護理質量持續改進方案范文第1篇
二、根據工作計劃制定具體考核方法。
三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。
六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。 十
二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。 十
七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。
各項護理操作前告知制度
一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。
三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。
四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。
五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源中注明發生科室。
2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。
三、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。
2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。
四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。 十
三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡(大于等于70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。
一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
護理質量持續改進方案范文第2篇
二、根據工作計劃制定具體考核方法。
三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。
六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。 十
二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。 十
七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。
各項護理操作前告知制度
一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。
三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。
四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。
五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源中注明發生科室。
2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。
三、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。
2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。
四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。 十
三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡(大于等于70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。
一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
護理質量持續改進方案范文第3篇
二、根據工作計劃制定具體考核方法。
三、根據工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室人員。
六、針對檢查中發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告知全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需要履行告知程序，對新技術。新業務、自費項目、創傷性操作等需要履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。 十
二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染交叉感染，給患者帶來傷害。 十
七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員 能夠遵照執行。
各項護理操作前告知制度
一、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
二、操作前患者了解該項操作項目程序及由此帶來的不適，取得患者的配合。
三、嚴格遵照各項操作規程，操作中注意語言、行為文明規范。
四、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
五、操作中不得訓斥、命令患者，做好耐心、細心、誠心的對待患者，護士應熟練掌握各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
六、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
