護理文書檢查分析記錄范文第1篇
時間：2015年10月7日17：30 地點：門診四樓會議室 主持人：XXX 參加人員： 主要內容：
2015年7-9月，護理部按照我院護理質量管理方案，對全院護理質量進行全面管理和控制，現將第三季度護理質量檢查結果通報如下：
一、護理質量檢查考評存在的問題
本季度進行護理質量檢查考評，各項護理工作均能達到護理質量標準，現將存在問題總結分析如下：
1、 醫院感染控制管理：1)醫療廢物未按要求分類處置，測血糖用后的血片與采血針混裝，使用后的留置針(帶血)裸置于治療車下層。2)、銳器盒存放銳器超過銳器盒的四分之三。3)醫療廢物垃圾桶外觀欠清潔，肉眼可見血漬，醫生辦公室地面有帶血棉簽。4)手術室內開啟的液體無開啟日期和時間。5)消毒液使用后未及時加蓋。6)移動式空氣消毒機運行情況不佳。
2、 急救藥械管理：1)急救車內有即將過期藥品苯巴比妥納注射液。2)、急救車身欠清潔，搶救器械外觀欠清潔。
3、 護理文件書寫：1)檢查運行病歷共計200份左右，其中入院宣教未做1份，2)三測表繪制不完整、缺項4份;無尿量記錄1份、無大便記錄2份、無輸液量記錄1份，3)生命體征監測記錄、入院宣教缺項各2份，安全評估表缺項3份。
4、 醫囑執行情況：1)醫囑未執行3人次，2)皮試結果無標示1人次。3)醫囑修改后管床護士未轉抄修改后醫囑內容1人次，
5、 查對制度落實情況：1)床頭輸液單未核對6人次。2)首聯輸液單核對即配液1人次。3)輸液單代簽名1人次。
6、 基礎護理質量：床單位欠整潔，被套外翻，病員出院后未及時對床單位進行終末處置。
7、 一級護理質量：1)無床頭卡1人次，2)患者不知曉有關疾病康復方法1人次，3)病人輸液外滲2人次，4)無翻身記錄1人次，5)護士不能識別監護儀黑屏故障1人次，6)霧化吸入未給病人講解方法及注意事項1人次。
8、 工作紀律、儀容儀表：個別工作人員溜崗、串崗，中午上班人員、出診個別人員著裝不整齊。
9、 患者安全管理：1)部分床把未內收，2)住院患者未佩戴腕帶1人次。
10、治療室管理：1)治療室內消毒液與漱口液未分開存放，2)工作臺面凌亂欠整潔，治療車欠整潔。
二、原因分析：
1、 護士工作責任心欠缺，思想上存在惰性，怕臟怕累，不愿意換床;護士忙于日常工作，巡視病房不及時，導致未發現患者輸液外滲。
2、 急救藥品專管護士忙于臨床工作，未及時檢查、急救藥品，維護急救器械。
3、 護理文件書寫存在問題大多由護理人員工作布細心導致。
4、 大多護理人員醫院感染控制意識薄弱，思想上不重視院感工作。
5、 由于本季度主要患者減少，工作人員顯得空閑、懶散，導致溜崗、串崗現象發生。
6、 病區護士長忙于臨床工作，疏于管理，導致治療室管理混亂。
7、 護士執行醫囑是不仔細，導致個別醫囑未執行。
8、 護理人員缺乏患者安全防范意識。
三、整改措施：
1、 各病區護士長加強責任心，加大對護理人員護理質量的檢查督導，防范護理不良事件的發生。
2、 加強全科護理人員職業道德及思想素質教育，增加工作責任心。
3、 要求各護理人員及時巡視病房，發現問題，及時處理。
4、 安排專人每月定時對急救藥械進行清潔、保養、檢查并記錄。
5、 工作時間禁止溜崗、串崗，保持良好的工作狀態。
6、 護理文件書寫及時準確完整，總辦護士執行醫囑時仔細認真核對，及時轉抄醫囑于治療單。
7、 提高護理人員醫院感染控制意識，在護理工作中嚴格按醫院感染要切實做好醫院感染控制工作，以保護醫務人員及患者的生命安全。特別是被患者污染的物品，務必按醫療廢物處置要求分類處置存放，不得裸露存放于醫療廢物垃圾桶或銳器盒以外的地方。
XX中心衛生院護理部
護理文書檢查分析記錄范文第2篇
1 資料與方法
選取廣州市某三甲醫院ICU中使用呼吸機的患者, 由ICU護士在實踐結束后實時填寫每日檢查記錄表。該ICU擁有床位23張, 護理人員56名。
