第一篇：重癥監護業務學習目標
重癥監護科?？谱o士學習心得體會
王小嵐
承蒙領導安排，2013年7月、9月，我分別到北京協和醫學院護理學院、新鄉醫學院一附院進行了重癥醫學?？谱o士理論培訓、臨床實習。非常感謝醫院能給我到外面學習的機會，讓我更加了解自己、充實自己、證明自己、讓我在短時間內學到系統的專業知識，收獲了友誼。這些都得益于醫院領導和同事們對我的關心和支持。培訓實習期間，我本著虛心請教，認真學習，勤奮工作的態度，受到了院校同學老師及科室同志的一致好評。通過專項進修，我的護理理論知識和臨床護理技能都得到了提高。“它山之石可以攻玉” 現將兩次培訓實習情況做一介紹，以便學以致用、拾遺補缺，總結經驗，改進工作，把理論知識運用到自己的工作實際中去，提高整體管理水平，以達到更好地提升護理質量服務于人民群眾之最終目的。
一、北京協和醫學院護理學院培訓及新鄉醫學院一附院概況
北京協和醫學院護理學院培訓概況：
為貫徹落實“萬名護理人才培訓項目——優質護理‘院幫院’幫扶項目”工作，加強縣級醫院臨床?？谱o理骨干的培養，受國家衛生計生委醫政醫管局委托，由中華護理學會承擔縣級醫院?？谱o士培訓工作。?？婆嘤柊ㄖ匕Y監護、腫瘤、血液凈化、手術室、急診急救5個專業，縣級醫院重癥監護?？谱o士培訓班于7月23-29日在北京協和護理學院首先舉行，來自全國189名縣級醫院重癥監護病房的護士到會。23日上午舉行了培訓班開幕式，出席開幕式的領導有國家衛生計生委醫政醫管局醫療與護理處李大川處長、孟莉，中華護理學會李秀華理事長，中華護理學會危重癥專業委員會主任委員、北京阜外心血管醫院護理部李慶印主任，中華護理學會危重癥專業委員會王麗華副主任委員主持開幕式。
中華護理學會危重癥專業委員會主任委員、阜外醫院護理部李慶印主任在致詞中說，非常高興看到大家跟我們一起共同學習和探討ICU領域中臨床護理知識和專業領域知識。國家衛生和計劃生育委員會在2011年12月啟動“萬名護理人才培訓項目”，它的意義所在，第一是縣醫院的改革，我們從重硬件管理轉為重服務方面來提升護理服務能力。其次，整個縣級醫院ICU的發展和縣醫院的發展所缺的是護理人才的培養以及臨床技能型的護士，這不是一個簡單的培訓班，而是能讓我們看到危重癥領域在未來的深入、廣泛的發展，具有重要意義。在2012年舉辦第一期培訓班后，廣泛聽取了學員的意見。在國家衛生計生委、中華護理學會和危重癥專業全體委員的大力支持下，對今年的課程進行了修改和完善，使我們的這次培訓更加適合整個醫療形式和縣級醫院的需求。第三，這次理論培訓時間雖然只有一周，但這個課程是我們不斷修改完善，為適應大家的發展和工作背景而設計完成的，希望大家認真學習?；氐礁魇〖夅t院進行臨床實習過程中，希望大家與帶教老師多交流，將理論知識更好運用于實踐中。希望大家在理論課學習和臨床實踐的過程中，遵守各個醫院和學校規章制度和要求，尊重病人，嚴格按照要求去操作。
開幕式結束后，國家衛生計生委醫政醫管局醫療與護理處孟莉向學員做了“實施優質護理重在體現專業內涵”的專題講座，讓廣大縣級護士對國家護理改革的政策、方向和具體實施過程進行了明確的認識，同時也希望廣大學員回到工作崗位后，在提升醫院及當地?？萍夹g發展的同時，推動優質護理工作的廣泛開展。在6天的?？评碚撆嘤栔?，來自阜外心血管醫院、三博腦科醫院、北京協和醫院、中日友好醫院等醫院的重癥監護專業委員會的專家、主任為學員進行了授課。內容包括危重癥護理總論、ICU護理質量管理、安全管理、感染控制等，使學員對專業知識有了系統的學習和理解。學習班還安排了半天的心肺復蘇操作練習，將理論知識與實際操作良好結合，讓學員們收獲頗豐。28日下午進行了理論考核，于29日圓滿結束了一周的學習。
新鄉醫學院一附院概況
新鄉醫學院第一附屬醫院始建于1896年，前身是英屬加拿大人開辦的基督教博濟醫院，1982年易名為新鄉醫學院第一附屬醫院，先后被評為 “愛嬰醫院”、“河南省雙十佳醫院”、“省級文明單位”、“河南省衛生先進集體”、“全國百姓放心示范醫院”、兩次榮獲“全國衛生系統先進單位”稱號。
醫院占地182畝，建筑面積26.7萬平方米，核定床位2800張，臨床、醫技科室62個。其中國家級重點?？?個，河南省重點學科2個，河南省醫學重點學科3個，河南省重點培育學科6個，河南省重點中醫?？?個，碩士學位授予點11個;河南省醫學重點實驗室1個(神經病學實驗室);設有博士后科研工作站和神經病學研究所。全院在職職工2566余人,其中高級專業技術人員300余名，在職博士、碩士240人。2006年成為全國首批在醫院建立博士后科研工作站的單位。2007年完成中國大陸首例全過程清醒狀態下功能區腦腫瘤切除手術。與加拿大多倫多大學、美國哈佛大學等建立了長期合作關系。近年來，醫院投資新建了病房大樓、胸科樓、影像樓、婦幼樓,門診大樓等，籌建中的綜合病房樓于2012年正式施工;斥巨資購進3.0T高場強核磁共振(MRI)、320排螺旋CT、大型平板DSA、PET—CT、TTM等大型高精尖設備。醫院建有豫北地區規模最大的急救中心和CCU、ICU、NICU、PICU等急救網絡體系。
一、主要學習體會
理論培訓授課老師教學能力非常強 ，學習后開拓視野、轉變了觀念，以后多讓同志們參加。 新鄉醫學院實習后 感覺有以下幾點非常好：
1、規范、各種資料登記本從封面到內容一致，全醫院同意使用表格，包括業務學習本、三基培訓本、公休 座談會登記本，護士長工作手冊 、護理人員業務學習登記本等都是統一的規范的。
2、護士分層級培訓到位：科室護士層級劃分明確。專門有一個帶教班，負責對低年資護士輪轉護士、進修實習人員進行培訓;有培訓計劃，出科室有考勤 。N0、N1級每月兩次理論每年達24進行理論學時，每月進行理論技能考試一次。N2級每月一次理論培訓，每年達12學時，每月進行理論、技能考試一次。N
3、N4級，每兩月一次理論培訓，每年達6學時，每四個月進行理論、技能考試一次。
3、物品管理到位，標示清楚。治療室物品柜、物品擺放整齊，標示清楚，治療臺抽屜高危藥品標示清楚。精神類、麻醉類藥品單獨一個抽屜枷鎖保管，有基數登記，有使用登記，治療班上班打掃衛生室，保持治療室清潔。
4、儀器清潔保養到位。每個儀器上都貼有責任人的名字，大致呼吸機，小至注射泵，助理班每周
二、周
四、周六對使用中的儀器，未使用的儀器進行表面清潔、保養，主動清潔意識強。
5、優質護理服務到位：助理班一三五負責對所有的住院病人基礎護理，病情允許的情況下為病人洗頭、洗腳、剪指甲。
6、床頭交接班執行的比較好。參加床頭交接班的護士 不只是交班者，接班者、護士長。要求白班都參與 床頭交接班，都要對病區的所有患者的病情掌握，所有人站在病人的床尾按照七知道進行交接。包括輔助檢查的陽性結果，血氣分析結果，然后再從病人頭部交接到腳，包括各種管道的標示，日期，皮膚，特別是容易發生壓瘡的部位，枕部、腳跟。
二、今后努力方向
第二篇：成人重癥監護
成人重癥監護(ICU)?？谱o士培訓大綱
一、培訓對象
中華人民共和國注冊護士，護理專業本科以上學歷，具有5年以上ICU臨床護理工作經驗，熱愛護理事業，有較好外語基礎(能利用字典閱讀外文)，本人自愿并經單位選拔推薦。
二、培訓目標
(一)掌握重癥監護護理工作的范圍、特點及發展趨勢;
(二)掌握常見危重癥的病因、病理、臨床表現、治療及護理;
(三)掌握重癥監護常見的監護技術和護理操作技術;
(四)掌握危重癥患者的搶救配合技術;
(五)掌握重癥監護常見儀器設備的應用及管理;
(六)掌握重癥監護病房醫院感染預防與控制的原則;
(七)掌握重癥患者心理需求和護患溝通技巧;
(八)能夠運用循證醫學對重癥患者實施護理。
(九)能夠對本?？频囊呻y護理個案進行會診，提出指導性意見;
(十)能夠對低年資護士進行?？谱o理指導。
(十一)能夠參與危重癥?？谱o理質量管理、護理效果評價。
(十二)具備?？谱o理信息獲取能力，開展?？祁I域的護理研究。
三、時間安排
