護理不良事件分析報告范文第1篇
青海省****醫院
召開護理不良事件分析會
為進一步防范和減少護理不良事件，確保病人安全，提升護理服務質量，8月20日我院召開了2015年第二季度護理不良事件分析、討論、總結會，會議由護理部**主任主持，全院護士長均參加了會議。
會上，****主任詳細通報了九起不良事件的發生情況，護士長們針對發生的導管滑脫、不認真查對、不認真交接班等九起不良事件積極發言，討論非常認真。最后****主任進行了全面總結、點評，并就如何保障患者安全、全面落實患者安全目標提出了具體要求。要求各項護理措施實施到位，防止不良事件的發生。
護理不良事件分析報告范文第2篇
1 臨床資料
我院是一所三級甲等醫院, 擔負著本地區醫療救護和轄區的保健任務, 全院共有護士500余名, 采取的措施是科室在發生護理缺陷后立即電話通知護理部, 然后科室填寫護理不良事件登記表, 登記表的內容應將發生缺陷的經過、主要責任者、科室討論的經過、結果及相應的整改措施、對缺陷的定性書寫清楚, 在每月月初將缺陷登記表上交護理部, 然后護理部根據各科上報情況逐一核實, 看定性是否準確, 并進行修改, 裝訂成冊, 并且每季度針對出現的護理不良事件組織護士長召開專題安全分析會議, 及時采取相應的對策。2011年我院共上報護理不良事件登記表96份, 經護理部質控小組討論核實后, 認定79份屬于護理缺陷范疇, 17份屬于護理缺點。
2 結果分析
2.1 臨床常見護理缺陷的發生
經過分析匯總, 我們發現給藥缺陷發生最多占42.5%, 重度護理缺陷最少占2.1%, 中度護理缺陷占13.8%, 輕度護理缺陷占27.3%, 缺點占14.1%, 由此可以看出在所發生的缺陷中, 絕大部分與用藥有關系。
2.2 臨床常見護理缺陷分布科室及發生時間
結果顯示:臨床護理缺陷多發區是內科系統, 而且發生時間多在節假日或周末休息日。
2.3 出現缺陷的原因分析
(1) 給藥錯誤占比例大的原因: (1) 責任制護理落實不到位, 護士仍然是以打針、輸液等傳統的功能制護理為主。 (2) 護理管理不到位, 護理管理者對缺陷的認識不深刻。 (3) 執行醫囑比較機械, 不恰當的醫囑不及時與醫生溝通, 只是盲目的執行錯誤的醫囑, 有時憑借主觀印象未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。 (4) 交接班制度執行不嚴格, 口頭交接易造成遺忘, 出現錯誤后也無據可查。 (5) 個別護士工作責任心不強, 三查十對執行不認真, 僅憑印象辦事。另外, 年輕護士由于年輕經驗不足, 對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解, 對發生的病情變化不能及時判斷和反應, 出現一些不應發生的錯誤。 (6) 用藥查對不嚴, 只喊床號, 不喊姓名, 致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝, 不看藥名, 查藥名看字頭不看字尾, 對藥品劑量查對不嚴, 對用法查對不嚴, 對濃度查對不嚴, 在臨床上極易引起不良后果。 (7) 不能夠正確執行用藥時間。 (2) 其它缺陷原因分析: (1) 違反操作規程, 例如提前配液放在病房, 提前撤掉輸液卡等。 (2) 不了解患者具體情況, 特殊病人、危重病人無特殊防范措施。 (3) 告知不全面, 健康宣教不到位。 (4) 工作流程不合理。 (5) 管理者的管理因素。 (6) 護士自身素質及專業知識相對欠缺。
3 采取的措施
針對所出現的缺陷, 采取了以下相應的護理措施: (1) 轉變服務觀念:加強護理安全及法律意識, 定期對護士進行護理安全教育和法制教育, 樹立“質量是生命”的觀念, 讓全院護士知法、懂法、守法, 嚴格執行診療護理常規, 正確履行自己的職責。 (2) 加強業務學習:提高護士自身修養, 包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質, 是做好護理工作的保證。 (3) 建立護理安全監督機制:實行護理部→護士長→科室質控護士的三級護理管理制度, 層層把關。 (4) 建立風險管理告知制度:根據患者的實際情況, 將在護理過程中可能出現的問題提前告知患者及家屬, 取得他們的配合。 (5) 管理者應采取“以人為本”的管理理念:充分調動護士的積極性, 發揮她們的個人潛能, 關心、愛護她們, 為她們盡可能營造寬松愉悅的工作環境。 (6) 加強護理管理:采取護士長節假日及雙休日輪班制, 加強薄弱環節的質量監控。 (7) 各項護理措施實施到位, 健康教育達到預期效果, 防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生, 降低護理風險。 (8) 嚴格執行護理分級制度, 密切觀察病情變化, 對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄, 躁動病人應用安全約束帶防止墜床, 精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態, 防止因護理人員疏忽大意而發生以外。 (9) 加強各種藥品管理, 注射藥與口服藥, 內用藥與外用藥分開放置, 藥品瓶簽與內裝藥品相符, 藥品定時檢查, 使用時做好時間標記, 遠期先用, 及時調整確保無過期, 毒劇麻藥專柜上鎖, 專用賬冊, 嚴格交接班, 做到帳物相符。
4 加強護理安全的重要性
護理工作瑣碎繁雜, 任何一細小環節的失誤均可造成缺陷的發生, 給患者造成不必要的損害, 所以病人從入院到出院的全過程中, 在護理工作的每個環節上必須重視護理安全。護理工作是一切治療的終結, 是防范的最后底線, 有著為相關醫療活動最后把關的極為重要的職責。同時護理安全直接關系到患者的生命安全, 也影響到護理功能的有效發揮, 對護理人員自身的安全也有保障作用。加強護理安全對醫院的社會效益和經濟效益也有直接的影響。
摘要：知曉護理安全的重要性, 在護理工作中盡可能地減少和避免護理缺陷的發生, 以便臨床護士更好的服務于患者, 也為醫院護理工作提供可靠的依據。
關鍵詞：護理不良事件,護理缺陷,護理安全
參考文獻
護理不良事件分析報告范文第3篇
1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面
1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。
1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡;違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中;違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2 預防護理差錯事故措施