自行設計每日檢查記錄表, 內含預防呼吸機相關性肺炎指南中的6項與護士直接相關的措施, 即床頭抬高、口腔護理、手衛生、氣囊壓力、聲門下吸引、呼吸機管理;還包含3項醫護合作性措施, 即鎮靜休假、預防消化道潰瘍、預防深靜脈血栓。每班護士均在每日檢查記錄表上記錄所執行過的操作。1個月后, 對所收集的每日檢查記錄表進行統計分析;同時對科室護士進行有關每日檢查記錄表適用性及有效性的半結構式訪談, 以內容分析法進行定性分析。
2 結果
2.1 每日檢查記錄表完成情況
經統計, ICU內共有230個機械通氣日, 需完成230份每日檢查記錄表, 實際記錄了217份完整的記錄表, 完成率94.3%。分析表中護理措施各項完成的情況, 結果表明完成率較高的項目是口腔護理、消化道潰瘍的預防, 均達到100%;完成率較低的是床頭抬高、氣囊壓力和鎮靜休假, 分別為47.0%, 45.6%和33.2%;其他各項完成率順序排列為:手衛生95.9%、預防深靜脈血栓88.9%、呼吸機管理71.0%和聲門下吸引68.7%。
2.2 護理人員對每日檢查記錄表的反饋
共采訪了13名床邊護理人員, 提煉的主題如下。
2.2.1 每日檢查記錄表具有提醒功能
護士A表示“檢查記錄表能夠提醒我當班期間還有哪些護理措施沒有完成, 我認為這個工具挺有用的”。護士B說“我逐漸習慣了看看每日檢查記錄表, 確定我完成了上面的每項操作要求?！泵咳諜z查記錄表可以系統地寫入預防呼吸機相關性肺炎所需完成的護理措施, 對照表格檢查缺漏, 能夠提高最佳護理實踐。
2.2.2 每日檢查記錄表有利于團隊合作
每日檢查記錄表內含醫護合作性問題, 在記錄表進入臨床使用前, 與醫生溝通使用目的, 取得醫生的信任與參與。醫生能夠從每日檢查記錄表中獲取該患者護理狀態, 尤其是對于醫護合作問題參與計劃的執行。護士C表示“我科室醫生比較注重預防使用呼吸機患者的消化道潰瘍和深靜脈血栓問題, 但是鎮靜休假這項措施還沒有完全鋪開。這次每日檢查記錄表的使用增加了醫生鎮靜休假的使用, 感覺患者的拔管時間也提前了?！?/p>
2.2.3 每日檢查記錄表是護理關注點的總結
護士D:“我是新護士, 每日檢查記錄表可以告訴我患者的護理措施重點是哪些, 幫助我勝任工作?！弊o士E:“每日檢查記錄表將患者的護理措施進行了概括, 是有利于我們迅速掌握該患者的護理重點的, 而且還幫助我們將視野轉到患者身上來?！?/p>
2.2.4 每日檢查記錄表為護士交流提供平臺
我院ICU內實施管床護士床旁交班, 責任組長間交接所有患者。但是交接班時間比較短, 尤其是組長間要記住所有患者的護理問題及進展, 難免存在一定的遺漏。如果當班護士對該患者不熟悉, 那么交接班效果會比較差。護士F表示:“每日檢查記錄表可以說是一種數據資源, 提供了護理關注、目前干預等信息。如果我對這個患者的護理問題掌握將不是很確定, 記錄表可以在一定程度上幫助我?！弊o士G:“我不當班時, 當班護士看到每日檢查記錄表, 是可以掌握該患者的核心護理問題的?！?/p>
3 討論
每日檢查記錄表是一種簡單、快速的工具, 在ICU護士繁忙的工作中完全可以完成該項記錄, 更重要的是可以對醫護交流、患者照顧、患者安全等方面產生影響。
3.1 每日檢查記錄表可以總結患者護理重點, 有利于提高護理服務質量
結合循證護理證據, 對患者護理關注重點、當前干預措施進行總結, 形成每日檢查記錄表。對于新護士來說, 掌握重癥患者的護理是很困難的, 記錄表提供了常規護理的方法, 能夠幫助新入職護士或能力層級低的護士抓住護理工作重點。從以患者為中心的角度講, 作為一種提醒工具, 護士通過對照記錄表查缺補漏, 幫助將視野轉到患者本身, 最小化錯誤的發生, 能夠確保護理質量。
3.2 每日檢查記錄表可以為醫護人員提供交流平臺
每日檢查記錄表作為整個醫護系統的一項記錄, 同時也成為患者計劃的中心數據資源, 提供了護理關注、目前干預、目標可行性的信息, 為護士間信息的交流提供方便的平臺[3]。而且可以將醫護合作問題提出, 與醫生交流溝通, 參與完成患者的最佳循證護理計劃, 促進團隊合作。必要的情況下, 還可以將患者的檢查記錄項目從預防呼吸機相關肺炎擴展到整個患者的護理。
3.3 每日檢查記錄表對臨床教育具有啟示作用