培訓時間為4個月，采取全脫產學習方式。其中1個月時間進行理論、業務知識的集中學習，3個月時間在具有教學能力和帶教條件的三甲醫院綜合重癥監護病房進行臨床實踐技能學習。
(一)理論學習(參考學時：不少于160學時)
主要內容包括：重癥監護學概論，重癥監護的專業技術，呼吸系統、心血管系統、神經 系統等疾病重癥患者的護理，重癥監護病房的醫院感染預防與控制，重癥患者的疼痛管理，重癥監護與心理護理，重癥監護病房的組織管理等。
(二)臨床實踐(參考學時：不少于480學時)
主要內容包括：危重病人的搶救配合及護理;危重病人的動態觀察及評估;各類監護儀、 搶救儀器的使用、故障排除及維護;危重病人的管道護理;了解所在醫院ICU危重病人的護理進展。
四、培訓內容
【重癥監護學概論】
(一)重癥監護學的概念、工作范圍、特征及其發展趨勢;
(二)重癥監護領域護士的專業素質、知識和技術能力要求;
(三)重癥患者心肺腦復蘇的基本知識、基本程序和技術要點;
(四)循證醫學在重癥監護中的應用。
【重癥監護的專業技術】
(一)輸液泵的臨床應用和管理;
(二)外科各類導管的護理;
(三)胸部物理治療技術;
(四)重癥患者營養技術支持;
(五)氧療、氣道管理技術;
(六)氣管插管、氣管切開配合技術
(六)人工呼吸機應用技術;
(七)循環系統血液動力學監測;
(八)心電監測及除顫技術;
(九)水、電解質及酸堿平衡監測技術;
(十)危重癥患者搶救配合技術;
(十一)臨時心臟起搏器應用技術;
(十二)纖維支氣管鏡配合技術;
(十三)血液凈化技術;
(十四)主動脈內球囊反搏儀技術;
(十五)體外膜肺氧合(ECMO)技術;
【各系統疾病重癥患者的護理】
(一)呼吸系統疾病重癥患者的護理;
(二)心血管系統疾病重癥患者的護理;
(三)神經系統疾病重癥患者的護理;
(四)泌尿系統疾病重癥患者的護理;
(五)消化系統疾病重癥患者的護理;
(六)嚴重創傷患者的護理;
(七)多臟器衰竭患者的護理;
(八)各類休克患者護理。
【重癥監護病房的醫院感染預防與控制】
(一)重癥監護病房醫院感染的發生狀況、危險因素;
(二)重癥監護病房醫院感染控制的基本原則和措施;
(三)導管相關感染的預防與控制;
(四)呼吸機相關肺炎的預防與控制;
(五)耐藥菌及其他特殊病原體感染患者的隔離與護理;
(六)重癥監護病房醫務人員的職業安全。
【重癥患者的疼痛管理】
(一)疼痛的概念、分類及對患者的影響;
(二)危重癥患者疼痛與意識狀況的評估;
(三)危重癥患者鎮痛與鎮靜的管理。
【重癥監護與心理護理】
(一)重癥監護環境與患者心理需求;
(二)護患關系與溝通;
(三)重癥患者的心理護理;
(四)重癥監護病房醫務人員的心理調適。
【重癥監護病房的護理管理】
(一)重癥監護病房的物品、儀器設備、藥品等物資管理;
(二)重癥監護病房護理人力資源管理;
(三)重癥監護病房的護理質量評價與持續改進;
(四)重癥監護病房的風險管理。
【其它】
(一)英文文獻閱讀與指導;
(二)醫學文獻檢索;
(三)護理科研設計與文獻寫作。
五、考核
(一)考核組織：學員完成規定課程和臨床實踐培訓后，由培訓基地組織對其進行考核。
(二)考核形式：采取理論筆試、實踐能力考核、答辯等形式。
(三)考核內容：專業理論筆試、?？谱o理技能、護理科研與教學能力、專業外語水平等。
(四)答辯內容與形式：個人結業報告陳述(?？谱o理計劃、個案護理、護理研究開題報告、?？谱o理論文或綜述等)、專家提問、學員回答。
DIC是多種疾病發展過程中可能出現的嚴重病理狀態，而不是獨立的疾病。其特點為微循環內彌漫性微血栓形成，表現為一組出血的綜合征。最常見于嚴重的感染性疾病如敗血癥、內毒素血癥、病毒感染，以及休克、缺氧、大面積燒傷、羊水栓塞、急性白血病、嚴重創傷、廣泛性手術等。臨床表現為廣泛性出血、休克、發紺、尿少、呼吸及循環衰竭等癥狀。急性
DIC病情變化迅速，如不及時治療，往往危及生命，應提高警惕，嚴密觀察病情變化。
1、按內科疾病一般護理常規。
2、按危重患者護理常規。
3、絕對臥床休息，勿搬動患者，如有休克按休克患者護理常規，并注意保暖。
4、建立靜脈通路，按醫囑給予藥物治療，糾正酸中毒，維持水、電解質平衡，維持血壓平衡。
5、保持呼吸道通暢，有呼吸困難及發紺者，應保持空氣新鮮和通暢，定期開窗通風，保持室內安靜，防止患者因煩躁而加重呼吸困難，給予氧氣吸入，改善缺氧癥狀。如昏迷及抽搐患者應由專人護理，及時清除患者鼻、口腔內異物或分泌物，以保持呼吸道通暢。
6、嚴密觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，如有寒戰、發紺等應立即吸氧。特別注意出血傾向，及時報告醫生，及早搶救，并做好記錄。注意觀察尿量、尿色變化，血尿者應留取尿標本送檢，并記24小時出入量。若有重要臟器功能衰竭時應做相應的護理，詳細記錄。
7、給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。如患者有消化道出血應禁食，不能進食者給予鼻飼或遵醫囑給予靜脈補充營養。
8、對于意識障礙者要采取安全保護措施，如加用護欄、約束帶等。
9、做好基礎護理，預防并發癥。病室定期消毒，防止交叉感染。
10、按醫囑給予抗凝劑、補充凝血因子、成分輸血時間等實驗室各項指標，隨時按醫囑調整劑量，預防不良反應。
11、進行肌肉、靜脈注射后應壓迫針刺部位至少5分鐘，以防出血或血腫。
12、鼻出血患者可用1%麻黃素棉球填塞鼻腔;齒齦出血時，用1%麻黃素或0.1%腎上腺素棉球壓迫止血，并注意觀察止血效果。
13、若患者出現劇烈頭痛、頭昏、眼花、嘔吐、血壓增高等腦出血癥狀，應立即將患者的頭部抬高并給予冷敷，按醫囑給予止血、降壓藥物和輸新鮮血。若為昏迷患者按昏迷患者常規護理。
14、心理護理：因DIC病情變化迅速，患者及家屬精神、心理壓力大，因此搶救時現場應保持安靜，醫護人員態度認真、操作輕柔、動作敏捷，使患者有安全感。對患者進行心理護理，并向家屬作好解釋和安撫工作，避免他們的不良情緒影響患者
第三篇：重癥監護護理常規
重癥監護是指對收治的各類危重癥患者，運用各種先進的醫療儀器設備，有熟練掌握重癥專業理論與技能的醫護人員，對其實施系統、連續、高質量的生命支持和監護，以提高患者搶救成功率、維護和改善器官功能，最大限度地確保病人的質量。
1、熟悉監護患者的病情，明確治療監護要點。
2、持續監測患者的生命體征、心電圖、及各項監測指標的波形并記錄，發現異常及時通知醫生。
3、保持患者呼吸道通暢，及時評估、按需吸痰。
4、保持各種導管、輸液管及引流管通暢;準確記錄出入量，觀察各種引流的顏色、量、性狀，詳細描述并記錄。
5、注意觀察傷口情況，當傷口滲血滲液較多時，應及時通知醫生處理并記錄。
6、遵醫囑給予各項治療護理，嚴格三查七對，防止差錯事故發生。特殊藥物的劑量和濃度要精確計算，必須經過兩人核對。
7、做好基礎護理，保持床單位整潔，做到患者全身無異味、無血跡、痰跡、邊跡、膠布痕跡等。長期臥床患者如無特殊要求，每兩小時翻身、叩背一次，防止壓瘡發生。
8、認真書寫特別護理記錄單，及時準確地反映患者的病情變化，做到格式正確、字跡工整、描寫確切、記錄及時。
9、交接班時嚴肅、認真，做到準確無誤，語言簡明流暢，重點突出。
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10、熟練掌握各種監護及搶救儀器的操作流程和維護保養。
11、清醒患者做好心理護理。
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中心靜脈置管的護理常規
中心靜脈臵管是指通過某些深部靜脈，將導管放臵到上、下腔靜脈，建立大容量血管通路和監測中心靜脈壓的方法。
1、嚴格執行無菌操作技術，預防局部感染。操作前、后洗手。
