項目合作同意書范文第1篇
摘 要：介紹《醫療知情同意書參考指南》的產生背景和制定依據，并對其主要內容、特點進行闡述和分析，對關于部分臨床科室醫療知情同意書的項目名稱分類目錄進行特別說明，闡述了推行《醫療知情同意書指南》需達成的共識。
在中國醫院協會法制專業委員會《醫療知情同意書》課題研究的基礎上，中國醫院協會推出《醫療知情同意書參考指南》，希望為醫療機構、醫務人員提供幫助，有效促進醫患溝通，維護醫患雙方的合法權益。
1 背景
近年來，醫患糾紛已成為社會關注的焦點，醫患矛盾突出，不僅嚴重干擾了醫院正常的診療秩序，同時也成為影響社會和諧不穩定的因素之一。根據最高人民法院對醫療損害賠償糾紛一審案件的統計數據顯示，醫療糾紛案件2007年收案11009件，2009年收案16448件;根據衛生部醫管司的統計，2004年全國首次在醫學會鑒定的醫療案件有9089件，2008年首次鑒定數為10929件，可見醫患糾紛案件的數量呈逐年增加的趨勢。
北京市華衛律師事務所代理的醫療糾紛案件中，90%以上的患方在訴訟中均提及醫院告知不完善的問題，很多糾紛是由于醫患之間溝通不夠造成的;在醫療事故鑒定中，90%以上的患方都提及告知不足的問題;在法院判決書中，多有因告知不足和病歷書寫缺陷的存在而判定醫院承擔賠償責任。在中國醫院協會法制專業委員會的調研中發現，各地區、各級別醫院的手術知情同意書、名稱、制式、告知內容皆不統一，也不完善，甚至存在許多不規范、不合法的問題。
2制定依據
根據《侵權責任法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構管理條例》、《病歷書寫基本規范》、《中華人民共和國母嬰保健法》 、《產前診斷技術管理辦法》、《醫師外出會診管理暫行規定》、《人體器官移植技術臨床應用管理暫行規定》、《醫療美容服務管理辦法》、《臨床輸血技術規范》、《人類精子庫管理辦法》、《艾滋病防治條例》等相關法律法規要求和規定的內容，參考孫東東教授編寫的《醫療告知手冊》、張寶珠主任編寫的《醫療告知與維權指南(知情同意權理論與實踐)》、北京大學人民醫院推出的《醫療知情同意書》樣本和鄭雪倩教授主編的《醫療糾紛典型案例與醫院告知文書》一書。參考我國香港、臺灣地區的醫療知情同意書以及韓國、美國、澳大利亞的醫療知情同意書。參考國內26家醫院以及韓國、美國、澳大利亞的各種現行使用的知情同意文本，草擬了醫療知情同意樣本。
„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
3 主要內容
該書分為公共信息類告知和手術、特殊檢查、治療同意書模板兩部分。
3.1 公共信息類告知
是指醫院各臨床科室都通用的一般性告知內容，僅制定16個參考樣本，包括：《就診須知》、《急診須知》、《住院須知》、《就醫咨詢指南》、《出院患者外出告知書》、《出院通知書(適用于拒絕出院患者)》、《患者授權委托書》、《自動出院或轉院告知書》、《使用自費藥品和高值醫用耗材告知同意書》、《病情危重通知書》、《死亡通知書》、《尸體解剖申請書》、《醫療機構醫療糾紛處理流程告知書》、《醫療糾紛調解協議書》、《醫療糾紛處理流程圖》。„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
3.2 《特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書》模版
《手術知情同意書》模板的項目包括：術前診斷、擬行手術指征及禁忌癥、替代醫療方
案、建議擬行手術名稱、手術目的、手術部位、擬行手術日期、拒絕手術可能發生的后果、患者自身存在高危因素、高值醫用耗材、術中或術后可能出現的并發癥、手術風險、患者及委托代理人意見。
《特殊檢查知情同意書》模板的項目包括：檢查前診斷、擬行檢查指征及禁忌癥、不同的檢查方案介紹、建議擬行檢查名稱、檢查目的、擬行檢查日期、拒絕檢查可能發生的后果、患者自身存在高危因素、檢查費用、檢查可能出現的并發癥、醫療風險、檢查后主要注意事項、患者及委托代理人意見。
《特殊治療知情同意書》模板的項目包括：治療前診斷、擬行治療指征及禁忌癥、不同的治療方案介紹、建議擬行治療名稱、治療目的、擬行治療日期、拒絕治療可能發生的后果、患者自身存在高危因素、治療費用、治療可能出現的并發癥、醫療風險、治療后主要注意事項、患者及委托代理人意見。
4 特點分析
4.1公共信息類告知有三個重點
4.1.1患者在就診或住院時，特別強調患者享有的權利，包括：獲得醫療救治護理和保健服務、了解病情和咨詢、選擇決定診治方案及效果、保護隱私、復印法律規定范圍內的病歷資料、拒絕試驗和教學性的診療行為、投訴等權利。
