中藥安全用藥研究論文范文第1篇
【摘要】 目的：探討構建護理敏感指標在提高患者安全用藥管理中的應用效果。方法：選取本院執行用藥安全敏感指標后（2016年6月-2017年10月）患者200例為觀察組，執行用藥安全敏感指標前（2014年12月-2016年4月）的患者200例為對照組。針對本院目前狀況，構建護理用藥安全敏感指標，并定期對全院醫護人員進行用藥安全管理培訓及考核，兩組患者護理方式一致，觀察組另外增加安全用藥護理。比較兩組患者對藥物了解程度、用藥錯誤發生率、藥物外滲發生率、溶媒錯誤率、醫囑糾錯率。結果：觀察組患者對藥物作用、使用劑量、使用方法的了解程度均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者用藥錯誤發生率及藥物外滲發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組護士溶媒錯誤率顯著低于對照組，醫囑糾錯率明顯高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：構建護理敏感指標能夠提高患者用藥的安全性，值得在臨床推廣使用。
【關鍵詞】 用藥安全； 敏感指標； 應用效果
【
【Key words】 Drug safety； Sensitive index； Nursing effect
First-author’s address：The First People’s Hospital of Zhaoqing，Zhaoqing 526060，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.22.021
隨著我國護理行業的發展，護理管理者逐漸將科學化與精細化作為業界追究的共同目標。構建護理敏感指標可以幫助護理管理者設定工作目標、提高工作質量并評估工作改進程度[1]。準確使用藥物是保證患者能夠得到有效治療的前提，若患者在給藥中出現差錯則有可能對其機體結構上或功能上造成損傷[2]。文獻[3-4]報道，護理差錯事故中有74.4%～89.6%為給藥差錯。因此，構建用藥安全護理敏感指標對患者的疾病恢復具有重要作用。本研究對本院護士進行用藥安全敏感指標培訓后，將敏感指標應用于對患者的安全護理用藥中，發現效果較好，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取本院執行用藥安全敏感指標后（2016年6月-2017年10月）的患者200例為觀察組，執行用藥安全敏感指標前（2014年12月-2016年4月）的患者200例為對照組。納入標準：患者無溝通障礙；同意參加本研究。排除標準：患者有意識障礙，精神病史。本研究已經獲得本院倫理委員會審核批準。
1.2 方法 通過對本院潛在用藥安全問題分析，結合文獻搜索分析構建本院用藥安全敏感指標，并定期對全院醫護人員進行用藥安全管理培訓及考核。對照組患者由培訓前護理人員進行護理，按照醫院常規護理模式進行。觀察組患者由培訓后護理人員進行護理，在護理過程中，護理人員除了常規對患者進行治療與基礎護理外，特別注意對患者進行用藥健康教育，主要包括：加強對護士的專業知識教育，擴展護理人員知識面，在工作過程中能夠了解執行每項醫囑的意義，發現醫囑有疑問，及時與醫生核對；給患者講解藥物的主要作用，注意事項，有可能會引起的不良反應，引起不良反應時應及時通知護士，還有藥物的使用方法、劑量等，如一些藥物需要在飯前服用，一些需要飯后服用，在服用藥物后應注意不食用牛奶、茶水等，避免藥物療效減弱；護士在給患者發藥前自己要注意三查七對，嚴格按照操作規程進行，需要發放的口服藥物或需要給患者注射的藥物上面要有明確的標識，便于護士與患者再次核對，在給患者發藥時叮囑患者使用藥物的方法，最后要再次檢查患者是否按時服藥；若是給患者輸液還應交代輸液過程中注意有不舒服及時呼叫護士，輸液過程中不能亂動，以免液體外滲于皮下；對于特殊的藥物，如化療藥，外滲后對患者影響較大，應特別注意交代患者并密切觀察[5-8]。
1.3 觀察指標及判定標準 以兩組患者對藥物作用、使用劑量及使用方法的了解程度，患者用藥錯誤發生率、藥物外滲發生率，護士溶媒錯誤率、醫囑糾錯率為評價護理敏感指標在用藥安全中的評價指標。由研究小組在患者出院時，對其使用藥物的作用、劑量及方法進行提問并給出評價，評價項目包括非常了解、基本了解、不了解。
1.4 統計學處理 使用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 兩組基線資料比較 觀察組男125例，女75例；年齡25～68歲，平均（54.3±7.5）歲；初中及以下文化90例，高中文化44例，大專及以上文化66例。對照組男121例，女79例；年齡23～67歲，平均（53.6±7.2）歲；初中及以下文化92例，高中文化40例，大專及以上文化68例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.2 兩組患者對藥物作用、使用劑量、使用方法了解程度比較 觀察組患者對藥物作用、使用劑量、使用方法的了解程度均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。
2.3 兩組患者用藥錯誤發生率、藥物外滲發生率比較 觀察組患者用藥錯誤發生率及藥物外滲發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。
2.4 兩組護士溶媒錯誤率、醫囑糾錯率比較 觀察組護士總溶藥次數126 357次，溶媒錯誤率為0.01%（13/126 357），對照組總溶藥次數127 852次，溶媒錯誤率為0.06%（72/127 852），觀察組護士溶媒錯誤率顯著低于對照組（字2=40.277，P=0.000）；觀察組護士執行醫囑總數25461次，醫囑糾錯率0.32%（82/25 461），對照組執行醫囑總數24657次，醫囑糾錯率0.09%（21/24 657），觀察組護士醫囑糾錯率明顯高于對照組（字2=34.275，P=0.000）。
3 討論
如今，護士人數與患者比例遠遠不夠，且患者疾病與背景各不相同，加上護士需要三班倒換，繁重的護理工作，即使護士對藥物知識特別熟練也難免會發生一些差錯，因此，在操作過程中，對一些容易出錯的細節進行適當的注意，也是很有必要的[9-15]。即使對患者已經很熟悉了，在用藥過程中進行三查七對也是必需的[16-17]；給患者輸上液體后，應該定時巡視病房；給患者發放口服藥時最好有明顯標識，詢問患者是否按時服藥，服藥的劑量與服藥方法也是很有必要的[18-19]。這些都是患者在用藥過程中較敏感的指標，在護理安全用藥時，進行系統的總結與歸納，構建護理安全用藥敏感指標對患者的安全與疾病恢復十分重要[20-21]。
