護理質控標準范文第1篇
① 病歷作為第一手信息資料，對醫療、保健、教學、科研、醫院管理其著重要作用
② 是解決醫療糾紛、判定法律責任、醫療保險等事項的重要依據 書寫基本規范：
1. 客觀、真實、準確、及時、完整
2. 藍黑墨水書寫
3. 中文和醫學術語
通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文 4. 按照規定的內容書寫，署名 要簽全名，以明確責任
如有帶教學生，署名方式：老師姓名/學生姓名 5. 度量衡單位一律使用國家統一規定的名稱和標準
5. 文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙（橫）線劃在錯字上，然后在錯字的右上角或旁邊更改字，并注明修改者的姓名和時間
嚴禁采用刮、粘、涂掩蓋或除去原來的字跡。“掩蓋”和“除去”在法律上意味著隱瞞了真實的內容
（一）體溫單
為表格式記錄，用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉科、手術、死亡等項目，通過體溫單能了解患者主要概況，十分重要，因此放在病歷的第一頁
2.記錄方式：人工記錄
電腦記錄
• 眉欄填寫：用藍黑鋼筆填寫姓名、性別、年齡+歲、科別、入院日期、門診號、住院號、每頁第一日填寫年月日，其余6天只填寫日，跨年填寫年、月、日，跨月填寫月、日
• 在４２℃—４０℃之間縱式一字一格用紅鋼筆填寫入院、轉入（出）、出院、死亡——幾點幾分）；手術不寫時間，豎破折號占兩格
• 手術天數：第一次手術和第二次手術的天數按規格要求填寫。第一次手術連續填寫10天，如在10天內又做手術，第一次手術數作為分母填寫，如：在術后3天行第二次手術當天填寫（2） 、1/4，2/5，連續寫至末次手術第10天 。住院當天應記錄：血壓（mmHg）、體重(kg)不能行走的寫（平車或輪椅 ）;每周測一次血壓、體重（臥有患者填寫臥床）。然后根據醫囑記錄血壓，手術當天記錄一次 • 出入量：根據醫囑記錄出入量，帶引流管應每天記錄引流量；記錄出入量（記尿量）的不繪小便次數
• 大便：三天未大便者，應處理并使用符號記錄
1/E ，大便失禁符號 ＊
• 血壓書寫：體溫單上血壓只記錄一次，BID的下午的血壓應記錄在護理記錄單上 • 出院記錄：出院當日根據出院的時間繪制當日的體溫、脈搏和呼吸 • 體溫單的繪制：
• 常規測試７am、３pm體溫
• 新入院、轉入、手術及體溫超過37.2℃應連測四次正常后可改測每天二次
• T 超過３９℃應有降溫符號，紅鉛筆畫虛線表示；T上升１.5 ℃、下降２℃應有復試符號，紅鉛筆劃小鉤表示 • 擅自離院的T不連線
• 體溫不升在35℃線下用藍鉛寫不升，T不連線，并連測四次T • 危重患者4h測一次T
（二）醫囑單
醫囑是醫生根據病情為病人擬定的有關各種檢查、治療、用藥和護理等具體的治療方案，由醫務人員共同執行，護士在執行醫囑時必須認真、嚴格查對、對有疑問的醫囑，須待問、查清后方可執行
內容：包括日期、時間、病人住院號、床號、姓名、護理常規、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、給藥時間及方法）、各種檢查治療手段。醫生在所開醫囑之后簽全名 2.醫囑的種類
長期醫囑：有效時間在24小時以上者。在醫生寫明停止時間后失效
停止醫囑時，應把相應的服藥、治療等項目在相關轉抄單內用紅筆從內容中間劃杠注銷，并注明時間。
• 長期醫囑單書寫規范：
• 醫囑處理者、核對者簽全名及時間
• 醫囑者在同一時間內下多條醫囑，簽名是在第一行及最后一行，中間用雙點表示 • 停止醫囑簽名同前
•
術前醫囑應用紅線截止；轉出及出院也應用紅線終止 臨時醫囑：為24小時以內的醫囑
• 臨時醫囑單：
• 處理醫囑者在核對者處簽名，誰執行臨時醫囑在執行者處簽全名及執行時間 • 臨時醫囑應與輸液單簽名及時間相符 • 皮試簽看皮試的時間
• 小夜班護士簽術前通知禁飲食時間
• 轉出不用畫紅線，出院醫囑應用紅線終止 • 未執行的醫囑應在醫囑后用紅筆寫(未用) •
大小便常規簽名請不要漏簽 輸液粘貼單規范要求：
• 眉欄：應用鋼筆填寫科別姓名及住院號輸液單：左右側空白處應再用黑粗筆寫清楚床號，要與輸液單的床號一致，加床應寫如A01； • 皮試應用黑粗筆再寫一次
• 核對者簽名：主班與治療班、主班與夜班、夜班與夜班之間，核對完醫囑后應及時在輸液單核對處簽名及時間；
• 治療室輸液單：應在早晨加藥前核對后簽名 • 患者輸液單：
