糖尿病是由于胰島素絕對或相對不足引起的糖、 脂肪、蛋白質代謝紊亂的慢性全身代謝病,近年來發病率呈逐年升高的趨勢。 兒童糖尿病多數為1型糖尿病, 發病高峰在5~7歲和青春期, 目前全球有1型糖尿病患兒約44萬,兒童1型糖尿病防治現狀不容樂觀[1]。 與成人相比,兒童1型糖尿病有其自身的臨床特點,患兒一般病情較重,三多一少癥狀有時不明顯,血糖波動范圍較大,往往以并發癥為主要臨床表現住院[2]。 加之患兒年齡較小,認知能力較差,給臨床診治帶來困難。 這要求必須針對兒童1型糖尿病特點展開綜合護理,以取得滿意的治療效果,現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
兒童糖尿病起病較急,多有感染或飲食不當等誘因。 典型表現:患兒有多飲、多尿、多食和體重下降即“三多一少”的典型癥狀。 但嬰兒多飲、多尿不易被發覺,兒童可因夜尿增多而發生遺尿。 年長兒還可出現消瘦、精神不振、倦怠乏力等體質顯著下降癥狀。
酮癥酸中毒: 約40%患兒以酮癥酸中毒為首發癥狀,常由于急性感染、過食、診斷延誤或突然中斷胰島素治療等而誘發, 且年齡越小者發生率越高。 此時除 “三多一少 ”表現外 ,還有惡心 、嘔吐 、腹痛 、食欲不振 , 并迅速出現脫水和酸中毒征象:皮膚黏膜干燥,呼吸深長、呼氣中有酮味,脈搏細速、血壓下降,隨即可出現嗜睡、昏迷甚至死亡。
其他表現: 對糖尿病控制不佳時, 可出現生長落后、智能發育遲緩、肝大。 晚期可出現蛋白尿、高血壓等糖尿病腎病表現,還可出現白內障、視力障礙、視網膜病變,甚至雙目失明。
1.2治療要點
采取胰島素替代療法、 飲食控制和運動鍛煉相結合的綜合治療方案,消除臨床癥狀、防治低血糖和酮癥酸中毒、糾正代謝紊亂、防止糖尿病引起的血管損害, 使患兒獲得正常生長發育,保證其正常的生活活動。
1.3護理難點
1難以采集血液標本。 患兒心理發育不成熟,常有哭鬧不配合,需要家長幫助完成血標本采集。 2血糖監測困難。 患兒害怕疼痛,恐懼心理較為嚴重,不能正確配合監測,造成微量血糖值采集不準確。 3胰島素注射難度大。 患兒年齡小, 其皮膚和肌肉組織尚在發育之中,位置選擇困難,注射部位還需要較長時間的恢復。 4治療執行能力差。 患兒自身對疾病的治療沒有準確的認知, 對飲食安排的執行以及運動訓練的執行無自我控制能力,需要家長全面的監督和幫助。
2護理措施
2.1急性期護理
糖尿病酮癥酸中毒的護理。 糖尿病酮癥酸中毒是小兒1型糖尿病最常見的急性并發癥和死亡原因[3]。 護士要密切觀察病情變化,監測血氣、電解質以及血和尿液中糖和酮體的變化。 糾正水、 電解質和酸堿平衡紊亂,立即建立兩條靜脈通道,一條為糾正脫水、酸中毒快速輸液用,另一條靜脈通道輸入小劑量胰島素;每隔1 h測定患兒血糖 , 然后待血糖降至11.1 mmol/L調整用藥,保持血糖緩慢下降至正常水平[4]。 遵醫囑給予堿性溶液與補鉀。 積極尋找病因,常規做血、尿培養,以便及時發現感染源,遵醫囑使用有效抗生素控制感染。
低血糖患兒的護理。 多見于胰島素過量或進食太少時,表現為突發饑餓感、心慌、手抖、面色蒼白、無力、 頭暈、出汗、脈速,嚴重者可發生驚厥、昏迷、休克甚至死亡。 一旦發生立即平臥,口服糖水或糕點,必要時按醫囑靜脈注射40 m L50%葡萄糖液。
2.2飲食和運動護理
總熱量的供給: 熱量要滿足患兒生長發育和日?；顒拥男枰? 每日所需熱量 (卡) 為1000+年齡×(80~ 100),對年幼兒宜稍偏高。
三大營養素供熱量:蛋白質供能占總熱量的15%~ 20%,碳水化合物供能占總熱量的50%~55%,脂肪供能占總熱量的30%。 蛋白質成分在3歲以下兒童應稍多, 其中50%以上應為優質蛋白。適當增加含纖維素的食物。
熱量分配:全日熱量分三餐,早、中、晚分別占1/5、 2/5、2/5,每餐留少量食物作為餐間點心。 當患兒游戲增多時,可給少量加餐或適當減少胰島素的用量。
加強運動訓練。 患兒大多出現新陳代謝紊亂,除了要控制血糖, 還要選擇一些適合自己年齡段和身體狀況的運動方式進行訓練。 因為適當的運動能夠提高注射的胰島素發揮效用,有效降低血糖,同時在運動中消耗一定的能量,防止出現身體過胖,調節血脂,提高治療效果,預防并發癥。
2.3心理護理
糖尿病患兒發病突然,需要終身進行治療,患兒及家屬往往不能接受這種現實,需進行心理護理。 首先跟患兒家屬建立良好的護患關系, 密切溝通了解患兒家庭條件,向患兒家屬介紹患兒疾病情況、健康知識、治療情況,耐心想家屬解釋1型糖尿病治療的重要性,向家屬解釋胰島素治療的必要性,以及患兒的治療情況, 取得家屬的信任與支持。 對患兒家屬以關懷和同情,告知患兒家屬堅持治療的重要性, 讓患兒家屬樹立信心接受治療。