本研究通過對本院實際情況了解結合文獻資料的查詢，構建了本院護理用藥敏感指標，并用于護理過程中，結果發現，觀察組患者對藥物作用、使用方法及劑量的了解程度明顯高于對照組（P<0.05），這充分顯示了觀察組護士對患者藥物知識宣傳好于對照組，其原因可能是由于觀察組護士經過培訓后，自己本身對藥物的了解增多，其次在對患者進行護理時，注重了藥物知識的宣傳。觀察組患者用藥錯誤發生率及藥物外滲發生率均明顯低于對照組（P<0.05），這直接證明了護士在給患者用藥過程中減少了使用錯誤的發生，同時也間接證明了患者對藥物的使用方法了解程度。分析原因可能是因為護士給患者用藥時注意了三查七對，對藥物標示明確，叮囑了患者用藥方法與劑量等，患者用藥后護士的再次核對與關心也確保了患者使用藥物的正確性與按時性。觀察組護士溶媒錯誤率較對照組低（P<0.05），而其對醫囑的糾錯率卻較對照組高（P<0.05），這證明護士準確的了解藥物的溶解方法和使用方法，原因可能是由于管理者對護士的培訓提高了其對藥物的了解程度，管理者提倡對新藥物說明書收藏并閱讀，也增進了護士自學的動力。本研究以上結果與同類文獻[7-9]報道趨勢一致，但具體數據及研究方法存在差別，本研究在同類文獻的基礎上對用藥過程中容易出錯的地方進行了敏感指標構建，并對護士進行培訓，在臨床中取得了顯著的效果，從患者用藥狀況及護士在用藥操作過程中狀況不同方面進行對比，充分證明了護理安全用藥敏感指標構建的重要性。但本研究患者及護士的均有限，研究數據可能會有部分的偏差，研究小組成員將會進一步對相關內容進行深入探討，為臨床用藥安全帶來更多的方法。
綜上所述，構建護理敏感指標能夠提高患者用藥的安全性，值得在臨床推廣使用。
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（收稿日期：2018-03-22） （本文編輯：董悅）
中藥安全用藥研究論文范文第2篇
保障用藥安全不僅僅是醫生的責任，患者自身對安全用藥知識的匱乏也是隱患，需要引起病友的高度關注。真正做到：明明白白吃藥，安安心心降糖。
合理用藥安全降糖
安全用藥涉及很多方面，包括合理選擇、正確服用等。那么，對于糖尿病患者來講，應該注意什么問題呢?
首先，要了解各種降糖藥的特性。在眾多的降糖藥物面前，患者可能無所適從，也很少關注自己所用藥物的特性，這是對自己的健康很不負責任的。這里先簡單介紹一下各種降糖藥的特點，以供患者朋友參考：
1．磺脲類：注意低血糖反應，嚴重肝腎功能不全者禁用。嚴重低血糖反應可誘發冠心病患者心絞痛或心肌梗死，也可誘發腦血管意外；反復或持續的低血糖可導致神經系統不可逆損傷，甚至昏迷和死亡。
2．格列奈類：注意低血糖反應，嚴重肝功能不全者禁用。巴比妥鹽、卡馬西平和利福平可增強其降糖作用。
3．雙胍類：腎功能不全的患者易引起乳酸酸中毒；伴有酮癥酸中毒、肝及腎功能不全、呼吸功能不全、近期有上消化道出血、使用血管造影劑當天、心力衰竭、急性心肌梗死、嚴重感染和外傷、妊娠、哺乳期婦女禁用。
4．噻唑烷二酮類：最近有研究發現，羅格列酮可增加心肌梗死等心血管事件的發生，所以有心血管疾病的患者應慎用，3級以上的心衰患者禁用。除此之外，此類藥物還可增加肝功能損害、水腫、使血脂水平升高等。
5．糖苷酶抑制劑類：主要是胃腸道脹氣、排氣。多出現在服藥初期，如拜唐蘋。
6．胰島素類：低血糖反應是胰島素應用過程中最常見的并發癥。有4％的1型糖尿病的致死原因是低血糖癥。
糖尿病患者選擇降糖藥時需要特別注意
①老年患者宜選擇溫和、不容易發生低血糖的藥物；
②合并心血管疾病的患者用藥時，宜選擇對心血管沒有不良反應的藥物；
③肝腎功能不全的患者更需要慎重，因為目前除了糖苷酶抑制劑吸收入血的比例非常低，其他藥物都要吸收入血并經肝腎代謝，因此在嚴重肝腎功能不全時往往是禁用的。
在選擇了適合自己的降糖藥后，還要注意正確服用，包括服用合適的劑量，切忌不經醫生同意隨意增減。另外，不同降糖藥服藥時間不同，服藥時間不正確也會增加不良反應；還要定期到醫院復查各項指標，包括血糖控制情況、肝腎功能、心電圖等，以觀察藥物的不良反應。為避免低血糖癥的發生，任何病人均應被告誡：注意低血糖癥狀；注射胰島素或口服降糖藥后應按時進餐；藥物的劑量要準確；肝、腎功能不全，老人、嬰幼兒在應用藥物時應從小劑量開始，逐漸增加；注射胰島素后不應馬上進行體育鍛煉。一旦發生低血糖癥狀應立即進食，若家屬發現患者神志改變或昏迷應立即處理后送醫院急救。
總之，只要大家多學習安全用藥知識，仔細閱讀服用藥物的說明書，同時不論什么時候出現不適都及時向醫生反映，安全降糖還是很容易做到的。
中藥安全用藥研究論文范文第3篇
一些老人死于不合理用藥
北京市東城區72歲的王阿姨，患有高血壓，從6年前開始吃降壓藥。前些天，她偶感風寒，干咳難忍，在鄰居建議下口服抗生素，希望迅速緩解咳嗽癥狀。沒想癥狀不但沒有減輕，反倒經常頭昏，走路時跌倒了好幾次。就醫后，醫生檢查發現，低血壓是王阿姨頭昏的罪魁禍首。服用降壓藥幾年來，她從未復診過，再加上這次亂服抗生素，加劇了藥物的不良反應。
王阿姨的情況并非個例?！秶宜幤凡涣挤磻O測年度報告(2015年)》顯示，2015年65歲以上老年患者，藥品不良反應報告比例達到21.5%，其中嚴重報告比例達到28.7%。
北京協和醫院藥劑科主任藥師張繼春告訴記者，我國老年人普遍對不合理用藥認識不足。她參與的一個涉及170萬份反饋的調查發現，僅有11%的受訪者對不安全用藥的危險性有最基本的認識。老年人不合理用藥，主要表現為四種行為：一是多服和亂服藥物;二是服用時間不當，比如，早上忘了吃藥，晚上隨便補服;三是驟然停藥或擅自加大劑量;四是誤吃假冒偽劣藥物。
從全球范圍來看，老人錯誤用藥問題都很突出。隨著老齡化的加劇，老人錯誤用藥成為歐美發達國家的一個社會問題，為了應對，一些國家制訂了老年人不宜使用的藥品清單。世界衛生組織的統計結果讓人震驚，數據顯示，全球約有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用藥。
老人不合理用藥的7個原因
專家指出，老年人易成不合理用藥重災區，主要有以下7個原因。
記憶差。北京朝陽醫院藥事部主管藥師張征表示，隨著年齡增加，老年人記憶力大不如前，常會忘記吃藥的時間和劑量，造成重服、漏服藥物。
視力弱。“有的藥品說明書字體太小，描述的內容又模棱兩可，致使老年人不能很好地遵照醫囑。”張征說，有些藥片顏色、大小差別不大，老年人難以辨認。
疾病多。張繼春表示，老年人易患多種慢性疾病，往往需要多個?？漆t生的治療，容易開出作用相同或相似的藥，導致過量服用。