• 由操作者在靜脈穿刺時輸注第一袋液體后放在患者處，簽穿刺時間、打鉤及簽名 • 更換液體時簽更換的時間、打鉤、簽全名
• 特殊用藥如白蛋白等，輸液單上要有患者或其家屬簽字
• 欠費或拒絕執行的，應在輸液單上寫明原因，并讓患者或其家屬簽字，粘貼到粘貼單上
治療室輸液單：
• 第一步液體要有操作者簽核對完藥出治療室的時間 • 加藥后要在藥物前打鉤并簽名
• 輸液單簽名字跡工整，用藍圓珠油筆簽字 • 輸液單粘貼應整齊，按時間上下排列，及時換頁粘貼，放入患者病歷夾內 青霉素類藥物要操作者和核對者雙簽名
• 皮試注明做和看的時間，并簽名，同時標明皮試的性質，在輸液單右上方再次標注，及時在臨時醫囑單上注明皮試性質并簽看的時間，如陽性，應用紅筆標注，并在微機患者信息上標明皮試性質，及時填寫陽性記錄單 • 臨時輸液單執行后及時在臨時醫囑上簽字
• 停用青霉素類或頭孢類抗生素，及時取消皮試信息
（三）護理記錄單
• 護理記錄的作用：保護患者的利益，規范護理行為，為患者的診斷、治療、會診提供依據。保護醫護人員，作為糾紛時舉證的依據
一般患者護理記錄：
是指護士根據醫囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄，內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等
• 如何確定使用何種護理記錄單：特級護理的患者、一級護理并有危重醫囑的患者，用特殊患者護理記錄單
• 即下病危、病重通知、監護室患者，其余用一般患者護理記錄單
• 護理記錄的書寫頻率如何確定
頻率應根據醫囑和病情 • 一級護理：病情變化隨時記錄，至少每天次記錄一次 • 二級護理：每周2—3次
• 三級護理及慢性病的患者：每周一次 要求：
（1）日期、時間用阿拉伯數字表示，年和月日分兩行書寫；月日之間頓號相連 （2）適用于一級護理以下的患者（包括一級護理的非危重患者）
（3）首次記錄應在患者入院2小時內完成，6Pm至次日8Am入院的患者應由當班護士當班完成
（4）記錄內容應將觀察到的客觀病情變化及所采取的護理措施、效果依日期時間順序記錄下來
（5）術后護理記錄，手術后連續記錄四次，直到生命體征平穩，每次記錄必須又T、P、R、BP的情況。術后每班記錄至少1次，根據病情連續記錄3天，病情變化時隨時記錄 （6）記錄后護士及時簽全名
（7）因病情變化，醫生下達病?；虿≈蒯t囑，應及時用危重患者護理記錄單記錄，終止一般患者護理記錄
• 一般患者護理記錄單的組成：入院評估，健康教育記錄單、住院過程記錄,轉科（轉出、轉入）記錄，出院記錄
首次護理記錄書寫要求：新入院及轉入的病人要記錄入院方式、診斷及一般情況和處置要點，應在本班次內完成記錄 • 首次記錄的內容及層次：
•
1、入院時間、入院方式、診斷 •
2、主訴不適癥狀 •
3、生命體征
•
4、護理查體獲得的陽性體征
•
5、生活自理情況（包括異常情況或殘疾） •
6、護理級別
7、醫囑飲食要求
8、治療、護理措施實施情況及效果
9、重要的告知項目、效果
護理記錄規范樣例 1
2、4 5:30pm 于5：10平車推入病房，診斷為“冠心病、高血壓3級（極高危險組）、心功能Ⅲ級”。右手背有一靜脈留置針為急診帶入，處于急診帶入靜滴5%GS250ml、硝普鈉30mg，30ug/min輸液中，液體余200ml。自訴“喘，呼吸費力，不能平臥。”T36.0℃，P110次分，R30次/分，Bp200/110mmHg?？诖桨l紺，雙下肢輕度指壓痕。 Ι級護理，低鹽低脂飲食，吸氧4L/min，取半臥位，心電監護示:竇律，心率110次/分。硝普鈉調至50ug/min。行心電圖檢查，采血標本急檢腎功。告知臥床休息，在床上進食、洗漱、排二便，體位變動不宜過大，應用硝普鈉相關知識，患者及家屬表示了解
• 首次記錄中如何書寫現病史
原則為現病史與病情發展有必然聯系的寫，沒有則不寫。如：藥物中毒的患者，經急診洗胃后入院；心?；颊呓浖痹\心肺復蘇后入院；腸梗阻病人，1月前在某醫院做闌尾切除術，嘔血病人在家嘔幾次，量多少 • 住院過程護理記錄：
• 針對首次記錄中患者健康問題的病情觀察、治療、護理措施及效果
• 病情變化時患者的主訴，發生變化的生命體征，護理查體獲得的陽性體征，針對病情變化采取的治療、護理措施及效果 • 重要的健康教育內容、效果
護理措施
護士獨立操作的：給予的臥位、皮膚護理、口腔護理、會陰護理等 執行醫囑的：根據醫囑所執行的護理、治療措施 合作的措施：氣管切開、心肺復蘇、換藥等
效果：患者接受治療或護理后的反應結果,主要針對患者的健康問題采取措施后的效果觀察，記錄應是客觀評價，忌用主觀判斷語言描述治療、護理效果。應用患者的自我感覺的變化、生命體征的數據、觀察到的癥狀、體征的實際狀態
