重癥肌無力危象的急救范文第1篇
1 影響因素
1.1 感染因素
MGC發生的誘因以感染多見, 張忱等[5]研究顯示呼吸道系統感染是MGC發生最常見的誘因, 占76.8%。這可能與MG是自身免疫性疾病, 部分患者長期使用免疫抑制劑, 進一步使免疫功能受損而容易感染有關。病變易侵犯咽喉肌肉和呼吸肌, 造成呼吸道分泌物排出困難、飲水嗆咳, 引起誤吸。此外, 人工氣道的建立改變了正常的氣道環境, 上呼吸道的正常防御功能喪失, 破壞了氣道黏膜的防御機制, 消弱了吞咽和纖毛的清除能力, 細菌直接進入下呼吸道或沿氣管插管壁與氣道間隙移行, 引起感染[6], 致使機械通氣時間延長。
1.2 營養因素
據調查資料顯示, 僅40%～60%的ICU病人接受營養支持, 實際提供的能量僅為需要量的60%[7];機械通氣患者營養支持不良的發生率在50%以上[4]。重癥肌無力危象患者出現呼吸肌麻痹, 吞咽困難需留置胃管鼻飼飲食, 營養不能滿足機體需要。機械通氣時機體處于高代謝狀態, 飲食減少, 為滿足能量消耗的需要, 儲存的脂肪、肌肉蛋白質分解, 長期營養不良導致呼吸肌無力, 病人將再度進入缺氧狀態, 造成撤機失敗, 延長帶機時間。
1.3 撤機時機把握不當
重癥肌無力危象呼吸衰竭的患者, 呼吸機輔助時間相對較長, 撤機時呼吸機設置不當, 撤機時機選擇不佳也是撤機失敗的重要因素[8]。
1.4 心理因素
重癥肌無力危象患者由于感染、手術等因素誘發呼吸肌無力, 且進展迅速, 伴發缺氧者常有瀕死感, 產生恐懼等心理。心理因素是發生呼吸機依賴的主要原因之一[9]。龔桂平等[10]研究發現MGC使用呼吸機患者主要心理障礙表現為軀體化、強迫癥狀、焦慮、抑郁、恐懼癥狀。MGC患者多采用氣管插管或氣管切開行機械通氣治療, 因此, 患者無法用語言交流, 導致心理障礙, 不利于疾病的恢復, 增加并發癥的發生。盡管可能肺功能的狀態已經可以撤離呼吸機, 但由于心理因素的影響, 對脫離呼吸機心懷恐懼, 而產生呼吸機依賴, 造成撤機困難[11]。
2 護理
2.1 藥物治療的護理
治療原則:需根據臨床表現和分型采取個體化治療, 盡快、盡量改善癥狀, 并將不良反應降至最低[12]。禁止使用對神經-肌肉傳遞阻滯的藥物, 如:慶大霉素、鏈霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、氯丙嗪等[13]。大量研究資料認為MGC根據具體情況選擇激素沖擊治療、大劑量靜脈免疫球蛋白在救治MGC中療效明顯, 值得臨床應用。因此, 臨床上根據病情的判定隨時調整藥物, 護理過程中, 理解牢記相關藥物的藥理作用、嚴密觀察病情變化、嚴格執行給藥時間與劑量、靜脈給藥速度, 顯得尤為重要。
2.2 控制感染
2.2.1 人工氣道的管理
重癥肌無力危象患者長時間使用呼吸機都有不同程度的肺部感染, 文獻報道, 呼吸機相關性肺炎 (VAP) 的發生與機械通氣時間呈正相關, 機械通氣時間延長1d, 發生VAP的危險將增加1.0%～3.0%[14]。所以人工氣道的護理尤為重要, 為保持呼吸道通暢, 氣道濕化及痰液的處理是關鍵。為了保持正常的呼吸道生理功能, 臨床上常采用蒸汽濕化法, 目前許多呼吸機都配有電熱恒溫蒸汽, 減少冷空氣對氣道黏膜的刺激;間歇氣管內滴注0.45%低滲鹽水, 對肺組織細胞損害相對較小[15]。無論何種濕化, 都要求近端氣道內的氣體溫度達到37℃, 相對濕度100%[16], 以維持氣道黏膜的完整, 纖毛正常運動及氣道分泌物的排出, 降低VAP的發生率。應用電熱恒溫蒸汽時要注意恒溫器失靈引起燙傷, 同時注意根據痰液的黏稠度來調節電熱恒溫器的溫度。