2、每日消毒導管穿刺部位并更換敷貼，觀察穿刺部位有無紅腫熱痛及分泌物，發現異常及時通知醫生并記錄。輔料潮濕、松動、污染時及時處理，保持輔料清潔干燥。
3、保持管道通暢，使用特殊藥物前后應用生理鹽水沖管，每班交接導管是否通暢。熟練使用三通管，暫停輸液時采用肝素生理鹽水進行封管，其濃度至少為10—100U/ml,每次5ml,封管時邊推邊退，然后夾閉導管，防止血栓形成。
4、加強輸液巡視，防止脫管，防止導管扭曲、打折、發生機械性堵塞，注意觀察有無氣栓、血栓、氣胸、血胸、感染等并發癥的發生。
5、連續輸液者每日更換輸液裝臵。輸液或靜脈推注藥物時，應先消毒接口處;抽血后及時沖管，避免三通和導管內存有血跡。
6、如患者出現輸液反映如高熱、寒戰等癥狀時，首先考慮是否由于臵管所引起。如需拔管，拔管后常規將導管尖端用無菌剪刀剪下送細菌培養。
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機械通氣護理常規
機械通氣是應用呼吸機進行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸做功和改善氧合。
1、保持病室安靜，定時通風，保持室內空氣新鮮。
2、向清醒患者或家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。
3、妥善固定氣管內插管或氣管套管，保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態，不得隨意調節呼吸機參數。
4、嚴格執行無菌操作和消毒隔離制度，保持呼吸道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3分鐘純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥。
5、定時為病人更換體位和叩背，以減少氣道內分泌物的潴留，便于吸出。
6、保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正?？潭确秶鷥?。保持吸入氣體溫度在32—34℃。
7、保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低位，以免冷凝水阻塞管路或流入患者氣道內或反流入濕化罐。傾倒集水杯內冷凝水。
8、呼吸機管道一人一次，長期待機患者應每周更換。
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9、注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣道成角，避免人工氣道扭曲、折疊、滑出或接頭松脫。條件允許時，可暫時斷開呼吸機連接，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。
10、及時處理呼吸機報警，出現異常立即斷開呼吸機并通知醫生。床旁備簡易呼吸氣囊，如遇呼吸機功能異?；蛲ｋ?，先將氧氣管于簡易人工呼吸器連接，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。
11、加強清醒患者的心理疏導，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙幣或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。
12、撤離呼吸機前的護理
(1)嚴密觀察病情，包括生命體征、酸堿失衡及電解質代謝紊亂等表現。
(2)提供心理支持，如幫助病人克服對呼吸機的依賴心理和離機的恐懼。
(3)指導病人做自主呼吸以鍛煉呼吸機運動。
(4)適當補充營養，以備補償開始自主呼吸時的大量能量消耗及促進呼吸機功能的恢復。
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氣管插管護理常規
氣管插管是將特制的氣管導管經口或鼻置入氣管的技術，為氣道通暢、通氣供氧、呼吸道吸引和防止誤吸提供最佳條件。
1、妥善固定氣管插管，聽診雙肺呼吸音是否對稱。選擇適當牙墊以利于固定和吸痰。每班嚴格交接氣管插管插入氣道至于門齒或鼻翼的距離并記錄。躁動患者給予適當約束，防止意外拔管。
2、保持呼吸道通暢、濕化、嚴格執行無菌操作，定時給予有效吸痰。觀察痰液的顏色、量、性質及氣味，及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。
3、在患者病情允許的情況下，保持30°—45°半臥位，以利于氣道分泌物的引流。
4、定時檢查氣囊的充氣量，防止氣囊漏氣，條件允許時，使用氣囊壓力測量儀，保持氣囊壓在20—25cmH2O。
5、置管期間、拔管時及拔管后應密切觀察患者的生命體征、口唇及面色，監測血氧飽合度及血氣指標，并做好記錄。拔管后鼓勵患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。
6、做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者需要。
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氣管切開護理常規
氣管切開術系切開勁段氣管，放入金屬或特制氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種手術。
1、 向患者做好解釋工作，取得配合，備好各種用物和充足的光源，并選擇合適的氣管套管，充分暴露氣管。
2、 氣管切開后，保證氣管套管在氣管內的居中位臵，妥善固定，防止套管移位、閉塞或脫出而造成窒息。固定用寸帶松緊應以能伸進一指為宜，并每班檢查，防止勒傷患者。
3、 密切觀察有無局部出血、皮下氣腫、氣胸、感染等并發癥的發生。
4、 保持呼吸道通暢，評估吸痰時機，按需吸痰，吸痰前應充分給氧。嚴格執行無菌操作，吸痰時動作輕柔、迅速，每次吸痰時間不超過15S，觀察痰的顏色、量、性質及氣味。及時清除口鼻腔內的分泌物，防止誤吸。密切監測生命體征，防止患者因吸痰而發生缺氧。
5、 保持氣道濕化。保持呼吸機濕化器內注射用水的正常水位，注意濕化溫度，一般在34℃—36℃。不使用呼吸機的患者可遵醫囑使用霧化吸入的方法進行氣道濕化。
6、 氣管切開處及其周圍皮膚每班用0.5%碘伏進行消毒，并更換無菌敷料，分泌物多時應隨時消毒并更換，保持敷料清潔干燥。
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7、 呼吸機管道應放臵與于呼吸機支架上，注意不要牽拉，以免氣管套管移位或脫出如無禁忌，每2小時翻身一次，翻身時注意固定氣管套管，防止滑脫。煩躁患者必要時使用約束帶。
8、 每班進行口腔護理。
9、 做好清醒患者的心理護理，通過手勢和紙筆與患者進行交流，了解患者的需要。
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病人高熱護理常規
(一) 觀察要點
1. 提問升降的規律，熱型及伴隨癥狀。
2. 有無神經系統癥狀，如有無意識障礙，昏迷，驚厥等。 3. 脈搏頻率，節律及與體溫升高的關系 4. 呼吸節律，頻率，及血壓變化。
5. 有無皮疹及皮疹形狀，顏色，分布，出疹順序特點，有無出血點，紫癜。
6. 降溫時，觀察體溫下降情況及有無虛脫現象。
(二)護理要點
1.臥床休息，做好心理護理。
2.指導病人進半流質飲食，體溫過高時進流食，多飲水，成人每日至少給3000毫升，每日攝入總熱量為2000——3000卡。 3.四小時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓一次。
4.體溫在39.5攝氏度以上時給予酒精擦浴，體溫驟退時予以保溫。 5.加強口腔及皮膚。