健康教育：
• 常規的宣教，不記錄具體內容，只寫宣教的項目 • 對有不安全因素的患者進行教育指導應記錄
對特殊檢查、手術、特殊治療、護理措施、用藥記錄“進行告知” • 特殊宣教項目需記錄宣教對象及患者或家屬對所宣教的項目掌握情況
特殊告知項目需讓患者或家屬復述、演示，了解患者和家屬已掌握的情況并記錄，如不能掌握要及時與相關人員反映并記錄
• 每日均要進行的護理觀察項目、時間性的護理操作
如病情穩定，可每班在交班前總結性書寫護理的頻次、效果。
如：需2小時翻身，不必每2小時記一次，交班前記錄日間協助患者每2小時更換體位，按摩受壓部位，觀察患者皮膚完整，無紅腫
•
引流管：日間每2小時擠壓引流管一次，日間共引出血性液體100ml 手術患者護理記錄的內容
1、幾點回病房
2、用的什么麻醉方式，做的什么手術 • • • •
3、回病房后的情況：是否清醒、生命體征、切口敷料有無滲出，引流條、量、色，輸液情況有幾組、什么藥、余量
4、清醒時間、疼痛情況、使用鎮痛藥情況、劑量、效果
5、患者自述的感覺
6、次日手術者應記錄術前準備，用藥及睡眠情況等 手術護理記錄樣例
• 在全麻下行“右肺上葉切除術”，13：00返回病房，帶回一組液體5%GS余量300ml 40gtt/min靜滴。全麻未清醒，取去枕平臥位，頭偏向一側，特級護理，禁食水，吸氧3L/min，心電監護示：竇性心律，Spo299%，切口敷料固定良好，無滲出，胸帶包扎完整無脫落，術側胸腔閉式引流管有血性液體流出，水柱波動在0至-20cmH2O之間，引流管周圍皮膚無皮下氣腫，咳嗽及深呼吸時有3—4個氣泡溢出
轉入護理記錄內容
• 同首次護理記錄內容 樣例：
11、1
1 pm
于12：45由消化內科轉入，平車推入病房，診斷為“肝硬化、上消化道出血。”于雙路輸液中，善寧組液體余200ml，8gtt/min，林格組500ml 60gtt/min。自訴心慌、無力。精神萎糜，面色蒼白，特護，禁食水，吸氧2L/min。告知絕對臥床休息，安慰不要緊張，已了解
轉出護理記錄
患者轉出時的一般情況：生命體征、意識、活動、皮膚、陽性體征，病人主訴不適癥狀（頭迷、頭痛、惡心），患者正在進行治療的護理措施：心電監護、血氧監護、吸氧、冬眠治療，將轉入的科室名稱 • 轉出護理記錄樣例 1
9、20
1pm
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。言語流利，四肢肌力Ⅴ 級，周身皮膚完好。心電監護示：心率86次/分，律不齊，房顫。自訴：“心慌、胸悶。”長囑輸液已結束，于3L/min吸氧中。遵醫囑轉往心內科，攜帶氧氣袋，護送前往 轉出護理記錄樣例 2
1、11
1pm
T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵醫囑轉至內分泌，患者昏睡，留置尿管通暢，留置胃管通暢，患者日內排尿370ml。滴流已結束
• 出院護理記錄書寫的內容及層次
注明：預約出院，出院指導的重要內容應記錄，特殊用藥、需出院后連續進行的治療及護理措施的指導應予記錄。 • 出院護理記錄樣例
5、11
10am 預約明日出院，指導家庭自備氧氣的應用注意事項，指導室內鍛煉，床邊活動防止摔倒等老年護理常識，患者及家屬表示了解
• 護理記錄要求提示：
• 擅自離院、外出檢查者要及時記錄外出時間和返回時間
• 患者體溫超過37.5℃，每班都要記錄直到體溫正常為止，并寫明如何處理及結果 • 一級護理患者要記錄心理變化，輸液情況，病情觀察，皮膚，護理（如翻身），術后指導飲食、功能鍛煉等 • 護理記錄要求提示： 根據醫囑進行的治療，如打止痛藥、發燒患者物理降溫、便秘患者應用開塞露等一定要記錄，并要評價并記錄處理后的結果
• 患者拒絕治療或護理，不聽從護理人員勸告使用危險品（如熱水袋），在記錄上要寫明，并告知醫生，患者及家屬需要簽字
如何減輕護理記錄書寫負擔
⒈ 每日均要進行的護理觀察項目 ⒉ 時間性的護理操作
⒊ 針對上次記錄中存在健康問題的連續治療、護理措施及效果 ⒋ 患者不適主訴、前次記錄中不適主訴的轉歸 ⒌
發生變化的生命體征、護理查體的陽性體征
⒍ 針對病情變化或需要采取的治療、護理措施及效果 ⒎ 針對患者現有問題的健康教育、告知的主要內容 ⒏ 合理運用法律、法規賦予的修改方式
書寫護理記錄要有連續性 危重患者護理記錄：
