有無壓痛或叩痛;四肢有無畸形、杵狀指趾、水腫、靜脈曲張、外傷、骨折;肌肉張力與肌力，有無萎縮;關節有無紅腫、畸形及運動障礙;甲床有無微血管搏動;股動脈及肱動脈有無槍擊音;橈動脈搏動及血管壁硬度。
神經系 四肢運動及感覺、膝腱反射、跟腱反射、肱二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、巴彬斯奇征、克尼格征等。
?？魄闆r 如外科病歷須寫外科情況，其它科如眼科情況、婦科情況等，應重點突出、詳盡、真實、系統地描寫該?？朴嘘P體征。參見各?？撇v書寫要求。
檢驗及其它檢查 入院后24小時內應完成的主要檢驗，如血、尿、糞常規檢驗，以及X線、心電圖檢查等。入院前的重要檢驗結果可記錄于病史中。
小結
用約100～300安，簡明、扼要地綜述病史要點、陽性檢驗結果、重要的陰性結果及有關的檢驗結果。
初步診斷 入院時主要傷病已確診者可寫：“診斷”。根據全部病史及初步檢查結果，通過綜合分析，可作出全部現有疾病的初步診斷，分行列出。其次序依下列原則：主要病在先，次要病在后;本科病在先，他科病在后。主要診斷的可能性不止一項時，選擇可能性最大的1～2項記上。診斷名稱先寫病名，其次按需要記明類型、部位、側別;診斷名稱較復雜者，可依病因學診斷、病理學診斷、解剖學診斷、病理生理及功能診斷等依次分行列舉。初步診斷記于病歷紙右半側。
當書寫中西醫結合病歷時，西醫診斷與中醫診斷并列。
簽ming
上述入院病歷由實習醫師、初到進修醫師記載完畢簽ming后，再由住院醫師復閱，用紅筆修正后簽署全名在其左方，并以斜線隔開。字跡必須端正清楚。
最后診斷 主要疾病確診后，及時寫出最后診斷(記于病歷紙左半側與初步診斷同高)，包括病名、確診日期，并簽ming。最后診斷與初步診斷完全相同時，可在最后診斷項目下寫：“同右”。最后診斷由住院醫師記錄，主治醫師審后加簽ming。
-----------入院記錄、診斷討論及診療計劃、病程記錄，等其它記錄
二、入院記錄
入院記錄的內容、次序，一般與入院病歷相同，但一般項目與主訴可連寫在成一段，對過去史、個人史、家庭史及體格檢查等項目中與本病無關的陰性資料，可適當精簡，減少段落。對姓名、年齡、現病史、過去史、家庭史及體格檢查項目的小標題，均可適當省略不寫。不寫小結。入院記錄由住院醫師記錄并簽ming，由主治醫師審核、修改后簽ming于住院醫師姓名的左側。實習醫師經主治醫師同意書寫入院記錄，則由住院醫師審核、修正及加簽。入院記錄的最后診斷由主治醫師記錄及簽署。
三、診斷討論及診療計劃
住院醫師或實習醫師應根據需要(如診斷不易明確或病情嚴重、治療較復雜者)，撰寫診斷討論及擬定診療計劃，但須重點突出，簡明扼要。應包括：
(一)分析討論 將主要癥狀、時間、及其演變、體檢發現及輔助檢查結果有目的地分條歸納、分析討論，簡明扼要地提出擬診理由及主要鑒別診斷。切忘刻板地重復入院記錄的基本內容。
(二)初步診斷 包括各主要及次要疾病，已證實及未證實者(與入院記錄同)。
(三)診療計劃 根據初步診斷，訂出檢查項目、完成日期及治療方案。主治醫師必須親自審定計劃，并監督實施。
診斷討論及診療計劃內容較簡單者，亦可列入病程記錄的首次記錄中，內容較復雜者則宜并列一段。
四、病程記錄
(一)記錄時間 入院后的病情變化及診治情況，由住院醫師或實習醫師按時間先后次序及時記錄。病情危急多變應隨時記錄;病重者至少每天記錄1次;病情較穩定者可視需要簡略記載，但至少每周1次。
(二)內容
1.入院后首次病程記錄應當天完成。主要寫病人入院后當天情況，已采取的診療措施及已進行的診療準備工作情況，病人有何困難，如何協助解決等事項。診斷討論及診療計劃如未列專段，則亦可在此段敘述。
2.患者當前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠等，體檢及檢驗的重要發現，診治工作進行情況及對病情的分析要有見解。
3.特殊檢查結果及其判斷。
4.一切診療手術記錄，應包括手術步驟、手術的主要所見及手術后患者情況。有關手術科室的手術記錄及術后病程參見有關項目。
5.主任醫師、主治醫師及其他上級醫師巡診或會診時的意見，宜詳細準確地加以記錄。
6.特殊變化的判斷、處理及后果，應立即記入。
7.行政領導的重要意見，患者家屬及組織負責人的所交代的重要事項。 8.每一個階段檢查或治療后的小結，今后診療意見，交接班記錄。
9.如為中西醫結合的病程記錄，應記中醫辯證施治情況，如證型改變、方藥改變、中醫的觀察分析等。中醫或針灸處方應記入中醫處方記錄單或病程記錄。
10.原診斷的修改，新診斷的確定，均應說明理由。
11.凡由值班或代班醫師在其值班、代班時間內所作的診療工作，均應按病情需要記入病程記錄。
12.患者出院時，應在住院病歷及門診病歷書寫出院記錄或出院小結，其內容應包括入院時間、當時情況、病情演變、診療經過及經驗教訓、出院時情況、住院日數、最后診斷及囑咐。