4.1.2患者在享有上述權利的同時，還應負有相應的義務，包括：提供真實的個人基本信息和病史病情的相關資料、簽署規定的知情同意書、遵從醫囑、配合治療、定期復診、及時繳納醫藥費用、遵守醫院相關規定、尊重醫護人員人格和權利、維護診療正常秩序、保護他人的隱私、主動配合臨床試驗和教學性診療行為等義務。
4.1.3醫療服務活動中可能發生和難以預料的嚴重后果、法律責任及其相關的管理規定和注意事項。特別具體而誠懇地告知患者如何主動向醫生咨詢和溝通的內容和方法。
4.2特殊檢查、特殊治療、手術知情同意書模版的特點
該模板體例上分成醫生告知和患者知情同意兩大部分內容，醫生告知部分增加內容較多。增加的內容主要是在總結了醫療糾紛訴訟案例中，經常被患者提出、法院常常以此判決醫院敗訴的重要因素。
4.2.1術前診斷。„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
4.2.2擬手術指征及手術禁忌癥。該條款以往的告知書中沒有記錄，在實踐中常常是醫生口頭告知，但由于缺乏文字記錄，發生糾紛時無法證明醫生已經在術前認真分析研究了患者是否具有手術的適應癥和禁忌癥。
4.2.3替代診療方案。該條款是《侵權責任法》中明確規定的告知內容。這條法律規定體現的是尊重患者的選擇權，讓患者在充分知情的情況下做出選擇。以往醫師也用口頭告知的形式將不同的診療方案和各種手術方式的優缺點、后果等向患者告知，甚至反復畫圖講解，以達到讓患者充分理解的目的，但依然是沒有文字記載，無法證明患者術前已經充分了解治療自身疾病的多種治療方案，在知情的情況下自主作出選擇。增加此款，規范了醫生的醫療行為，尊重患者的選擇，依法告知有理有據。并特別強調：“根據您的病情，目前我院主要診療方法和手術方式”，這句話是向患者表達當地醫院所具有的診療技術和水平，也體現了我國不同地區、不同級別醫院的水平并承擔相應的責任。
4.2.4手術目的。該條款是為了進一步在手術前提醒醫患雙方明確為什么手術，讓醫患雙方就手術目的達成一定的共識。
4.2.5手術部位。„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
4.2.6擬手術日期。該條款以文字的形式告知患者準備手術的日期讓其做好心理準備，并提醒醫生在這個日期之前須完成術前各項檢查和準備工作。如須更改手術日期，應記錄理由和執行日期
4.2.7拒絕手術可能發生的后果。該條款是在患者拒絕手術時醫師必須向患者說明的義務。由于醫患雙方信息不對稱，患者有時不能了解拒絕后可能產生后果，因此法律規定醫師應當向患者告知拒絕手術可能發生的后果，并作為醫師應當履行的義務。保證患者在真正理解的基礎上行使選擇權。同時也是提醒醫生做好記錄，一旦發生訴訟時可以作為免責的證據。
4.2.8患者自身存在高危因素。該條款過去告知書中沒有，增加此款是讓患者術前了解自身疾病的復雜程度及容易產生嚴重不良后果的風險，作好充分的心理準備，同時也提醒醫生對手術患者自身疾病高危因素引起重視，準備相應的處理措施。
4.2.9高值醫用耗材。„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
4.2.10關于術中術后的預防和搶救措施?；诿恳粋€手術均需要有常規的預防和搶救準備，存在醫療風險、難以避免、難以預見的并發癥以及醫生不能給予成功和滿意的承諾，故以格式化的形式將這些內容予以表達，減輕每位醫生都必須書寫的工作量。
4.2.11術后主要注意事項。該條款，以往常常被醫師忽略，但卻是手術成功恢復的保障，保證醫療安全的重要環節，也是產生醫療糾紛的常見內容。因此，加入此條款可以提醒患者術后應當注意的主要方面，有利于患者配合醫師診治，也是提醒醫生應當注意術后觀察的重點，規范醫療行為的有效措施。
4.2.12術者簽字、時間、地點及項目。該條款以往術前談話多由低年住院醫師甚至實習醫生即經治醫師執行。沒有時間、地點，發生糾紛后往往說不清楚。此次強調了術者的簽字，為了提醒手術醫師在術前親自診查患者，與患者溝通。記錄時間到分鐘，明確談話的地點，均體現了醫師對患者診治認真負責的態度，加強了醫患之間的有效溝通和信任，符合法律要求的嚴謹和適當，也可以作為證明事實的依據。
4.2.13患者及委托人意見，即患者知情選擇權部分。„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
4.2.14加入了“患者授權醫師在發生緊急情況下，沒有時間與家屬協商，或無近親屬時，有權選擇進行適宜的搶救治療”的條款。目的是為了有利于救治患者生命，但不包括患者清醒時或有近親屬在場的情形。如果有時間告知委托人或家屬時，或更改手術方案或切除其他未告知的器官均應向患者或近親屬再履行知情同意書簽字程序。