五、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前一日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(包括床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固定。
三、在患者手腕上帶上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明左右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫囑相符。
五、患者到手術室琴，值班護士再次核對手術患者床號、姓名、手術名稱、手術部位，再次 檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：1.接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生手術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室具體情況設置，使護理人員能夠聽到但又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端Sao2傳感器更換到對側。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時，要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源中注明發生科室。
2、在“轉歸”中填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表現及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一起交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。 Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成黑色。
二、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡病質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取優先預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間給予加分。
三、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時向質控組報告，未采取積極有效的護理措施，被指控組發現，視情節給予減分。
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人做書面檢查，在科內備案。
2、當事人認真做書面檢查，取得諒解。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評選優秀科室的重要依據。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協助各方面工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報等級表”然后立即報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應處理。
四、危重、躁動患者的病床應用床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作，采取積極有效的防范措施，防止差錯事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道通暢并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練的應用緊急狀況下的應急預案。 十
三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完善，包括醫生的口頭遺囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢查報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液中有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符合，交叉配血報告，有無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號、血袋號、血型及交叉實驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、癱瘓、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身基本條件，并存高齡(大于等于70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚情況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實，護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床理論學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征、及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在職業活動中，有關心、愛護、尊重患者的醫務和保護患者隱私的醫務。
一、醫護人員在實實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有兩人以上人員在場，并注意加強對患者的保護。