6.過高熱出現譫妄，昏迷時防墜止床。 7.保持室內空氣新鮮，防止病人受涼。 8.種傳染病時，進行隔離。
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昏迷病人的護理
(1) 觀察要點
1. 觀察病人昏迷程度及伴隨癥狀。
2. 有無大小便失禁，吞咽，角膜，瞳孔等反射是否分在。 3. 體溫，脈搏，呼吸，血壓的變化。
4. 血壓顯著增高者，注意有無高血壓腦病及顱內壓增高現象;血壓過低者，注意有無微循環障礙。
5. 有無墜積性肺炎，褥瘡，泌尿系統感染，腎功能衰竭等并發癥的癥狀。
6. 意識，瞳孔，各種反射有無變化及肢體活動情況。
(二)護理要點
1. 譫妄，煩躁不安者防止墜床。
2. 給予鼻飼飲食，保證足夠的營養和水分，記錄24小時出入量。 3. 做好口腔護理，防止口腔炎。 4. 做好皮膚護理，防止褥瘡。
5. 保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。 6. 注意保暖，防止燙傷。
7. 給予留臵導尿管，防止泌尿道感染，防止便秘。 8. 兩眼不能閉合時，用凡士林紗布蓋眼，防止角膜損失。 9. 每日進行肢體按摩和肢體活動，防止肢體萎縮。
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休克
(一) 觀察要點
1、觀察病人的精神狀態：如有無興奮，煩躁不安，表情淡漠，感覺遲鈍，意識不清，甚至昏迷等。
2、觀察皮膚粘膜:有無面色蒼白，紫紺，皮膚濕冷，四肢厥冷，出汗，出血傾向，如皮下瘀斑，內臟出血及顱內出血。
3、觀察體溫，脈搏和血壓的變化，脈壓差的值。
4、觀察尿量，賬戶已有無酸中毒表現。
5、有無栓塞表現，如心，肺，腎，胃腸道栓塞;有無溶血征象，如黃疸，貧血，血紅蛋白尿等。
6、有無合并心力衰竭和腎功能衰竭癥狀。
(二)護理要點
1. 專人護理，備好搶救藥品及物品，隨時配合搶救。 2. 給予去枕平臥，注意保暖。
3. 及時檢測脈搏，呼吸和血壓，并準確記錄。
4. 應用升壓藥物時，避免漏于皮下，及時監測血壓變化。 5. 保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入。
6. 保持輸液管道通暢，按醫囑做好輸液，輸血，準備工作。 7. 協助醫生測量中心靜脈壓。 8. 嚴格記錄出入量級每小時平均尿量。
<11>
咯血
(一)觀察要點
1. 觀察咯血量，性質及伴隨的癥狀。 2. 觀察血壓，脈搏，呼吸的變化。
(二)護理要點
1. 指導病人臥床休息，以患側臥位為宜，患側胸部放臵冰袋。 2. 大咯血時指導病人暫禁食，保持靜脈通暢，遵醫囑補液，維持水，電解質平衡。
3. 做好心理護理，解除病人恐懼，緊張的心理，必要時遵醫囑給予鎮靜劑。
4. 頻繁咳嗽或咳嗽劇烈者，遵醫囑給予鎮靜藥。 5. 有低氧血癥表現時給予吸氧。
6. 備好急救物品，包括急救藥品，吸引器，開口器，器官抽管，氣管切開包等，即使配合搶救。
<12>
壓瘡
(一)觀察要點
壓瘡的部位，面積，程度及伴隨的癥狀。
(二)護理要點
1、減少局部受壓
① 對活動能力受限的患者，每兩個小時被動變換體位一次。 ② 受壓皮膚在解除壓力30分鐘，壓紅不消退者，縮短翻身時間。 ③ 長期臥床患者使用充氣氣墊床或者采取局部減壓措施。 ④ 骨隆突處皮膚使用透明貼或者減壓貼保護。
⑤ 躁動著有導致局部皮膚受傷的危險，用透明貼予以局部保護。 2.保護皮膚
a溫水擦洗皮膚，保持皮膚清潔干燥。 b肛周涂保護膜，防止大便刺激。
c對于小便失禁者及時清理，保持局部清潔干燥。
3、感覺障礙者慎用熱水袋或冰袋，防止燙傷或凍。
4、根據患者情況，指導患者進高熱量，高蛋白，高維生素，高礦物質飲食，必要是少食多餐。
5、淤血紅潤期：防止局部繼續受壓，增加翻身次數，局部皮膚用減少貼或透明貼保護。
6、炎癥凄潤期：水膠體敷料(透明貼，潰瘍貼)蓋;有水泡者用無菌注射器抽出水泡內的液體;避免局部繼續受壓。
<13>
7、潰瘍期：有針對性的選擇各種治療護理措施，定時換藥，清楚壞死組織，增加營養的攝入，促進創面的愈合。
<14>
有機磷農藥中毒
(一)觀察要點
1、觀察生命體征及尿量變化、意識狀態。
2、觀察有無毒蕈堿樣癥狀：如有無瞳孔縮小、對光反射消失、視物模糊、頭暈頭痛、多汗、流涎、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、呼吸困難、支氣管分泌物增多，嚴重者可出現肺水腫。
3、有無煙堿樣癥狀：如有無肌束顫動、肌肉痙攣、抽搐、肌無力、呼吸機麻痹。
4、觀察中樞神經系統癥狀：如有無頭暈、頭痛、乏力、共濟失調、煩躁不安、語言障礙、大小便失禁、嗜睡或昏迷。
5、應用特效解毒劑過程中，觀察有無阿托品化及阿托品中毒等癥狀。
(二)護理要點
1、口服中毒，按醫囑立即洗胃、催吐、導瀉。接觸中毒立即脫去污染衣物，皮膚污染，速用肥皂水或2%碳酸氫鈉溶液清洗，如污染眼內，用清水或生理鹽水沖洗。
2、急性中毒者絕對臥床休息，保持病室安靜，避免強光，噪音等不良刺激，重癥者專人護理。詳細記錄病情和出入量。
3、根據病情指導病人進流質、半流或鼻飼。嚴重中毒，損傷胃黏膜而引起胃出血者暫禁食。
4、嚴密觀察病情，保持呼吸道通暢，病人出現高熱、多汗、紫紺、呼吸困難，立即報告醫生處理。
<15>
5、嚴密觀察使用解毒藥后副作用，發現中毒癥狀，立即通知醫生處理。
6、病人出現肌肉震顫、全身痙攣及癲癇樣發作時，按醫囑給予鎮靜劑，必要時口中放牙墊，防止咬傷舌頭及腮部。
7、吸氧，備好搶救設備及藥品，病人出現昏迷及呼吸抑制時，立即搶救，氣管切開者，按昏迷及氣管切開常規護理。
8、做好心理護理，加強防護。
<16>
肺炎護理常規
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1.觀察咳嗽與咳痰的性質，有無鐵銹色痰。 2.有無胸痛，胸痛部位與性質。 3.重癥肺炎病人觀察有無意識改變。
4.觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓變化及缺氧情況。
<17>
5.有無休克早期癥狀，如面色蒼白，四肢清冷，尿量減少，脈搏細弱，血壓下降。
6.重癥肺炎出現中毒性休克時，密切觀察有無并發癥，如胸膜炎，心包炎，膿膜，腦膜炎及中毒性心肌炎和腎功能損害等表現。 7.密切觀察有無水，電解質紊亂的表現。
三、護理要點 1.指導病人臥床休息。
2.病史每日通風兩次，每日30分鐘，保持室內空氣新鮮，溫度，濕度適宜。
3.只帶病人進高熱量，易消化的流質，半流質飲食，鼓勵病人多飲水。 4.加強口腔護理，防止口腔炎。
5.胸痛或劇咳者，指導患者臥床向患側，必要時遵醫囑給鎮咳藥。 6.高熱者給予護理降溫，監測體溫變化。
7.重癥肺炎出現中毒性休克時，監測血壓變化，隨時調整升壓藥的濃度和輸液速度;保持呼吸道通暢;保持靜脈輸液通暢;控制輸液速度，保證抗生素的足量輸入，注意防止水腫，積極糾正酸中毒。
四、飲食指導
足夠熱量、蛋白質、維生素的流質或半流質飲食。多飲水，每日2000—3000ml,加快毒物排泄和熱量散發。
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應。
<18>
2、遵醫囑用抗生素，注意氨基糖苷類抗生素有腎、耳毒性，老年人或腎功能減退者慎用。
3、使用血管活性藥物(多巴胺、間羥安)時，注意防止液體溢出血管外引起局部組織壞死和影響療效。
六、健康教育
1、避免受涼、淋雨等誘發因素
2、注意休息，勞逸結合。
3、參加體育鍛煉，增加抵抗力。
4、遵醫囑用藥，定期隨訪。
<19>
肺源性心臟病
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識.