5關于部分臨床科室醫療知情同意書的項目名稱分類目錄
我們將26家醫院提供的現用版醫療知情同意書，整理出16個科室或專業共436個項目名稱，如果將436個項目均作出詳細告知書樣本，該工程較大，很難統一，故只列出名稱目錄供各醫院參考，各單位各科室可以按照上述推出的模版自行修改套用。
6需達成的幾點共識
醫療知情同意書是《侵權責任法》要求規范的必需內容，作為醫療訴訟的法律文件，確實需要不斷修改，逐步完善。模版的制定和推出，只是實現了文件上的規范，要真正地把醫患溝通的工作落實好，還需達成如下共識：(1)醫務人員對患者進行全面告知是應盡的法定義務。(2)履行告知義務不足的后果是要承擔法律責任的。(3)履行告知義務不是走過場，讓患者明白才是真正履行好告知義務，才是告知的主要目的。(4)讓患者真正的知情，需要知識經驗的積累、需要以人為本的信念、需要通俗易懂的表達、需要有問必答的耐心。(5)建立醫患互信的關系，是實現圓滿告知的基本保證。(6)全面履行告知義務，是對重要關鍵內容相對、客觀、精準的濃縮和概括，是醫生執業的基本素質，需要不斷學習逐步提高。(7)醫療告知內容記錄的缺失，不能作為難以全面告知和工作繁忙的借口，法律是不會給過失機會的。(8)即使履行了告知義務，但由于醫療過錯行為導致患者出現損害后果，并不能因為已履行告知義務而免責。
„„稿件來源：《中國醫院》雜志。(詳細內容見該刊)
通信作者
高樹寬：中國醫院協會醫療法制專業委員會副秘書長，教授。
【醫療文書的應用】醫療知情同意書的作用是怎樣的
醫療知情同意書是醫生對病人進行詳細解釋說明的具體表現方式，是證明醫患雙方告知同意履行的主要措施，也是為了減少醫療糾紛的有效方法。從理論上進行分析，醫療知情同意書主要有以下三個方面的作用。
(一)醫療知情同意書督促醫方履行告知說明義務
醫療機構的告知義務是一種法定的合同義務，體現了法定性和意定性的交融。因此實踐中，醫方在實施重大醫療行為前必須要履行告知說明義務，否則將構成對患方知情同意權的侵害，據此產生的侵權責任應當由醫方承擔?！秷虡I醫師法》第26條規定：“醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情，但應注意避免對患者產生不利后果。醫師進行實驗性臨床醫療，應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。”《醫療事故處理條例》第11條規定：“在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢;但是，應當避免對患者產生不利后果。”醫方履行法定告知義務，必須簽訂醫療知情同意書，如果醫方沒有履行告知義務或告知不充分，甚至利用緊急情勢迫使患方簽訂醫療知情同意書，則該醫療知情同意書將會因為欠缺醫方告知義務履行基礎，而不能實現醫療風險由患方承擔的目的。由于醫方欠缺合法前提，將直接導致后續醫療行為的整體違法，而因此產生的醫療風險均由醫方承擔。此時，醫方要承擔違反充分告知義務而產生的醫療倫理損害責任，據此，促使醫方積極履行充分告知義務。
(二)醫療知情同意書保障患方實現知情同意權
隨著“患方自主決定式醫患關系”的逐步確立，對醫療行為和醫療方案的選擇，逐漸從醫方轉移到患方，由患方對醫方提供的醫療方案自主進行選擇，對各項利益進行權衡和取舍。如果欠缺醫療知情同意書這一前提要件，即使醫方的后續醫療行為達到治俞患者疾病的同等效果，曄造成對患者知情同意權的侵害，應承擔由此而產生的醫療倫理損害責任。針對患方的知情同意權，《醫療機構管理條例》第33條規定：“醫療機構施行手術、特殊檢查或者特殊治療時，必須征得患者同意，并應當取得其家屬或者關系人同意并簽字;無法取得患者意見時，應當取得家屬或者關系人同意并簽字。”《病歷書寫基本規范(試行)》第10條第1款規定：“對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨川醫療等)，應當由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字。”這些規定表明，將簽訂醫療知情同意書作為醫方實施重大醫療行為的法定前置程序，其立法目的在于保護患方的知情同意權。諸多重大醫療行為采用侵害性醫學手段對患者進行治療，醫療行為本身就是對生命權和身體權的選擇和取舍，現代醫患關系強調患方在醫療活動過程中的主體地位和主體權利，注重對患方醫療行為決定權的保障和實現，將這一權利賦予患方，患方通過知情并自主行使同意權維護自身權益，實現醫療利益。
(三)醫療知情同意書證明醫方告知說明義務的履行和患方同意權的行使