常識少。由于缺乏醫療衛生知識，有些老年人容易聽信朋友介紹或虛假廣告，盲目買藥，擅自用藥。張繼春說，有些老年人甚至把劣質的保健品當藥來吃，耽誤病情，更危害健康。
好囤藥。到藥店后，有些老年人習慣多買幾盒，以備長期服用。張征說，多數人并不查看藥物有效期，易服用過期或變質藥物。有些老人發現藥物過期，仍將就著吃，直至吃出問題。
心太急。張繼春說，為了迅速治愈病痛，有些老年人往往自行增加藥物種類和劑量，或是治病心切，胡亂投醫，都會導致不可預計的后果。
藥名亂。一種藥品常有多個廠家生產，因而有多個商品名。老人們從不同醫院買到的不同名稱的藥，可能是同一種藥，同時服用，造成重復用藥。
不合理用藥危害極大，亟需引起老年人的重視。張征表示，隨著衰老，肝臟代謝率、腎臟排泄功能逐漸下降，老年人更容易發生藥物不良反應。不合理用藥一方面會影響藥物的治療效果，不利于疾病治療;另一方面，會增加休克、中毒等藥物不良反應風險，損傷肝臟功能，甚至導致死亡。
遵循“七要四忌”，科學服藥
張征表示，我國已步入老齡化社會，把好老人用藥安全關非常重要。一方面，需要完善全科醫生體系，避免?？漆t生重復開藥的弊端;另一方面，需要子女多關心老人，督促老人按時按量用藥，同時制止老人盲目濫補。
張繼春和張征共同建議，老年人用藥應遵循“七要四忌”原則。
要做好用藥記錄。列個用藥清單，包括藥品名稱、用法用量、服藥時間、過敏反應等，就診時，將用藥記錄帶給醫生看，以便醫生根據病情調整用藥。
要分裝藥盒。將藥品整理至藥盒內，放在床頭、餐桌等容易看得到的地方，依照自己標示的時間，按時吃藥。
要清理藥箱。每3個月清理一次藥箱，挑出過期藥，整理散裝藥，根據需要添置新藥。要利用日歷，吃完藥后在日歷上畫個勾，做好標記，記錄每天用藥情況，以免漏服。
要細讀說明。用藥前細讀說明書，重點看藥品名稱、有效期、用法用量，以及不良反應。
要避光存放。依照藥品說明書存放藥品。一般藥品都要放在陰涼干燥處，特別是已開封或分裝的藥品。
要定期復查。長期用藥的老年慢性病患者，建議每3個月復查一次，如用藥期間發生不適，一定要告訴醫生。
忌假冒偽劣。從正規醫院、藥店選購藥品，不要輕信上門推銷的藥品或保健品，也別通過電話和健康講座買藥。
忌偏聽偏信。不要輕信廣告宣傳，或根據他人用藥經驗自行用藥。不要寄希望于“祖傳秘方”、“靈丹妙藥”和“最新科技”。至于“包治百病”“停用降壓、降糖藥”這類宣傳口號，極有可能是虛假宣傳，切勿相信。
忌不遵醫囑。一定不要擅自增加或減少用藥劑量。藥物劑量加大，肝腎負擔也就隨之增大。一定要在醫生或藥師指導下服藥。
忌亂用補藥。服用滋補品也有一定禁忌，盲目濫補，往往傷身。比如過量服用魚肝油，可引起中毒。
(邑石網：D12420599)
中藥安全用藥研究論文范文第4篇
【摘 要】青霉素類抗生素在臨床上應用非常廣泛，近年來，由青霉素皮試引發的糾紛時有發生，醫務人員應提高防范意識，嚴格執行操作規程，加強青霉素用藥安全的管理，以保證醫患雙方的用藥安全，減少和杜絕由此引發的醫療護理糾紛。
【關鍵詞】青霉素皮試；安全；探討
青霉素類抗生素在臨床上應用非常廣泛，由于其含有的β—內酰氨環，降解產物具抗原性，易導致人體發生過敏反應，其中過敏性休克較為兇險，如搶救不及時會危及生命，所以使用前必須做皮膚過敏實驗。目前臨床常用皮內注射法，現將青霉素皮試過程中遇到的安全問題探討如下：
1 皮試溶媒的選擇
配制試驗液的溶媒，多采用等滲鹽水注射液，不宜使用注射用水。因為注射用水的滲透壓低于組織液，與組織液混在一起時，水分迅速進入細胞使其膨脹，引起局部疼痛，疼痛刺激皮膚使局部充血潮紅出現假陽性，而生理鹽水的滲透壓與組織液相等，與組織液混在一起時，細胞體積無明顯改變，疼痛反應輕［1］。
2 皮試液的科學配置
青霉素皮內實驗藥液的注入劑量以200～500u／ml的青霉素等滲鹽水溶液注入皮下0.1ml （含20～50u）為標準。臨床常用1ml的一次性注射器配制皮試液，一次性注射器的針頭與注射器乳頭內殘留0.07ml溶液，所以在配置過程中應將其考慮在內，如需0.1ml藥液，抽吸至注射器刻度0.03ml 即可［2］，每步配制時均需將溶液充分混勻，以保證濃度和用量的精確性，避免用量高低造成假陽性或假陰性。
3 皮膚消毒劑的選擇
皮內注射常規使用75%酒精液消毒，但嬰幼兒及少數成年人對酒精刺激敏感度過高，酒精消毒后局部毛細血管擴張，皮膚發紅，成花斑狀，皮丘增大和周圍紅暈相連，不易辨別皮丘周圍紅暈的大小，給實驗結果的判定帶來困難，雖可用生理鹽水做對照排除假陽性，但給病人增加了痛苦，常虹通過千例臨床觀察認為用0.5%戊二醛代替酒精消毒皮膚效果可靠，并且對皮膚無刺激，能降低皮試的假陽性率［3］。
4 皮試操作
常規取前臂掌側下段做皮試，此處皮膚較薄易于注射，且皮色較淡，血管較少，易于觀察。但此部位神經末梢分布較多，如進針與皮紋垂直，易產生撕裂樣疼痛，引起假陽性的發生。腕橫紋上三橫指正中為神經末梢最少部位，注射時采用腕橫紋上三橫指正中與腕橫紋平行5°角刺入表皮與真皮之間，推注藥液0.1ml，局部形成一隆起皮丘，不宜過深，患者疼痛輕。且有效地防止假陽性的發生。嬰幼兒皮膚柔嫩富血管，疼痛敏感性高，宜選用青霉素反應快試驗器（皮試儀）進行操作。
5 皮試結果的判斷
基礎護理教材中,青霉素皮試結果的判斷：（1）陰性 局部皮丘無改變，周圍不紅腫，無自覺癥狀。（2）陽性 局部皮丘隆起，并出現紅暈腫塊，直徑大于1cm ，或紅暈周圍有偽足癢感。嚴重出現過敏性休克。而在某些情況下，醫務人員任意放寬判斷標準，憑主觀臆斷為陽性，致使患者終身不能應用青霉素類藥物。醫務人員應本著對醫患雙方認真負責的態度，觀察皮試結果時應用刻度尺測量一下紅暈的直徑并作標記，可疑陽性者，在對側前臂用生理鹽水做對照。
6 注意事項
由于人體腎上腺皮質激素有時間性周期，晚間皮質激素水平低下，易發生過敏反應，因此主張晚間盡量不做青霉素皮試。另外青霉素內雜質也是引起青霉素過敏反應的致敏原，如果在分裝過程中，某批生產條件控制的不十分嚴格，就會造成不同批號的產品雜質含量不同，所以要求更換批號時應注意重做青霉素皮試。目前臨床使用的口服青霉素較為常見，雖然基礎護理教材和藥品使用說明書中明確規定，各種劑型的青霉素使用前均應做皮試，皮試陰性者方可應用。而實際工作和生活中，口服青霉素往往忽略做皮試，這是需要大家普遍重視的一個安全隱患［4］。
近年來，由青霉素皮試引發的糾紛時有發生，在醫患矛盾日益突出的今天，作為醫務人員更應提高防范意識，嚴格執行操作規程，加強青霉素用藥安全的管理，如：不在非醫療場所注射青霉素類藥物；首次應用青霉素的患者密切觀察30分鐘方能離開；以保證醫患雙方的用藥安全，減少和杜絕由此引發的醫療護理糾紛。
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作者簡介：