是指護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。危重患者護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點書寫
內容包括：患者姓名、科別、床號、住院號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。 記錄時間應具體到分鐘 要求：
（1）醫生開出病危、病重醫囑后，護士應及時用“危重患者護理記錄單”進行危重患者護理記錄
（2）詳細準確記錄生命體征，記錄時間具體到小時、分鐘，病情變化隨時記錄。病危者體溫無特殊變化時每天至少要有4次記錄，特殊情況增加記錄次數
（3）準確記錄出入量，入量記實入量，包括：食物的含水量、每次飲入水量、液體、血液相應時間的輸入量；出量包括：尿量、嘔吐量、痰液量、大便、出血量、各種引流液量。并將其顏色、性質記錄于病情欄內。日間小結、24小時總結用紅墨水筆雙線標識
（4）病情觀察情況、護理措施和效果
應客觀記錄患者24小時內病情觀察情況、護理措施和效果。重點突出、簡明扼要、有連貫性。手術患者還重點記錄麻醉方式、手術名稱、患者返回病室時的狀況、傷口、引流情況等
（四）手術護理記錄
指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用的器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。內容包括患者姓名、住院號、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和器械護士簽名等
（五）其他護理文件
生命征記錄單、出入量記錄單、翻身單、巡視單、入院評估、出院記錄、健康教育記錄單等
住院病歷的 保管和管理
1、患者入院后，所有建立的醫療文件有護士按規定順序排列好，置病歷夾內保管
2、出院后，醫護人員應及時將所有的醫療文件填寫并檢查完畢，有護士按規定排列順序整理好，作初步的裝訂，待病案室工作人員上門回收，妥善管理和保存 •
3、住院期間，護士應遵守“病歷書寫規范和保存制度”及“保護性醫療制度”
① 病歷要妥善保存，非本院醫務人員不得進入辦公室翻閱病歷
② 本院醫務人員除了教學醫療工作外，不允許到他科查閱病歷
③ 未經醫務科同意，院外任何單位和個人不得調借和摘抄病歷資料。司法機關、醫療保險要調查病歷，亦須經醫務科同意
護理質控標準范文第2篇
(1)病房內外要求清潔、整齊、安靜、舒適。具體要求：①走廊光亮，污物間及廁所清潔、整齊、無臭味，治療室、新生兒沐浴室、處置室工作有秩序，物品存放整齊，病室內空氣新鮮，設備規范化，布局合理化，床單清潔整齊。②毒麻藥、貴重藥有專人管理，藥柜加鎖，定期檢查。
(2)預防醫院內感染及護理并發癥的發生。
結(3)觀察病情仔細、及時，做到五掌握(診斷、病情、治療、檢查
果及護理)，并掌握陪住人數。
(4)病人口腔、頭發清潔，皮膚清潔無壓傷，指(趾)甲清潔。
(5)各種引流瓶及管道清潔通暢，達到要求。
(6)晨晚間護理認真執行。
(7)及時為危重病人制定護理計劃，提出?？谱o理要求，并嚴格執行，無并癥
(8)搶救及時，配合技術熟練，藥品、器材準備齊全，執行醫囑準確、及時。
(9)各項無菌操作如注射、導尿等符合無菌要求。
(10)浸泡器械的消毒液的濃度、更換時間及液量達到標準。
(11)掃床按“一人一巾”濕掃，掃床巾浸泡消毒。
(12)治療室、新生兒沐浴室嚴格執行消毒隔離制度，定期用三氧機消毒空氣， 并作細菌培養。每次細菌培養應有日期與結果的登記。
(13)有菌及被綠膿桿菌等特殊感染病人用過的器械、注射器、敷料等，應按要求處理。對傳染病人要求嚴格執行隔離制度。
(14)使用一次性密閉輸液器及頭皮靜脈穿刺針頭，并用一次性的注射器。如用玻璃注射器，一律經消毒液浸泡后，送供應室交換。
(15)所有無菌物品均要寫明滅菌日期，確保無過期物品。有菌、無菌物品嚴格分開放。
(16)了解使用的各種消毒液的濃度、應用范圍及配制方法。
(17)污染敷料及一次性醫療用品嚴禁丟入垃圾箱，應集中處理，以免造成公害。醫療廢棄物的處置應符合醫療廢棄物分類及處理規范。
(18).各種護理文件的書寫應達標
(19)穿清潔、整齊的工作服、工作鞋，戴帽，舉止大方。
(20)對病人態度和藹，熱情主動地做好各項護理工作。
(21)關心愛護集體，待人誠懇，團結互助。
(22)語言溫和，禮貌待人，貫徹保護性醫療制度。
護理質控標準范文第3篇
第一季度
一、內科
1、輸液卡記錄、滴數與醫囑不符。 -0.1
2、3床體溫單上沒有寫病人的體重。 -0.1
二、外科
1、急救藥品無包裝盒。 -0.