吸痰時選擇一定的負壓, 插入人工氣道內將分泌物吸出, 氣管內吸痰是一種侵入性操作, 吸痰的負壓越大, 將增加低氧血癥、黏膜損傷等并發癥的發生幾率, 因此, 選擇適宜的吸痰負壓尤為重要;沈梅芬等[17]認為, 不同痰液黏稠度適宜的吸痰負壓不同, 其中Ⅰ度痰液推薦負壓值是13.3～16.0Kpa;Ⅱ度痰液的推薦負壓值是24.0～26.7Kpa;Ⅲ度痰液的推薦負壓值是33.0Kpa, 以免損傷黏膜。吸痰時嚴格無菌操作, 帶無菌手套, 將吸痰管伸入氣管導管, 邊旋轉、邊吸引, 動作一定要輕、穩、準、快, 每次吸痰不超過15s, 吸痰前后均予以純氧吸入l～2min, 以避免或減輕患者因吸痰而造成的胸悶不適感;吸痰管最大外徑應小于氣管導管內徑的1/2, 先氣道后口鼻腔, 以免將細菌帶入氣管內, 吸痰管吸1次用1根[18]。龍丹慧[19]研究認為MGC患者采用密閉式和持續小負壓吸痰法相結合, 可避免因吸痰操作不當引起的各種并發癥, 較大程度上提高了患者的救治率和護理質量。在臨床上掌握最佳吸痰時機為患者適時吸痰, 可減少患者痛苦, 并避免盲目過多的護理操作, 減輕護理工作量[20]。以達到患者最佳的通氣效果, 促進早日康復。
2.2.2 嚴格執行呼吸機管路管理制度
呼吸機管路的污染是導致VAP發生的重要危險因素, 呼吸機管路的更換周期為多少既能降低細菌污染, 防止VAP的發生率, 又能減少醫療成本耗費;唐淑景等[21]研究提出在現有醫療技術水平下, 建議每7天更換呼吸機管路1次更為合理。及時清潔呼吸機管路內的冷凝水, 在斷開管路、變換患者體位時應注意勿使冷凝水倒流引起患者誤吸。胡安榮等[22]研究發現, 濕化罐內濕化液的污染同樣不容忽視, 呼吸機濕化罐培養出的細菌屬與氣管深部分泌物培養的細菌屬相似;另外, 凡是痰培養陽性, 濕化液細菌培養也有陽性, 即認為氣道與呼吸機濕化罐通過機械通氣過程, 形成循環途徑引起相互感染。為了減少VAP的發生, 必須及時更換消毒呼吸機管路及附件, 降低VAP的發生率。國外專家主張采用一次性管道, 其細菌污染率與普通管道污染率分別為26%和41%[11]。
2.2.3 降低口咽部和上消化道定植菌
有文獻報道, VA P發生的主要致病因素包括胃腸道滯留物反流導致VAP細菌逆行和異位, 以及口咽部定植菌的誤吸[23];這些胃腸道反流物及口咽部滯留物含大量細菌, 滯留、沉積于氣管導管的氣囊上方, 當氣囊壓力低于20cmH2O時, 滯留物就會進入下呼吸道, 導致VAP的發生。聲門下吸引可清除聲門下區、氣囊上方受污染的分泌物, 減少誤吸和發生VAP的風險, 最近一項多中心的隨機對照試驗研究表明聲門下分泌物引流 (subglotticsecretionsdrainage, SSD) 可幫助患者達到最佳結局, 顯著降低VAP的發生率。有效的口腔護理可減少吸入性肺炎的患病率;應根據口腔pH值選用清洗液;口腔護理時應特別注意雙頰部和口咽部兩處易殘留污垢和細菌的部位;為氣管插管者口腔護理前氣管插管氣囊要充滿氣體, 以防止分泌物和口腔護理時護理液順氣管插管流入下呼吸道, 引起肺部感染。鄭莉茗[24]報道, 近年來有人研究使用沖洗法代替擦試法或主要以沖洗法為主, 為氣管插管機械通氣患者進行口腔護理。沖洗法被證明對于口腔衛生狀況的改善優于擦拭法。
2.3 營養支持
當基本功能單位細胞的營養底物不夠時, ATP能量產生不足, 會加速、增多細胞凋亡, 直接參與了器官功能障礙的產生[25], 因而營養支持在治療學中的重要性尤為突出, 直接影響患者的康復和預后。MGC患者機械通氣時由于原發病、應激、并發癥等使患者處于高分解狀態, MGC患者的營養支持治療需要根據對患者的營養狀態評估、監測、腸道功能的評價等, 通過采用不同的途徑與方式, 不同的營養成分與比例, 以達到患者的營養需求、調節全身代謝狀況、減輕疾病和炎癥反應對機體的損傷, 從而達到提高機械通氣患者撤機的成功率。及早營養支持, 增加各種營養素的攝入量, 使營養均衡, 維持機體正常生理功能, 可預防各種并發癥的發生[26], 中華醫學會重癥醫學分會2006年5月制定的危重患者營養支持指導意見 (草案) 推薦[27]:重癥患者的營養支持應盡早開始, 只要胃腸道解剖與功能允許, 應積極采用腸內營養 (EN) 支持 (B級) 。韓林等[28]研究顯示EN組機械通氣時間較腸外營養 (TPN) 組縮短;ICU營養支持的規范化顯著降低了ICU危重患者相關并發癥的發生率, 使危重患者獲得更合理、安全、有效的營養支持, 值得臨床推廣。