護理質量持續改進方案范文第4篇
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原因分析： 整改措施：
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護理質量持續改進方案范文第5篇
工作計劃及周工作計劃。
二、根據工作計劃制定具體考核辦法。
三、按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。
四、由護理部及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查。
五、將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。
六、針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全體護理人員。
七、護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管
理考核重點。
八、護士長對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。
護理風險防范措施
一、對全體護理人員進行質量意識、護理缺陷安全教育，樹立愛崗敬業精神，
對工作具有強烈的事業心和責任感。
二、樹立“以人為本，滿意服務”的服務理念，用真心、真情為患者服務。
三、認真執行各項規章制度和操作規程，不斷更新專業知識，熟練掌握高新儀
器的使用，努力提高專業技術水平。
四、進行各項護理操作均需履行告知程序，對新技術、新業務、自費項目、創
傷性操作等需履行簽字手續。
五、工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
六、維護全局，搞好醫護配合，加強護患溝通。
七、按護理級別要求巡視患者，認真觀察患者病情變化，按要求規范書寫護理記錄及一般患者護理記錄。搶救病人結束后6小時內據實補記。
八、進行各項技術操作時，要嚴格按操作規程，必須嚴格執行“三查七對”制度。
九、進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規范。
十、注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應。
十一、病房各類藥品放置有序，加強安全管理，確?；颊哂盟幇踩?。
十二、如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及護理部，不得隱
瞞，并保存好病歷。
十三、護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟悉放置位置，熟練掌握各種儀器的使用方法。
十四、按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、手術、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班。
十五、按有關規定使用一次性醫療物品，并定期檢查，防止過期、包裝破損、
潮濕、污染等現象發生。
十六、按規定處理醫用垃圾，防止再次污染及交叉感染，給患者帶來傷害。
十七、住院期間要保證患者安全，防止各種意外發生。
十八、對?？崎_展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠
遵照執行。
各項護理操作前告知制度
1、遵醫囑落實各項護理操作前，向患者講解該項操作的目的、必要性。
2、操作前使患者了解該項操作的程序及由此帶來的不適，取得患者配合。
3、嚴格遵照各項操作規程進行，操作中注意語言、行為文明規范。
4、將操作程序詳細告知患者，避免不必要的誤會。
5、操作中不得訓斥、命令患者，做到耐心、細心、誠心地對待患者，護士應熟練各項操作技能，盡可能減輕由操作帶來的不適及痛苦。
6、無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
重要護理操作告知制度
一、對高難度、風險性有創操作，實施前必須提前告知。
二、操作前向患者告知該項操作的目的、必要性和操作方法以及由此帶來的不
適或意外，取得患者配合。
三、必要時由患者家屬簽字。
四、操作中關鍵環節仍要隨時解釋，盡量減輕患者痛苦。
無論何種原因導致操作失敗時，應禮貌性道歉，取得患者諒解。
手術部位確認標識制度與規范
一、術前1日，責任護士遵醫囑對手術患者進行查對(內容包括：床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、手術部位)。
二、經查對確認無誤后，對手術區域進行皮膚準備，并以無菌巾包裹，繃帶固
定。
三、在患者手腕上戴上腕帶，標明床號、姓名、手術名稱、雙側手術部位注明
左、右。
四、夜班護士認真檢查手術患者的術前準備情況，核對患者腕帶標識是否與醫
囑相符。
五、患者到手術室前，值班護士再次核對手術患者的床號、姓名、手術名稱及
部位，再次檢查皮膚準備情況。
六、手術病人確認程序：
1、接病人時，當班護士和手術室人員共同核對床號、姓名、性別、年齡、疾病診斷、手術名稱，確認無誤后雙方簽字，將患者送到手術室。
2、由手術室巡回護士核對簽字。
3、麻醉師與病人溝通確認后并簽字。
4、手術醫生術前再次核對病人的姓名、性別、年齡、手術部位(尤其是左右側)，確認
無誤后簽字。
使用監護儀管理辦法
一、所有護理人員均應具備識別主要報警信息的基本知識與技能。
二、報警系統供應商每年檢修校正一次，每3個月設備科工程師進行檢修一次。
三、監護儀報警音量根據科室的具體情況設置，使護理人員能夠聽到警聲，但
又不影響其他病人。
四、報警音出現5秒內護理人員必須進行處理，先按“靜音/消音”鍵，使其靜音，通知醫師進行處理。如果病情需要重新調整報警界限，根據情況做相應處理。