2.4感染的預防性護理
應指導患兒養成良好的衛生習慣,做好口腔、皮膚護理, 避免皮膚的破損, 如有毛囊炎或傷口應及時處理;因尿糖的刺激,患兒會出現陰部瘙癢,故便后應用溫開水或淡鹽水清洗肛周。
2.5病情穩定后的護理
當患兒尿酮體轉陰、 血糖降至11.1mmol/L改為胰島素泵皮下注射治療。 按醫生設定的計量給予皮下持續輸入, 注意密切觀察胰島素泵的情況及患兒血糖變化。 根據醫囑及時進行調整,當皮下輸入有異常時給予及時處理。 由于患兒年齡過小、好奇心較強,在治療過程中可能會觸碰胰島素泵影響治療, 因此應告知家屬密切監護患兒,同時如有異常給予及時處理。 治療過程中應觀察胰島素輸入管是否有堵塞、 曲折或胰島素用盡,根據情況給予及時處理。 待患兒血糖恢復正常后, 扯掉輸入泵改為胰島素皮下治療。
2.6胰島素用藥護理
胰島素制劑是治療本病的首選藥, 按起效時間不同分普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白鋅胰島素(PZI)三種,一般需要混合使用。
胰島素的注射部位有計劃地按順序在臀部、 大腿內側及前側、上臂前外側及前內側、腹部等部位輪換進行皮下注射,注射點相隔2.0 cm左右,1個月內不要在同一部位注射兩次,以免局部皮下脂肪萎縮硬化。
每次盡量用同一型號的1 m L注射器以保證劑量的絕對準確。 按照先RI后NPH順序抽取藥物,混勻后注射,以免長效制劑混入短效制劑而影響其速效性。
防止胰島素過量或不足。 胰島素過量會發生Somogyi現象 ,即在午夜至凌晨時發生低血糖 ,在反調節激素作用下使血糖升高,清晨出現高血糖,只需減少胰島素用量即可消除。 當晚間胰島素用量不足會發生清晨現象,即在清晨5~9時呈現血糖和尿糖增高,可加大晚間胰島素注射劑量或將注射時間稍往后移即可。
2.7健康教育
1型糖尿病患兒需終身治療,對患兒及家屬進行健康教育具有重要的意義。 護士應向患兒及家長講解本病的基本知識,介紹治療方案及并發癥預防知識,告知家長糖尿病是終身性的疾病, 患兒必須學會將飲食控制、胰島素治療及運動療法融人生活的一部分。 根據患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計劃和運動計劃。 鼓勵和指導患兒及家長獨立進行血糖和尿糖的監測, 學會用紙片法監測末梢血糖值, 用班氏試劑或試紙法作尿糖監測; 詳細告知并教會家長正確抽吸和注射胰島素的方法、時間、用藥后的反應及用藥的注意事項。 叮囑患兒攜帶糖塊并隨身攜帶指示卡,指示卡包括姓名、電話及家庭住址和胰島素注射量[5]。 患兒出院時告知患兒隨診。 告知患兒家屬堅持胰島素治療和服藥。
3討論
隨著經濟社會的快速發展, 糖尿病發病率呈逐年升高的趨勢,我國糖尿病病人中有5%是兒童[6]且多為1型糖尿病。 與成人相比,兒童1型糖尿病有自身特點, 患兒一般病情較重,三多一少癥狀不明顯,但血糖波動較大,往往以并發癥為主要臨床表現住院。 加之患兒年齡較小,認知能力較差,給臨床診治帶來困難。 這要求必須針對兒童1型糖尿病特點展開綜合護理, 以取得滿意的治療效果。
在臨床護理實踐中, 制定綜合護理方案要注意以下問題:1針對兒童1型糖尿病發病特點,分為急性期護理和維持護理。 由于兒童1型糖尿病大多以酮癥酸中毒和低血糖昏迷等重癥入院[7],需緊急治療因此針對急性期特點展開護理尤為重要。 而當患兒病情進入平穩階段, 則重點在于維持血糖的平穩檢測患兒病情狀態。 2針對兒童1型糖尿病特點,重視家屬和患兒的心理護理。 兒童1型糖尿病需進行終身胰島素治療,家屬往往難以接受, 對家屬展開心理護理可以取得家屬的信任和支持。 兒童具有好奇心強的心理特點,會影響治療的依從性, 展開心理護理也有助于提高治療效果[8]。 3針對糖尿病終身治療的特點,開展健康教育。 1型糖尿病患兒需終身進行治療, 對患兒及家屬進行健康教育具有重要的意義。 向患兒及家屬介紹糖尿病健康知識,介紹治療方案及并發癥預防知識。 根據患兒健康狀況幫助患兒制定飲食計劃和運動計劃, 可取得較好的治療效果。
針對兒童1型糖尿病特點給予綜合護理, 可以有效預防患兒糖尿病并發癥的發生,提高護理滿意度。
摘要：住院兒童1型糖尿病患者的護理評估應從臨床表現、治療要點和護理難點三個方面進行。應針對護理評估獲得的結果制定綜合護理方案,從急性期護理、飲食和運動護理、心理護理、感染的預防性護理、病情穩定后的護理、胰島素用藥護理和健康教育等方面入手,積極開展個體化個性化的整體護理活動,有效預防患兒糖尿病并發癥的發生,提高護理滿意度,獲得滿意的治療效果。
關鍵詞：1型糖尿病,護理評估,臨床護理