12、個別體溫單繪制不規范。 -0.1
三、婦產科
1、輸液卡治療、換藥后無護士簽名。
2、體溫單有個別血壓、體重及入院、出院標記。
3、首次護理記錄單眉欄填寫不全。 -0.1
四、兒科
1、青霉素皮試無結果。 -0.1
2、護理記錄不按時，記錄不規范。 -0.
13、護理級別與護理記錄不符。 -0.1
五、手術室
1、臨時醫囑無執行護士簽名。 -0.1
2、護理記錄中診斷與醫生不符。 -0.1
六、輸液室
1、病房雜物較多，地面不干凈。 -0.1
七、針推科
、、 -0.1 -0.1
1、藥品交接本有漏登記現象。
-0.1
2、6床體溫多繪制一天。
-0.1
第二季度
一、內科
1、留置針無穿刺部位無注射時間記錄。 -0.1
2、少數護士字跡潦草、不好辨認。 -0.1
二、外科
1、體溫單 入院后大便次數無記錄。 -0.1
2、病房雜物太多。 -0.1
3、護士勞動紀律松散，有私自換班現象。 -0.1、
三、婦產科
1、護理文書有涂改現象。 -0.1
2、病?；颊?護理記錄過于簡單。 -0.1
3、健康教育宣教不到位。 -0.1
四、兒科
1、搶救記錄不規范、不及時。 -0.1
2、服務態度不佳 在穿刺失誤時或液體滲漏后，不表示歉意，反而責怪患者血管不好、亂動，引起家屬的不滿。 - 0.2
五、手術室
1、消毒本漏登記一次。
-0.1
2、推車上有血跡。
-0.1
六、輸液室
1、個別護理人員工作期間不穿工作褲。
-0.1
七、針推科
1、個別護士在做治療時不帶治療盤。
2、護士處置前未洗手。
第三季度
一、 內科
1、 個別護士上班時做與工作無關的事情。
2、 體溫單眉欄填寫不全。
二、 外科
1、藥品柜擺放混亂。
2、交班本與一覽表上的病人數不相符。
三、婦產科
1、病房床單位不夠整潔。
四、兒科
1、紫外線消毒登記表有漏登現象。
2、個別入院告知書無家屬簽字。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1、-0.1 -0.1 -0.1
五、手術室
1、個別護士對搶救藥品不熟悉。
-0.1
2、交班本有涂改現象。
-0.1
六、輸液室
1、輸液卡護士有漏簽名現象。
-0.1
七、針推科
1、個別護士在做治療時與患者交流不好。
2、紫外線登記本有漏登記現象。
第四季度
一、 內科
1、體溫單入院前三天繪制不規范。
2、夜班護士交班本漏簽名。
二、外科
1、治療室地面不清潔。
2、輸液卡有漏登記現象 。
三、婦產科
1、留置針無留置時間。
2、2床患者出入量沒有記錄在體溫單上。
四、兒科
1、急救箱內氧氣濕化瓶未干燥保存。
-0.1
-0.1 -0.1、-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
2、護士巡回不及時，個別病人在樓道找護士。 -0.1
五、手術室
1、病人術前訪視率低。
-0.1
六、輸液室
1、護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。 -0.1
七、針推科
1、病房內雜物較多。
-0.1
2011年護理質控
第一季度
一、 內科
1、個別護士對急救藥品劑量、使用方法掌握不準確。 -0.1
2、輸液標簽護士無簽名、無日期。
-0.1
二、外科
1、個別體溫單有涂改現象。
-0.1
2、體溫單上大小便沒有填寫。
-0.1
三、婦產科
1、輸液瓶標簽未寫時間。
-0.1
2、多個病人未寫床頭卡。
-0.1
四、兒科
1、體溫單多繪制一天。
-0.1
2、3床患兒體溫超過39℃沒有繪制物理降溫。 -0.1
五、手術室
1、交班本漏寫一次。 -0.1
六、輸液室
1、個別病人指甲過長。
-0.1
第二季度
一、 內科
1、輸液卡沒有寫簽字時間。
2、個別管道放置不正確。
二、外科
1、吸痰管沒做到一用一消毒。
2、個別患者“三短、六潔”做的不到位。
三、婦產科
1、個別輸液卡簽字不清。
2、護士操作前不洗手。
四、兒科
1、常備藥實有數與科室規定基數不符。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