二、觀察要點
1.密切觀察呼吸，血壓，體溫，脈搏及神志的變化。
2.有無肺性腦病先兆癥狀，如頭痛，煩躁，視力。記憶力和判斷力減退失眠等。
3.有無出血傾向，如柏油樣便，咖啡色樣嘔吐，皮膚瘀斑，牙齦出血。
<20>
4.觀察有無電解質紊亂征象，如惡心，嘔吐，腹脹，乏力，精神萎靡等。
三、護理要點
1.指導病人臥床休息;心肺功能衰竭時絕對臥床休息，呼吸困難時半坐臥位，并給予低流量吸氧。
2.指導病人進高熱量，高蛋白易消化飲食;由心力衰竭時給予低鈉，低鹽飲食。
3.保持室內空氣新鮮，定期空氣消毒，防止交叉感染。 4.保持口腔清潔，全身浮腫時，做好皮膚護理，防止褥瘡。 5.使用利尿劑時，嚴格記錄出，入量。
6.保持呼吸道通暢，鼓勵病人咳嗽排痰，痰液粘稠者，鼓勵病人多飲水或給予霧化吸入。對咳嗽反射弱，無力排痰者，及時吸痰。
四、飲食指導
1、限制鈉鹽攝入，清淡飲食為宜
2、避免含糧高的食物，碳水化合物攝入量小于60%
3、進食高纖維素，易消化飲食，如新鮮的綠色蔬菜
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應
2、遵醫囑應用呼吸機興奮劑，觀察物療效
3、出現心悸、嘔吐、震顫等藥物過量表現，立即通知醫生處理
<21>
六、健康指導
1、堅持家庭氧療，注意用氧安全，防火、防熱、防震、防油
2、鼓勵患者戒煙，避免吸入刺激性氣體
3、適當休息，加強體育鍛煉和呼吸機功能鍛煉
4、注意保暖，預防感冒
5、定期隨訪
<22>
心功能不全
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
避免誘發因素，如：急性感染、過度勞累、情緒激動、輸液過多過快、嚴重心率失常
三、護理要點
1、臥床休息，減少心肌氧耗，減輕心臟負擔
<23>
2、取舒適體位，采取半臥或坐位，雙腿下垂 ，減少靜脈回流，從而減少心臟負擔
3、保持大便通暢，防止便秘
4、呼吸困難時低流量吸氧，2L/min,衣服應寬松，減少憋悶感
5、控制體液量：嚴格準確記錄出入量，以觀察利尿劑的效果，每天早晨前測體重，并使用同一體重計
四、飲食指導
1、低熱量、低鈉、清淡易消化飲食，如蔬菜、水果
2、少量多餐，嚴格控制鈉和水的攝入
五、用藥指導
1、心率<60次/分，禁止使用洋地黃類藥物
2、出現惡心、嘔吐、乏力、黃綠視，及時通知醫生
3、服用地高辛，若上一次漏服，再次服藥時不補服，以免計量增大而導致中毒
六、心理指導
1、告知患者和家屬負性情緒對機體的影響
2、學會正確的宣泄方式
3、保證充足的睡眠
4、如出現氣緊、頻繁咳嗽等及時通知醫護人員
七、健康指導
1、根據心功能情況適度安排活動與休息
2、嚴格按照醫囑服藥，定期門診隨
<24>
呼吸衰竭
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1、觀察呼吸節律和頻率的變化，痰的顏色，性質及量。
2、觀察有無中樞神經系統癥狀，如煩躁，興奮，肌肉抽搐，語言和定向障礙，昏迷等。
3、觀察有無循環系統的改變，如心動過速，心律不齊，心力衰竭等。
<25>
4、觀察有無肝腎功能障礙改變，如出現黃疸，蛋白尿，血尿，管型尿等。
5、觀察有無電解質紊亂及酸堿失衡征象。
6、觀察是否出現呼吸減慢，明顯發紺，嗜睡等酸中毒的表現。
三、護理要點
1.指導病人絕對臥床休息，做好生活基礎護理。 2.保持室內空氣新鮮，室溫保持在25℃左右。
3.指導病人進高蛋白，易消化，少刺激含豐富維生素飲食。 4.保持呼吸道通暢，給予低濃度低流量持續給氧。
5.機械通氣時，嚴密觀察呼吸機運轉情況及病人生命體征變化。 6.氣管插管或氣管切開時按相關護理常規護理。
四、飲食指導
1、高蛋白、高脂肪、低碳水化合物、適量富含微生物及微量元素的
流質或半流質飲食，如肉松粥、蔬菜粥、牛奶、蛋羹等
2、少量多餐
3、意識障礙者予鼻飼
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應
2、遵醫囑使用呼吸興奮劑及光譜高效抗生素
六、健康教育
1、避免誘因：吸煙、勞累、情緒激動、上呼吸道感染等
2.加強營養，增加機體抵抗力
3、鼓勵患者進行耐寒鍛煉和呼吸功能鍛煉
<26>
慢性阻塞性肺疾病
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1.觀察咳痰，咳痰的性質及量。
2.觀察有無氣道阻塞癥狀，如胸悶，氣急等。
3.觀察有無缺氧及二氧化碳潴留癥狀，如全身發紺，嗜睡，心悸等。 4.觀察呼吸困難程度。
<27> 5.觀察有無發熱，頭疼及水腫等。
三、護理要點
1.按危重護理常規護理。
2.保持病人呼吸道通暢，呼吸極度困難時，指導病人采取半坐位，給
予高濃度氧氣吸入。
3.遵醫囑及時采取血標本，了解電解質和酸堿平衡情況，發現問題及
時報告醫生處理。
4.機械通氣時，保證合適的通氣量，通氣壓力，呼吸頻率吸氧濃度。 5.限制輸液量，每天暴怒超過1500毫升，保持水的負平衡，防止肺 水腫。如發現少尿或無尿時及時處理。
四、飲食指導
1、保證足夠的熱量和蛋白質，如瘦肉、牛奶、雞蛋等，補充適量的 水份。
2、避免食用易引起便秘的食物，如油煎食物、干果、堅果等
3、避免食用易產氣的食物，如豆類、馬鈴薯、胡蘿卜、啤酒等
4、少量多餐，細嚼慢咽，以進食后不產生飽脹感為宜
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及注意事項和不良反應
2、遵醫囑合理用藥，避免濫用藥物.