五、交接班時，要查看上一班的主要報警信息，并注意觀察該項體征變化情況。
六、檢查指端擠壓情況，每4小時將指端SaQ2傳感器更換到對側。
使用輸液泵、注射泵的管理辦法
一、使用前認真閱讀使用說明書，熟練掌握其使用方法。
二、輸液泵沒有外滲報警，使用期間注意觀察注射部位有無隆起、外滲及紅腫。
標本采集核對制度
一、護士應掌握各種標本的正確留取方法。
二、采集標本嚴格遵醫囑執行。
三、標本采集前認真執行查對制度，醫囑和檢驗單逐項核對無誤后，方可執行。
四、標本采集時要攜帶檢驗單再次核對確認病人(必要時病人參與確認)。
五、輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取并簽名。
皮膚壓傷登記報告制度
一、發現患者出現皮膚壓傷，無論是院內發生還是院外帶來的，均要及時登記
上報。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查，當日護士交班報告要有記
錄。
三、填寫皮膚壓傷觀察表
1、在“壓傷來源”欄中，注明發生科室。
2、在“轉歸”欄中，填寫出院、轉科、或死亡情況，如果轉科要填寫科室名稱;
在“預后”欄中，認真填寫皮膚狀況。
3、根據皮膚壓傷危險性評分表及分期，按要求填寫。
四、積極采取處理措施，密切觀察皮膚變化并及時準確記錄。
五、患者轉科時，將觀察表隨病歷一同交至所轉科室繼續填寫。
六、患者出院或死亡后，將此表及時上交護理部。
皮膚壓傷評估標準
一、褥瘡分期
Ⅰ期：受壓處皮膚發紅。
Ⅱ期：受壓的皮膚變成紫紅色，并有水泡形成，發紅范圍擴大。
Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮層外露。
Ⅳ期：傷口產生潰瘍，并深及皮下組織、肌肉、骨骼及其他組織，壞死組織成
黑色。
二、院外皮膚壓傷
病人入院或轉科時發現皮膚有問題，經護士及護士長確認上報填寫申請表，并將治療護理結果通知質控組確認后給予加分，具體如下：
Ⅰ期：褥瘡痊愈 月質量總分加1分
Ⅱ期：褥瘡痊愈 月質量總分加2分
Ⅲ期：褥瘡痊愈 月質量總分加3分
Ⅳ期：褥瘡痊愈 月質量總分加4分
未愈或治療護理1周內出院或死亡不加分。
三、院內不可避免皮膚壓傷
嚴重低蛋白癥、全身高度水腫、癌癥晚期惡液質等患者，入院時未發生褥瘡，但有發生褥瘡的危險，護士長要及時上報護理部及質控組確認。通過采取有效預防措施未發生皮膚壓力傷，根據護理時間長短給予加分：月質量總分加1分。
四、院內皮膚壓傷
入院后病人出現皮膚問題未及時報告質控組確認，未采取積極有效的護理措施，被質控組檢查發現，視情節輕重給予減分及處理：
Ⅰ期：褥瘡 月質量總分減1分
Ⅱ期：褥瘡 月質量總分減2分
Ⅲ期：褥瘡 月質量總分減3分
Ⅳ期：褥瘡 月質量總分減4分
護理投訴管理制度
一、凡在護理工作中因服務態度、服務質量及自身原因或技術因素而發生的護理缺陷，引起患者或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或其他部門的意
見，均為護理投訴。
二、護理部認真傾聽投訴者意見，耐心做好安撫工作并做好記錄。
三、護理部設有《護理投訴登記本》，記錄投訴事件的原因分析和處理經過、
整改措施等。
四、護理部接到投訴后，及時反饋給護士長，督促有關科室認真核對事情經過，分析事發原因，總結經驗，接受教訓，并提出整改措施。
五、根據事件情節嚴重程序，給予當事人相應的處理。
1、給予當事人批評教育。
2、當事人認真做書面檢查，在科內備案。
3、向患者及家屬賠禮道歉，取得諒解。
4、根據情節嚴重程度給予相應的經濟處罰。
六、因護士違反操作規程給患者造成損失或痛苦，按《醫療事故處理條例》規
定處理。
七、護理部定期總結分析護理投訴并在護士長例會上公布，將有無投訴作為評
選優秀科室的重要依據。
護理病例討論制度
一、凡病情危重，危急生命或難度較大及大手術和新開展的手術以及死亡病例，
均應進行護理病例討論。
二、討論由護士長和主管護師主持，病區護士均應參加。
三、討論時由責任護士匯報病史，介紹病人病情，目前采取的護理措施，效果，
并提出問題。
四、主管護師及與會的其它護理人員，根據病人的病情，并結合病人的護理情況，提出個人對護理病人的意見和建議。
五、外科大手術病例，要討論病人的術前、術后護理，預防術后病人可能出現
的護理并發癥。
六、對死亡病例的護理討論，參加搶救的護士，要匯報搶救的經過，護士長或主管護師就搶救配合，病情觀察，基礎護理，護理記錄等方面進行綜合分析，找出護理上存在的不足，并提出改進措施。
七、討論情況分別記錄在護理病例討論記錄中。
危重病人報告制度
一、各科室對危重病人進行搶救治療，護士長應及時向護理部報告，以便護理部掌握情況并協調協助各方面的工作，使病人得到最佳的護理。
二、需要報告的危重病人包括：
1、需要特殊護理的病人。
2、住院期間病情突然發生變化需搶救的病人。
3、病人因病情危重急診入院需進行搶救的病人。
三、報告程序及時間：
1、病房有危重病人時，當日由責任護士或主班護士報告護士長。
2、護士長接到報告后，當日查看病人并填寫“危重病人上報登記表”，然后立即
報告護理部。
3、護理部接到報告當日由專職人員到病房查看病人，檢查記錄指導協調護理
工作。
危重病人護理質量管理制度
一、對于特殊護理或一級護理的病人，護理工作要責任到人。
二、及時、清晰、準確地做好每位危重病人的護理記錄并有責任護士簽名。
三、隨時床旁巡視，觀察患者病情。發現病情變化應及時通知醫生并給予相應
處理。
四、危重、躁動患者的病床應有床檔防護。
五、嚴格執行查對制度和搶救工作制度，采取積極有效的防范措施，防止差錯
事故的發生。
六、保持患者全身清潔無異味，無血、痰、便、膠布痕跡，保證患者臥位舒適。
七、保證患者床單位整潔，及時為患者更換被服。
八、掌握患者的病情和治療護理方案，包括患者的姓名、年齡、診斷、手術時間、手術名稱、治療用藥、飲食、護理要點、重要的化驗值、心理狀況等。