2、毒麻藥品登記不全。
-0.1
五、輸液室
1、病房家屬太多，秩序不好。
-0.1
六、手術室
1、接送病人的推車欠整潔。
-0.1
第二季度
一、 內科
1、護理文書字跡潦草，有涂改現象。
二、外科
1、搶救車備用藥品與登記批號不同。
2、病人基礎護理不到位。
三、婦產科
1、病房內雜物太多，通風不好。
2、導尿管護理做的不到位。
四、兒科
1、病房內床單位欠整潔，雜物較多。
2、個別護士拔針未帶治療盤。
-0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1 -0.1
五、輸液室
1、輸液卡有未簽名現象。
-0.1
2、紫外線消毒登記表有漏登現象。
-0.1
六、手術室
1、個別護士沒有穿工作褲。
-0.1
七、輸液室
1、發現個別護士。
-0.1
第三季度
一、 內科
1、基礎護理不到位，個別病人口腔有異味。
-0.1
2、個別床單上有血跡。
-0.1
二、外科
1、病人的“三短六潔”做的不好，個別病人胡須、指
甲長。
-0.1
2、無菌物品處理不好，配完液體后的注射器沒有及時毀形，亂放在治療臺上。
-0.2
三、婦產科
1、護士不能很好的巡視病房，病人家屬在樓道喊護士換藥。
-0.1
2、個別輸液卡簽字不全。
-0.1
四、兒科
1、個別體溫單繪制不整潔。
-0.1
2、臨時醫囑簽字不及時。
-0.1
護理質控標準范文第4篇
一、 護理質控組織及管理形式：
1、 個人質量護理：全體護士是護理質量的操作者，是自我管理責任人，必須樹立正確的質量管理理念，明確個人崗位職責，確保護理質量是整體質量基礎。
主要職責：按照醫療法規、規章制度的要求，認真履行崗位職責，嚴格遵守護理常規和操作流程，按護理質量標準做好自我管理，自查、自糾，不斷提高護理質量，使各項工作符合質量要求。
2、 各科成立護理質控組：由護士長任組長，科內主管護師或護師以上為成員的質控護士組成(3-5人)
主要職責：根據護理管理總體要求，結合本科實際，制定切實可行的病區管理制度，措施，，工作指引，對本科的護理質量進行自查，并做好日常檢查和全面質量管理，每次質量督查有分析記錄，及時發現并消除安全隱患，改進護理流程，每月匯總在護士長手冊上交護理部
3、 成立醫院護理質控組：由護理部主任及各?？谱o理質控成員擔任，由主管護理工作的副院長任組長，護理部主任任副組長。 主要職責：主要負責全院護理質量標準修訂和完善，全院護理質量檢查及護理質量控制，并追蹤監督實施效果，促進全院護理質量提高。
二、護理質量管理指標：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
7、
8、
9、 基礎護理合格率≥95% 特級、一級護理合格率≥95% 護理文書合格率≥95% 急救物品完好率100% 住院患者滿意率≥95% 護理人員培訓覆蓋率≥90% 護理理論考試合格率≥100%(合格分≥85) 健康教育覆蓋率≥98% 病人知曉率≥95%
10、 護理事故發生率為0
11、 護理差錯發生率≤0.5/100
12、 年壓瘡發生率為0
13、 護理計劃實施率100%
14、 一人一針一管執行率100%
15、 常規器械消毒滅菌率100%
三、質控內容：病房管理、基礎護理、服務品質、護理安全、病歷文書、危重病人護理、靜脈輸液、消毒隔離、急救物品、藥品管理、護士規范化培訓、技術操作
四、質控方法：
構建三級質控體系，明確各級質控的職責，按照護士分層級使用原則，各科室護士分為高級責任護士、初級責任護士和助理護士三個層級
1、一級質控：各責任護士自我檢查各項護理工作制度，各種治療、護理的執行情況以及病人的護理效果。
2、二級質控：護理組長每班定時按需巡視病房，檢查同組下級護士的護理質量，對存在問題及時反饋當事人，及時指出不足及指導加以改正。護士長每天深入臨床一線，隨時聽取患者的意見反饋，隨時發現問題，消除隱患，不定期抽查護理過程的各個環節，每月定期對各專項小組的護理質量進行檢查督導，科室每月進行質量分析，隨時修正科室護理流程，促進護理質量持續改進.