六、健康指導
1、避免吸入刺激性氣體，積極戒煙
<28> 2.堅持進行家庭氧療
2、堅持進行體育鍛煉，如散步、太極拳、上下樓等
3、加強營養
4、堅強呼吸肌功能鍛煉，預防感冒
<29>
急性肺水腫
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1.觀察有無呼吸困難，發紺，脈搏增快，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，皮
膚濕冷等癥狀。
2.觀察是否有休克，心力衰竭，呼吸衰竭，心律失常等表現。 3.觀察治療后的結果，如有無心率減慢，呼吸改善，尿量增加等。
<30>
三、護理要點
1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位。 2.給予氧氣吸入，根據缺氧的輕重程度調節氧流量。 3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量。
4.指導病人進高維生素，易消化食物，少量多餐，避免過飽。 5.保持病室安靜，空氣新鮮，注意保暖，防止著涼。
6.保持大便通暢，排便時勿用力，便秘者給予緩瀉劑。防止肺栓塞，
便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。
7.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或嚴重胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。 8.加強皮膚護理和心理護理。
<31>
心力衰竭
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1、 觀察體溫，脈搏，呼吸，血壓，心率，心律，意識及尿量的變化。
2、 應用強心，利尿劑擴張血管藥物及洋地黃藥物者，注意觀察藥物
的不良反應。
3、 觀察有無頸靜脈怒張，肝臟腫大，牙痛，肝勁反流征陽性，以及 有無水腫等。
<32>
4、 觀察有無黃色蒼白，口唇發紺，大汗淋漓，呼吸困難，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰，脈搏細弱，血壓下降等急性肺水腫征象。
三、護理要點
1.指導病人臥床休息，取半坐臥位或端臥位，鼓勵病人多翻身，咳嗽，緩慢地深呼吸。
2.根據缺氧情況的輕重程度調節氧流量，給予氧氣吸入。 3.控制輸液量和速度，限制病人的總入量，避免誘發急性肺水腫。 4.注意病人肺水腫情況，每日測體重，準確記錄出入量，并將其重要性告訴病人及家屬，取得配合。適當控制液體攝入量。嚴重水腫的病人，注意保護皮膚，避免形成破潰。
5.指導病人進高維生素，易消化食物，限制含鈉量高的食品，限制鈉鹽攝入，每日食鹽攝入少于5克。少量多餐，避免過飽。 6.保持室內安靜，空氣新鮮，冬天注意保暖，防止著涼。
7.保持大便通暢，排便時勿用力，避免這給予緩瀉劑。防止肺栓塞， 便秘，虛弱，體位性低血壓的發生。
8.應用洋地黃藥物者，注意觀察藥物的毒性反應，如心率低于60次/分或胃腸道及神經系統毒性反應時，停藥并通知醫生。 9.加強皮膚護理。
10.向病人做好衛生宣教和心理護理，囑病人盡量較少體力勞動，避免情緒激動，防止肺部感染。女病人避孕。
<33>
急性心肌梗塞
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1.觀察有無劇烈難以忍受的心前區壓榨，室息或灼燒樣感覺，有無
汗淋漓和煩躁不安，恐懼及頻死感。 2.觀察心絞痛延長時間，硝酸甘油治療效果。 3.生命體征及心率，心律的變化。
<34>
4、意識，周圍循環及尿量變化。
5、血清酶學指標的變化。
6、有無心率衰竭，休克，心律失常等表現。
7、心電圖有無典型表現。
8、應用抗凝劑治療者注意皮膚粘膜有無出血點，大小便顏色。
三、護理要點
1.指導病人絕對臥床休息，保持病室肅靜，謝絕探視，減少不良刺激，
時病人得到充分的休息，滿足病人生活所需。
2.嚴密觀察病情變化，給予心電監護，疼痛時及時通知醫生給予處理。 3.做好病人的心理護理，并備好各種搶救藥品及搶救器械。 4.給予持續中流量吸氧(3-5升/分)，24-48小時以后根據病情間斷吸氧或停氧。
5.指導病人進低鹽，低脂，低膽固醇，高維生素，清淡易消化的半流食，少食多餐，不宜過飽，避免刺激性食物與飲料，避免進食產氣食物，禁煙酒。
6.指導病人在床上排便，排便時勿用力，保持大便通暢。 7.嚴格掌握輸液量及輸液速度，注意有無肺水腫出現，準確記錄24小時出入量。
四、飲食指導
1、發作后4~24h內禁食或進流食
2、24h后低膽固醇、低動物脂肪、低熱量、低糖飲食
<35>
3、少量多餐，一日六餐為宜
4、
4、避免過冷過熱食品，以免誘發心律失常
5、多吃蔬菜、水果，防止便秘
五、用藥指導
1、按醫囑服藥
2、使用溶栓藥物后，如出現寒顫、發熱、皮疹等過敏反應，或皮膚、黏膜、消化道出血等情況，應立即報告醫護人員
六、健康指導
1、活動指導：1~2天，絕對臥床休息，3~7天，床上活動，8~10天室內活動，6周，可每天步行、打太極拳等，8~12周后可開始洗衣、騎車等3~6月后可部分或完全恢復工作
2、戒煙、戒酒
3、定期復查
<36>
冠心病
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1.嚴格觀察心率，心律，血壓，脈搏，呼吸，體溫變化。
2.觀察患者神志，面色，四肢皮膚溫度，濕度及尿量的變化，及早發現心源性休克。
3.觀察試用藥物療效及毒，副作用的情況。
<37>
三、護理要點
1、急性期指導病人絕對臥床休息，病情穩定或可在床上，床邊，室內室外逐步增加活動范圍及活動量。
2、指導病人進低脂，低膽固醇，低熱量，易消化飲食，多吃水果蔬菜，少食多餐，有心衰時控制鈉鹽及水分攝入，禁煙，酒，濃茶。
3、嚴格記錄出入量。
4、心肌嚴重缺氧而發生劇烈疼痛時，立即報告醫生處理。
5、呼吸困難時指導病人半臥位，吸氧，保持呼吸道通暢，肺水腫時采取酒精濕化氧吸入，并發嚴重心律失常者進行心電監測。
6、準備搶救物品，及時配合搶救。
四、飲食指導
1、清淡富含維生素及蛋白質飲食、如動物性食物、大豆制品等
2、不宜過飽、多吃水果和蔬菜
五、用藥指導
1、洋地黃類藥物：需觀察毒性反應、如黃視、綠視、惡心
2、利尿劑需觀察有無低鉀現象，如全身無力
3、抗感染需觀察滴速，不宜過快
六、健康指導
1、盡量避免在潮濕寒冷的環境中居住，以免誘發風濕熱
2、防寒保暖、預防感冒
<38>
腦梗塞
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1、觀察意識障礙程度，注意有無腦功能障礙等。
2、觀察生命體征變化。
3、有無偏癱，失語，吞咽困等癥狀。
4、有無抽搐及癲癇發作。
<39>
5、有無新的栓塞發生，如劇烈腹痛，腰痛，血尿，咯血，呼吸困難，發紺，血壓下降，脈搏增快等腸系膜動脈栓塞，腎栓塞，心肌栓塞等癥狀。
6、在使用抗凝藥物期間，密切觀察有無出血傾向。