醫療知情同意書的證明作用主要體現為法定程序的履行和實體義務的承擔兩個方面：在程序方面，醫療知情同意書的簽訂表明醫方按照醫療衛生法律法規規定的程序，在實施某項醫療行為前，與患方簽訂了相應的醫療知情同意書，從程序上證明其醫療行為具有合法性;在實體方面，醫療知情同意書表明醫方在實施某一醫療行為，特別是重大醫療行為前已向患方履行了充分告知義務，患方對該醫療行為可預見的損害及可能發生的意外已經知悉，并以簽署同意書的方式，書面同意該醫療行為，明確承擔相應醫療風險。具體而言，醫療知情同意書的證明作用體現在三個方面：首先，證明醫方在施行醫療行為前已向患方履行了充分說明義務;其次，患方了解醫務人員將對患者實施的醫療行為，對相關醫療方案進行選擇，且以簽署同意書的方式表示同意;第三，醫療知情同意書表明該醫療行為難以避免的概率性醫
療風險由患方承擔。應當注意的是，醫療知情同意書僅對醫方在醫療過程中是否違反充分告知義務具有證明作用。醫患雙方因醫療行為產生糾紛，醫療知情同意書可以作為醫方在實施重大醫療行為前是否違反充分告知說明義務的證據，即如果醫患雙方之間存在合法有效的醫療知情同意書，則表明醫方已履行了充分的告知說明義務。相反，則表明醫方違反該義務，侵害了患方的知情同意權，應當承擔相應的醫療倫理損害責任。
項目合作同意書范文第2篇
手術同意書
病員姓名：扶剛毅性別：男年齡：51 歲 住院號：術前診斷： 1 尖銳濕疣
擬施手術名稱： 病損切取送活檢。
手術目的：切除病灶，并送病檢以明確診斷。
術中可能發生的風險及并發癥：
1、麻醉意外;
2、術中呼吸心跳驟停;
3、術中大出血;
4、其它難以預料的突發意外。
術后可能發生的風險及并發癥：
1、 術后大出血;
2、 術后傷口感染;
3、 術后傷口延遲愈合;
4、 再次手術。
5、 如果是惡性腫瘤，需進行腫瘤治療。
手術同意書是醫院醫療過程中法規性和規范性的醫療文書。手術前醫師已向病員或法定代理人告知上述內容，病員及法定代理人表示理解并同意接受手術治療。 主管醫師簽名：
主刀醫師簽名： 病員簽署意見：病 員簽 名：
法定代理人簽名：
(與病員關系)
年月日
項目合作同意書范文第3篇
試驗用戶姓名_____________________
試驗用戶編號_____________(試驗人員填寫)
目的
您現在所參與的系統試驗是有償實驗，其目的是幫助我們測試我們的系統是否簡單、易學、好用。試驗的目的是研究您將來要用到的輔助設計系統，我們不是在測試您或者是您的能力。 試驗收集的數據
試驗的觀察人員將記錄您是怎樣使用本系統的，例如，本系統的某一部分是否簡單易用。在試驗中您需要回答一些問卷調查，在試驗后可能還有一個簡單的問卷調查。在試驗中您提供的信息，再加上其他試驗用戶的信息，將幫助我們找出改進系統設計的方法。
同意和棄權聲明
您使用本系統的過程將被錄像和錄音。在這個同意書上簽字表示您同意我們在評估和演示系統時可以使用您的聲音和錄制的圖像。但我們不會使用您的名字。 舒適
如果需要，您在試驗的任何時候都可以要求暫停，您只需要告訴試驗員您要求暫停就可以了。 保密
在試驗中您所得到的任何關于本系統的信息都是保密的，并歸我們所有。您在試驗中得到的信息僅僅為了試驗的目的，在這個同意書上簽字表明您同意保守秘密，不將產品的信息泄露。 退出試驗的自由
您參加本試驗完全出于自愿，您可以在任何時候退出試驗。 如果您同意以上的條款，請在下面簽字。謝謝您的參與。
簽字：_____________________________
年
月
項目合作同意書范文第4篇
【疾病簡介】白喉由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發心肌炎和神經末梢麻痹。百日咳由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。破傷風由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。 【接種程序】接種4劑，第
3、
4、5和18～24月齡各接種1劑。
【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解。局部硬結通過熱敷、理療等處理可逐步吸收。如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。
【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者;患急性或慢性嚴重疾病者;發熱者暫緩接種。
【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。
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接種單位： 民權縣疾病預防控制中心