附 病程中一般常規工作
下列常規工作由實習醫師或住院醫師完成;由實習醫師完成者，住院醫師負責審核。
(一)病程記錄 按前述病程記錄要求書寫。
(二)高壓 入院時血壓正常者，連測2天，每天1次;血壓升高或降低者，酌情加測量次數。
(三)血液常規 除入院時進行常規檢查外，以后應按病情需要確定復查項目、時間及次數。如急性發熱者每1~3天1次;長期發熱者每周至少1次;應用對血液系統有影響的藥物或放射治療的患者，每周至少檢查2次。
(四)尿常規 至少檢查1次。發熱患者或治療期間可能發生腎損害者每周至少2次。
(五)糞常規 至少檢查1次。如發現有問題按需要進行復查。
(六)檢驗記錄 血、尿糞 常規檢驗結果，應及時轉抄于檢驗記錄單上(包括日期、檢驗結果、檢驗者)?；蚺c其他檢驗報告單同樣，按報告日期順序自上而整齊地貼于專用紙左邊，每張檢驗單上緣可用藍黑筆(重要陽性結果可用紅筆)簡要記明檢驗日期，以利查閱。如采用新式頂端記明檢驗日期及結果的報告單，則可免加注。
五.轉科記錄
(一)轉科的聯系 因病情需要他科治療者，經會診征得他科負責醫師和本科主治醫師同意后方可轉科;緊急情況下，住院醫師亦可直接聯系轉科。
(二)轉出記錄 轉科前由住院醫師或實習醫師書寫轉出記錄，內容包括：
1.一般項目 如姓名、性別、年齡等。
2.現病史與所轉科有關的病史，重要的過去病史。
3.體檢、檢驗和其他檢查的重要發現;
4.本科曾進行的治療及其效果。
5.病情演變情況、本科意見及會診意見;
6.診斷或初步診斷。
(三)轉入記錄 按入院記錄內容包括入院后診療經過扼要書寫，因須以本科疾病為主，故其記述內容可能與原有入院病歷不同。
六、出院記錄
患者出院前由住院醫師或實習醫師書寫，內容基本類似病歷摘要：入院時情況及各種檢查結果，入院后診療情況及病情好轉、緩解、痊愈程度，出院日期及住院日數;出院診斷，出院囑咐。
七 、死亡記錄
患者在住院期間因救治無效而死亡，應立即書寫死亡記錄，內容包含：病歷摘要、住院期間病情演變、搶救經過、死亡時間、死因、經驗教訓、最后診斷。
八、再次入院病歷
患者再次住院，應在病歷上注明本次為第幾次住院，注意以下兩種情況書寫內容有別：
1.因舊病復發再次住院，須將過去病歷摘要及上次出院后至本次入院前的病情與治療經過，詳細記入病歷中，有關過去史、個人史、家庭史可從略。
2.因新患疾病而再次住院，須按完整的住院病歷格式書寫，并將過去的住院診斷列入過去史中。
九、特別記錄
為便于總結臨床經驗，提高醫療質量，進行教學與科研，對于某些常見傷病及特殊治療經過，可擬訂某些特別記錄表格并按規定填寫。特別記錄表格不得代替正式病歷與病程記錄。
十、病歷摘要
(一)填報手續 轉院、出院或院外會診等需要病歷摘要者，由住院醫師或實習醫師書寫。經主治醫師或主任醫師審簽后送交醫務處審閱蓋公章，根據具體情況決定患者或護送人員帶去或交郵寄。
住院病歷表范文第6篇
家庭住址：黃陂區前川街++村++號 郵政編碼：430300 入院時間:2012年04月12日10時07分
病史采集時間：2012年04月12日10時20分
病史陳述者：患者本人 可靠程度：可靠 發病節氣：清明
主訴：頭暈目眩一周，加劇二天。
現病史：患者近一周來漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側手麻、肢體乏力，且勞作后加劇。在村衛生室就診(用藥不詳)三天癥狀無減輕，近二天來而且癥狀加劇而入院。入院時神志清楚，語言流利，對答自如，呈慢性病容?；颊咦园l病以來，頭暈頭痛目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。 既往史：平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史。
個人史：出生于本地，無地方病及地方病史、職業病史。因作業性質，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。 婚育史：25歲結婚，配偶身體尚健，有一男二女，身體健康。 過敏史：否認有食物過敏及藥物過敏及過敏史。 家族史：父母早年去世，死因不詳。
望診：患者神志清楚，但精神不振，神疲乏力，皮膚無斑點，粘膜無充血，全身皮膚粘膜無黃染，表淺淋巴無腫大。頭顱正常無畸形，頭發疏密、色澤、分布均正常。眼結膜無充血，鞏膜無黃染，角膜清晰，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏。外耳道通暢，無異常分泌物，口唇紅，無紫紺。齒列正常，牙齦無出血或腫脹，口腔粘膜無皰疹、出血、潰瘍，咽充血(-)，雙側扁桃體不大，伸舌居中。氣管位置居中。甲狀腺無腫大或結節。胸廓外觀對稱，無畸形，肋間隙正常，乳房大小正常，胸廓對稱，無桶狀胸，呼吸均勻，腹部平坦，無凸起。二陰未查，脊柱四肢生理曲度存在，無畸形，運動度不受限、兩側肌肉無緊張。關節無紅腫，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫。