三、護理要點
1、急性期指導病人絕對臥床休息，保持頭低位，氣栓時指導病人取頭低左側臥位。
2、做好心理護理，消除病人異常的心理。
3、指導病人進低鹽低脂，所維生素飲食，如有吞咽困難，飲水反嗆時進糊狀流質或半流質。必要時給予鼻飼，防止便秘。
4、保持呼吸道通暢，防止肺部感染。
5、保持關節功能位臵，防止關節變形，教會病人及家屬鍛煉和翻身的技巧，訓練病人平衡和協調能力，防止褥瘡和墜床。
四、飲食指導
1、少量多餐，選擇軟飯、半流質或糊狀食物，如勻漿、菜汁、果汁
2、鼻飼飲食給予高蛋白質、高維生素、無刺激性食物，如豆制品、魚。蘋果、彌猴桃等
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應
2、使用地塞米松等糖皮質激素時應警惕繼法感染和消化道出血
<40>
3、使用溶栓、抗凝藥物時應嚴格掌握藥物劑量，監測出凝血時間、觀察有無皮膚及消化道出血傾向
六、健康指導
1、鼓勵患者做力所能及的家務勞動
2、生活起居有規律，克服不良嗜好，如吸煙、喝酒、睡眠不足
3、合理飲食、多吃芹菜、山楂、香蕉、海帶、魚、芝麻、大棗、豆類
4、起床、起坐或低頭系鞋帶體位變換時動作要慢，轉頭不宜過猛，洗澡時間不宜過長，防止感冒
5、與患者及家屬共同制定康復訓練計劃
6、告知患者保持床上、椅上的正確體位擺放及正常運動模式的重要性
<41>
急性胰腺炎
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1、觀察生命體征及尿量的變化。
2、觀察腹痛部位及性質。
3、觀察惡心、嘔吐及嘔吐物的性質;胃腸減壓時引流液的性質、顏色、量。
<42>
4、有無血壓下降、脈細、尿少、面色蒼白等休克表現。
5、有無腹膜炎癥狀，如腹壁緊張、板狀腹、明顯壓痛及反跳痛。
6、有無敗血癥、血栓性靜脈炎、靜脈栓塞以及肺炎、心律失常、心力衰竭、腎衰等并發癥狀。
三、護理要點
1、指導病人絕對臥床休息，禁止下床活動。減少探視，保持病室安靜，讓患者充分休息。
2、指導病人急性期禁食水。
3、給與胃腸減壓，保持引流管通暢。嚴格記錄出入量。
4、做好口腔護理。
5、觀察病情變化，出現出血和休克時配合醫師搶救;出現高熱時需降溫，防止受涼。
6、觀察用藥反應和有無低鉀、低鈣或低鈉的表現。
7、做好心理護理，樹立戰勝疾病的信心。
四、飲食指導
1、急性期禁食、禁水，減輕胰腺的分泌物、減輕腹脹、腹痛
2、癥狀緩解后從少量低脂、低糖流食逐漸恢復至正常，如從米湯、藕粉少量過度到正常
五、健康指導
1、積極治療膽道疾病
2、養成規律進食的習慣、避免暴飲暴食
<43>
3、忌油膩，避免進高脂肪、高蛋白、產氣多、刺激性強的食物，如肉湯、蘑菇湯、牛奶、豆漿等戒除煙酒、防止復發
<44>
糖尿病
一、入院告知
1、向患者及家屬介紹科室環境、衛生間、洗手間、談話窗、門鈴使用。
2、介紹探視規章制度，科室實行無陪護制度，醫院嚴禁吸煙，在病區內不得高聲喧嘩，不得接聽電話。
3、每日定時向患者送餐，并按門鈴由護士幫助完成生活護理。
4、告知患者家屬探視的具體時間具體要求。
5、告知患者和家屬遇特殊情況應聽從指揮。
6、向清醒的患者介紹科室主任護士長，主管醫生、責任護士。
7、向病人或家屬介紹床邊用物，如：寫字板、呼叫器、及簡單生活用語卡的使用。
8、定時查費，提前通知患者家屬費用情況。
9、住院期間配合醫生護士工作。
10、有醫療護理問題及時告知相關人員。
11、介紹疾病相關知識。
二、觀察要點
1、觀察進食與飲水量、口渴程度與尿量。
2、觀察有無低血糖反應，如強烈的饑餓感、面色蒼白、出汗、心慌、四肢發冷、煩躁不安。
<45>
3、又無酮癥酸中毒表現，如厭食、惡心、嘔吐、腹痛、呼吸深大而快、口腔有爛蘋果味、皮膚口唇干燥、意識障礙。
4、有無高滲性昏迷的表現，如嘔吐、腹瀉、脫水、無汗、休克、昏迷等。
5、有無冠心病、腦血栓等疾病。
6、有無糖尿病性腎臟病變，如蛋白尿、水腫和高血壓、腎功能衰竭表現。
7、有無神經病變，如四肢疼痛、肢端程手套、襪套狀分布的感覺異常及肌力減退等周圍神經癥狀。
8、觀察生命體征變化，神志、血糖及尿糖變化。
三、護理要點
1、指導病人進糖尿病飲食，根據患者的體重和活動強弱等因素限制總熱量，三餐飲食定時定量。
2、進行糖尿病的知識教育，認識飲食、運動、藥物質量的重要性，減少并發癥的發生。
3、使用降糖藥者，講解服藥時間，并注意觀察藥物的副作用。
4、使用胰島素的患者教會其正確保管、抽吸、和注射的方法，并進行低血糖反應的癥狀及預防措施教育。
5、保持口腔、皮膚的清潔，防治口腔炎及皮膚潰爛。
6、做好足部護理，預防壞疽的發生。
7、使用熱水袋時防止燙傷。
<46>
8、按醫囑注射胰島素，嚴格遵守注射時間，劑量準確，按時進餐。
四、飲食指導
1、嚴格定時：注射胰島素或口服降糖藥物15~30min后定量進餐
2、根據理想體重計算每日所需總熱量
3、休息：84-105kJ(20-25kcal)/(kg.d)
4、飲食結構：碳水化合物50%-60%，蛋白質12%-20%，脂肪30%左右
5、每餐熱量合理分配：3餐分為1/
5、2/
5、2/
5、或1/
3、1/
3、1/3,4餐分為1/
7、2/
7、2/
7、2/7
6、合理飲食、均衡營養
五、用藥指導
1、告知患者如何服藥及用藥注意事項和不良反應
2、指導患者按時進餐，正確服藥，切勿提前或推后
3、觀察患者血糖、尿糖、尿量和體重變化，評價藥物療效
六、健康指導
1、定期監測血糖，空腹血糖大于7.0mmol/L，每餐2h大于10mmol/L
2、定時運動，長期堅持，循序漸進
3、不宜空腹運動，外出活動時要攜帶糖塊，不宜離家太遠，隨身攜
帶糖尿病卡
4、生活規律，戒煙酒，注意衛生，做好足部護理
5、了解情緒、精神壓力對疾病的影響
6、定期復診，每2~3外月復檢糖化血紅蛋白，每年定期全身檢查
<47>
氣胸
(一)觀察要點
1.觀察生命體征變化，注意觀察神志，瞳孔變化，胸部和腹部體征以及肢體活動情況等。
2.觀察呼吸困難程度及有無進行性加重。 3.嚴密觀察呼吸頻率，幅度及缺氧癥狀。
4.觀察胸痛與呼吸困難是否同時發生，有無放射至肩背，腋側或前臂，咳嗽及深吸氣時胸痛是否加重。
5.胸腔閉式引流是否通暢及傷口情況，有無皮下氣腫。
(二)護理要點
1.呼吸急促，呼吸困難，發紺者，給予吸氧，氧流量2-4L/分。 2.血壓平穩者指導病人半臥位。
3.指導病人進富含維生素，粗纖維食物，防止便秘。 4.做好心理護理，準備胸腔閉式引流物品，配合完成。 5.避免劇烈咳痰，必要時遵醫囑給予止咳劑。 6.胸腔閉式引流的護理。
⑴保持引流瓶位于胸部以下60-100cm，玻璃管下端在水面下2-3cm。不倒轉，維持引流系統密閉
(2)指導病人半臥位。
(3)妥善放臵，固定引流系統，防止管子受壓，打折，扭曲，脫出。 ⑷防止引流管后鼓勵病人深呼吸，胸痛劇烈時遵醫囑給予止痛藥。
⑸基本復張時，需夾閉引流管，觀察24小時，如病情穩定可拔管。
<48>
腦出血
(一)術前護理
1、觀察意識障礙程度：瞳孔改變和對光反射;體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化;肢體癱瘓部位和程度;抽搐的性質、時間;有無再出血及腦疝先兆。