3、三級質控：
(1)、過程質控：護理部成立質量督查小組：病房管理(護理安全、服務品質)小組、護理文書小組、消毒隔離質控小組，護士規范化培訓小組、危重病護理小組 、靜脈輸液小組，要求各小組按職能、質控標準及《病人十大安全目標》進行不定期、有重點的過程專項督導，有督導記錄，對存在問題及時告知護士長及反饋護理部，組長每季度總結存在問題。
(2)、護理部專項督查：每季度護理部根椐實際情況，固定與隨機結合，安排各小組對全院護理質量進行專項督查，每季度組織系統病歷文書點評、每季度進行技術操作考核。
(3)、護士長夜查房：每天由一位護長進行全院查房，注意督查病房管理、病區環境、執行護理核心制度及護理安全情況，每季度進行匯總反饋。
五、質控分析反饋
1、每月由各專項小組完成質控后針對存在問題逐條提出整改措施.
2、護理部與各專項小組意見每季度匯總，形成全院護理質量情況小結，對普遍存在問題針對性的指導及整改并跟蹤效果.
3、每季度將各科質量情況進行分析，提出整改意見，并交主管院長。
六：獎罰、評優評先
1、科室每月對護理人員工作質量評價進行匯總，成績低于90分者或操作不合格者科室作出扣罰。
2、科室季度成績低于90分者，每低1分扣當月管理基金10%，由護理部報財務科扣除。每半年醫院辦公室進行管理人員滿意度測評，不合格者按醫院相關處理。
3、科室出現嚴重護理缺陷，由管理委員會討論按情節輕重對科室作出處罰。
護理質控標準范文第5篇
1、消毒隔離質量小組
1) 護理質量管理小組制定消毒隔離質量檢查標準。 2) 病房的檢查項目包括：無菌技術操作、治療室、病房單位，根據科室 的特點制定相應的檢查內容。
3) 質控小組根據標準每周對消毒隔離質量進行一次全面檢查，并根據上 月檢查的結果，有針對性地突出重點。
4) 對檢查、監測中存在的感染因素、薄弱環節進行分析，提出改進措施， 記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。
2、急救藥品器械檢查小組
1) 由護理質量管理小組制定急救藥品器械質量檢查標準。
2) 檢查項目包括：氧氣裝置、吸痰器、搶救制度、程序是否健全，工作 人員對搶救制度、程序的熟練程度。
3) 急救物品檢查小組根據標準每月對急救藥品、器械質量進行一次全面 的檢查，并根據上月檢查的結果，有針對性地突出重點。
4) 急救物品檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提出改 進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量 管理小組進行全面總結后，將結果反饋。
3、基礎護理質量檢查小組
1) 護理質量管理小組制定基礎護理質量檢查標準。
2) 檢查項目包括：新入院患者的護理，按級別護理是否達到規定標準， 病床單位的質量，晨晚間護理的質量，患者體位是否舒適、有無發生 褥瘡，各種引流管及輸液患者的護理、觀察、記錄是否及時、準確， 生活護理情況。
3) 基礎護理質量檢查小組每月對基礎護理質量進行一次全面的檢查，并 根據上月檢查的結果突出重點。
4) 基礎護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提 出改進措施，記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理 質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。
4、技術考核小組
1) 技術考核的標準為《護理基本技能操作流程及評分細則》 。 2) 技術考核小組每月對工作人員進行護理技術的抽查考試，技術考核小 組應對考核中存在的問題、薄弱環節進行指正，并進行分析、總結， 記錄內容及時間，上報科室護理質量管理小組，由護理質量管理小組 進行全面總結后，將結果反饋。
5、危重患者護理質量檢查小組
1) 由護理質量管理小組制定危重患者護理質量檢查標準。
2) 檢查項目包括：特級護理是否做到專人護理并有護理計劃，對病情了 解程度，是否做到了“八知道” ，病床單位的質量及患者的頭發、口腔 及皮膚護理質量，是否發生褥瘡，患者的臥位是否舒適、安全，各種 導管、引流管、輸液的觀察、記錄、護理、生活護理情況。
3) 危重患者質量檢查小組每月對危重患者護理質量進行一次全面的檢 查，并根據上月檢查的結果突出重點。
4) 危重患者護理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析， 提出改進措施，記錄內容及時間， 上報科室護理質量管理小組，由護 理質量管理小組進行全面總結后，將結果反饋。
6、護理文書質量檢查小組
1) 由護理質量管理小組制定護理文書質量檢查標準。
2) 檢查項目包括：護士交班報告、體溫單、醫囑單、護理記錄單的書寫 質量。 3) 護理文書質量檢查小組每月對護理文書書寫質量進行一次全面的檢 查，并對上月檢查的結果突出重點。
4) 護理文書質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析、總 結，提出改進措施，記錄時間、內容。
7、病房管理質量檢查小組
1) 由護理質量管理小組制定病房管理質量檢查標準。 2) 檢查項目包括：病房環境、服務質量。
3) 病房管理質量檢查小組每月對病房管理質量進行全面的檢查，并針對 上月檢查的結果突出重點。
4) 病房管理質量檢查小組對檢查中存在的問題、薄弱環節進行分析，提 出改進錯，記錄內容及時間，上報護理質量管理小組，由護理質量管 理小組進行全面總結后，將結果反饋。