劉萍，女，1975年出生，本科，主管護師。
中藥安全用藥研究論文范文第5篇
【摘要】目的：探討用藥護理安全管理的措施及效果。方法：回顧性分析，選取本醫院自2019年6月-2020年6月收治50例用藥者為研究組，實施安全管理。選取本院自2018年3月-2019年3月的50例用藥者為對照組，未實施安全管理，比較兩組管理效果。結果：研究組用藥差錯發生率（2.00%）低于對照組（16.00%），有顯著差異（P<0.05）。結論：用藥護理中實施安全管理可降低用藥差錯率，值得臨床推廣應用。
【關鍵詞】用藥護理;安全管理;措施;應用
藥物治療是臨床常用治療方法，而用藥過程中，出現各種原因而導致用藥差錯，直接影響患者用藥療效，甚至出現醫療糾紛，影響醫院形象[1]。因此，在用藥護理干預實施安全管理具有重要意義。本文現將其應用效果報告如下：
1、資料與方法
1.1一般資料 本次所選50例用藥者來源于本醫院自2019年6月-2020年6月收治的，將其作為研究組。選取50例用藥者來源于本院自2018年3月-2019年3月收治的，作為對照組，其年齡、性別如下表1所示，無顯著差異，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 對照組：給予常規管理。
研究組：給予護理安全管理。具體管理方法：（1）成立用藥安全管理小組。選擇科室的護士長作為用藥安全管理小組組長，成員由病區護士長、藥品管理員組成。該小組主要負責總結當前用藥安全護理工作內容、工作程序等，制定相應的用藥護理安全管理方法。定期對科室內護理人員的安全用藥知識進行考核，提高安全用藥知識。（2）規范藥品使用標識。單獨放置較高濃度及危險性的藥品，并粘貼醒目的藥品標識，清楚的標明藥品名稱。對于散裝的針劑藥品，要放置小卡片，在小卡片上寫明藥物名稱，置于針劑盒的上端。不同的劑型要寫不同的藥品管理卡。定期清理口服藥，按照藥品的期限順序放置藥品。對于有效期在半年內應貼近期標識牌。（3）規范制定藥品標識卡。由藥劑科、醫務科、護理部共同商討，完善藥品管理手冊，制定不同的藥品標識卡，并采用不同顏色來區分藥品的有效期，如：白底黃字、白底藍字，前者可表示期限在3個月內，后者可表示期限在6個月內?？ㄆ馁|采用硬質為主，卡片上清晰的標明廠家、劑型、名稱、有效期等。尤其對于高濃度或者高危藥品，需采用白底紅字來標識，清晰明了。（4）完善安全管理制度。認真做好三查八對標準，確保用藥安全性。采用排班方式來核對藥品，每次的藥品需至少2人核對，完成日常查對工作，降低用藥差錯率?；颊哂盟幤陂g，應反復校驗患者身份及疾病類型，以免用藥錯誤。（5）尋找用藥護理中的安全隱患。每周五召開相關會議，通過討論方式找出用藥護理中可能存在的安全隱患，并提出相應解決對策。如：患者信息與使用藥物信息不一致，對于此隱患，護理人員可反復確認患者姓名、性別及年齡，以防出現名字重復的用藥差錯。仔細確認醫囑，要求取藥人員與醫囑核實無誤，發放給患者藥物時，再三核對患者信息。（4）加強護理人員用藥安全知識培訓。由于醫院藥品時長更新，且種類繁多，這就要求護理人員應不斷更新藥物知識的學習。定期組織護理人員進行藥品的安全管理培訓，包括用藥安全、藥物不良反應，定期對護理人員的用藥安全知識進行考核，并將考核結果與績效相掛鉤，從而確保用藥準確性。強化醫護人員對藥物敏感性試驗的用藥觀念，通過合作交流、學習等方式，加強藥理知識的培訓，提高醫護人員的用藥能力。還應出版關于西藥合用的宣傳手冊，提高患者及家屬的合理用藥知識掌握度，使患者配合臨床治療，從而提高用藥療效。（5）充分發揮臨床藥師的作用。在醫院設置臨床醫師咨詢臺，可邀請藥學方面的專家來講解藥物合用的注意事項，加強與患者的溝通交流，對患者展開相應的用藥教育。建立藥物合用的監測機制。對于用藥過程中的用藥途徑、劑量進行監督管理，提高用藥安全性。加強臨床醫師與藥師的溝通交流。藥學部邀請臨床醫師加入到“微藥師”的微信公眾號，并利用QQ群等院內網絡交流平臺，及時發現處方中存在的問題，建立臨床醫師、藥師間的相互交流、互相學習的干預機制。
1.3觀察指標 觀察及記錄兩組用藥差錯發生率，包括用藥劑量、用藥類型、過期藥物。
1.4統計學分析 應用SPSS 13.0統計軟件進行，以P<0.05表明數據與數據之間有顯著差異。
2、結果
與對照組相比，研究組用藥差錯發生率更低，有統計學意義（P<0.05）。詳見下表2所示：
3、討論
用藥護理是臨床護理的重要內容，在治療患者疾病中起著重要作用。已有研究表明：臨床多數護理人員不重視用藥護理，使得用藥護理中出現護患糾紛，不僅降低患者用藥療效，而且還影響了醫院形象[2]。因此，做好用藥護理的安全管理具有重要意義。本次提出了成立用藥安全管理小組、規范藥品使用標識、規范制定藥品標識卡、完善安全管理制度、尋找用藥護理中的安全隱患、加強護理人員用藥安全知識培訓、充分發揮臨床藥師的作用等管理方法，旨在降低患者用藥差錯率。此次數據調查顯示：研究組患者用藥劑量、用藥類型及過期藥物發生率均低于對照組，與相關文獻報道相一致[3]。
綜上所述，用藥護理中采用安全管理可取得滿意的管理效果，具有臨床推廣應用的價值。
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中藥安全用藥研究論文范文第6篇
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.17.17
摘 要 目的：探討藥師如何通過藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）結合藥物基因檢測為患者提供個體化藥學服務，以促進臨床合理用藥。方法：以1例服用華法林鈉片導致急性上消化道出血的老年共病患者（該患者有2型糖尿病、高血壓史，入院2個月前行冠狀動脈旁路移植術，半個月前患泌尿系統感染）為例，回顧性分析患者住院前后藥物治療過程，結合CYP2C9*3、VKORC1-1639基因分型檢測，評估華法林鈉片個體化給藥劑量，針對急性上消化道出血及患者所有用藥進行MTM，制訂個體化藥物治療方案。結果：華法林CYP2C9*3、VKORC1-1639的基因分型測定提示患者為超慢代謝型，推薦華法林給藥劑量應為0.86～1.86 mg/d，結合急性上消化道出血情況進行MTM分析，患者使用華法林鈉片3.0 mg/d、用藥依從性差、疾病狀態及共病多藥聯合可能是導致急性上消化道出血的主要原因，患者停用華法林及對癥治療后臨床消化道出血好轉，抗凝藥物更換為利伐沙班片10 mg/d。通過對患者所有用藥進行MTM，藥物重整結果顯示，停用鹽酸地爾硫 片、阿莫西林克拉維酸鉀分散片、復合維生素片，將降糖藥物格列美脲片更換格列喹酮片，冠狀動脈旁路移植術后用藥酒石酸美托洛爾片更換為比索洛爾片，質子泵抑制劑艾司奧美拉唑腸溶片更換為泮托拉唑鈉腸溶膠囊。結論：MTM結合藥物基因檢測的藥學服務模式可指導臨床安全合理用藥，實現個體化藥學服務，提高患者依從性，預防藥品不良反應相關問題。