九、保證各種管道暢通并妥善固定，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十、采取相應的措施，保證患者的醫療護理安全，避免墜床、外傷、燙傷等情況發生，嚴格執行病人意外登記、上報、記錄制度。
十一、熟悉掌握急救儀器的使用并了解其使用目的及報警的排除，儀器報警時
能及時判斷處理。
十二、患者發生緊急情況時，護士應沉著、熟練地應用緊急狀況下的應急預案。
十三、做各種操作前后要注意洗手，患者使用的儀器及物品要專人專用，采取有效的消毒隔離措施，預防醫源性感染。
糾紛病歷管理制度
一、當出現糾紛和醫療爭議，患者及家屬要求封存病歷時，病房要保管好病歷，
以免丟失。
二、完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時;護理記錄內容全面與醫療記錄一致，如患者死亡時間、病情變化時間、疾病診斷等。
三、檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。
四、可復印病歷資料：門(急)診病歷和住院病歷中的住院志(即入院記錄)、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。
五、備齊所有有關患者的病歷資料。
六、迅速與科領導、醫務科(晚間及節假日與院總值班)聯系。
七、病歷封存后，由醫務科指定專人保管。
輸血查對制度
一、檢查采血日期，血液有無凝血塊或溶血及血袋有無破裂。
二、查對輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血
報告, , 有, 無凝血。
三、輸血前需兩人核對患者床號、姓, , , 名、住院號、血袋號、血型及交叉試驗結果、血制品種類和劑量，無誤后方可輸入。輸血時需注意觀察，保證安全。
四、輸血后再次查對以上內容。
五、血袋保留24小時，以備必要時送檢。
難免褥瘡登記匯報制度
難免褥瘡定義：以強迫體位，如：重要臟器功能衰竭(肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等)、偏癱、高位截癱、骨盆骨折、生命體征不穩定等病情需要嚴格限制翻身為基本條件，并存高齡(≥70歲)、白蛋白小于30g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等5項中的一項或幾項可申報難免褥瘡。
一、凡發生階難免褥瘡，無論是院內還是院外帶來的，均要登記并上報護理部。
二、24小時內通知護理部，由質控人員到科室核查。
三、填寫難免褥瘡觀察表，在“轉歸”欄中，要填寫出院、轉科或死亡情況，如果轉科要填寫科名。在“預后欄”中，要填寫清楚皮膚狀況。
四、積極采取措施，密切觀察皮膚變化，并及時、準確記錄。
五、當患者轉科時，請將觀察表轉交所轉科室繼續填寫。
六、當患者出院或死亡后，將此表及時交回護理部備案。
七、如隱瞞不報，一經發現與科室月質控成績掛鉤，按院內發生褥瘡處理。
八、護士長應于褥瘡發生后實地查看病人，檢查責任護士褥瘡監控措施是否落實。護理記錄記載是否客觀，監控措施是否得當，并給予相關指導。
保護性醫療制度和保護患者隱私制度
患者具有隱私權，隱私權必須得到保護。保護患者隱私是臨床倫理學尊重原則、有利原則和不傷害原則的體現和要求。由于，醫護人員在疾病診療活動中所處的地位特殊，會主動或被動地了解患者的病史、癥狀、體征以及個人的習慣、嗜好等隱私秘密。因此，醫護人員在執業活動中，有關心、愛護、尊重患者的義務和保護患
者隱私的義務。
一、醫護人員在實施診療過程中凡是涉及到患者的言語，可能對患者造成傷害，必須要執行保護性醫療，以免在患者面前談論，以及在無關人員面前提及，造成不
必要的傷害。
二、醫護人員在查房時，可能對患者造成傷害的病情分析必須在病室外進行。
三、患者的隱私在診療過程中僅向醫務人員公開，是不愿讓他人知道的個人私有領域，醫護人員有義務為其保守秘密，維護患者的各種利益，嚴格執行保護性醫療制度，不得以任何方式泄露患者隱私。
四、醫護人員在為異性患者進行診療、護理過程中，必須有二人以上人員在場，
并注意加強對患者的保護。
五、對于可造成患者精神傷害的疾病、生理上的缺陷、有損個人名譽的疾病等，要履行告知義務。在不違背保護性醫療制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧視患者，在向患者和家屬告知病情時，使用規范語言，特別要講究語言藝術和效果醫
護理質量持續改進方案范文第6篇
一、不斷完善病區、各科室的質量控制小組及崗位職責。
二、不斷完善護理各項規章制度、操作規程、質量標準。
三、認真組織對各項質量標準的學習、并落實。
四、護理各級質量控制組織認真履行職責，按計劃定期進行質量檢查，發現問題及時整改。
五、加強重點環節和重點部門管理，定期進行護理質量及院感質量檢查，不斷完善和改進。
1、落實入院患者壓瘡、跌倒風險的評估，積極采取預防措施，減少或避免意外事件的發生。
2、完善突發情況的搶救流程及應急預案，特殊搶救患者實行預警報告。
六、科室質量控制小組每月定期質量檢查，對存在問題及時反饋，查找原因，整改到位，將檢查結果匯總。
七、護理部每月定期或不定期質量檢查，并召開護士長會議，反饋
信息。
八、針對檢查發現的問題進行分析，查找原因，對問題突出的科室下發整改通知，限期整改。
1、各級質控組織針對存在問題采取根本原因分析、提出整改措施并落實到實際工作中去。
2、分享護理質量改進實施成功的事例，達到全員提高。
九、護理質量檢查結果作為科室進行持續質量改進的參考，對護士長管理的考核以及醫院獎、懲的參考依據。
十、鼓勵不良事件的主動上報。
1、建立倡導患者安全的文化氛圍，對主動上報的不良事件無懲罰。
2、每季度匯總各種護理不良事件進行分析，為臨床護理工作提供參考，避免類似錯誤的反復發生。
十一、加強護理人員規范服務的督查力度。
1、制定具體規范服務督查的活動方案，對護理人員儀表、語言、行為進行規范，為患者提供優質護理服務。