2.1 嚴格執行護理三查七對制度。
2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。
2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。
2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
護理不良事件分析報告范文第4篇
1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面
1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。
1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡;違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中;違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2 預防護理差錯事故措施
2.1 嚴格執行護理三查七對制度。
2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。
2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。
2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
護理不良事件分析報告范文第5篇
1 護理不良事件主要表現在以下幾個方面
1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。
1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。
1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。
1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡;違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中;違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息;輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥;靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死;各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者;洗胃操作不當造成胃穿孔;給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。
1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。
1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2 預防護理差錯事故措施
2.1 嚴格執行護理三查七對制度。
2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。
2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。
2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。
2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。
2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。
2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。
護理不良事件分析報告范文第6篇
2009年全院護理不良事件共8例，其中給藥錯誤3例，給藥途徑錯誤1例，燙傷2例，其他(皮試陽性給藥)1例。
二、原因分析 分析：
1、護士責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗，不及時巡視病房，工作時思想不集中，而造成嚴重后果;例如四內科燙傷事件。另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。
2、不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程。不嚴格執行護理分級制度，觀察病情不仔細，護理措施不到位;違反護理操作規程，查對制度不嚴格，不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，如三骨科給藥錯誤。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上引起不良后果。
3、未嚴格執行醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，例如一外科的給藥錯誤。
三、整改措施
1、 嚴格執行護理三查七對制度。
2、嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。
3、 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴格交接班，做到帳物相符。 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。
4、 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。
5、 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。 嚴格執行護理規章制度，在原有護理規章制度的基礎上，相繼補充護理常規、操作規程、護士各班工作程序、崗位職責及考核標準、各種應急預案等，不定時對全體護士進行護理核心制度的抽考和督查，要求全體護士嚴格按操作流程進行各項護理工作，每月對各科室護理質量進行評比和反饋，對做得好的科室給予獎勵。
6、組織全體護士學習《醫療事故處理條例》、《護士條例》、《病歷書寫規范》、各種制度和各班職責等相關知識。通過學習使護士更加明確護患雙方的責、權、利，從而加強了護士法律意識和護理安全意識。培養護士知法、懂法、守法，以嚴謹的工作作風及優良的服務，有效地維護患者的生命健康和安全。