2、術前開顱手術常規準備，腦疝病人給予20%甘露醇等脫水劑快速靜脈滴入。
3、指導病人臥床，頭抬高15°。急性期勿搬動病人，躁動病人防止墜床。
4、保持呼吸道通暢，加強吸氧，預防肺炎等并發癥。
5、頭部臵冰袋，體溫38.5℃者，予以降溫處理。
6、呼吸困難者給與氧氣吸入。
7、注意皮膚清潔、防止發生褥瘡。尿潴留病人留臵導尿，禁止加壓排尿。大便干燥給于瀉藥或開塞露或低壓灌腸等。
8、輸液速度不宜過快避免增加心臟負擔，注意水電解平衡，酸堿平衡。
(二) 術后護理
1.觀察意識障礙程度;瞳孔，生命體征的改變，特別是血壓情況;血
腫腔引流量和性質;觀察肢體活動情況。
2.保持呼吸道通暢，將頭偏向一側。保持口腔清潔，防止發生口腔感染。
<49> 3.指導病人絕對臥床休息，避免搬動。頭部抬高15°，并用冰袋冷敷，保持室內清潔，安靜，減少探視，各項護理操作的時間要集中，避免對患者多次刺激。
4.預防腦炎，尿路感染和壓瘡的發生。
5.血壓超過160/100mmHg報告醫生給予降壓處理，注意有無心臟并發癥及消化道出血等并發癥癥狀。
6.病情穩定后開始功能鍛煉和語言康復訓練。
7.保證血腫腔引流管通暢，記錄引流量，發現異常及時報告醫生。 8.做好心理護理，減輕病然痛苦，絕望，焦慮，自卑等心理，樹立戰勝疾病的信心。
第四篇：第四章重癥監護
一、ICU的歷史
①1863年南丁格爾提出術后病人應放在一個特定的場所進行康復治療
② 20世紀40年代：麻醉后恢復室③ 1952年丹麥脊髓灰質炎爆發性流行④ 戰爭
⑤ 1958年美國成立了綜合ICU， ⑥ 1970年美國成立了危重病醫學會。 ⑦ 1982年北京協和醫院成立了手術后ICU
⑧ 經過多年的探索和實踐，目前全國各省級醫院及許多市級
醫院均已設置了ICU。
⑨ 1997年9月，中國危重病醫學專業委員會在北京正式成立。教學目標與要求
1.說出ICU的概念 2.熟悉ICU的設置及管理 3.闡述ICU的感染控制4.敘述ICU的接診要求 5.了解ICU的發展及現狀
第一節 ICU的設置與管理
重癥監護病房：
ICU是應用現代醫學理論，利用高科 技現代化醫療設備，對危重病患者進行 集中監測，強化治療的一種特殊場所。
一、ICU的模式：
1、?？艻CU：如心內科監護病房
2、部分綜合性ICU：如外科、內科ICU
3、綜合性ICU
二、ICU的規模：
1、床位設置：
①一般綜合性醫院綜合ICU 床位數應占總床位數的1%-2%
② 一般為8-12張床
③ 每張床占地面積不小于20平米，以25平米為宜
2、監護站設置：中心監護站原則上應該設置在所有病床的中央
地區，能夠直觀觀察到所有病人為佳。
3、人員編制：
① 醫生：醫生與病人的比例一般為(1.5-2)：1 ②護士：護士與病人的比例為 (3-4) ：1 ③其他人員
4、ICU的設備包括：基本設備、監護設備、治療設備 ①基礎設備：急救車、氣管插管車、人工簡易呼吸器及各種搶
救設備等。
② 監護設備：多功能心電監護儀、血氣分析儀、血流動力學
監測設備、心電圖機、心輸出量監測儀、血氧飽和度監測儀等。
③ 治療設備：呼吸機、輸液泵、注射泵、除顫器、床邊血液
透析機等。
三、ICU的管理：
1、ICU的收治范圍： ①各種危重的急性可逆性病人 ②重大手術后需密切監護的病人
2、ICU的禁忌范圍：
① 腦死亡病人
② 急性傳染病所致的MSOF ③ 惡性腫瘤晚期病人 ④ 各種慢性疾病、精神病等
3、ICU病人的接診：
1)神志、瞳孔、肢體活動情況、生命體征、皮膚溫濕度及完整性
2)靜脈輸液通路及輸入液體種類、滴速、用藥情況
3)各種管道情況(尿管、胃管、胸腹腔引流管)：是否在位?通暢?引流液的量及顏色 4) 藥物過敏史 5) 病人心理狀態 6) 做好護理記錄
7) 介紹主管醫生、責任護士及探視管理制度
四、ICU感染控制：
1、感染的途徑：
①內源性感染：又稱自身感染，指病人自身帶的微生物或病原體引起的感染
②外源性感染：又稱交叉感染，指病人體外的微生物或病源體，通過不同方式傳入人體引起的感染。
2、感染的原因 ①機體抵抗力減弱
②不同病種與不同部位感染的危重病人集中 ③嚴重創傷后病人傷口或大手術后病人切口④各種浸入性監測治療技術的應用⑤抗生素應用不合理 ⑥物品消毒不嚴格
⑦無菌技術操作不嚴，未按常規洗手
3、控制感染的措施 (1)、對工作人員的管理
①嚴格更衣、換鞋、戴口罩 ②認真洗手，防止交叉感染 ③嚴格執行無菌操作
(2)、環境的消毒管理
①限制人員出入
②重視室內衛生
③定時通風換氣
④病室定時消毒
⑤每月做空氣培養
(3)、物品、設備的消毒管理
消毒—清洗---滅菌
(4)、病人的管理
①引流液、傷口分泌物定期做培養
②限制預防性使用抗生素
③早晚兩次清潔口腔
④嚴重感染時隔離
⑤氣管切開病情允許時盡早終止
(5)、消毒效果監測
①ICU空氣細菌數<200個菌落/m3
②手或物體表面細菌數<5個菌落/m3
第二節危重病人監護
一、ICU收容與治療
1、收容程序：
收容對象主要來自住院病人，少數來自急診科。
2、治療原則
ICU醫師主要任務是：解決威脅病人生命的主要問題，全身器官功能的檢測與支持。
二、監護內容及分級
臨床上將檢測分為三級：P30
一級監測
二級監測
三級監測
第三節 檢測技術
第五篇：重癥監護室護士職責
1、在科主任、護士長的領導及護師的指導下進行護理工作。
2、自覺執行醫院及科室的各項管理及工作制度，崗位職責和護理技術操作規
程，嚴防護理差錯事故的發生。
3、具有良好的職業道德和護士素質，貫徹整體護理思想，運用護理程序護理
危重患者。
4、參加所管患者的醫生查房，及時了解患者的治療護理重點。
5、對患者的病情要熟悉了解，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手
術名稱、治療、用藥、飲食、重要化驗結果、心理狀況。
6、所有患者均需詳細記錄護理記錄，每小時必須記錄一次患者的生命體征及
尿量，必要時隨時記錄。
7、負責患者的所有治療、護理和用藥，正確執行醫囑，做到及時、準確、無
誤。
8、全面掌握為患者實施監護的方法，如心電監護、持續血流動力學監測、持
續床旁血液濾過的監護、呼吸循環的監護等等。
9、認真做好危重患者的搶救、護理及各種搶救儀器、物品、藥品的準備及保
管工作。
10、 密切觀察并記錄患者的病情變化，及時發現異常情況，及時報告醫生，
及時處理。
11、 嚴格執行無菌技術規程，做好相關的消毒隔離工作，保證患者的醫療護
理安全，積極采取措施，防止發生護理并發癥。
12、 協助醫生進行各種診療工作，負責所有檢驗標本的采集，并督促外勤員
及時送到檢驗室。
13、 對新入院或轉入患者及家屬做好入科介紹，辦理患者入院、出院、轉科、
轉院等手續，做好有關護理工作的登記工作。
14、 及時了解患者的需求，認真解答患者及家屬提出的問題，如涉及病情要
請醫生回答。
15、 參加護理教學和科研工作，工作中應不斷總結經驗，積極想辦法解決護
理工作中的疑難問題。
16、 愛護和珍惜醫院及科室的儀器和物資，避免人為損壞，堅持勤儉節約的
原則。