2.4 撤機時機的把握
脫機策略是決定脫機成敗的重要醫源性因素之一, 不適當的撤機時機和不正確的撤機方法, 會導致患者反反復復上機, 延長機械通氣時間, 引起撤機困難[29]。所以綜合評價各項撤機指標, 嚴格把握撤機指征, 選擇合適的撤機時間非常關鍵。目前常用的撤機指標為生命體征、意識狀態及癥狀、體征、淺快呼吸指數、閉合氣道壓、生理呼吸功能、動脈血氣等[30～31]。采用合適的撤機方法使病人逐漸適應自主呼吸[32]。試脫機時間一般選擇在早上8:30～10:00, 此時醫護人員多, 病人肌無力表現較其他時間輕, 且病人體力、精力較充足, 能較好耐受, 撤機時醫護人員守護在床旁協助病人半臥位, 先吸凈口鼻腔內分泌物, 保持呼吸道通暢;撤機過程中密切監測病人生命體征。呼吸機備在床旁停機時間由5min逐漸延長至24h。試脫機過程中如病人精神高度緊張, 恐懼, 造成脫機失敗時切忌強行脫機, 此時可采用SIMV和PSV模式, 在病人耐受情況下逐漸降低呼吸機各項工作參數的數值, 監測各項指標恢復情況, 待動脈血氣分析結果良好、呼吸功能明顯改善、自主咳痰有力時可予以撤機。
2.5 心理護理
重癥肌無力危象時由于呼吸肌無力, 呼吸困難進行性加重, 使患者對死亡充滿恐懼、悲觀, 對治療失去信心, 抑郁、焦慮等不良心理狀況與MG臨床癥狀互為加重因素, 造成病情難以改善[33]。因此, 護士應及時給予心理干預, 做每項操作前, 應向病人解釋操作的目的、意義, 以取得病人配合。因行呼吸機輔助呼吸, 患者不能說話等原因普遍存在緊張、恐懼、依賴、絕望等不良心理因素, 給撤機帶來不利影響。加強對使用呼吸機患者的心理護理, 與患者保持良好的溝通, 護士應準備護患交流卡片, 卡片上寫明各種常見的不適及需要, 如胸悶、有痰、口渴、疼痛等, 病人可以指點卡片上的內容, 以便護患之間進行交流。制定合理的探視時間, 讓家屬陪伴, 以增強其對撤機的信心。根據患者的心理特征, 針對性的做好機械通氣中和撤機前的健康教育和心理護理, 有利于提高患者對機械通氣的正確認識, 改善患者的負性心理, 增強患者脫機的信心和戰勝疾病的勇氣, 提高撤機成功率, 促進患者早日康復。
綜上所述, 機械通氣是MGC患者在病情危重期間治療的重要手段, 而成功撤機是機械通氣治療成敗的關鍵。通過準確的藥物治療與控制感染、營養支持、心理護理等各項措施的綜合治療, 控制了病情的進展和進一步惡化, 縮短了病人機械通氣的時間;才能使重癥肌無力危象病人渡過疾病危險期, 讓病人病情得到最大限度的恢復, 使病人恢復正常的生活和對生活的信心, 最終減少家庭的負擔。
摘要：重癥肌無力 (MG) 是一種自身免疫性疾病, 其發病主要是由于機體產生了以乙酰膽堿受體抗體 (AchR-Ab) 為主的自身抗體作用所致, 而確切的發病機制至今尚未完全清楚, 治療困難[1]。重癥肌無力危象 (MGC) 是指肌無力患者急驟發生延髓支配肌肉和呼吸肌嚴重無力, 以致不能維持換氣功能, 是一種危急狀態[2]。一旦發生MGC, 患者即表現為嚴重的全身無力和呼吸困難, 病情危重, 病死率15.4%～50%[2]。
關鍵詞：重癥肌無力危象,機械通氣,護理,撤機
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