日期： 年 月 日
甲肝疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】甲型病毒性肝炎由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現起病急，發熱，伴惡心、嘔吐、肝區疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段。
【接種對象】18月齡以上甲型肝炎易感人群。
【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。
【禁忌癥】過敏體質者，患急性或慢性嚴重疾病者;發熱者暫緩接種;孕婦避免接種;患腦病、癲癇及神經系統疾病者。
【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。
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日期： 年 月 日
麻腮風疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發生在兒童和青少年。麻疹臨床表現為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發癥。風疹臨床表現為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段。
【接種對象】18-24月齡的兒童。
【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，重度發熱對癥處理，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。
【禁忌癥】 過敏體質者;患急性或慢性嚴重疾病者;發熱者暫緩接種;孕婦避免接種;患腦病、癲癇及神經系統疾病者。
【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書為準。
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日期： 年 月 日
流腦疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】流行性腦脊髓膜炎(簡稱流腦)是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發病以兒童為主。該病除流腦和暴發型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節、心包、眼或泌尿生殖系統感染。流腦在化膿性腦膜炎的發病率中居首位。其臨床主要表現是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13 個血清群，常見的有A、B 和C 群。 接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段。 【接種對象】主要為6 月齡以上兒童及成人的高危人群;
【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。
【禁忌癥】患腦病、癲癇、神經系統疾患及驚厥史者;患急性或慢性嚴重疾病者;過敏史者;發熱者暫緩接種。
【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。
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日期： 年 月 日
乙肝疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】乙型病毒性肝炎(以下簡稱“乙肝”)由乙肝病毒引起，通過母嬰、血液(體液)和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段。
【接種程序】接種3劑，第0、1和6個月各接種1劑。
【不良反應】個別人可有注射局部疼痛、硬結、紅腫或中低度發熱，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。。
【禁忌癥】患急性或慢性嚴重疾病者、過敏者、妊娠期婦女、癲癇病、發熱者暫緩接種。 【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。
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日期： 年 月 日