臨床教育的啟示作用有兩個方面, 一是為新護士提供重癥患者綜合護理措施的培訓項目提供重點, 幫助掌握復雜的重癥患者的護理方法;二是依據每日檢查記錄表的記錄結果提煉教育主題, 如護士為什么沒有做到手衛生, 為什么鎮靜休假執行得不好卻是一項很重要的措施。
每日檢查記錄表通過簡單的提醒、監測功能便能夠促進護士提供預防呼吸機相關性肺炎措施的依從性, 其預防呼吸機相關性肺炎效果方面, 還需要更長時間進行追蹤。對比基礎護理的?？埔挥[表能夠提高基礎護理質量[4], 本科室每日檢查記錄表的效果是值得預期的。不過, 在肯定該項工具的同時, 也需提出幾點注意事項: (1) 護士僅關注里面提到的措施有沒有完成, 而忽視了患者個體化差異以及病情變化所帶來的影響, 必須強調以患者為中心的整體護理, 具備評判性思維。 (2) 每日檢查記錄表必須如實記錄, 不能采取懲罰性措施來保證記錄的完成。 (3) 應定期對每日檢查記錄表的結果進行統計, 分析各項措施完成率, 討論影響該項措施執行的因素, 逐步提高各項措施的依從性。
摘要：目的 探討預防呼吸機相關性肺炎每日檢查記錄表在ICU中應用的可行性及有效性。方法 在廣州某三甲醫院推行每日檢查記錄表的使用, 每班護士均在記錄表上記錄本人針對使用呼吸機的患者實施循證措施的情況, 對記錄表數據進行統計。同時對科室護士進行半結構式訪談。結果 30 d內共完成217份每日檢查記錄表, 完成率達到94.3%, 完成率較高的是口腔護理、消化道潰瘍的預防, 完成率較低的是床頭抬高、氣囊壓力和鎮靜休假。訪談中護士認為每日檢查記錄表對護士操作有提醒作用, 能夠促進循證措施的實施, 也有利于信息交流。表格填寫方便, 基本能夠每班記錄。結論 在ICU科室推行每日檢查記錄表可行, 有利于提高循證措施的依從性。
關鍵詞：每日檢查記錄表,呼吸機相關性肺炎,預防護理應用
參考文獻
[1]Siegele P.Enhancing outcomes in a surgical intensive care unit by implementing daily goals tools[J].Crit Care Nurse, 2009, 29:58-69.
[2]程蕾, 李星, 羅霞娟, 等.預防呼吸機相關性肺炎循證知識及實踐的調查與分析[J].中國護理管理, 2012, 6 (12) :51-53.
[3]Lane D, Ferri M, Lemaire J, et al.A systematic review of evidenceinformed practices for patient care rounds in the ICU[J].Crit Care Med, 2013, 41:2015-2029.
護理文書檢查分析記錄范文第3篇
1 樹立護理質量第一的思想
臨床護理中, 護士長必須確立“質量第一”的觀念, 并將此觀念灌輸給每一位護理人員, 使大家向著“一切為了患者, 為了患者的一切”的目標而努力。
2 建立健全各項規章制度和獎懲措施
“沒有規矩, 不成方圓”, 任何一個集體首先要制定一些嚴格且大家認可的行為準則。要讓所有人知道哪些是應該做的, 哪些是不允許出現的, 并使每一個人都能按照要求去做, 從而避免無章可循造成的工作混亂。同時, 工作表現好的人員會受到獎勵, 不好的會受到處罰, 因為如果不處罰違反制度的人, 就等于在處罰遵守制度的人。
3 管理要有計劃性
針對工作中需要提高的部分, 每月制定幾項重點工作內容, 根據輕、重、緩、急, 有計劃、有步驟地完成, 特別是對屢次出現的不足需加大管理力度, 制定嚴格的獎懲措施, 以引起大家的高度重視, 杜絕缺陷再次發生, 達到持續改進的目的。
4 管理要嚴格、公開、公正、獎罰分明
工作必須“嚴”字當頭, “老好人”并不能減少工作中的沖突和矛盾。作為一名護士長一定要公平、公正, 不可厚此薄彼, 否則很容易引起大家之間的矛盾, 并且要獎罰分明, 以調動大家工作積極性, 防止差錯事故的發生。
5 積極主動、以身作則
要求護理人員做到的, 護士長自己必須首先做到, 以身作則, 處處起表率作用。不能只動嘴指揮, 有些具體工作也要做, 同時工作中要虛心請教, 不斷提高自身修養。