關鍵詞 華法林;藥物治療管理;藥物基因檢測;個體化藥學服務
Application of Medication Therapy Management Combined with Medicine Gene Detection in Individualized Pharmaceutical Care of An Elderly Patient with Warfarin-induced Acute Upper Gastrointestinal Hemorrhage
WANG Lan1，MAO Qiantai1，ZHANG Xiaoning2，JI Zhaoshuai1，AI Chao1（1.Beijing Tsinghua Changgung Hospital， School of Clinical Medicine， Tsinghua University， Beijing 102218，China;2.School of Medicine，Tsinghua University，Beijing 100084，China）
ABSTRACT OBJECTIVE： To investigate how pharmacists provide through individualized pharmaceutical care for patients medication therapy management（MTM） combined with medicine gene detection， and to promote rational drug use in clinic.METHODS： A case of elderly comorbidity with acute upper gastrointestinal hemorrhage caused by Warfarin sodium tablets was taken as an example. The patient had a history of type 2 diabetes mellitus and hypertension. Coronary artery bypass grafting was performed two months before admission， and urinary tract infection occurred half a month ago. Medication therapy course was analyzed retrospectively before and after hospitalization; based on gene typing detection of CYP2C9*3 and VKORC1-1639， the individualized dose of Warfarin sodium tablets was evaluated. MTM was perfomed for acute upper gastrointestinal hemorrhage and all medication of patient to formulate individualized medication scheme. RESULTS： The genotyping of warfarin CYP2C9*3 and VKORC1-1639 indicated that the patients were of super slow metabolic type. The recommended dosage of warfarin should be 0.86-1.86 mg/d. Based on MTM analysis of acute upper gastrointestinal hemorrhage， the main causes of acute upper gastrointestinal hemorrhage were Warfarin sodium tablets 3.0 mg/d， poor drug compliance， disease status and co-morbidity and multi-drug combination. Clinical gastrointestinal hemorrhage of the patients were improved after drug withdrawal， anticoagulant drugs was changed into Rivaroxaban tablet，10 mg/d. Through MTM for all drug use in the patient， results of medication reorganization showed that Diltiazem hydrochloride tablet， Amoxicillin/clavulanate potassium dispersible tablet， Compound vitamin tablet were stopped; hypoglycemic drug Glimepiride tablet was changed into Gliquidone tablet; Metoprolol tartrate tablet was changed into Bisoprolol tablet after coronary artery bypass graft; proton pump inhibitor Esomeprazole enteric-coated tablet was changed into Pantoprazole sodium enteric-coated capsule. CONCLUSIONS： The pharmaceutical care mode of MTM combined with medicine gene detection can guide rational drug use in clinic， realize individualized pharmaceutical care， improve patient compliance and prevent problems related to adverse drug reactions.