卡介苗接種知情同意書
【疾病簡介】結核病是由結核桿菌引起的傳染病。主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出結核菌。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫就可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經血循環播散至全身。人體各組織器官均可感染、發生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段。 【接種程序】出生后第3個月內的嬰兒或用5UI PPD試驗為陰性的兒童。
【不良反應】少數受種者可出現局部淋巴結腫，極少數出現局部淋巴結化膿、潰瘍。極為罕見反應有誘發瘢痕疙瘩、銀屑病、過敏性紫癜，免疫缺陷患者有可能發生卡介苗病。必要時應及時與接種單位聯系進行對癥治療。
【禁忌癥】結核病、急性傳染病、腎炎、心臟病、濕疹、免疫缺陷癥、使用免疫抑制劑或其他皮膚病者;早產兒體重<2.5公斤、APGAR評分<8分者暫緩接種。
【注意事項】 未接種人群中，≤3月齡者可直接接種，>3月齡者須先做結核菌素試驗，陰性者方可接種。積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。
以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。
受種者姓名：________;出生日期：____年__月__日;聯系電話：
受種者/監護人簽名：______;簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：
接種單位： 民權縣疾病預防控制中心
日期： 年 月 日
脊髓灰質炎減毒活疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】脊髓灰質炎(脊灰)是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現是發熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段。 【接種程序】接種4劑，
2、
3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。
【不良反應】個別人有發熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。罕見的可引起脊髓灰質炎疫苗相關病例。
【禁忌癥】發熱、患急性傳染病、嚴重腹瀉，免疫缺陷、接受免疫抑制劑治療者及孕婦。 【注意事項】避免將本產品加在熱水或熱的食物內服用，接種后30分鐘內避免喂奶。 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。
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受種者姓名：________;出生日期：____年__月__日;聯系電話：
受種者/監護人簽名：______;簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：
接種單位： 民權縣疾病預防控制中心
日期： 年 月 日
麻疹減毒活疫苗接種知情同意書
【疾病簡介】麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病。臨床上表現為發熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、口腔粘膜有麻疹粘膜斑及皮膚出現斑丘疹為特征。嬰幼兒麻疹?？刹l喉炎、腦炎、支氣管肺炎、心肌炎等，并發癥是引起嬰兒死亡的主要原因，嚴重危害兒童健康。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段。
【接種對象】8月齡以上的麻疹易感者。
【不良反應】常見不良反應可有注射局部疼痛、紅腫、硬結或中低度發熱和皮疹等，一般不需特殊處理，可自行緩解，如有嚴重不良反應的及時與接種單位聯系或到醫院對癥治療。 【禁忌癥】雞蛋過敏或有其他過敏史者;患急、慢性嚴重疾病者;免疫缺陷;癲癇病;妊娠期婦女等;發熱者暫緩接種。
【注意事項】 積極配合醫生接種前的詢問，如實告知醫生受種者的近期身體健康狀況及禁忌癥。接種后觀察30分鐘后再離開。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請您主動索要產品說明書，以說明書內容為準。