6 實施人性化的管理原則
(1) 管理中要作風民主, 善于聽取護士好的意見和建議, 及時糾正工作中的偏差, 并反映在不斷改進的管理中。 (2) 團結護士、尊重護士、真誠待人, 以一顆愛心關心護士, 凡事要換位思考, 逆向思維, 使護士產生安全感, 不必擔心“穿小鞋”, 心情舒暢, 增強向心力、凝聚力, 不要輕易將護士分為“好”和“壞”。 (3) 每一個人都有優點和缺點, 要鼓勵優點, 克服缺點, 用人之長。護士長要善于發現并發揮每一個人的優點和長處, 這樣可以激勵她們的工作熱情, 提高工作質量。 (4) 每一個人的工作都希望得到認可, 對護理人員工作的正面評價會使其心理上獲得很大滿足。公開表揚, 當眾稱贊工作優秀的護士, 工作一般的護士對其微小的進步也要加以表揚, 態度要誠懇, 使她們有職業成就感。護士長在護理人員出色完成工作的同時, 應當面致謝, 這樣有助于激發她們的價值感和榮譽感。 (5) 出現過失是誰都不愿意、令人沮喪的事情, 所以批評時要講究藝術, 每一個人的性格都有差異, 要求針對每一個人的性格和問題的性質采取不同的批評方式。切忌任何時候都不能傷害被批評者的自尊心。對于“小”問題不必會上點名批評, 當眾訓斥責備, 但對好的同志要點名表揚;對“大”的問題應及時糾正, 找當事人談話, 組織大家討論, 查找原因吸取教訓, 制定防范措施, 輔以合理的處罰, 這樣容易幫助她們恢復自信心。 (6) 生活中盡量為護士排憂解難, 視她們如同姐妹, 使她們在集體中感到被尊重, 感到溫暖。
7 應用激勵機制, 培養團隊精神
制定詳細的獎勵措施, 表揚先進, 獎勵成績出色的護士, 對護理人員合理的需求給予支持并積極爭取解決, 滿足自尊的需要, 最大限度地調動護士工作積極性。營造良好的工作氛圍, 更使大家對集體有極大的認同和歸屬感, 使她們思想一致、目標一致、行動一致, 以積極向上的精神共同完成工作目標。
8 建立和諧的人際關系
護理人員面對的是患者各種各樣的情緒, 如憤怒、恐懼、緊張、悲傷、煩躁等, 工作要求認真負責、謹小慎微、面帶微笑, 甚至忍受委屈, 以維護良好的護患關系。所以作為護士長應關心護士身心健康, 應盡力改善人際關系, 讓護理人員心情舒暢, 以健康樂觀的心態投入工作, 這樣才能調動大家的積極性。護士長的工作作風對人際關系有重要的影響, 大公無私、求大同、存小異, 善于團結同志、尊重同志, 要有包容之心, 容人之短, 用人所長, 營造一個寬松和諧的工作環境, 增強向心力。
9 不陷于瑣碎的事務中
任何一項工作, 都要靠大家共同努力去完成, 作為護士長不可能親自去做所有的具體工作, 要調動大家的積極性, 把護理工作管理得井井有條, 得到大家的認可才是一名合格的護士長。
1 0 自省修正, 并保持謙虛的態度
工作態度決定了你的工作質量所能達到的程度與高度, 護士長應具有一種事業心、進取心, 職業的榮譽感和成就感, 永遠以一種積極向上的心態去面對護理管理工作, 并且每天自我反省:今天我做對了什么;做錯了什么;今天我哪里可以做得更好。管理中禁忌: (1) 待人不公; (2) 打擊報復心理; (3) 工作沒有計劃; (4) 喜歡發號施令, 居高臨下; (5) 不以身作則; (6) 不能因人管理, 不善于發現長處, 處理問題一個模式。
1 1 不斷提高自身素質, 改進工作方法, 增強非權力影響力
護士長自身的工作行為是護士的范型, 護士長良好的職業素養和人格魅力、良好的控制能力和人際關系、嚴謹的工作作風和豐富的專業知識、高起點的護理技術對護理人員起著直接的引導作用[2]。所以作為基層管理者要帶好一班人, 單靠權力是不夠的, 要不斷加強學習, 所有的成功者都是持續不斷的學習者, 正視和改正自身的缺點和不足, 注重自身素質的提高, 改進管理方法, 在護士中樹立較高的威信, 增強自身的號召力, 進而提高科室整體護士素質。
參考文獻
[1]林菊英, 等.醫院管理學·護理管理分冊[M].北京:人民衛生出版社.2003, 103～126