KEYWORDS Warfarin; Medication therapy management; Medicine gene detection; Individualized pharmaceutical care
藥物治療管理（Medication therapy management，MTM）是指具有藥學專業技術優勢的藥師應用各類工具對患者提供的系列專業化服務，從而提高用藥依從性、預防患者用藥錯誤，最終實現患者自我用藥管理，以改善臨床結局。我國目前MTM服務的發展正處于起步階段。2015年10月，美國MTM服務模式被引入中國大陸地區;2016年8月，廣東藥學會MTM聯合培訓項目啟動;2017年，北京藥師協會與北京市醫院管理局探索開展中國藥物治療管理（CMTM）培訓，培訓首批中國本土化MTM藥師共計73人[1]。近幾年我國MTM相關文獻研究呈上升趨勢，主要強調MTM的意義及實施展望等，總體處于探索實踐階段。藥物基因組學從基因水平研究基因多態性與藥物效應多樣性之間的關系，從基因水平揭示差異遺傳特征，指導個體化醫療方案制定，提高用藥安全性和有效性，避免嚴重不良反應，減少藥物治療風險和費用。2015年1月，美國宣布啟動精準醫療計劃，最終實現為特定患者選用有效藥物和精準治療方案。2015年7月，我國衛生和計劃生育委員會個體化醫學檢測技術專家委員會制定了《藥物代謝酶和藥物作用靶點基因檢測技術指南（試行）》和《腫瘤個體化治療監測技術指南（試行）》，并計劃于2030年前投入600億元，全面開展精準醫療計劃[2-3]。眾多醫療機構在檢測技術指南指導下逐步開展藥物基因組學個體化用藥工作[4-5]。本文以1例服用華法林鈉片導致急性上消化道出血的老年共病患者為例，探討首期中國MTM藥師在我院開展MTM結合藥物基因檢測進行個體化藥學服務的模式，為醫院藥學部門開展MTM服務提供參考。
1 病例資料
1.1 患者基本情況與入院診斷
患者，女，77歲，身高152 cm，體質量49 kg，于2019年2月13日因無明顯誘因出現惡心嘔吐，嘔吐物為咖啡色液體，共3次，量約300 mL，伴頭暈、心悸，無意識喪失，后出現柏油便，量約300 mL，急診入北京清華長庚醫院行血常規及凝血功能相關檢查，血常規：紅細胞計數2.43×1012 L-1↓（↓表示低于正常范圍），血紅蛋白濃度71g/L↓，中性粒細胞百分比87.60%↑（↑表示高于正常范圍），其余指標正常;凝血功能：凝血酶時間（TT）17.7 s，凝血酶原時間（PT）47.8 s↑，活化部分凝血酶活酶時間（APTT）52.7 s↑，國際標準化比值（INR）4.83↑，D-二聚體0.36 mg/L，纖維蛋白原（Fib）<2.5 g/L;胃內容物、糞便、尿潛血陽性，尿蛋白陽性。診斷為急性上消化道出血，轉住院部進一步治療。
1.2 既往病史和用藥史
患者既往患有高血壓19年，最高血壓180/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），服用鹽酸地爾硫 片（30 mg，tid），約5年，血壓控制良好。陳舊性腦梗死17年，無腦梗死后遺癥。2型糖尿病6年，服用格列美脲片（2 mg，qd）、阿卡波糖片（100 mg，tid），但服用不規律，血糖控制不佳。陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術后2月余，現服用單硝酸異山梨酯緩釋片（30 mg，qd）、酒石酸美托洛爾片（12.5 mg，bid）、硫酸氫氯吡格雷片（50 mg，qd）。肺栓塞及下肢靜脈血栓1月余，現服用華法林鈉片（3 mg，qd）。半月前泌尿系統感染，服用阿莫西林克拉維酸鉀分散片（7 ∶ 1）2片，q12 h。
1.3 住院治療情況
患者住院首日柏油便4次，總量約1 000 mL，行雙下肢血管超聲提示：右下肢深靜脈血栓形成、左側脛后靜脈及肌間靜脈血栓形成?？紤]華法林致消化道出血可能性較大，臨床予以立即停用華法林，禁食水，靜脈營養，質子泵抑制劑（艾司奧美拉唑腸溶片）抑酸及0.9%氯化鈉注射液（500 mL，qd）補液對癥治療，同時予凝血酶原復合物400 U+新鮮血漿200 mL+紅細胞4 u糾正凝血功能，考慮維生素K1拮抗會增加患者血栓風險，暫不予維生素K1?；颊咦≡呵凹白≡浩陂g便潛血及凝血指標見表1，停用華法林及對癥治療后消化道出血病情逐漸平穩未再發生活動性出血，停用華法林9 d且連續監測INR<1.5，于2月22日行腔靜脈濾器植入術，2月25日恢復抗凝治療，更換抗凝藥物為利伐沙班華（10 mg，qd），3月1日患者出院，門診隨訪?；颊咦≡呵昂竽笜伺c便潛血檢測結果見表1。
2 MTM的開展
2.1 針對性的MTM
住院首日，MTM藥師依MTM作業流程確定以協助臨床解決患者急性上消化道出血為最高級別，應用藥物基因檢測明確個體差異，通過與患者充分溝通明確藥物治療相關問題（Medication related problem，MRP），進行針對急性上消化道出血的藥物治療回顧（Medication therapy review，MTR）。華法林藥物基因檢測結果顯示，該患者細胞色素P450 2C9（CYP2C9）*3的基因型為*1/*3突變雜合型，維生素環氧化物還原酶復合體1（VKORC1-1639）為純合突變型，酶活性極低，屬于超慢代謝型。根據藥物基因檢測結果，應用IWPC Dose Calculator模型計算軟件估算該患者華法林給藥劑量應為0.86～1.86 mg/d[6]。應用MTM信息收集技巧，獲悉患者因肺栓塞及下肢靜脈血栓服用華法林期間，未充分理解抗凝用藥意義與注意事項，因醫?？ㄟz失而未按期行INR檢驗且自行停藥，血栓加重后拒絕住院而發生消化道出血等嚴重不良事件。藥師通過查閱病歷，藥物基因檢測及與患者充分溝通，評估患者發生急性上消化道出血的抗凝治療藥物存在適應證、安全性、依從性等MRP，權重級別均為高度。急性上消化道出血MTM的MTR見表2。