以上內容已認真閱讀，提供信息資料屬實，同意接種該疫苗。
受種者姓名：________;出生日期：____年__月__日;聯系電話：
受種者/監護人簽名：______;簽名日期：____年___月___日 醫師簽字：
接種單位： 民權縣疾病預防控制中心
項目合作同意書范文第5篇
1-4步只需操作一次，除非換機或重裝;
1.安裝"U盾"驅動程序(若本機之前已安裝"U盾"驅動程序，則此步驟省略，判斷方法：點擊開始——所有程序——工行網上銀行證書工具軟件——捷德——智能卡管理工具，可彈出如下窗口，
說明已安裝該程序)。
安裝"U盾"驅動程序時，請確保"U盾"沒有插在電腦上。點擊下一步直到完成，然后重新啟動電腦。
2.安裝“新代收代付系統客戶端軟件”。
3.運行桌面上的程序“ICBCBatchClient”。
4.請點擊"單位信息管理"菜單，在右邊輸入區編輯代發工資單位信息( 編號、單位名稱、賬號、代理業務編號、業務種類、借貸標志 (代發為“借”，代收為“貸” ) )。
然后保存。
以上步驟只需一次。
以后每次只需做5-10步操作：
5.按照文件"工行代發工資名單模板.xls"格式做好代發工資明細資料，記錄該EXCEL電子表格中代發的開始行和結束行。如圖：
6.運行程序“ICBCBatchClient”。
然后，在菜單打開“數據格式轉換->點擊"文件格式管理"，顯示如下圖：
點擊下一步，如下圖，根據"工行代發工資名單模板.xls" 填入實際對應的列數：
7. 在菜單打開"數據格式轉換"->在"文件格式管理"中修改結束行。 8. 在菜單打開"數據格式轉換"->在"格式轉換"中選中需要轉換的EXCEL表,
點擊“轉換”,把轉換后的文件放在指定目錄。
9. 接入"U盾",使用菜單"企業數據簽名"的"數字簽名",對轉換后的文件做加密，生成加密文件。
點擊“瀏覽”，找到轉換后的文件，確定，出現輸入密碼框：
輸入密碼，“確定”。 若出現如下提示：
請認真確認大小寫正確，而且不是中文輸入狀態，要特別注意：輸錯次數超過3次則今天被鎖，輸錯超過6次則U盾被鎖，只能拿回銀行重置解鎖。
若提示：
，
請點擊開始—所有程序—工行網上銀行證書工具軟件—捷德—智能卡管理工具，彈出如下窗口：
請重新接入U盾或換一個usb口插接入U盾，直至出現：
如圖 “ICBC Token
項目合作同意書范文第6篇
歡迎您到醫院口腔正畸科就診。在您接受治療前請仔閱讀相關知情內容，
然后簽署正畸知情同意書。
正畸治療適應指征是影響美觀和功能的牙齒排列，咬合異常以及面型異常(面下1/3部分)
等。
正畸的療程和療效主要取決于：錯頜畸形的嚴重程度;患者的年齡及合作態度等。時間一
般在2年左右。正畸沒有明顯的年齡限制，一般在換完乳牙后開始，即12-14歲左右最合
適。但“地包天”、“小下巴”等畸形應越早矯治越好。成年人同樣可以接受正畸治療。臨
床上最為常用的是固定正畸治療。
固定正畸治療的工作程序：
一、 初診：要求家長及患者均在場經同意后做下列檢查。
1、 取上下頜牙列研究記存模型。
2、 視情況照面像及口內像、拍牙齒及頭顱X線片等。
二. 第一次復診(初診后2-3日)：明確診斷，討論存在的問題及治療方案。要求家長及
患者均在場。
1、 診斷結果：
2、 存在的問題：
3、 治療方案：矯治方法
是否片切或拔牙拔哪顆牙
三、第二次復診(初次復診后2-3日)：分牙(需拔牙者先拔牙)
四、第三次復診(二次復診后3-7日)：安裝矯治器。以后每2-4周復診一次。延時復診
則會影響療程和療效。
固定正畸治療注意事項：
一、初戴矯正器一周左右牙齒有輕微不適或疼痛，進食時明顯，屬正?，F象。如持續明顯
疼痛，請與首診醫師聯系。?
二、不能吃較硬或者粘性食物，以免矯治器脫落、正畸絲變形折斷而影響療效，延長療程。
三、每次進食后需及時漱口和刷牙。掌握正確的刷牙方式，適當延長刷牙時間，將牙齒及
矯治器仔細清潔，否則易引起牙齦炎、牙周炎、齲齒等而得不償失。牙刷每月更換一次。
四、不能自行調整矯治器。如發現正畸絲折斷、脫出，應立即聯系首診醫師及時復診。不
能自行或由他人增減正畸力量。
五、固定正畸包括主動矯治和保持兩大階段，缺一不可。戴保持器目的是為了鞏固療效、
防止復發，否則前功盡棄。保持的時間和方法遵醫囑：
六、其他要求：
口腔正畸學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。選擇好自己信
任的正畸醫師，建立良好的互信關系，搞好遠期療效觀察及隨訪。
口腔治療采取首診醫師負責制。我們需要在您的理解和同意的基礎上開始治療，如果您同
意醫師提出的治療方案及注意事項，并接受相關的治療費用，請在知情書上簽名。
患者(或家長)簽名首診醫師簽名
醫院口腔科