舌象：舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。
聞診：語言流利，表達清晰，對答自如，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。無特殊氣味，雙肺側呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率80次/分，節律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部叩診鼓音，無移動性濁音，腸鳴音正常。 問診：患者陳祖華，男，56歲，一周前無明顯誘因漸覺頭暈，繼而目眩，時覺右側手麻、下肢乏力，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力。平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史。因作業性質，平素夜間勞作較多，易受寒濕，長期睡眠較少，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。父母早年去世，死因不詳。配偶及子女身體健康。
切診：頭顱無異常凸起凹陷，乳突及副鼻竇無壓痛，肝、膽囊、脾臟未觸及，全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。 叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。雙腎無叩擊痛。膀胱未及，輸尿管無壓痛點。
脈象：六脈弦細滑，右關弦，左細滑。 體格檢查：T 36.5℃，P81次/分，R 20次/分.BP l20/80mmHg。，體態較穩健，。語言清晰，無咳嗽、呃逆、噯氣、哮鳴、呻吟等異常聲音。雙肺側呼吸活動度正常，叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音、哮鳴音等。心率80次/分，節律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。全腹柔軟，無壓痛及反跳痛，不拒按。肝、膽囊、脾臟未觸及。腹部叩診鼓音，無移動性濁音和包塊。腸鳴音正常。二陰及排泄物未查。脊柱四肢無畸形，關節無紅腫、疼痛，活動度正常，無畸形，雙下肢無水腫，無明顯肢體不適。正常生理反射存在，未引出病理反射。
四診摘要：患者陳祖華，男性，平素身體尚可，無高血壓病史;無神經系統疾病及處傷史，無不良嗜好，無吸煙史，少量飲酒。一周來漸覺頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有右側肢體麻木，無口眼歪斜等癥，舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑。
辨證分析：從四診來看，慢性起病，由于患者平素夜間勞作較多，易受寒濕，加之睡眠較少，身體較為疲乏致，使氣血瘀滯，血瘀氣滯則絡脈受阻，頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見，脈弦細主風邪襲擾，故時見肢體麻木，舌邊有瘀點為肝血脈瘀滯，脈絡受阻為多見，故診斷為:中風-瘀血阻竅證。因患者脈絡空虛，風邪入中，氣血運行不暢，血脈阻滯，不能榮養于腦，寧濟于心，則失眠驚悸，精神不振，神疲乏力并見;舌淡，邊有瘀點，苔薄白，脈弦細滑?？傊罕静】蓪僦嗅t“眩暈”之瘀血阻竅”范疇，但歸其中風之風邪入中，瘀阻絡脈，屬虛實夾雜之證，血瘀痰阻為實、為標，氣血不足為虛、為本。
西醫診斷依據：(1)慢性起病，主要表現為：頭暈目眩，失眠驚悸，精神不振，神疲乏力，時有肢體麻木，且勞作后加劇，(2).發病至今仍以疲倦為重。 輔助檢查：缺
入院診斷：
1、中醫診斷： 中風--風邪入中，瘀阻絡脈，
2、西醫診斷：(1)腦供血不足(2)腦梗塞，
鑒別診斷：1.中醫鑒別診斷： 中風-中經絡—眩暈相鑒別，眩暈證無肢體或偏一側麻木為特點可資鑒別
西醫鑒別診斷：應與腦血管意外等疾病相鑒別。后者以突然昏倒，半身不遂等相區別。 診療計劃:
1、中醫內科護理常規二級護理，低脂低鈉飲食。
2、注意休息，完善入院各項檢查。待院外CT檢查結果提示后再作進一步診斷。
3、中醫中藥：
①中藥針劑： 血塞通注射液靜脈滴注。
②中藥湯劑： 治以活血化瘀為主，方選通竅活血湯加減(待定)。
4、西醫治療：
①長春西汀注射液
靜脈注射
②能量合劑等支持療法。
③對癥處理。