8、健康教育管理標準小組 1)有健康教育管理組織。
2)護理人員應人人參與健康教育，運用溝通技巧。 3) 科室有常見病標準健康教育資料。
4)有完善的健康教育檢查標準，定期檢查健康教育落實效果，進行分析， 評價及反饋。 5) 健康教育質量達標率 90%。
9、護理安全管理小組
1) 加強對護士執業資格和新技術、新業務準入管理，為患者安全護理服 務提供保障。 2) 工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。
3) 認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。 4) 遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療、檢查均需履行告知程序。 5) 觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。
6) 對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵 照執行。 7) 進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。
8) 各類藥品放置有序，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應、確 ?；颊哂盟幇踩?。 9) 如出現護理差錯或護理投訴按規定及時上報科室領導及醫院領導，不 得隱瞞，并保存好病歷。
10) 護理用具、搶救儀器要定期檢查，保證處于備用狀態，護理人員要熟 悉放置位置，熟練各種儀器的使用方法。
11) 按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然 發生病情變化等患者要床頭交接班。
12) 病歷管理：病歷齊全，每班進行交接班并有清點記錄及簽名。
綜合病區護理質控管理小組責任劃分
護理質量管理重要性：護理的服務對象決定了護理質量的重要性、高質量的護理質量管 理，有助于提高病人的生命質量、護理質量管理是在提高醫療水平方面占有重要地位、護 理質量管理內涵的多樣性和復雜性要求全面管理抓好全過程的質量關。
一、 建立有效的護理質量管理體系，培養一支良好的護理質量管理隊伍。
二、 繼續實行以護理部——護士長——科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實行全員質控的目標。加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
三、 發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤，實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時反饋整改，在科室護士例會上通報，分析產生原因提出解決辦法。
四、 落實各專項護理技術指導小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、小兒靜脈穿刺小組、老年病小組。
五、 加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。
六、 加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的合法權利。
七、 建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。
各質控小組人員名單 ：
1、護理安全管理小組：
2、病房管理質量檢查小組：
3、急救藥品器械檢查小組：
4、基礎護理質量檢查小組：
5、危重患者護理質量檢查小組：
6、護理文書質量檢查小組：
7、技術考核小組：
8、健康教育管理標準小組：
護理質控標準范文第6篇
(1)根據醫院護理部工作的任務，不斷完善病區管理制度及質控標準。
(2)熟悉病區管理規章制度及質量標準，發現問題及時與病區護士長溝通，并提出改進意見。
(3) 對病區管理進行督查質控，檢查有記錄及統計分析。 2. 基礎護理質控職責
(1)熟悉掌握基礎護理的理論，督促指導護理人員實施規范的基礎護理操作。
(2)對基礎護理、護理程序實施過程進行督查評價，根據工作流程或技術規范，進行必要的示范指導。 (3)調查了解患者及家屬對護理工作的滿意度。
(4) 督查中發現的問題或隱患，及時記錄并提出改進意見。 3.護理文書書寫質控職責
(5)熟悉掌握各種護理文書書寫規范，按護理文件書寫合格率要求，進行質控。
(6) 對全科病區護理文書進行督查，對存在的問題及時與科室護士長溝通，協助改進。 4.護理技術操作質控職責
a) 熟悉掌握護理技術操作，熟悉各?？萍夹g操作要點。
b) 對各病區的護理技術操作，?？萍夹g操作進行督查，對存在的問題及時指導改進。
c) 每年規范護理技術操作3—4項，統一培訓并考核。 5. 物品消毒、搶救設備質控職責
a) 檢查滅菌物品在有效期，無過期物品。 b) 消毒液濃度、日期符合要求。
c) 搶救藥品無過期、混放，藥品批號與藥盒一致，每日檢查并有記錄，搶救設備處于備用狀態。
二)工作要求
1.各質控小組成員在護理部、護士長的領導下進行工作，應履行職責，做好檢查、咨詢指導、協調等工作。
2.質控組小組成員應發揮團隊精神、集思廣益、相互補充，做到公平、公正、公開的評估與督查。
3.各質控小組成員應按護理工作程序、護理規章制度、常規、技術操作規程、質量管理的持續改進方案，定期或不定期的檢查，分析存在問題，對有重大護理質量問題應及時匯報。