2.2 全面的MTM
臨床控制患者急性上消化道出血后，MTM藥師于患者住院期間針對其所有用藥進行了全面的MTM，包括患者為其疾病和健康狀況正在服用的所有處方藥、非處方藥、中成藥以及營養補充劑，對于其中涉及個體差異較大的氯吡格雷，進行藥物基因檢測?；颊呗冗粮窭谆驒z測CYP2C19酶活性正常，出血風險不增加，可按常規劑量使用?；颊咴性\斷6項、在用藥品9項，經整理分析，患者存在疾病醫療問題11項，其中在適應證（7項）、有效性（2項）、安全性（1項）、依從性（1項）等4個維度上存在MRP，通過對上述MRP進行實際、潛在分類，按權重進行MTR。所有用藥MTM的MTR見表3。
2.3 藥物重整
患者老年、用藥依從性差且存在遺傳因素用藥差異，依據MRP進行藥物重整同時考量用藥頻率及老年患者可能依從性。本環節藥師主要以患者出院帶藥進行用藥重整、用藥教育、監測指導、家屬交代、方案執行、預約回診等服務，隨訪表明，用藥重整后患者用藥依從性顯著提高，未發生用藥不良事件。用藥重整前后服藥信息見表4，全天服藥明細見表5。
3 討論
3.1 藥物基因檢測的臨床應用
藥物基因檢測技術在華法林臨床應用的最大的潛在益處在于抗凝治療早期可以通過基因多態性評估藥物劑量，縮短INR達標時間，改善INR在治療范圍內的時間并減少INR>4.0的發生次數，從而降低出血和血栓栓塞事件風險[7]。影響華法林體內代謝過程的主要基因多態性為CYP2C9和VKORC1[8]。CYP2C9的基因多態性與華法林藥動學有關，對華法林血藥濃度影響較大;VKORC1的基因多態性與華法林藥效學有關，對華法林抗凝效果影響較大[9]。攜帶CYP2C9*2和CYP2C9*3突變型與野生型基因的患者相比，華法林清除率分別降低約5倍和25倍，維持劑量降低約20%～78%[10]。攜帶VKORC1-1639 G基因的患者使用華法林后的抗凝作用明顯降低，其中攜帶VKORC1-1639 GA、VKORC1-1639 GG基因的患者分別需高出攜帶VKORC1-1639 AA基因的患者52%、102%劑量的華法林才能達到相同效果[11]，而攜帶VKORC1-1639 A等位基因的患者所需劑量相對較低[12]。該患者CYP2C9*3為雜合突變型，VKORC1- 1639為純合突變型，患者攜帶CYP2C9突變基因型，較野生型可導致華法林在肝中半衰期延長使藥物積蓄，增加血藥濃度與抗凝作用，從而增加INR，延長凝血時間，發生華法林抗凝過度，即INR>3.5，提示該患者急性上消化道出血、凝血功能障礙都可能與華法林藥物基因敏感相關。應用藥物基因檢測指導華法林劑量可有效避免由于個體差異導致的藥物不良事件。
3.2 MTM的臨床應用
MTR是融合信息搜集、藥物治療效果評估、識別并解決患者存在或潛在MRP的系統工作，通過MTR評估患者目前藥物治療的安全性、有效性、經濟性，提高患者對個體藥物治療方案理解，改善患者對自身健康的了解。根據本例患者MTR所涉及疾病和藥物范圍大小不同，藥師首先以急性消化道出血為最高優先級進行針對性MTM，控制病情后進行全面MTM。
在MTR評估過程中，識別與分析MRP是MTM的核心內容。MRP為“患者所經歷的任何與藥物治療相關，或可疑相關的、干擾預期治療目的的非預期不良事件”，可引起或可被解決的MRP分為4個維度、7個方向、32項具體內容，標準的分析評估過程是通過適應證、有效性、安全性、依從性4個維度展開，具體可細分為7個方向：藥物治療不足、藥物治療過度、無效藥物、劑量不足、藥物不良反應、劑量過高、用藥依從性較差[13]。
3.2.1 針對性的MTM 患者此次華法林抗凝過度致消化道出血的可能原因為：①依從性：該患者INR達標后出院未能按醫囑如期返院檢測INR，血栓情況加重后拒絕入院診療并再次未能按醫囑檢測INR，提示患者依從性較差，是本次發生藥物不良事件的主要原因;②個體化差異：華法林存在藥物基因組學差異，該患者華法林代謝相關基因型提示為超慢代謝型，發病前給藥劑量超過建議維持劑量，可能此次消化道出血與藥物基因敏感性相關;③藥物相互作用：由于本次住院前，患者合并使用了抗菌藥物，降低了維生素K的合成，使華法林鈉作用增強;④其他：該患者77歲，使用華法林時需特別注意代謝綜合征對于治療藥物的選擇及劑量影響，華法林鈉肝代謝率及凝血因子合成均下降，易導致華法林鈉效果的增強。
依據MTM的MRP分析原則，結合分析導致藥物不良事件可能原因，該患者抗凝藥物MRP存在適應證、安全性、依從性等問題，制定的MTM策略為：提高用藥安全性與依從性。華法林不能依據劑量預測抗凝強度，容易受飲食和其他藥物影響，需依據患者依從性及臨床狀況定期監測INR，出血風險高。利伐沙班為臨床應用較多的凝血因子X抑制劑，具有高度選擇性，用于治療深靜脈血栓形成和肺栓塞，主要經腎臟代謝，大部分患者可以口服固定劑量而不需常規監測抗凝強度，口服吸收快，血藥濃度較快達峰發揮抗凝作用，半衰期短，停藥12～24 h后，體內凝血系統即可恢復正常，不受食物影響[14]。采用Padua評分量表對患者進行靜脈血栓（VTE）的風險評估為12分，即高危，同時患者出血風險為高危，考慮患者近期活動性出血，停用抗凝藥物，2月25日更換抗凝藥物為服用利伐沙班（10 mg，qd），并密切關注可能出血風險事件。
3.2.2 全面的MTM 患者為共病狀態，存在多重用藥，用藥實際與潛在風險增加。原在院期間及出院前帶藥共6個適應證、9個藥品。陳舊性心肌梗死、冠狀動脈旁路移植術用藥為單硝酸異山梨酯、酒石酸美托洛爾、硫酸氫氯吡格雷，患者為心腦血管疾病二級預防高危人群，氯吡格雷基因檢測CYP2C19酶活性正常，出血風險不增加，調整為常規劑量75 mg氯吡格雷[15]。美托洛爾基因多態性影響藥動學，易發生藥物累積作用，可致血藥濃度增加，心動過緩?；颊呶葱兴幬锘驒z測，根據其臨床心動過緩表現，更換藥物為比索洛爾片（2.5 mg，qd），后者不經CYP2D6代謝且用藥次數降低;患者糖尿病藥物治療目標為人糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%，空腹血糖4.4～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L。住院期間短期胰島素強化治療，盡快控制血糖，保留胰島B細胞功能，出院帶藥調整為格列喹酮片和阿卡波糖片。格列喹酮可降低尿蛋白排泄、減緩糖尿病腎病發生發展、抗血小板聚集、抗動脈粥樣硬化、改善血脂指標等，且對體質量無影響[16];65～79歲老年人藥物治療血壓控制目標為150/90 mmHg，如可耐受，進一步降至140/90 mmHg，患者77歲，目前血壓155/95 mmHg，為一級高血壓，血壓升高、心動過緩，患者心血管風險水平高危，用藥依從性差。鹽酸地爾硫 在體內經CYP氧化酶生物轉化，氯吡格雷等可導致競爭性抑制，同時增加β受體阻滯劑生物利用度，可能是心率降低的原因。停用鹽酸地爾硫 片后，患者血壓穩定及心率正常，繼續觀察，如控制不佳，增加降血壓藥物，首選血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）/血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI），可考慮服用賴諾普利，服藥頻率為qd。若血壓仍不達標，可更換更強效的ARB或ACEI，或加用鈣拮抗藥（CCB）[17]。應用質子泵抑制劑藥物預防消化道出血，艾司奧美拉唑為強效CYP2C19抑制劑，影響氯吡格雷藥物效果，藥物重整后更換為不經CYP2C19代謝的泮托拉唑腸溶膠囊。結合臨床及患者需求，按權重優先級分別解決各疾病/醫療問題同時，將全天服藥情況由患者感受混雜、難以記憶調整為合理選擇藥品品種與用法用量，提升患者用藥依從性，同時加強患者的教育和心理疏導，增強其對自身治療過程的參與度，必要時引入家屬參與提高患者用藥依從性?；颊邿o明顯維生素缺乏相關疾病，且每天蔬菜水果攝入充足，建議停止補充膳食補充劑。所有冠狀動脈旁路移植術后，患者均應每年接受流感疫苗接種[18]。
3.3 藥物基因檢測結合MTM的個體化治療方案
多重用藥是老年慢病患者的嚴峻問題，文獻報道全球老年人普遍存在多病共存聯合用藥比例高的情況，我國老年人平均患有6種疾病，治療聯合用藥平均9.1種，多者達36種，50%的老年人同時服用3種藥物，服用4～6種藥物占比25%[19]。老年人生理功能減退，導致藥動學和藥效學改變，藥物毒副作用風險增加，同時多種藥物的聯合使用影響藥物的藥動學和藥效學，均有可能發生藥動學相互作用，最終影響血藥濃度，改變藥物的藥理作用和毒性強度。調查統計顯示，合用5種藥物時藥物相互作用發生率為4.2%，6～7種藥物為7.4%，11～15種藥物為24.2%，多藥聯合治療增加不良藥物相互作用風險增加[19]。本文患者未行MTM與藥物基因檢測前，因共病聯合用藥共使用9種藥品，根據用法用量不同，每日需服用藥品15次，屬于典型老年復雜共病聯合用藥，對此，醫師、藥師、患者等均應提高安全用藥認識，藥師在充分知曉患者病情前提下，運用MTM管理工具及藥物基因檢測技術手段，識別實際或潛在用藥風險及錯誤，減少老年患者藥源性損害。
藥物基因檢測與MTM作為提升患者醫療臨床結局的應用工具，可于患者申請藥物基因檢測同時開展MTM服務反饋臨床。提供MTM服務時準確識別MRP是保證患者用藥方案合理、有效、安全的核心要素，藥師需要明確患者的治療需求，通過全面審查患者用藥史、對用藥過程中前瞻性藥物的評價（前置處方審核）、與臨床醫師和患者良好有效溝通，并結合自身藥物治療知識的儲備、批判性思維能力、解決問題能力等，幫助患者達成目標。目前較高的時間成本與層次不齊的MTM服務水平需通過流程優化、信息化、規范化培訓實現高效高質服務，這是我院開展MTM服務的下一步工作方向與重點。
3.4 結語
華法林作為血栓栓塞性疾病長期抗凝治療最常用的藥物，目前全球有數百萬患者在使用華法林，但因其治療窗窄、劑量個體差異大、與其他藥物及食物相互作用、需要實驗室監測等原因，臨床使用受限[20]，同時，對于既往住院再出院患者，不在院期間為臨床監測空窗期，缺少醫護持續性醫療照顧，依從性及不良事件是影響老年患者醫療結局的主要因素[21-22]?；蚨鄳B性可解釋30%～60%的華法林個體差異，對于肝腎功能減退、共病狀態的老年人進行CYP2C9和VKORC1的基因分型測定將有助于華法利劑量調整。MTM作為一種服務策略，通過識別MRP，提供并選擇適當的藥物治療方案，可有效地管理患者臨床監測空窗期的藥物治療。本文通過MTM結合藥物基因檢測解釋患者急性上消化道出血可能原因，提供華法林個體化劑量，應用MTM方法學重整藥物治療方案，最終實現優化個體患者治療結局、促進藥師與其他醫務工作者合作及加強醫療服務連續性，初步建立起抗凝MTM服務工作模式的目的，可進行臨床應用推廣。
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